xiii

Trong thờ i gian và i chụ c nă m nay, khoa họ c kỹ thuậ t có rấ t nhiề u

nhữ ng phá t minh, phá t kiế n, nhấ t là về mặ t điệ n tử . Nhữ ng tiế n bộ
khoa họ c kỹ thuậ t nà y đang hà ng ngà y là m thay đổ i bộ mặ t củ a y khoa
trong đó có ngoạ i khoa.
Đau sau phẫ u thuậ t là mộ t trong nhữ ng phiề n nạ n chính đố i vớ i
bệ nh nhâ n. Thà nh cô ng trong điề u trị phụ thuộ c và o nhiề u yế u tố :
chẩ n đoá n đú ng bệ nh, chỉ định mổ kịp thờ i, sử dụ ng cá c phương phá p
phẫ u thuậ t hợ p lý , đá nh giá đú ng và đủ tìng trạ ng bệ nh nhâ n trong
quá trình điề u trị. Sau phẫ u thuậ t bệ nh nhâ n đau do sang chấ n thể
xá c dẫ n đế n stress, tinh thầ n lo lắ ng và sợ về bệ nh tậ t.
Trê n thự c tế , có nhữ ng bệ nh chỉ điề u trị nộ i khoa và có mộ t số
bệ nh khở i đầ u bằ ng điề u trị nộ i khoa nhưng khi có biế n chứ ng hoặ c
khô ng cả i thiệ n tình hình bệ nh thì bắ t buộ c phả i dù ng phương phá p
ngoạ i khoa và ngượ c lạ i có nhữ ng bệ nh bắ t đầ u bằ ng điề u trị ngoạ i
khoa nhưng chỉ can thiệ p giai đoạ n ban đầ u để giả i quyế t biế n chứ ng
thì sau đó lạ i tiế p tụ c điề u trị bằ ng nộ i khoa. Ngoà i ra do tiế n bộ củ a
nề n Y họ c như hiệ n nay, trướ c đâ y có nhữ ng bệ nh chỉ điề u trị nộ i
khoa thì ngà y nay có thể can thiệ p ngoạ i khoa như ghé p thậ n cho
bệ nh suy thậ n, ghé p gan cho bệ nh nhâ n xơ gan, và ngượ c lạ i có nhữ ng
bệ nh trướ c đâ y chỉ điề u trị ngoạ i khoa bằ ng phương phá p phẫ u thuậ t
thì ngà y nay có thể điề u trị bả o tồ n như tá n sỏ i niệ u, lấ y sỏ i mậ t qua
soi tá trà ng…Chú ng ta có thể nó i, nộ i khoa và ngoạ i khoa có mố i
tương hỗ mậ t thiế t cho nhau [2] [3].
Việ c điề u trị thà nh cô ng cho bệ nh nhâ n cò n phụ thuộ c và o nhiề u
yế u tố như: chẩ n đoá n đú ng bệ nh, chỉ định mổ kịp thờ i và chính xá c,
lự a chọ n đú ng cá c phương tiệ n phẫ u thuậ t, á p dụ ng đú ng cá c phương
phá p phẫ u thuậ t, phương phá p vô cả m hợ p lý đặ c biệ t trong đó quan
trọ ng nhấ t là đá nh giá đú ng và đầ y đủ củ a ngườ i bệ nh trong qú a trình
điề u trị, nhằ m đá p ứ ng và đạ t đượ c hiệ u quả điề u trị tố t nhấ t cho
bệ nh nhâ n vì vậ y tô i lự a chọ n nghiê n cứ u nà y vớ i hai mụ c tiê u chính
như sau:
1. Khảo sát việc dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại bệnh viện
Đa khoa Trung Ương Cần Thơ.
2. Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc giảm đau trong
điều trị đau sau phẫu thuật tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần
Thơ.
 xiv

Đau là “cả m giá c và cả m xú c khó chịu củ a mộ t ngườ i gâ y ra

bở i cá c sự tổ n thương cá c mô hiệ n diệ n và tiề m ẩ n, hoặ c đượ c mô
tả giố ng như tổ n thương thự c sự mà ngườ i đó đang chịu
đự ng”[267].
Đau đượ c định nghĩa là mộ t trạ ng thá i khô ng thoả i má i hoặ c
khó chịu trong cơ thể , nó thườ ng đượ c mô tả là mộ t cả m giá c
khô ng thoả i má i, khó chịu, cắ t và o hay châ m chọ c trong mộ t khu
vự c cụ thể hoặ c trê n toà n bộ cơ thể . Đau có thể là m ả nh hưở ng
đế n thể chấ t, tinh thầ n và cuộ c số ng hà ng ngà y, có thể do nhiề u
nguyê n nhâ n khá c nhau như chấ n thương, viê m nhiễ m, bệ nh lý
hoặ c cả m giá c khô ng thoả i má i do sự că ng thẳ ng, lo lắ ng [267].
* Cơ chế : quá trình đau bắ t đầ u bằ ng sự hoạ t hoá củ a cá c thụ
thể cả m giá c hướ ng tâ m ở ngoạ i vi đượ c gọ i là thụ thể đau, thụ
thể nà y sẽ kích thích gâ y đau và chuyể n kích thích thà nh tín hiệ u
dẫ n truyề n đế n hệ thầ n kinh trung ương.
* Đườ ng dẫ n truyề n gâ y đau là quá trình dẫ n truyề n hướ ng
từ ngoạ i biê n đế n trung khu thầ n kinh có :
- Neuron 1.
- Neuron 2.
- Neuron 3.
- Võ nã o sẽ phâ n tích cá c cả m giá c đau và sẽ xá c định cá c
phả n ứ ng -> tạ o ra quá trình dẫ n truyề n đau
* Đau đượ c chia thà nh 3 dạ ng: đau thụ cả m, đau do thầ n kinh
và đau hỗ n hợ p.
- Đau thụ cả m: là đau tổ n thương như cơ, da, nộ i tạ ng gâ y
kích thích và vượ t ngưỡ ng đau và đau từ cá c thụ cả m củ a cá c cơ
quan như da, cơ, xương, mô đượ c gọ i là đau bá n thể . Nế u đau từ
cá c thụ cả m củ a cá c cơ quan như dạ dà y, gan, ruộ t, thậ n đượ c gọ i
là đau nộ i tạ ng.
- Đau do thầ n kinh: do kích thích và nhữ ng tổ n thương củ a hệ
thầ n kinh ngoạ i vi và thầ n kinh trung ương, cá c cơn đau đượ c ví
như: điệ n giậ t, kim đâ m, rá t, bỏ ng, tê buố t ké o dà i và khô ng giả m
khi sử dụ ng cá c thuố c giả m đau paracetamol, thuố c khá ng viê m
NSAID. Đau do thầ n kinh thườ ng gặ p nhấ t trong cá c bệ nh: zona,
đá i thá o đườ ng (biế n chứ ng), nhiễ m virus herpes.
- Đau hỗ n hợ p: bao gồ m đau thụ cả m và đau do thầ n kinh vớ i
 xv

cá c bệ nh lý như: bệ nh lý rễ thầ n kinh cổ , đau do ung thư [270].

