TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU THẮT LƯNG

BSCK II. Nguyễn Ngọc Hùng

BS. Trần Thanh Tùng
MỤC TIÊU
1. Liệt kê được các nguyên nhân thường gặp ở các bệnh nhân đau vùng
thắt lưng.
2. Thực hiện được đúng cách khám lâm sàng bệnh nhân đau vùng thắt
lưng.
3. Nhận biết được các dấu hiệu cần phải xử trí ngay vùng thắt lưng
4. Chọn được các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán nguyên nhân
đau vùng thắt lưng
5. Xử trí ban đầu cho bệnh nhân đau vùng thắt lưng.
1. ĐẠI CƯƠNG
Đau là triệu chứng thường gặp nhất và nó thường là lý do khiến bệnh
nhân phải điến khám bệnh. Đau ở vùng thắt lưng là dấu hiệu hay gặp và là
biểu hiện của nhiều bệnh lý. Đứng trước một bệnh nhân đau vùng thắt lưng
chúng ta cần phải khu trú được vùng tổn thương, thăm khám tỉ mỉ tránh bỏ sót
các dấu hiêu bệnh lý.
Đau có nhiều nguyên nhân, có thể do chấn thương có thể do bệnh lý tại
cơ quan gây ra đau. Trong khuôn khổ bài này chúng tôi chỉ đề cập tiếp cận
bệnh nhân đau thắt lưng do nguyên nhân bệnh lý. Đau thắt lưng do chấn
thương sẽ được đề cập ở một bài khác.
1.1. Một số khái niệm cơ bản
1.1.1. Vùng thắt lưng
Vùng thắt lưng được giới hạn phía trên là ngang đốt sống thắt lưng 1
(L1) dưới là trên đốt sống cùng 1 (S1), và đến đường nách giữa 2 bên.
Vùng này được chia làm 3 vùng nhỏ gồm: Hố thắt lưng (hay hố thận) 2
bên và vùng cột sống thắt lưng (CSTL)
 - Vùng hố thắt lưng, là vùng được giới hạn bởi bên ngoài là xương
sườn 12, trong là khối cơ cạnh sống, dưới là mào chậu. Cơn đau
vùng này chủ yếu là do các bệnh thận - niệu quản và các tổ chức
xung quanh.
- Vùng cột sống thắt lưng: là phần còn lại bao gồm CSTL và các cơ
cạnh cột sống thắt lưng (cơ cạnh sống).
1.1.2. Đau cấp và đau mạn
Định nghĩa đau của Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International
Association for the Study of Pain - IASP) năm 1994: “Đau là một cảm giác
khó chịu và sự chịu đựng về cảm xúc, chủ yếu đi kèm theo tổn thương tổ chức
hoặc mô tả như là một tổn thương tổ chức, hoặc cả hai”
Đau cấp tính là đau mới xuất hiện, trong vài ngày hoặc vài tuần (<3
tháng), có cường độ mạnh, tiến triển nhanh, mức độ nhiều được coi là một
dấu hiệu báo động hữu ích.
Đau mạn tính là đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần, tính chất âm ỉ, kéo
dài vài tháng vài năm, ít thay đổi.
Bệnh nhân đau mạn tính nhưng đột nhiên có sự thay đổi như tăng đáng
kể cường độ đau, tiến trển nhanh, tình trạng toàn thân không ổn định được coi
là đau cấp tính.
Bảng 1.1. Đặc điểm đau cấp tính và đau mạn tính
Đau cấp tính Đau mạn tính
Mục đích sinh học Có ích – Bảo vệ Vô ích – Có hại
Cơ chế gây đau Đơn yếu tố Đa yếu tố
Phản ứng của cơ thể Phản ứng lại Thích nghi dần
Yếu tố cảm xúc Lo lắng Trầm cảm
Mục đích điều trị Chữa khỏi Tái thích nghi
1.2. Nguyên nhân đau thắt lưng
Nguyên nhân gây đau vùng thắt lưng có thể do chấn thương hoặc do
bệnh lý gây ra (ở bài này chỉ đề cập đau thắt lưng do bệnh lý). Dựa vào giải
phẫu chúng ta có thể khu trú được các ngyên nhân gây đau.
 Đau ở vùng hố thắt lưng: Vùng này chứa thận, niệu quản và các tổ chức
xung quanh. Đau ở vùng này thường chủ yếu là do các bệnh lý thận - niệu
quản và các tổ chức xung quanh như:
- Sỏi thận – niệu quản (chiếm đa số)
- Viêm đài bể thận – thận
- Áp xe thận, áp xe quanh thận
- Lao thận
- U thận, thận đa nang
- Bệnh lý tuyến thượng thận
- Viêm cơ thắt lưng chậu...
- Thận xa, xoắn cuống thận cấp.
 Đau ở vùng cột sống thắt lưng:
- Bệnh lý cột sống thắt lưng: Viêm đốt sống, lao CSTL, viêm cột sống
dính khớp, thoái hóa CSTL, thoát vị đĩa điệm, khối u, viêm tủy
sống..
- Bệnh lý các cơ cạnh sống: Viêm cơ cạnh sống, U cơ cạnh sống...
 Do thận và đoạn niệu quản 1/3 trên và các tạng trong ổ bụng như dạ dày,
ruột, gan lách, tụy, lách có cùng hệ giao cảm ngực (D5 – D12) nên nhiều
trường hợp tổn thương các tạng trong ổ bụng cũng gây đau vùng thắt lưng.
 Ở bệnh nhân nữ cũng có một số bệnh lý phụ khoa gây triệu chứng đau
vùng thắt lưng như: U nang buồng trứng xoắn, viêm mủ vòi trứng, đau
bụng kinh, đau bụng sau đặt dụng cụ tử cung...
 Một số bệnh lý khác: Zona thần kinh, khối u di căn từ các cơ quan khác
(VD K Tuyến tiền liệt), đa u tủy xương, Lơxemi, Thalasemi... cũng gây
đau vùng thắt lưng.
2. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU THẮT LƯNG
Đứng trước một bệnh nhân đau vùng thắt lưng, cần nhanh chóng xác
định nguyên nhân đau là do chấn thương hay do bệnh lý bằng cách hỏi hoàn
cảnh xuất hiện đau. Sau khi đã loại trừ nguyên nhân do chấn thương, cần xác
định là đau cấp hay đau mạn, có cần can thiệp xử trí ngay không.
Để có kỹ năng chẩn đoán sớm chúng ta phải hiểu và nắm được các triệu
chứng học của hệ tiết niệu, triệu chứng học thần kinh, cơ – xương – khớp,
cách khám cho từng cơ quan (xem thêm sách triệu chứng học). Trong quá
trình tiếp cận, cần hình dung các câu hỏi, các dấu hiệu cần phát hiện để khu
trú tổn thương và định hướng chẩn đoán. Để chẩn đoán được bệnh thì phải dự
vào cả 3 yếu tố gồm hỏi bệnh sử (triệu chứng cơ năng), thăm khám lâm sàng
(triệu chứng thực thể) và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng thích hợp.

