TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN LIỆT VẬN ĐỘNG

1. Nhắc lại giải phẫu sinh lý thần kinh

Suy giảm chức năng vận động có thể do tổn thương tác động đến hệ thần kinh trung ương
hoặc ngoại biên. Một số phần của hệ thần kinh trung ương cùng tham gia điều hòa chức năng vận
động; bao gồm hệ tháp, hệ ngoại tháp, tiểu não, và các neuron vận động dưới (Lower Motor
Neuron: LMN) nằm tại thân não và tủy sống. Các rối loạn của hệ ngoại tháp sẽ gây ra các triệu
chứng rối loạn vận động (movement disorders); tổn thương tiểu não gây ra các triệu chứng thất
điều (ataxia), rối loạn thăng bằng (equilibrium)… Các phần này sẽ được trình bày trong những
bài riêng. Bài này thảo luận chủ yếu về triệu chứng yếu/liệt vận động (motor deficit).1
Hệ tháp bao gồm các neuron vận động trên (Upper Motor Neuron: UMN, còn gọi là tế
bào vận động số 1), thân tế bào nằm ở diện vận động nguyên phát thuộc vỏ não thùy trán, sợi
trục đi xuống qua bao trong, cuống não, phần bụng cầu não, tháp hành, sau đó bắt chéo qua bên
đối diện, để tiếp tục đi xuống trong bó vỏ gai của tủy sống, và cuối cùng sẽ tiếp hợp với thân
neuron vận động dưới (Lower Motor Neuron: LMN, còn gọi là tế bào vận động số 2) nằm tại
sừng trước tủy sống.2
Các sợi vận động tạo nên các dây thần kinh sọ và các dây thần kinh ngoại biên xuất phát
từ các thân neuron vận động dưới nằm tại thân não (tại các nhân dây thần kinh sọ), hoặc tại sừng
trước tủy sống.
Yếu/liệt vận động gây ra do tổn thương bất cứ thành phần nào thuộc hệ tháp, neuron vận
động dưới ở sừng trước tủy sống, rễ thần kinh tủy sống, các đám rối chi, dây thần kinh ngoại
biên, khớp thần kinh cơ (neuromuscular junction), hoặc bệnh lý của cơ.
Thuật ngữ liệt (paralysis, hoặc tiếp đầu ngữ “-plegia”) dùng để chỉ tình trạng yếu nặng
nề, thường tương ứng với sức cơ 0/5. Thuật ngữ yếu (weakness hoặc paresis) dùng để chỉ tình
trạng yếu nhẹ hơn, thường tương ứng với sức cơ từ 1/5 đến 4/5.
Yếu do tổn thương neuron vận động trên (thường được gọi là yếu kiểu trung ương):
Tổn thương UMN hoặc sợi trục của chúng gây yếu do giảm sự kích hoạt các neuron vận
động dưới. Thông thường, yếu các cơ ngọn chi nặng hơn yếu các cơ gốc chi. Các cơ trục thân
vẫn bình thường, trừ khi tổn thương nặng và cả hai bên. Điển hình có co cứng cơ kiểu tháp
(spasticity), nhưng thường không xuất hiện trong giai đoạn cấp.3

1
 Hình 1: Đường vận động được phân chia thành các vùng thuộc neuron vận động trên (tế bào
vận động số 1) và neuron vận động dưới (tế bào vận động số 2).
Yếu do tổn thương neuron vận động dưới (thường được gọi là yếu kiểu ngoại biên):
Tổn thương thân LMN tại các nhân thần kinh sọ (phần vận động) tại thân não, hoặc tại
sừng trước tủy sống; hoặc sợi trục của chúng gây ra yếu kiểu tổn thương neuron vận động dưới.
Yếu gây ra do tổn thương các neuron vận động α làm giảm số lượng các sợi cơ được kích hoạt
(Hình 4). Tổn thương các neuron vận động γ không gây ra yếu, nhưng gây ra giảm trương lực cơ
và phản xạ gân cơ. Khi một đơn vị vận động bị tổn thương, đặc biệt gặp trong các bệnh lý tế bào
sừng trước tủy sống, sẽ có sự phát xung một cách tự phát, tạo ra rung giật bó cơ (fasciculation).
Khi neuron vận động α bị tổn thương, các sợi cơ bị mất phân bố thần kinh có thể tự phát xung
tạo ra rung giật sợi cơ không quan sát được bằng mắt thường, nhưng có thể ghi lại được bằng
điện cơ đồ (EMG).