- Do tổ n thương trự c tiế p đầ u dâ y thầ n kinh.
- Cá c biế n chứ ng nặ ng như: nhịp tim nhanh, tă ng huyế t á p,
huyế t khố i gâ y tắ c mạ ch.
- Tổ n thương mô mề m, dâ y thầ n kinh và phả n ứ ng viê m.
- Đau do đá p ứ ng viê m và đau do thầ n kinh
- Khá c: bă ng quá chặ t, buồ n nô n....[47]
- Về ngườ i bệ nh: tuổ i, giớ i tính, thuố c dù ng kè m, tâ m lý că ng
thẳ ng, khả nă ng chịu đau củ a bệ nh nhâ n.
- Về phẫ u thuậ t: kỹ thuậ t mổ , phò ng mổ , vị trí phẫ u thuậ t.
- Đá nh giá mứ c độ đau.
- Ngưỡ ng chịu đau và sự trả i nghiệ m chịu đau trong quá khứ .
- Yế u tố khá c: tâ m lý bệ nh nhâ n (lo lắ ng, khó c, rê n rỉ) [99].
a. Trên cơ quan tim mạch
Tim mạch là một cơ quan chịu nhiều sang chấn nhất khi tiến
hàng gây mê và phẫu thuật do đó nhất thiết phải đánh giá yếu tố
nguy cơ và chức năng tim mạch, việc giảm đau tốt với thuốc giảm
đau thuộc nhóm gây nghiện là quan trọng nhất [65].
b. Trên cơ quan hô hấp
Thuốc sử dụng trong quá trình gây mê làm giảm đáp ứng của hệ
hô hấp, bệnh nhân rối loạn chức năng điện giải, bệnh lý có sẵn như
COPD cũng làm tăng nguy cơ xảy ra biến chứng hô hấp sau mổ do
đó phải đánh gía các yếu tố nguy cơ và đánh giá chức năng hô hấp,
bệnh nhân cần tập thở sâu, tập ho khạc, phế dung và cần giảm đau
tốt [67].
c. Trên hệ máu
Má u dễ đô ng có thể gâ y viê m tĩnh mạ ch sâ u.
d. Trên cơ quan nội tiết
Bệnh tiểu đường ngày càng phổ biến và tỉ lệ BN ngoại khoa bị
tiểu đường ngày càng tăng, các biến chứng của bệnh nhân tiểu
đường sau phẫu thuật chủ yếu nhiễm trùng quan trọng cần kiểm soát
tốt đường huyết và HbA1c trong giới hạn.
e. Trên hệ thần kinh
BN hẹp động mạch cảnh do xơ vữa, tai biến mạch máu não có
thể xảy ra ở bệnh có tiền sử cao huyết áp.
f. Trên hệ tiết niệu
 xvi

g. Trên cơ quan gan, thận

Bệnh nhân bệnh gan khi phẫu thuật dễ gây nguy cơ chảy máu,
hôn mê và tử vong sau phẫu thuật, bệnh nhân bị gan, thận sẽ ảnh
hưởng đến quá trình chuyển hoá và phân bố của thuốc, cần đánh giá
chức năng thận bởi vì hội chứng gan thận có thể xảy ra [69].
h. Trên tâm lý của bệnh nhân
Thầy thuốc cần xác định đây là đau cấp tính hay mạn tính (dựa
vào độ lo âu của bệnh nhân). Đánh giá ảnh hưởng trên triệu chứng
sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, vã mồ hôi.
Nên ghi nhận các thể hiện đau như la khóc, rên rỉ, tư thế bớt
đau, bất động, mất chức năng của cơ thể, cách đi đứng, hoạt động.
Thí dụ:
- Thay đổi về giấc ngủ làm bệnh nhân mệt và làm vật lý trị liệu
giáo dục lại bệnh nhân khó hơn.
- Thay đổi về dinh dưỡng.
- Đau đánh giá đau hàng ngày ảnh hưởng trực tiếp đến cuộc
sống của bệnh nhân: giấc ngủ, mức độ thèm ăn, khả năng tập trung
trong làm việc, trong giải trí, các dấu chứng của tàn phế không thể
tự ăn uống hay mặc quần áo.
- Đau sau phẫu thuật điều trị hiệu quả sẽ giúp bệnh nhân giảm
stress và sớm bình phục [99].
i. Nguyên tắc điều trị đau
* Thời kỳ tiền phẫu
Tổ chức Y tế Thế giới về gây mê đề nghị phác đồ dành cho đau
cấp tính. Mới đầu BN đau rất nhiều, thầy thuốc cần đến thuốc giảm
đau mạnh phối hợp với tê vùng và các thuốc giảm đau ngoại biên.
Thuốc uống không được chuộng trong giai đoạn sau mổ nên phải
dùng thuốc dạng tiêm truyền. Thông thường đau sau phẫu thuật sẽ
giảm dần và chúng ta sẽ nhanh chóng bỏ được thuốc tiêm truyền.
Bước thứ 2 chúng ta chuyển qua thuốc dạng uống. Thuốc opioids
mạnh không còn cần thiết và để giảm đau chúng ta có thể phối hợp
thuốc giảm đau ngoại biên với thuốc opioids yếu. Cuối cùng bệnh
nhân chỉ dùng thuốc giảm đau ngoại biên.
Nói chung về mặt thực hành, trước tiên nên dùng thuốc có tác
dụng ngoại biên như aspirin, paracetamol hoặc NSAIDs rồi xem đáp
ứng của BN. Đường dùng thông thường là đường tiêm truyền. Nếu
BN không hết đau có thể chuyển sang opiates giảm đau nhẹ như
 xvii