Bệnh sử

CHẨN
ĐOÁN
Thực thể Cận lâm sàng

Thứ tự cần xác định để tiếp cận bệnh nhân đau thắt lưng gồm:
- Tính chất của đau thắt lưng?
- Cơ quan nào có thể bị đau dựa theo vị trí và tính chất đau?
- Khám lâm sàng, phát hiện các dấu hiệu?
- Khu trú lại tổn thương?
- Làm các xét nghiệm phục vụ chẩn đoán.
- Xác định nguyên nhân đau thắt lưng?
- Tìm các bệnh lý kèm theo.
- Có cần can thiệp ngay hay không?
1.3. Các dấu hiệu, hội chứng thường gặp vùng thắt lưng
1.3.1. Cơn đău quặn thận
Cơn đau quặn thận (CĐQT) là triệu chứng cơ năng thường gặp khi có
tổn thương thận niệu quản. Đặc điểm là xuất phát từ vị trí vùng thắt lưng, sườn
lưng. Cơ chế đau do tăng ắp lực đột ngột trong hệ thống đài – bể thận, nhu mô
thận bị ép đột ngột, bao thận căng đột ngột, từ đó kích thích cấp tính thần king
giao cảm có rât nhiều vùng bao xơ của thận gây cơn đau.
Cơn đau quặn thận cấp tính (điển hình) là cơn đau xuất hiện đột ngột,
một cách tự nhiên hoắc sau một vận động gắng sức. Bắt đầu từ vùng mạn sườn,
thắt lưng (giữa xương sường 12 và cột sống). Tích chất đau lăn lộn, dữ dội,
không có tư thế giảm đau, đau có xu hướng lan ra trước và xuống dưới vùng
bẹn và cơ quan sinh dục cùng bên. Cơn đau thường kéo dài vài phút hoặc
hơn.sau đó đỡ dần hoặc đỡ nhanh hơn khi đùng thuốc giảm đau, giãn cơ và
nghỉ ngơi.