2
 Hình 2: Sơ đồ bó vỏ gai.
Yếu do tổn thương khớp thần kinh cơ (Neuromuscular Junction):
Các bệnh lý khớp thần kinh cơ gây ra yếu với nhiều mức độ và sự phân bố khác nhau. Số
lượng các sợi cơ được kích hoạt thay đổi theo thời gian, tùy thuộc vào trạng thái lúc nghỉ của các
khớp thần kinh cơ. Sức cơ giảm dần do hoạt động trước đó của các cơ bệnh lý. Ví dụ như trong
bệnh nhược cơ, duy trì hoặc lặp đi lặp lại sự co cơ của các cơ bệnh lý sẽ làm giảm sức cơ. Do
vậy, yếu cơ khi mệt (fatigable weakness) là một gợi ý của các bệnh lý khớp thần kinh cơ.
Yếu do bệnh cơ (Myopathic Weakness):
Yếu do bệnh cơ gây ra do giảm số lượng hoặc lực co cơ của các sợi cơ được kích hoạt
trong đơn vị vận động. Với các bệnh loạn dưỡng cơ, các bệnh cơ do viêm, hoặc các bệnh cơ với
hoại tử sợi cơ, sẽ có hiện tượng giảm số lượng các sợi cơ trong nhiều đơn vị vận động. Trên
EMG, sẽ có các triệu chứng như giảm điện thế hoạt động của đơn vị vận động (motor unit action

3
potential), và để duy trì sức cơ sẽ có sự kết tập các đơn vị vận động nhanh hơn so với bình
thường.

Hình 3: Sơ đồ đường đi của bó vỏ gai trong tủy sống.

Hình 4: các neuron vận động dưới được chia thành hai nhóm: α và γ.

4
 2. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân với triệu chứng liệt vận động thường hay than phiền yếu, cảm giác nặng
(heaviness), cứng (stiffness), vụng về (clumsiness), giảm khả năng kiểm soát sức cơ, hoặc khó
khăn trong việc thực hiện các cử động. Thuật ngữ yếu/liệt (weakness) chỉ nên được sử dụng
trong trường hợp có giảm/mất sức cơ. Tuy vậy, đôi khi nó vẫn được dùng chưa chính xác lắm để
chỉ tình trạng mệt mỏi (fatigue), thiếu sinh lực… Do vậy, cần xác định rõ xem bệnh nhân có thật
sự yếu/liệt vận động không.
Khởi phát đột ngột gợi ý đến nguyên nhân mạch máu (đột quỵ), một số rối loạn chuyển
hóa hoặc ngộ độc. trong khi khởi phát bán cấp qua nhiều ngày hoặc nhiều tuần thường kết hợp
với các bệnh lý viêm, nhiễm trùng, hoặc u. Yếu/liệt tiến triển chậm qua nhiều tháng hoặc nhiều
năm gợi ý các bệnh lý u, thoái hóa, di truyền…
Liệt vận động tiến triển tăng dần gợi ý đến nguyên nhân gây liệt vẫn đang tiếp tục hoạt
động. Tiến triển nặng ngay từ đầu (episodic progression) gợi ý đến nguyên nhân mạch máu hoặc
viêm; tiến triển nặng dần từ từ gợi ý nhiều hơn đến các nguyên nhân u hoặc thoái hóa ví dụ như
bệnh neuron vận động. Các triệu chứng dao động nhanh theo từng đợt ngắn (ví dụ như vận động
nhiều sẽ làm khởi phát yếu/liệt, nghỉ ngơi sức cơ sẽ hồi phục bình thường) là đặc trưng của bệnh
nhược cơ.
Sự phân bố của triệu chứng yếu liệt cùng với các triệu chứng đi kèm giúp xác định vị trí
tổn thương .Yếu một bên cơ thể thường là do tổn thương trung ương (tổn thương neuron vận
động trên). Các vị trí tổn thương có thể gây ra hội chứng yếu nửa người trung ương bao gồm vỏ
não vận động thuộc bán cầu đối bên, hoặc tại bất kì vị trí nào thuộc bó vỏ gai ở trên mức tủy cổ
C5. Yếu cơ một chi vẫn có thể do tổn thương trung ương, nhưng thường là do tổn thương tại rễ
hoặc dây thần kinh ngoại biên, tức là yếu kiểu ngoại biên. Liệt hai chi dưới (hoặc liệt tứ chi) có
thể do tổn thương tại thân não hai bên (gây liệt tứ chi), tủy sống hai bên (gây liệt tứ chi nếu tổn
thương ở trên mức C5, liệt hai chi dưới nếu tổn thương tủy cổ dưới mức C5 hoặc tủy ngực…),
hoặc có thể do tổn thương thần kinh ngoại biên (hội chứng Guillain-Barre), hoặc bệnh cơ…
Cách phân bố yếu cơ tại mỗi chi cũng quan trọng: bệnh thần kinh ngoại biên thường gây
yếu ngọn chi nặng hơn gốc chi, trong khi đó bệnh cơ thường gây yếu cơ gốc chi nặng hơn yếu cơ
ngọn chi.