codeine hay dextropropoxyphene hay tramadol. Nếu không hiệu quả

chúng ta qua bước thứ 3 là dùng opioids mạnh như morphine. Việc
phối hợp NSAIDs và opiates làm giảm được liều opiates và hiệu quả
điều trị tăng thêm [100].
Cầ n bao gồ m tấ t cả cá c thô ng tin có thể đo lườ ng và tá i tạ o
đượ c giú p xá c định nguồ n gố c đau, giú p thầ y thuố c đưa ra cá c
phương phá p điề u trị thích hợ p và đạ t đượ c cá c mụ c tiê u [271].
- Hỏ i bệ nh sử .
- Sử dụ ng cá c thang điể m đá nh giá đau phù hợ p.
a. Visual Analog Scale (VAS): Thang điểm đo cường độ đau dạng
nhìn
Visual Analog Scale (VAS) là một công cụ đánh giá thang điểm
dùng để đo lường mức độ cảm nhận, đánh giá hoặc đau bằng cách sử
dụng một đường thẳng hoặc hình vuông chia thành các đoạn điều
nhau. VAS thường được sử dụng trong các nghiên cứu lâm sàng như
đánh giá mức độ đau của bệnh nhân. Thang VAS thường đi từ 0 đến
100 hoặc từ “không đau” đến “đau nhất có thể”. Người được đánh
giá sẽ được yêu cầu chọn điểm trên thang VAS mà họ cảm thấy phù
hợp với mức độ đau hiện tại của mình. Điểm số được ghi lại và sau
đó có thể được sử dụng để theo dõi sự thay đổi của đau theo thời
gian hoặc theo dõi hiệu quả của liệu pháp điều trị. Thang VAS cung
cấp một cách trực quan và dễ sử dụng để đánh giá mức độ đau hoặc
cảm nhận và thường được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu lâm
sàng.
Thang điểm VAS chia 3 mức độ:
- VAS <= 3 cm tương đương đau ít.
- VAS khoảng từ 4-7 cm tương đương đau vừa hay đau trung
bình.
- VAS >7 cm tương đương đau nặng hay đau nhiều.
Giai đoạn hồi tỉnh thích hợp đánh giá đau và các tác giả nhất trí
khi:
- VAS >4 tương ứng với đau cần điều trị.
- Khi VAS <=3 lúc nằm yên và <=5 lúc vận động được xem
giảm đau tốt.
- Ngoài ra giảm trung bình từ 30 mm trên thang điểm 100 mm
thể hiện khác biệt có ý nghĩa lâm sàng [272].
 xviii

Hình 1.1 Thang điể m nhìn VAS (Visual Analog Scale)

b. Numeric Rating Scale (NRS): Thang điểm đau lượng giá bằng số
Ngườ i bệ nh đá nh giá mứ c độ đau từ 0 đế n 10, tương ứ ng từ
mứ c “khô ng đau”, “đau nhẹ ”, “đau trung bình”, “đau nhiề u” và
“đau khô ng chịu nổ i”, đâ y là thang điể m lượ ng giá đau khá đơn
giả n khi thự c hiệ n trê n lâ m sà ng và dễ thự c hiệ n trê n nhữ ng bệ nh
nhâ n khô ng có trình độ họ c vấ n nhưng bê n cạ nh đó cũ ng có mộ t
số nhượ c điể m như: đá nh mấ t thô ng tin, đô i khi bệ nh nhâ n có thể
đá nh giá hơn mứ c 10 [273].

Hình 1.2 Thang điể m đau lượ ng giá đau bằ ng số (NRS)

c. Verbal Rating Scale (VRS): Thang điểm đau lượng giá bằng lời
nói
Ở thang điể m có 4 mứ c độ đau, ngườ i bệ nh sẽ đượ c hỏ i đau ở
mứ c độ nà o từ mứ c ‘khô ng đau”, “đau nhẹ ”, “đau trung bình”,
“đau nặ ng”, lượ ng giá nà y đơn giả n và dễ hiể u trê n lâ m sà ng và
thườ ng đượ c sử dụ ng 4-6 tính từ để mô tả theo mứ c tă ng dầ n.
Vớ i nhượ c điể m do chứ a ít thô ng tin và cá c tính từ có nghĩa
khô ng giố ng nhau vớ i nhiề u ngườ i nê n có thể ít tin cậ y hơn cá c
thang điể m lượ ng giá đau khá c [272].
d. Thang điểm đau theo “nét mặt Wong-Baker ”
Thang điể m nà y bệ nh nhâ n chỉ và o từ ng khuô n mặ t và mô tả
mứ c độ đau đú ng nhấ t vớ i nỗ i đau củ a mình và ghi lạ i con số
thích hợ p. Khuô n mặ t thể hiệ n mứ c độ đau tương ứ ng vớ i cá c số ,
 xix

mặ t 0 “khô ng đau”, mặ t 2 “ đau rấ t ít”, mặ t 4 “đau ít”, mặ t 6 “đau

vừ a”, mặ t 8 “đau nặ ng”, mặ t 10 “đau dữ dộ i”. Thang điể m khuyế n
cá o cho bệ nh nhâ n từ 3 tuổ i trở lê n, bệ nh nhâ n ngô n ngữ bấ t
đồ ng và bệ nh nhâ n nhậ n thứ c ké m [274].

Hình 1.3 Thang điể m đau theo “né t mặ t Wong-Baker”

e. Thang COMFORT: đượ c sử dụ ng để mô tả mứ c độ thoả i má i và
sự hà i lò ng củ a mộ t ngườ i cả m nhậ n đượ c trong mộ t tình huố ng
và mô i trườ ng cụ thể , bao gồ m mứ c độ thoả i má i về vậ t chấ t, tinh
thầ n và xã hộ i.
f. Thang FLACC:
Bả ng 1.1 Thang đá nh giá đau FLACC [64]
Tiêu chí 0 1 2
Mặ t Khô ng có biểu hiện Thỉnh thoả ng nhă n Thườ ng xuyên đến
(Face) gì hoặ c khô ng cườ i nhó hoặ c nhíu mà y, liên tụ c nhíu mà y,
thu mình hoặ c thờ nghiến ră ng, cằ m
ơ run lên
Hai châ n Tư thế bình thườ ng Bứ t rứ t, khô ng yên, Đạ p hoặ c co rú t
(Legs) hoặ c thoả i má i că ng thẳ ng châ n
Hoạ t độ ng Nằ m yên, tư thế Nằ m khô ng yên, Cong cứ ng ngườ i lạ i
(Activity) bình thườ ng, cử că ng thẳ ng hoặ c co giậ t
độ ng dễ dà ng