Hình 2.1. Tính chất cơn đău quặn thận

Cơn đau do bệnh tại thận có vị trí cao hơn cơn đau do bệnh niệu quản.
Cơn đau do sỏi niệu quản lan xuống dưới nhiều hơn cơn đau tại thận.
 Hình 2.2. Vị trí, hướng lan xuyên của cơn đau quặn thận.
Cơn đau quặn thận hay đi kèm các rối loạn tiểu tiện như: đái máu, đái
đục, đắt rắt hoặc đái buốt. Ngoài ra, CĐQT còn đi kèm với các rối loạn tiêu
hóa như buồn nôn và nôn, trướng bụng, bí trung tiện.
Cơn đau quặn thận không điển hình (mạn tính): bệnh nhân chỉ đau âm ỉ
nặng tức vùng thắt lưng hàng ngày, hàng tuần, hàng tháng, tái đi tái lại nhiều
lần nhưng dễ bỏ qua, không đi khám bệnh.
1.3.2. Hội chứng thắt lưng hông
Hội chứng thắt lưng hông gồm có hai hội chứng thành phần là hội
chứng cột sống và hội chứng dễ thần kinh. Cơ chế gây đau vùng CSTL do
kích thích các nhánh thần kinh ở triên dây chằng dọc sau của đốt sống hoặc
đĩa đệm, các nhánh thần kinh ở mặt sau thân đốt sống và đĩa điệm; do chèn ép
từ trong ống tủy các dễ thần kinh.
Hội chứng cột sống là tập hợp các dấu hiệu về cột sống thắt lưng như
đau buốt vùng CSTL, hạn chế vận động, đau khi vận động CSTL. Các dấu
hiệu cần khám: hình dáng cột sống, trương lực cơ cạnh sống, điểm đau tại cột
sống, khả năng vận động của cột sống (dâu hiệu Schober)
Hội chứng rễ thần kinh có biểu hiện cơ năng đau dọc theo sự chi phối
của rễ thần kinh bị chèn ép (ở vùng này là thần kinh ngồi): đau lan mông mặt
sau đùi, cẳng chân cùng bên. Các dấu hiệu cần tìm: điểm đau cạnh sống, các
dấu hiệu căng rễ thần kinh.
1.3.3. Các hội chứng tủy
- Hội chứng tủy trung tâm: liệt đồng đều 2 bên.
 - Hội chứng tủy trước: tổn thương sừng trước tủy sống, bệnh nhân bị liệt
vận động nhưng vẫn còn cảm giác.
- Hội chứng tủy sau: có vận động nhưng mất cảm giác
- Hội chứng đuôi ngựa: rối loạn cơ tròn và cảm giác.
1.4. Hỏi bệnh
Hỏi bệnh sử là bước đầu tiên trong chẩn đoán, việc hỏi bệnh sẽ giúp
thầy thuốc khu trú được vùng tổn thương để thực hiện việc thăm khám được
nhanh chóng, hiệu quả. Hói bệnh phải đúng trình tự, tránh bỏ sót thông tin.
Bệnh sử gồm các tính chât của đau vùng thắt lưng và các triệu chứng đi kèm.
Bên cạnh đó tiền sử các bệnh Nội khoa, Ngoại khoa và thói quen cũng phải
được khai thác.
Trước khi hỏi bệnh, cán bộ ý tế luôn phải chào hỏi bệnh nhân và người
nhà, giới thiệu bản thân để tạo thiện cảm với bệnh nhân, khi bệnh nhân tin
tưởng và hợp tác việc khai thác bệnh sử sẽ diễn ra thuận lợi, lấy được đầy đủ
thông tin. Khi hỏi bệnh, ưu tiên hỏi các câu hỏi mở để bệnh nhân tự mô tả một
cách khách quan quá trình bệnh lúy của bệnh nhân.
Hỏi bệnh sử cần khia thác các vấn đề sau đây:
- Hỏi lý do vào viện.
- Hỏi các tính chất của đau:
o Đau ở vùng nào?
o Đau từ bao giờ?
o Hoàn cảnh xuất hiện?
o Vị trí khởi phát?
o Hướng lan?
o Đau thành cơn hay đau liên tục
o Mức độ đau (dữ dội hay âm ỉ)?
o Cảm giác đau (đau quặn, buốt hay nặng tức...)?
o Cơn đau kéo dài bao lâu?
 o Khoảng cách giữa các cơn đau?