5
 Liệt mặt kiểu trung ương kèm theo cho biết tổn thương phải nằm trên mức nhân dây VII
tại cầu não. Liệt kèm theo mất ngôn ngữ hoặc khiếm khuyết thị trường giúp định vị tổn thương
nằm ở bán cầu.
3. Tiếp cận chẩn đoán
Bảng 1: Phân biệt liệt do tổn thương UMN, LMN, và do bệnh cơ.
Triệu chứng UMN LMN Myopathic
Teo cơ Không Nhiều Nhẹ

Rung giật bó cơ Không Thường gặp Không

Trương lực cơ Co cứng kiểu tháp Giảm Bình thường/giảm

PX gân cơ Tăng Giảm/mất Bình thường/giảm

Dấu Babinski Có Không Không

Yếu nửa người (hemiparesis):

Yếu nửa người gây ra do tổn thương UMN từ tủy cổ cao trở lên, và hầu hết các tổn
thương đều ở trên mức lỗ chẩm. Các triệu chứng thần kinh kèm theo sẽ giúp định vị tổn thương.
Ví dụ, rối loạn ngôn ngữ kèm theo sẽ giúp định vị tổn thương vùng vỏ não, bán manh đồng danh
giúp định vị tổn thương nằm ở bán cầu đại não. Yếu nửa người đơn thuần của mặt, tay, và chân
thường do một tổn thương nhỏ nằm ở chi sau bao trong, cuống não, hoặc cầu não cao. Tổn
thương thân não thường gây ra liệt giao bên (crossed paralyses) bao gồm các triệu chứng tổn
thương dây thần kinh sọ cùng bên tổn thương và yếu nửa người đối bên tổn thương (Hình 5).
Yếu nửa người không kèm theo các triệu chứng tổn thương bán cầu đại não và thần kinh sọ có
thể gợi ý do tổn thương nằm tại tủy cổ cao, đặc biệt nếu kết hợp với hội chứng Brown-Séquard
(hội chứng cắt ngang nửa tủy).
Yếu nửa người cấp tính hoặc xảy ra từng đợt (episodic) thường do nguyên nhân mạch
máu (tai biến mạch máu não), hoặc do viêm. Yếu nửa người bán cấp tiến triển qua nhiều ngày
hoặc vài tuần có thể do tụ máu dưới màng cứng, nhiễm trùng (áp xe não, viêm não-màng não,
nhiễm ký sinh trùng…), hoặc viêm (xơ cứng rải rác, sarcoidosis…), hoặc cũng có thể do u não
nguyên phát/di căn. Yếu nửa người mãn tính, tiến triển từ trên một tháng thường do u não, tụ
máu dưới màng cứng mãn tính, hoặc các bệnh lý thoái hóa.