Khó c Khô ng khó c Kêu rên rỉ hoặ c Khó c khô ng dứ t,

(Cry) khó c thú t thích thi kêu thét lên hoặ c
thoả ng kêu đau khó c nứ c nở , hay
kêu đau
Đá p ứ ng khi đượ c Thoả i má i thư giả n Thấ y an tâ m khi thi Khó dỗ dà nh và vỗ
dỗ dà nh thoả ng đượ c vỗ về, về
(Consolability) ô m ấ p, hoặ c “nó i
chuyện” có thể là m
cho quên đau
 xx

* Tư vấ n và giá o dụ c bệ nh nhâ n
Về nguyê n tắ c, cá c bá c sĩ luô n phả i trao đổ i vớ i ngườ i nhà
bệ nh nhâ n và bệ nh nhâ n về qui trình mổ cá c yế u tố nguy cơ trong
quá trình mổ và cá c cơn đau có thể xả y ra sau mổ , cá c mụ c tiê u và
cá c lự a chọ n trong điề u trị. Việ c tư vấ n và giá o dụ c bệ nh nhâ n
gó p phầ n tích cự c giú p bệ nh nhâ n vượ t qua raò cả n tâ m lý trong
quả n lý cá c cơn đau sau mổ . Ngà y cà ng nhiề u chứ ng minh cho
chú ng ta thấ y, bệ nh nhâ n đượ c tư vấ n trướ c mổ thì hiệ u quả giả m
đau sẽ tố t hơn, sẽ giả m lo lắ ng và tâ m lí tiê u cự c sau mổ , bê n
cạ nh đó giú p bệ nh nhâ n hiể u đượ c tầ m quan trọ ng củ a việ c quả n
lý cơn đau và sử dụ ng thuố c giả m đau. Điề u nà y cũ ng gó p phầ n
giú p bệ nh nhâ n có phả n hồ i tích cự c khi cầ n đá nh giá hiệ u quả
giả m đau sau mổ .
* Đá nh giá cá c cơn đau sau mổ cò n gặ p nhiề u khó khă n và hơi
mang tính chủ quan qua lờ i khai củ a bệ nh nhâ n, khô ng có cá c xé t
nghiệ m sinh họ c chuyê n biệ t và việ c cả m nhậ n cá c cơn đau củ a
bệ nh nhâ n bị chi phố i bở i cá c yế u tố như: tâ m lí, vă n hoá , giớ i
tính và độ tuổ i có trườ ng hợ p bệ nh nhâ n khai giả m nhẹ triệ u
chứ ng để là m vui lò ng bá c sĩ [271].
* Cầ n đá nh giá thườ ng xuyê n trướ c và 45 phú t sau khi điề u
trị để đá nh giá hiệ u qủ a giả m đau củ a bệ nh nhâ n.
* Giả m đau đa mô thứ c là phương phá p phổ biế n nhấ t hiệ n
nay, đâ y là phương phá p giả m đau phố i hợ p đồ ng thờ i nhiề u
nhó m thuố c giả m đau vớ i cá c cơ chế khá c nhau như: opioid
NSAID và cá c thuố c tê , thuố c giả m đau thầ n kinh.
* Mụ c tiê u củ a việ c giả m đau đa mô thứ c là giú p bệ nh nhâ n
cả i thiệ n tố t cá c triệ u chứ ng đau, giả m tỉ lệ bệ nh tậ t và giả m tỉ lệ
tử vong, quan trọ ng nhấ t là giả m chi phí điề u trị giú p bệ nh nhâ n
sớ m hồ i phụ c và nhanh xuấ t việ n đặ c biệ t trá nh tình trạ ng lạ m
dụ ng thuố c giả m đau opioid trê n lâ m sà ng.
* Việ c kiể m soá t tố t giả m đau sau mổ hiệ n nay cò n gặ p nhiề u
khó khă n và rà o cả n. Theo đó việ c thiế u cá c trang thiế t bị hỗ trợ
và trị liệ u và quả n lý cá c cơn đau củ a bệ nh nhâ n là nguyê n nhâ n
phổ biế n nhấ t.
Nguyê n tắ c chung:
 xxi

- Lự a chọ n thuố c phù hợ p, tuỳ mứ c độ đau cầ n phố i hợ p hoặ c

dù ng mộ t thuố c.
- Khô ng kế t hợ p thuố c giả m đau trong cù ng mộ t nhó m (là m
tă ng nguy cơ tá c dụ ng phụ ).
- Khở i đầ u opioid trong giả m đau sau mổ .
- Lự a chọ n đườ ng dù ng và liề u dù ng hợ p lý .
- Cá c phố i hợ p vớ i opioid trong giả m đau đa mô thứ c (MA).
- Giả m đau vớ i gâ y tê cụ c bộ ngoà i mà ng cứ ng (PCEA).
- Dexamethason liề u duy nhấ t trong giả m đau sau mổ .

Hình 1.4 Bậ c thang giả m đau củ a Tổ chứ c Y tế Thế giớ i (WHO)

Bả ng 1.2 Sử dụ ng thuố c theo thang giả m đau củ a Tổ chứ c Y tế Thế
giớ i (WHO)
Bậ c 1 Đau Thuốc không opioid
nhẹ VD: Aspirin, paracetamol, NSAIDs thườ ng và ứ c chế
COX-2. Thuốc hỗ trợ (Gabapentin hoặc thuốc chống
trầm cảm 3 vò ng)
Bậ c 2 Đau Opioid yếu
trung VD: Codein, tramadol, kết hợ p khô ng kết hợ p vớ i
bình thuố c giả m đau phụ trợ như gabapentin.
Bậ c 3 Đau Opioid mạnh
nặ ng VD: Morphin, pethidin, fentanyl kết hợ p khô ng kết
hợ p vớ i thuố c giả m đau phụ trợ như gabapentin.
 xxii

Hình 1.5 Giả m đau đa mô thứ c “multimodal analgesia”[50]

Hình 1.6 Đườ ng dẫ n truyề n cả m giá c đau

a. Thuốc giảm đau trung ương
Morphin: thuốc giảm đau tự nhiên
Hấp thu: đường uống, tiêm, hô hấp, hấp thu qua đường tiêm mạnh
hơn so với đường uống
 xxiii