o Bệnh nhân làm gì để giảm đau (tư thế giảm đau, nghỉ ngơi, dùng
thuốc giảm đau, giãn cơ...)?
o Tính chất của cơn đau có thay đổi không?
o Bệnh nhân đã từng đau tương tự như vậy chưa?
o Hiện tại bệnh nhân đau như thế nào?
- Hỏi các triệu chứng khác đi kèm, ví dụ:
o Đau bụng? (Một số trường hợp đau các tạng ở bụng cũng gây
đau vùng thắt lưng).
o Sốt không? Bao nhiêu độ?
o Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái rắt, đái máu, đái mủ...
o Hạn chế vận đồng CSTL, hông, đùi không?
o Các triệu chứng xuất hiện trên da vùng thắt lưng?
o Rối loạn cơ tròn?
o Rối loạn cảm giác, vận động chi dưới có bị yếu đi không?
- Khai thắc tiền sử bản thân và gia đình.
o BN đã từng đau như vậy trước đó chưa, nếu có đã đi khám chưa,
được chẩn đoán là gì, đã điều trị dùng phương pháp gì?
o Tiền sử các bệnh lý vùng thắt lưng?
o Tiền sử can thiệp ngoại khoa: Mổ tiết niệu, mổ CSTL... Can
thiệp gì? Số lần can thiệp? Phương pháp can thiệp? Lần can thiệp
gần nhất là bao giờ.
o Tiền sử các bệnh lý Nội khoa mạn tính: Tăng huyết áp, đát tháo
đường, tim mạch ...
o Khai thác thói quen sinh hoạt của bệnh nhân: chế độ ăn uống,
nghề nghiệp...
o Khai thác tiền sử gia đình.
1.5. Thăm khám
 1.5.1. Nguyên tắc khi thăm khám
- Thận trọng, tỷ mỉ
- Khám toàn thân và khám cả hệ tiết niệu
- Khám từ bên lành đến bên bệnh, từ nông đến sau, từ vùng không đau
đến vùng đau.
- Nếu các cơ quan có cặp đôi khi khám phải so sánh 2 bên.
1.5.2. Chú ý khi khám bệnh
- Thông báo và đề nghị bệnh nhân hợp tác để quá trình thăm khám được
thuận lợi.
- Bộc lộ vùng khám vừa đủ
- Khám theo thứ tự: nhìn, sờ, gõ, nghe, thăm hậu môn – trực tràng – âm
đạo
- Khi khám cơ quan sinh dục, thăm trực tràng, âm đạo cần có buồng kín,
hoặc bình phong, khi khám BN nữ cần có mặt của người thứ 3 để tránh
sự hiểu lầm của bệnh nhân.
1.5.3. Trình tự khám bệnh
Khám toàn thân
- Lấy các chỉ số sinh tồn (Mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt) để ý các
dấu hiệu phù, thiếu máu, hôi chứng nhiễm trùng.
- Quan sát tư thế bệnh nhân:
o Trong CĐQT BN thường đau quằn quại, không tìm được tư thế
giảm đau.
o Đau CSTL: Bn thường nằm yên,
o Một sốt trường hợp BN có tư thế đặc biệt: co chân bên đau, bệnh
nhân ko dám duỗi chân gặp trong viêm – áp xe cơ thắt lưng chậu.
- Đánh giá mức độ đau của BN dựa vào thang điểm VAS để có hướng xử
trí kịp thời (hình 2.1), (bảng 2.1)
 Hình 2.3. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS
Bảng 2.1. Phân độ đau theo VAS
Mức độ đau Giải thích
Không đau Không đau hoặc đau không đáng kể, không cần
(0 điểm) dùng thuốc giảm đau.
Đau ít Chịu được chỉ cần dùng thuốc giảm đau dạng
(1 – 3 điểm) uống.
Đau vừa Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm
(4 – 6 điểm) không gây nghiện.
Đau nhiều Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm
(7 – 9 điểm) gây nghiện.
Không chịu được Không chịu nổi, dù đã dùng thuốc giảm đau dạng
(10 điểm) tiêm gây nghiện.