6
 Hình 5: Sơ đồ bó vỏ hành (corticobulbar tract) và bó vỏ gai (corticospinal tract) theo mặt
phẳng đứng ngang. Chú ý bó vỏ hành tách ra tại từng đoạn của thân não để chi phối cho các nhân
dây sọ vận động tương ứng (trung não: nhân dây III và IV; cầu não: nhân dây VI và VII; hành não:
nhân dây IX, X…).4

Yếu hai chi dưới:

Yếu hai chi dưới cấp tính thường gây ra do các tổn thương tại tủy sống. Việc chẩn đoán
vị trí tổn thương tại tủy sống lúc triệu chứng mới khởi phát có thể gặp khó khăn vì yếu hai chi
dưới kèm theo giảm trương lực cơ và phản xạ gân cơ. Tuy vậy, khám lâm sàng kỹ lưỡng có thể
phát hiện được giảm cảm giác hai chi dưới và một phần thân người (thường được gọi là giảm
cảm giác theo khoanh tủy). Nguyên nhân có thể do chèn ép tủy, nhồi máu tủy, hoặc viêm tủy cắt
ngang…
Các bệnh lý của hai bán cầu đại não cũng có thể gây yếu hai chi dưới tuy ít gặp hơn (như
trong trường hợp nhồi máu não thuộc chi phối của động mạch não trước hai bên, huyết khối
xoang tĩnh mạch dọc trên, dãn não thất cấp tính…).

7
 Yếu hai chi dưới cũng có thể gặp trong hội chứng chùm đuôi ngựa (ví dụ như sau chấn
thương thắt lưng, thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng…), hoặc bệnh đa dây thần kinh ngoại biên
(hội chứng Guillain-Barré…).
Yếu hai chi dưới bán cấp hoặc mãn tính có kèm tăng trương lực cơ và phản xạ gân cơ
(cũng có khi được gọi là liệt cứng hai chi dưới) gây ra do tổn thương neuron vận động trên.
Thường kèm theo giảm cảm giác theo khoanh tủy và rối loạn cơ vòng. Nguyên nhân thường do
các bệnh lý mãn tính của tủy sống (u tủy…).
Yếu tứ chi (Quadriparesis):
Yếu tứ chi có thể do bệnh lý của hệ thần kinh trung ương, hoặc của đơn vị vận động. Yếu
tứ chi gây ra do các bệnh lý hệ thần kinh trung ương thường kèm theo các triệu chứng như rối
loạn ý thức, tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân cơ, rối loạn cảm giác… Yếu tứ chi ngoại biên
thường đi kèm với ý thức bình thường, giảm trương lực cơ, giảm phản xạ gân cơ…
Yếu tứ chi kiểu trung ương có thể do các tổn thương tại tủy cổ hai bên, thân não hai bên,
hoặc hai bán cầu đại não (do các nguyên nhân như tai biến mạch máu não, u não, u tủy sống…).
Yếu tứ chi ngoại biên có thể do tổn thương đa rễ dây thần kinh ngoại biên (hội chứng Guillain-
Barré…), khớp thần kinh cơ (bệnh nhược cơ…), hoặc bệnh cơ…
Yếu một chi (Monoparesis):
Yếu một chi có thể do tổn thương neuron vận động dưới, có thể kèm hoặc không kèm
theo rối loạn cảm giác. Hiếm gặp hơn, yếu một chi có thể gặp trong tổn thương neuron vận động
trên (ví dụ như đột quỵ hoặc u não chỉ khu trú trong vùng chi phối vận động cho một tay hoặc
một chân). Bệnh cơ và bệnh khớp thần kinh cơ hiếm khi gây ra yếu một chi.

Tài liệu tham khảo

1. Aminoff MJ GD, Simon RP. Stroke. In: Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP. Clinical Neurology,
eighth edition, McGraw-Hill, New York, 2012.
2. Clinical Neuroanatomy te, McGraw-Hill – LANGE, 2010.
3. Harrison’s principles of Internal Medicine te, McGraw-Hill, New York, 2012.
4. DeMyer’s The Neurologic examination (2011) se, McGraw-Hill, New York.