Phân bố: liên kết khoảng 30% với protein huyết tương, thuốc qua
nhau thai và sữa mẹ do qua được hàng rào máu não.
Chuyển hoá: chủ yếu ở gan bằng cách liên hợp với acid glucuronic
tạo chuyển hoá là morphin-6-glucuronic còn hoạt tính và morphin-3-
glucuronic không còn hoạt tính.
Thải trừ: qua nước tiểu, một phần qua phân, 90% liều dùng thải trừ
trong 24h đầu. thời gian bán thải 2-3 giờ, ở bệnh nhân suy thận và
trẻ em từ 6-30 giờ.
Tác dụng chính của morphin: morphin và dẫn xuất có tác dụng chọn
lọc trên receptor opioid khác, morphin có tác dụng thay đổi theo lứa
tuổi, giới, liều dùng với tác dụng chính là ức chế thần kinh trung
ương.
Chỉ định morphin: đau nặng hoặc không đáp ứng với các thuốc giảm
đau khác, phù phổi cấp nhẹ và vừa, tiền mê.
Codein: thuốc hấp thu qua đường uống tốt hơn, sau khi uống 1-2
giờ, tác dụng xuất hiện và kéo dài 4-6 giờ, tiêm tĩnh mạch codein
giải phóng histamin gây giãn mạch và hạ huyết áp hơn morphin nên
rất ít dùng tiêm tĩnh mạch, thuốc qua hàng rào nhau thai, chuyển hoá
ở gan và thải trừ qua thận.
Tác dụng codein: giảm đau và giảm ho.
Chống chỉ định codein: mẫn cảm, bệnh gan, suy hô hấp và trẻ em
dưới 1 tuổi.
Pethidin: thuốc giảm đau tổng hợp nhóm opioid có tác dụng mạnh và
chọn lọc trên receptor muy.
Dược động học pethidin: hấp thu trên tiêu hoá tốt hơn morphin, phân
bố trong máu, chuyển hoá qua gan và thải trừ qua nước tiểu.
Tác dụng pethidin: giảm đau kém morphin 10 lần, liều giảm đau có
tác dụng an thần, ức chế hô hấp có tác dụng giảm ho
Chỉ định pethidin: giảm đau và tiền mê.
Chống chỉ định trên bệnh nhân nhịp tim nhanh.
Methadon: là dẫn xuất phenylheptylamin, tác dụng mạnh trên
receptor muy.
Dược động học: hấp thu qua đường tiêu hoá, chuyển hoá qua gan và
thải trừ qua nước tiểu.
 xxiv

Tác dụng giảm đau methadon tương đương morphin.

Chỉ định: do triệu chứng cai thuốc nhẹ và tác dụng kéo dài nên
methadon được dùng thay thế morphin và heroin để làm giảm sự lệ
thuộc thuốc.
Nguyê n tắ c sử dụ ng:
- Chỉ sử dụ ng trong trườ ng hợ p đau ở mứ c độ nặ ng và vừ a
khi nhó m giả m đau ngoạ i vi khô ng đủ hiệ u lự c.
- Sử dụ ng đơn độ c hoặ c phố i hợ p tù y mứ c độ đau.
- Lưu ý dù ng cá c biệ n phá p hỗ trợ và thuố c để giả m tá c dụ ng
khô ng mong muố n.
- Khô ng đượ c trì hoã n việ c bắ t đầ u dù ng opioid bở i lo ngạ i
khả nă ng mang tính lý thuyế t về sự phụ thuộ c tâ m lý (nghiệ n)
[86],[80].
Cơ chế : ứ c chế trung tâ m đau ở nã o và ngă n cả n đườ ng dẫ n
truyề n cả m giá c đau từ tủ y số ng lê n nã o.
Tá c dụ ng khô ng mong muố n (ADR):
- Tá o bó n, buồ n nô n và nô n.
- Ứ c chế hô hấ p, gâ y nghiệ n [86].
Chố ng chỉ định:
- Trẻ em dướ i 30 thá ng tuổ i.
- Suy hô hấ p.
- Suy gan nặ ng.
- Chấ n thương nã o hoặ c tă ng á p lự c nộ i sọ .
- Trạ ng thá i co giậ t.
- Đang dù ng cá c chấ t ứ c chế monoaminoxidas (IMAO).
- Triệ u chứ ng đau bụ ng cấ p khô ng rõ nguyê n nhâ n.
- Nhiễ m độ c rượ u cấ p hoặ c mê sả ng rượ u cấ p [64].
Thuố c giả m đau bậ c 3 dù ng trong trườ ng hợ p đau nặ ng hoặ c
khô ng có kế t quả khi dù ng thuố c giả m đau bậ c 1 và bậ c 2.
Morphin đượ c lấ y là m chuẩ n để đá nh giá và sử dụ ng phổ biế n để
giả m đau sau mổ . Tiê m dướ i da hoặ c tiê m bắ p 10mg morphin là m
hế t đau vớ i đa số cá c trườ ng hợ p đau. Để có đượ c khả nă ng giả m
đau bằ ng morphin, cá c chấ t khá c phả i có mứ c liề u như trong bả ng
[86].
Đườ ng uố ng: morphin đượ c dù ng dạ ng dung dịch uố ng hoặ c
viê n tiê u chuẩ n (giả i phó ng ngay lậ p tứ c) đề u đặ n mỗ i 4h, liề u
 xxv