Khám các cơ quan bị bệnh

Vùng thắng lưng chủ yếu là khám hệ tiết niệu – sinh dục, cột sống thắt
lưng và cơ cạnh sống. Các trường hợp đau thắt lưng có kèm đau bụng cấp cần
phải khám loại trừ bệnh lý bụng ngoại khoa (Xem bài Tiếp cận bệnh nhân đau
bụng cấp).
Sau khi đã hỏi bệnh thầy thuốc có thể khu trú được vùng tổn thương từ
đó sẽ thăm khám các cơ quan tương ứng tại vùng đó.
Bệnh cạnh việc khám cơ quan bị bệnh cũng phải khám toàn thân để phát hiện
các bệnh lý kèm theo.
1.6. Khám Tiết niệu
- Bộc lộ vùng khám
- Khám cơn đau thận:
o Ngoài cơn đau khám lâm sàng rất nghèo nàn về triệu chứng.
o Trong cơn đau sờ nắn vùng mạn sườn, hố thắt lưng thấy co cứng
khối cơ lưng bên đau hoặc phản ứng thanh bụng một bên. Hoặc
vỗ nhẹ vùng hố thận thấy đâu (dấu hiệu Patematky +).
o Ấn các điểm đau niệu quản trên, giữa trên thành bụng, điểm niệu
quản dưới khi thăm trực tràng đau chói tưng ứng với vị trí tổn
thương.
- Khám thận to:
o Có nhiều phương pháp khám, hay sử dụng nhất là Guyon.
o Khi thận to, dấu hiệu chạm thắt lưng, bập bềnh thận (+)
o Rung thận dương tính trong trường hợp viêm đài bể thận – thận,
ú mủ thận.
1.7. Khám Cột sống thắt lưng
- Hội chứng cột sống:
o Nhận xét hình dáng cột sống.
o Đánh giá cơ cạnh sống: quan sát xem khối cơ cạnh sống có cân
xứng không, sau đó xem trương lực hai khối cơ đều nhau không,
o Tìm điểm đau cột sống: ấn hoặc gõ trên mỏm gia các đốt sống để
tìm điểm đau cột sống.
o Khám khả năng vận động cột sống: Cúi, ngửa, nghiêng, xoay;
làm nghiệm pháp tay đất, đo chỉ số Schober.
- Hội chứng rễ thần kinh
o Điểm đau cạnh sống: Ấn trên đường cạnh sống (cách trục đốt
sống 2cm về 2 phía) ngang mức điểm giữa khoảng cách các gai
đốt sống. Các rễ tổn thương sẽ đau khi ấn các điểm tương ứng.
o Dấu hiệu dây chuông: Dương tính khi ấn vào điểm dau cạnh
sống cảm giác đau sexlan dọc theo đường đi của dây thần kinh
hông to cùng bên xuống chân.
o Khám dấu hiệu Laseque: Thì 1, Nâng cao chân bệnh nhân (luôn
ở tư thế duỗi thẳng) lên khỏi mặt giường (hướng tới 90 0), tới khi
bệnh nhân kêu đau, căng dọc mặt sau chân thì dừng lại. Xác định
góc giữa chân bệnh nhân và mặt giường. Thì 2, Giữ nguyên góc
đó và gấp chân bệnh nhân lại tại khớp gối. Bệnh nhân không còn
đau dọc mặt sau chân nữa. Khám lần lượt hai chân của bệnh
nhân.
o Hệ thống các điểm Valleix: Đây là những điểm mà dây thần kinh
hông to đi qua và gồm có:
 Điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển.
 Điểm giữa nếp lằn mông.
 Điểm giữa mặt sau đùi.
 Điểm giữa nếp kheo chân.
 Khi khám thầy thuốc dùng ngón tay ấn lên các điểm trên.
Trường hợp dây thần kinh hông to bị tổn thương, bệnh
nhân thấy đau chói tại các điểm đó khi thăm khám.
o Dấu hiệu Neri: Cách khám: Bệnh nhân đứng thẳng, sau đó cúi
gập người, hai tay giơ ra trước (hướng cho tay chạm xuống đất),
hai gối giữ thẳng thẳng. Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân
thấy đau dọc chân bị bệnh và chân bên đó co lại tại khớp gối.
o Dấu hiệu Déjerine: Khi ho, hắt hơi bệnh nhân thấy đau tăng
vùng thắt lưng.
o Dấu hiệu Siccar:
  Cách khám:
 Bệnh nhân nằm ngửa thoải mái, hai chân duỗi thẳng.
 Thầy thuốc thao tác khám (như kiểm tra dấu hiệu Lasègue
thì 1), nâng chân bệnh nhân lên khỏi mặt giừơng, khi bệnh
nhân thấy đau thì dừng lại và gấp bàn chân bên đó về phía
mu.
 Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân thấy đau tăng dọc
mặt sau chân đang được khám.
o Dấu hiệu Bonnet:

 Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duõi thẳng tư thế thoải mái.
 Thầy thuốc gấp cẳng chân bệnh nhân vào đùi và gấp đùi
vào bụng.
 Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân thấy đau sau đùi
và vùng mông bên được khám.
o Dấu hiệu Wassermann:

 Bệnh nhân nằm sấp, hai chân duỗi thẳng, tư thế thoải mái.
 Thầy thuốc nâng đùi bệnh nhân khỏi mặt giường từ từ và
nhẹ nhàng.
 Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân thấy đau, căng ở
mặt trước đùi. Nghiệm pháp Wassermann dương tính
trong tổn thương dây thần kinh đùi.
- Khám vận động, cảm giác chi dưới: tìm các hội chứng tủy
o Hội chứng tủy trước:
 Đưa đến mất chức năng 2/3 trước của tủy sống, do thương
tổn các bó vỏ-gai (corticospinal) và gai-đồi thị
(spinothalamic). Các dấu chứng gồm có mất chức năng
vận động tự ý và mất cảm giác đau và nhiệt độ dưới mức
thương tổn, với sự bảo tồn các chức năng tư thế (position)
và rung (vibration) của cột sau (posterior column). Vấn đề
mấu chốt là khả năng hồi phục của thương tổn nếu một
 máu tụ đè ép hay một mảnh đĩa gian đốt sống có thể được
lấy đi. Tình trạng này cần phải hội chẩn ngoại thần kinh
tức thời.
o Hội chứng tủy trung tâm:
 Là do thương tổn phần trung tâm của tủy sống. Bởi sự
phân bố thần kinh của phần gần hơn được định vị ở trung
tâm của tủy sống, nên thương tổn nơi này ảnh hưởng lên
chi trên nhiều hơn là chi dưới. Chức năng kiểm soát ruột
hay bàng quang thường được bảo tồn. Cơ chế gây chấn
thương là duỗi quá mức (hyperextension) cột sống cổ với
một khoang tủy sống bị làm hẹp lại do sự biến đổi bẩm
sinh, sự thoái hóa khớp, hay các dây chằng bị phì đại. Hội
chứng này có thể xảy ra mà không có gãy xương thật sự
hay vỡ dây chằng.
o Hội chứng Brown – Sequard
 là sự cắt đứt một nửa tủy sống (hemisection), thường do
chấn thương xuyên (penetrating trauma). Cảm giác đau và
nhiệt bên đối diện bị mất, và vắng mặt các chức năng vận
động và cột sau (tư thế và rung) ở phía bị thương tổn.
o Hội chứng đuôi ngựa
 Là một thương tổn các rễ thần kinh (nerve roots) thắt lưng,
cùng và cụt, gây nên thương tổn thần kinh ngoại biên
(peripheral nerve injury). Có thể có mất vận động và cảm
giác ở chi dưới, loạn chức năng ruột và bàng quang, và
mất cảm giác đau đớn ở đáy chậu (perineum) (saddle
anesthesia : mất cảm giác yên ngựa)
1.8. Một số trường hợp đặc biệt
- Bệnh nhân có viêm – áp xe cơ thắt lưng chậu có tư thế đặc biệt là co
chân bên tổn thương, toàn thân có hội chứng nhiễm trùng rõ. Khi nghi
 ngờ thăm khám bằng cách: cho bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc làm
động tác duỗi chân bên đau, bệnh nhân rất đau, ko dám duỗi chân.
- Bệnh nhân đau thắt lưng do Zona thần kinh: Có tiền sử từng mắc thủy
đậu, biểu hiện đau rát, giật cơ hoặc nổi ban thành 1 dải ở một phía của
thắt lưng. Quan sát vết phồng nổi lên thành 1 dải ở 1 bên thắt lưng
(hình 2.2)