đầ u phụ thuộ c rấ t lớ n và o điề u trị trướ c đó . Liề u 5-10 mg đủ để

thay thế thuố c giả m đau yế u hơn (như paracetamol), liề u 10-20
mg hoặ c hơn đượ c yê u cầ u thay thế cho thuố c giả m đau mạ nh
hơn (so sá nh vớ i bả n thâ n morphin). Nế u liề u đầ u củ a morphin
khô ng hiệ u quả hơn thuố c giả m đau trướ c đó , liề u tiế p theo nê n
tă ng thê m 30-50%, mụ c đích chọ n liề u thấ p nhấ t có thể ngừ a cơn
đau. Liề u phả i đượ c điề u chỉnh bằ ng cá ch đá nh giá đau chính xá c
và xem xé t việ c sử dụ ng cá c thuố c giả m đau hỗ trợ (như NSAIDs).
Mặ c dù thườ ng liề u morphin 5-20mg là đủ nhưng khô ng nê n do
dự trong việ c tă ng liề u bậ c thang theo đá p ứ ng tớ i 100 mg hoặ c
đô i khi lê n tớ i 500 mg hoặ c cao hơn nế u cầ n thiế t. có thể bỏ qua
liề u ban đê m nế u trướ c khi đi ngủ dù ng liề u gấ p đô i [23].
Cá c đườ ng dù ng:
* Tiê m bắ p hoặ c dướ i da
- Liề u: 5-10 mg/2-4-6h.
- Ưu điể m: rẻ , đơn giả n, tá c dụ ng từ từ .
- Nhượ c điể m: hấ p thu ké m (co mạ ch, tụ t nhiệ t độ ), chậ m so
vớ i yê u cầ u, đau do tiê m, nồ ng độ huyế t tương khô ng ổ n định, bấ t
tiệ n về thờ i gian.
* Tiê m tĩnh mạ ch
- Phù hợ p cho đau ngay sau mổ .
- 1-3 mg 10 phú t cho đế n VAS < 4.
- Dù ng ketamin 0,1-0,2 mg/kg nế u đá p ứ ng ké m.
* Truyề n tĩnh mạ ch liê n tụ c
- Morphin pha 1mg/ml, 1ml/h.
- Nguy cơ ứ c chế hô hấ p (quá liề u) và đau (liề u thấ p).
* Cá c đườ ng khá c
- Đườ ng uố ng, đườ ng hậ u mô n, qua niê m mạ c.
- Qua da: fentanyl 40 mcg 10 phú t, 6 liề u/h.
b. Thuốc giảm đau bậc 1 (không opioid)
- Cá c thuố c giả m đau bậ c 1 là nhó m thuố c có hoạ t độ n giả m
đau nhẹ , khô ng gâ y tá c độ ng nhiề u đế n hệ thầ n kinh, cá c thuố c
trong nhó m nà y thườ ng đượ c sử dụ ng để giả m đau nhẹ cá c triệ u
chứ ng đau như đau nhứ c, đau đầ u và đau sau phẫ u thuậ t.
- Lự a chọ n điề u trị cơn đau nhẹ đế n trung bình, trá nh kế t
hợ p ngườ i bệ nh khả nă ng mẫ n cả m vớ i thuố c, điề u kiệ n kinh tế .
 xxvi

- Trá nh vượ t quá mứ c liề u giớ i hạ n.

- Tô n trọ ng cá c nguyê n tắ c phố i hợ p thuố c giả m đau.
- Lưu ý cá c biệ n phá p khô ng dù ng thuố c hoặ c dù ng thuố c để
giả m tá c dụ ng khô ng mong muố n.
Cơ chế : ứ c chế sự tạ o thà nh prostagladin - chấ t trung gian
hó a họ c khở i phá t phả n ứ ng viê m - khơi mà o việ c tạ o ra cá c chấ t
trung gian hó a họ c khá c như serotonin, bradikinin, histamin... ở
ngọ n sợ i cả m giá c (ngoạ i vi) [86].
Tá c dụ ng giả m đau: từ nhẹ đế n vừ a, tá c dụ ng tố t vớ i cá c loạ i
đau, đặ c biệ t là đau do viê m; khô ng giả m đau sâ u trong nộ i tạ ng,
khô ng gâ y ứ c chế hô hấ p và khô ng gâ y lệ thuộ c thuố c khi dù ng
ké o dà i [64].
Bả ng 1.3 Thuố c giả m đau bậ c 1
Thuốc Liều
Diclofenac Đặ t trự c trà ng và uố ng 1 mg/kg/8h
Ibuprofen Uố ng 10 mg/kg/8h
Etoricoxib Uố ng 30-120 mg/24 giờ
Đặ t trự c trà ng 40 mg kg; sau đó dù ng 30 mg kg 8h
Uố ng 20 mg kg; sau đó dù ng 30 mg kg 8h
Paracetamol
Trẻ sơ sinh, đặt trự c tràng 20 mg kg và 30 mg/kg/12h
Trẻ sơ sinh, uố ng 30 mg kg và 20 mg/kg/8h
Paracetamol và NSAIDs đượ c dù ng thườ ng xuyê n thì thườ ng
khô ng cầ n sử dụ ng giả m đau opioid nữ a.
c. Thuốc an thần [80]
Nhữ ng thuố c nà y đượ c dù ng để giả m bớ t nỗ i sợ hã i và lo lắ ng
trong giai đoạ n trướ c phẫ u thuậ t, để giả m đau và khó chịu và để
tă ng tá c dụ ng củ a thuố c gâ y mê .
Lự a chọ n thuố c phụ thuộ c từ ng đố i tượ ng, phương phá p gâ y
mê ... Nế u có thể nê n sử dụ ng đườ ng uố ng, đườ ng trự c trà ng chỉ
sử dụ ng trong trườ ng hợ p đặ c biệ t. Mộ t số thuố c an thầ n phổ
biế n sau phẫ u thuậ t gồ m:
- Benzodiazepines: Chẳ ng hạ n như diazepam, lorazepam hay
midazolam cá c loạ i thuố c nà y giú p giả m că ng thẳ ng, lo
lắ ng và tạ o cả m giá c thư giã n.
- Opioids: Như morphin, oxycodone hay fentanyl cá c thuố c
nà y đượ c sử dụ ng để giả m đau sau phẫ u thuậ t, cá c chỉ định
chính là giú p giả m đau liê n quan đế n quá trình phẫ u thuậ t.
 xxvii

- Propofol: Đượ c sử dụ ng để gâ y mê và duy trì để thự c hiệ n

phẫ u thuậ t có tá c dụ ng nhanh và giú p bệ nh nhâ n đi và o
trạ ng thá i mê sâ u.
- Tricylic antidepressants (TCA): Thườ ng đượ c sử dụ ng sau
phẫ u thuậ t để giả m đau và kiể m soá t cả m xú c khó chịu.
- Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs): Như
ibuprofen hay naproxen có tá c dụ ng giả m đau và khá ng
viê m sau phẫ u thuậ t.
- Tuy nhiê n, việ c lự a chọ n và quyế t định sử dụ ng loạ i thuố c
nà o sau phẫ u thuậ t phụ thuộ c và o tình trạ ng sứ c khoẻ củ a
bệ nh nhâ n mà ngườ i thầ y thuố c lự a chọ n phù hợ p để đạ t
đượ c hiệ u quả điề u trị tố t nhấ t cho bệ nh nhâ n.