Hình 2.2. Zona thần kinh thắt lưng

1.9. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
Sau khi hỏi bệnh và tham khám lâm sàng, người thầu thuốc sẽ đánh giá
được tình trạng bệnh nhân, đưa ra được chẩn đoán sơ bộ. Căn cứu vào chẩn
đoán sơ bộ các xét nghiệm sẽ được làm để xác định nguyên nhân.
1.9.1. Chẩn đoán hình ảnh
Bệnh lý thận – niệu quản và tổ chức xung quanh: Siêu âm là xét
nghiệm đầu tay với các trường hợp cơn đau quặn thận. Bên cạnh đó siêu âm
có giá trị tốt trong chẩn đoán loại trừ các tổn thương tạng ổ bụng. Qua siêu âm
cũng có thể giúp chẩn đoán được nguyên nhân gây cơn đau thận, tổn thương
tuyến thượng thận hay các bệnh lý của thận và niệu quản. Trong trường hợp
siêu âm chưa rõ ràng, nếu sinh hiệu bệnh nhân ổn định có thể cho BN chụp
XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị hoặc CT scaner để chẩn đoán xác định.
Bệnh lý cột sống thắt lưng: XQ, CT scaner cột sống thắt lưng thẳng
nghiêng là giúp đánh giá tình trạng các đốt sống, phát hiện các tổn thương tại
đốt sống như thoái hóa, xẹp các thân đốt sống, cung cấp các dấu hiệu gợi ý
bệnh lý đĩa điệm. Để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tổn thương đĩa
điệm, tủy sống phải chụp bao rễ thần kinh hoặc Cộng hưởng từ cột sống thắt
lưng có chất tương phản.
Bệnh lý cơ cạnh sống: Siêu âm giúp phát hiện các ổ áp xe, khối u. Tuy
nhiên nếu bệnh nhân có điều kiện có thể cho BN chụp cộng hưởng từ.
1.9.2. Xét nghiệm máu và sinh hóa
Các xet nghiệm máu cơ bản là cần thiết khi bệnh nhân vào viện, đánh
giá sơ bộ về chức năng gan, thận, thiếu máu:
- Công thức máu
- Điện giải đồ
- Ure, Creatinin máu
- AST,ALS
- Xét nghiệm nước tiểu thường quy
- CRP máu, cấy máu hoặc nước tiểu khi bệnh nhân có biểu hiện sốt cao
liên tục, sinh hiệu không ổn định
- Định lượng cortisol máu, Test ức chế dexamethasone khi nghi ngờ
bệnh lý U tuyến thượng thận (cơn tăng huyết áp kịch phát, mạch
nhanh >100 l/p. Da xanh, vã mồ hôi).
1.10. Tiếp cận theo vị trí
Tiếp cận theo vị trí sẽ giúp thu hẹp các chẩn đoán phân biệt.
1.10.1. Đau hố thắt lưng P
Vùng hố thắt lưng P có thận, tuyến thượng thận niệu quản và cơ thắt
lưng chậu P.
Nguyên nhân tại thận – niệu quản và các tổ chức xung quanh:
- Đa số là cơn đau quặn thận với tính chất đau cấp tính, chủ yếu do
nguyên nhân từ sỏi thận, niệu quản;
- Đau âm ỉ kèm theo tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, đổi mổ hôi thì nên
nghĩ bệnh lý thận đa nang, u tuyến thượng thận
 - Đau kèm theo sốt thì nghĩ đến viêm bể thận – thận, ứ mủ thận, áp xe
thận, áp xe quanh thận. Sốt và có kèm theo đau, không duỗi được chân
cùng bên thì nên nghĩ bệnh lý viêm cơ thắt lưng chậu.
- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chỉ định khi đau ở vùng này:
Siêu âm ổ bụng, hệ tiết niệu. Nếu nghi ngờ viêm – áp xe cơ thắt lưng
chậu thì siêu âm tại vị trí, CT scaner bụng có tiêm thuốc cản quan giúp
chẩn đoán xác định. Xem xét chỉ định MRI tùy trường hợp và điều kiện
bệnh nhân.
- Ngoài ra vùng này có liên quan với mạn sườn P chứa đại tràng P, gan P
nên cần phân biệt với các bệnh lý của các cơ quan này.
1.10.2. Đau hố thắt lưng T
Vùng này tương tự vùng hố thắt lưng P, chỉ khác là liên quan phía trước
với đại tràng T và lách.
1.10.3. Đau cột sống thắt lưng
Vùng này nguyên nhân chủ yếu từ cột sống thắt lưng và cơ cạnh sống.
- Đau vùng CSTL không lan: Bệnh lý tại các đốt sống như thoát hóa đốt
sống, loãng xương, xẹp đốt sống, viêm cột sống dính khớp, u xương,
viêm cơ cạnh sống, u cơ cạnh sống.
o Nếu chỉ đau thắt lưng đơn thuần, không thay đổi về hình thái vận
động, nguyên nhân hay gặp là loãng xương.
o Đau kèm thay đổi về hình thái, hạn chế vận động CSTL: thường
do bệnh lý viêm cột sống dính khớp, xẹp đốt xống, u đốt sống.
- Đau CSTL có lan xuống chân, dị cảm, giảm cơ lực chi dưới thườn là
các bệnh lý gây chèn ép tủy: thoái hóa đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm, xẹp
đĩa điệm, viêm tủy...
 CƠN ĐAU VÙNG THẮT LƯNG