Bả ng 1.4 Thuố c an thầ n

Thuốc Liều
Diazepam Đườ ng uố ng (45-60 phú t trướ c phẫ u thuậ t)
1 thá ng - 12 tuổ i 200-300 Lig/kg (tố i đa 10mg)
12-18 tuổ i 200-300 Lig/kg (tố i đa 20mg)
Tiêm tĩnh mạ ch (trong vò ng 2-4 phú t ngay trướ c phẫ u thuậ t)
1 thá ng - 12 tuổ i 100-200 Lig/kg (tố i đa 5mg)
12-18 tuổ i 100-200 Lig/kg (tố i đa 20mg)
Đườ ng trự c trà ng (30 phú t trướ c phẫ u thuậ t)
1-3 tuổ i 5mg
3-12 tuổ i 5-10 mg
12-18 tuổ i 10 mg
Midazolam Đườ ng uố ng (15-30 phú t trướ c phẫ u thuậ t)
1 thá ng - 18 tuổ i 500 Lig/kg (tố i đa 20mg)
Đườ ng trự c trà ng (15-30 phú t trướ c phẫ u thuậ t)
6 thá ng - 12 tuổ i 300-500 Lig/kg
Tiêm tĩnh mạ ch
12-18 tuổ i 25-200 Lig/kg (tố i đa 5mg)
Lorazepam Tiêm tĩnh mạ ch (trong vò ng 2-4 phú t ngay trướ c phẫ u thuậ t)
1 thá ng - 12 tuổ i 100-200 Lig/kg (tố i đa 5mg)
12-18 tuổ i và >18 tuổ i 100-200 Lig/kg (tố i đa 20mg)
Đườ ng trự c trà ng (30 phú t trướ c phẫ u thuậ t)
1-3 tuổ i 5mg
3-12 tuổ i 5-10mg
12-18 tuổ i và >18 tuổ i 10mg
 xxviii

Temazepam Đườ ng uố ng (1h trướ c phẫ u thuậ t)

* Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tấ t cả bệ nh nhâ n nộ i trú có chỉ định phẫ u thuậ t sau đó nằ m
việ n tạ i khoa ngoạ i bệ nh việ n Đa Khoa Trung Ương Cầ n Thơ từ
01/1/2021 đế n 01/3/2021.
- Bệ nh nhâ n đồ ng ý tham gia nghiê n cứ u.
* Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệ nh nhâ n chuyể n việ n.
- Bệ nh nhâ n khô ng hợ p tá c trong quá trình nghiê n cứ u.
- Bệ nh nhâ n có tiề n sử hoặ c phụ thuộ c opioids.
- Bệ nh nhâ n khô ng tuâ n thủ điề u trị: tự ý thay đổ i liề u, tự ý
dù ng thê m cá c thuố c giả m đau khá c khi khô ng đượ c chỉ định củ a
bá c sĩ.
Bệ nh việ n Đa Khoa Trung Ương Cầ n Thơ
Địa chỉ: 315, Nguyễ n Vă n Linh, Phườ ng An Khá nh, Quậ n Ninh
Kiề u, Thà nh Phố Cầ n Thơ.
Thờ i gian chuẩ n bị đề cương nghiê n cứ u: từ 12/2020 đế n
1/2021
Thờ i gian thự c hiệ n: từ 1/2021 đế n 3/2021
Thờ i gian lấ y số liệ u: từ 3/2023 đế n 6/2023
a. Thiết kế nghiên cứu
Nghiê n cứ u đượ c tiế n hà nh theo phương phá p mô tả hồ i cứ u
tạ i phò ng lưu trữ hồ sơ bệ nh á n - bệ nh việ n Đa Khoa Trung Ương
Cầ n Thơ trê n cá c bệ nh á n củ a bệ nh nhâ n nộ i trú có chỉ định phẫ u
thuậ t và dù ng thuố c giả m đau sau phẫ u thuậ t từ 01/01/2021-
01/03/2021.
Thô ng tin trong bệ nh á n đượ c lấ y theo mẫ u phiế u thu thậ p
thô ng tin bệ nh á n (Phụ lụ c 1) để khả o sá t cá c tiê u chí đã định
trướ c.
b. Phương pháp thu thập số liệu
Từ phầ n mề m quá n lý sử dụ ng thuố c củ a khoa Dượ c, chú ng
tô i tổ ng hợ p đượ c số bệ nh á n có sử dụ ng thuố c giả m đau sau
phẫ u thuậ t và thuố c phố i hợ p cù ng.
 xxix

+ Dự a trê n danh sá ch bệ nh nhâ n có chỉ định phẫ u thuậ t và

dù ng thuố c giả m đau sau phẫ u thuậ t ở trê n, tra mã lưu trữ bệ nh
á n tạ i phò ng kế hoạ ch tổ ng hợ p từ đó rú t ra đượ c bệ nh á n từ
phò ng lưu trữ hồ sơ bệ nh á n để tiế n hà nh nghiê n cứ u.
+ Tổ ng số 120 bệ nh á n đượ c đưa và o mẫ u nghiê n cứ u để thu
thậ p thô ng tin theo phiế u thu thậ p số liệ u.
c. Chỉ tiêu nghiên cứu
- Đặ c điể m bệ nh nhâ n:
+ Nhâ n khẩ u họ c:
 Tuổ i.
 Giớ i tính.
 Chiề u cao.
 Câ n nặ ng.
àTính giá trị trung bình củ a cá c tham số nhâ n khẩ u họ c.
 Tình trạ ng sứ c khoẻ trướ c mổ : tính tỷ lệ bệ nh nhâ n theo
thang điể m ASA.
+ Yế u tố tiề n sử
 Buồ n nô n hoặ c nô n.
 Sự lo lắ ng trướ c phẫ u thuậ t.
 Tiề n sử say tà u xe.
 Tiề n sử hú t thuố c lá .
 Dù ng thuố c hạ huyế t á p trướ c mổ .
àTính tỷ lệ bệ nh nhâ n dự a trê n cá c chỉ tiê u tiề n sử trê n có
hay khô ng.
+ Phâ n loạ i theo loạ i hình phẫ u thuậ t.
 Lồ ng ngự c.
 Sả n phụ khoa.
 Tiê u hoá .
 Chỉnh hình.
 Tai mũ i họ ng.
 Thầ n kinh.
 Tiế t niệ u.
àTính tỉ lệ bệ nh nhâ n theo loạ i phẫ u thuậ t
+ Kích thướ c đườ ng mổ .
+ Phâ n loạ i bệ nh nhâ n.
 xxx

+ Thờ i gian phẫ u thuậ t.