Hỏi bệnh và thăm khám

Cột sống thắt Cơ cạnh sống Triệu chứng Triệu chứng

lưng tiết niệu đau bụng

XQ CSTL Siêu âm tại chỗ Siêu âm

CT scaner Chụp MRI TT thận – TT tạng ổ Ko phát hiện

niệu quản bụng hoặc ko rõ
Chụp MRI (nếu cần)

CT scaner

Chẩn đoán xác định

Hình 2.5 Lưu đồ chẩn đoán nguyên nhân đau thắt lưng

3. XỬ TRÍ
3.1. Xử trí ban đầu
Cơn đau vùng thắt lưng ít khi phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu, trừ
trường hợp cơn đau quặn thận 2 bên do sỏi thận – niệu quản 2 bên thì đây là
một cấp cứu niệu khoa, cần phải tìm nguyên nhân nhanh nhất để xử trí làm
lưu thông ít nhất 1 bên thận nếu không xử trí kịp thời gây biến chứng suy thận
cấp có thể không hồi phục.
 Đầu tiên phải đánh giá xem ây là đau cấp hay đau mạn. Thông thường,
bệnh nhân tìm đến với thầy thuốc là do các cơn đau cấp tính. Căn cứ vào
thanh điểm đau VAS để lựa chọn thuốc giảm đau.
- Thông thường các thuốc giảm đau đầu tay được chọn là nhóm không
gây nghiện NSAID:
o Profenide 1g x 1 ống tiêm bắp
o Diclophenac 75mg x 1 ống tiêm bắp
- Thuốc giảm đau gây nghiện:
o Promedol 1mg, tiêm bắp.
o Dolargan 1mg, tiêm bắp.
- Nếu là cơn đau quặn thận, dùng thêm nhóm thuốc giãn cơ trơn:
o Khi cơ trơn niệu quản giãn ra, nước tiểu có thể di chuyển xuống
dưới nên đỡ đau hơn.
o Papaverin 40mg, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chậm
o No spa (Drotaverin) 40mg, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm, hoặc
đường uống
- Nếu đau do cột sống thắt lưng, cơ cạnh sống: dùng các thêm nhóm
thuốc giãn cơ vân khi co cơ cạnh sống gây vẹo đau nhiều.
o Mydocalm 100mg x 1 ống tiêm bắp.
- Đau kèm theo dấu hiệu nhiễn trùng, nhiễm độc:
o Hồi sức, chống sốc nếu có
o Dùng kháng sinh liều cao.
3.2. Điều trị thực thụ
- Khi đã chẩn đoán xác định tùy vào tình hình cụ thể mà sẽ có các
phương pháp điều trị riêng biệt cho từng bệnh lý.
- Nếu tuyến bạn công tác không xử lý được thì cho bệnh nhân chuyển
đến tuyến có khả năng điều trị.
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ môn Ngoại & PTTH (2018), Khám hệ tiết niệu – sinh dục nam, Khám
cột sống, Ngoại cơ sở - Đại học Y Dược Hải Phòng, Hải Phòng.
2. Bộ môn Ngoại Tiết niệu (2008), “Triệu chứng bệnh học ngoại Tiết niệu,
Học viện quân Y, NXB Quân đội nhân dân, Hà Nội.
3. Vũ Hùng Liên (2002) “Thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng” Bệnh học Ngoại
khoa, Học viện Quân Y, NXB Quân đội nhân dân, Hà Nội, 280-295.
4. Nguyễn Văn Chương (2006), "Đau thần kinh", Thực hành lâm sàng thần
kinh học Tập 2, NXBYH, tr: 223-230
5. Jodi A. Antonelli and Yair Lotan Margaret S. Pearle (2016), Urinary
Lithiasis: Etiology, Epidemiology, and Pathogenesis, In Campell-Walsh
Urology, Eleventh Edition, ed, 3, Elsevier Sounders, 1170-1199.
6. European Association of Urology (EAU) (2015), "EAU Guidelines on
Interventional Treatment for Urolithiasis", European Association of
Urology.
7. Tyrdal S ,Ræder J (2015), "[Re: VAS--visual analog scale].", Tidsskr
Nor Laegeforen. 135(7), 628.
8. Howard L. Fields, Joseph B. Martin (2010), "PAIN:
PATHOPHYSIOLOGY AND MANAGEMENT", HARRISON’S
Neurology in Clinical Medicine, The McGraw-Hill Companies, pp: 40-49
9. N. Attal, G. Cruccu, R. Baron (2010), EFNS guidelines on the
pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision, European
Journal of Neurology 2010, 17: 1113–1123