+ Thờ i gian điề u trị/thờ i gian sử dụ ng thuố c giả m đau.
- Đặ c điể m sử dụ ng thuố c giả m đau.
+ Loạ i thuố c, đườ ng sử dụ ng thuố c.
 Thuố c giả m đau theo bậ c thang WHO.
 Cá c thuố c phố i hợ p: Ketamin, Lidocain, Etoricoxib,
Diclofenac…
+ Đườ ng sử dụ ng thuố c giả m đau sau phẫ u thuậ t.
+ Thuố c giả m đau sử dụ ng trong 2 ngà y đầ u sau mổ .
a. Thiết kế nghiên cứu:
Mô tả tậ p hợ p thô ng tin từ kế t quả khả o sá t hồ i cứ u và trong
cá c tà i liệ u nghiê n cứ u đã chọ n để xâ y dự ng tiê u chí đá nh giá
cá ch dù ng, liề u dù ng. Sau đó , dự a và o tiê u chí đã xâ y dự ng đá nh
giá tình phù hợ p về cá ch dù ng, liề u dù ng thuố c đã đượ c sử dụ ng
trê n bệ nh nhâ n và hiệ u quả giả m đau trê n bệ nh nhâ n.
b. Phương pháp thu thập số liệu
+ Tậ p hợ p thô ng tin trong cá c tà i liệ u đã đượ c lự a chọ n.
+ Đố i chiế u thô ng tin giữ a cá c tà i liệ u tham khả o và kế t quả
khả o sá t hồ i cứ u. Tổ ng hợ p thô ng tin để xâ y dự ng tiê u chí đá nh
giá .
+ Thô ng tin về liề u dù ng củ a bệ nh nhâ n ghi nhậ n trong mụ c
tiê u 1 đượ c sử dụ ng để đá nh giá dự a và o tiê u chí đã xâ y dự ng.
c. Chỉ tiêu NC
* Giả m đau tố t sau PT
- Cá c thờ i điể m tạ i điể m VAS tĩnh và độ ng trướ c khi phẫ u
thuậ t (H0) và rú t nộ i khí quả n (H rú t) và cá c mố c thờ i gian trong
2 ngà y đầ u sau mổ .
- Bổ sung thuố c giả m đau sau phẫ u thuậ t và trong quá trình
điề u trị.
- Đá nh giá mứ c độ hà i lò ng củ a BN vớ i hiệ u quả giả m đau sau
quá trình điề u trị.
+ Bệ nh nhâ n rấ t hà i lò ng.
+ Bệ nh nhâ n hà i lò ng.
+ Bệ nh nhâ n khô ng hà i lò ng.
- Cá c bệ nh nhâ n gặ p tá c dụ ng khô ng mong muố n.
+ Trê n hệ hô hấ p: tầ n số thở (lầ n/phú t), bã o hò a ô xy mao
 xxxi

mạ ch (SpO2, %) sau thờ i gian điề u trị.

+ Trê n hệ tuầ n hoà n: huyế t á p trung bình (mmHg).
+ Trê n thầ n kinh: thang điể m Ramsay.
+ Cá c TDKMM hay gặ p (buồ n nô n/ nô n, ngứ a, bí đá i, liệ t
ruộ t…).
- Sau khi chọ n đượ c bệ nh nhâ n phù hợ p vớ i tiê u chuẩ n thì
tiế n hà nh thu thậ p số liệ u theo mẫ u phiế u điề u tra đã xâ y dự ng
sẵ n.
- Cá c thô ng số thu thậ p trướ c khi phẫ u thuậ t, gồ m: tuổ i, giớ i,
tiề n sử phẫ u thuậ t, tiề n sử dị ứ ng vớ i thuố c.
- Sau phẫ u thuậ t: phương phá p phẫ u thuậ t, phương phá p vô
cả m, cá c thuố c giả m đau đượ c sử dụ ng, đườ ng dù ng, thờ i điể m
dù ng, điể m đau tạ i cá c thờ i điể m từ T1 đế n T5 theo thang đá nh
giá đau tù y theo tuổ i bệ nh nhâ n, TDKMM xả y ra.
- Đá nh giá mứ c độ đau sau phẫ u thuậ t:
+ Bệ nh nhâ n > 6 tuổ i: sử dụ ng thang đá nh giá đau cho điể m
bằ ng số .
+ Hướ ng dẫ n bệ nh nhâ n cá ch dù ng thướ c giả m đau sau đó
bệ nh nhâ n tự đá nh giá mứ c độ đau củ a mình và ghi nhậ n lạ i.
- Phâ n loạ i củ a hiệ p hộ i gâ y mê Hoa Kỳ nă m 1963 (ASA)
[133].
+ ASA I: BN khoẻ mạ nh.
+ ASA II: BN có bệ nh toà n thâ n nhẹ .
+ ASA III: BN có bệ nh toà n thâ n nặ ng-hạ n chế vậ n độ ng.
+ ASA IV: BN có bệ nh toà n thâ n nặ ng-liệ t giườ ng.
+ ASA V: BN có nguy cơ tử vong trong 24 giờ .
- Buồ n nô n và nô n (Theo Apfel) [17], mỗ i mộ t yế u tố nguy cơ
tính mộ t điể m.
+ Tiề n că n bị nô n và nô n sau mổ .
+ Sử dụ ng thuố c giả m đau nhó m á phiệ n sau mổ .
+ Nữ .
+ Khô ng hú t thuố c.
- Dự a và o thang điể m trê n, nguy cơ nô n và buồ n nô n đượ c
tính:
+ <10% khô ng có yế u tố nguy cơ.
+ 20% có mộ t yế u tố nguy cơ.
 xxxii

+ 40% có 2 yế u tố nguy cơ.

+ 60% có 3 yế u tố nguy cơ.
+ 80% có 4 yế u tố nguy cơ.
- Thang đo an thầ n Ramsay.
+ Điể m 1: tỉnh tá o, bị kích độ ng hoặ c bồ n chồ n hoặ c cả hai.
+ Điể m 2: tỉnh tá o và hợ p tá c.
+ Điể m 3: tỉnh tá o nhưng chỉ đá p ứ ng cá c lệ nh.
+ Điể m 4: ngủ , đá p ứ ng nhanh vớ i gõ nhẹ và o phầ n giữ a hai
lô ng mà y hoặ c kích thích thính giá c bằ ng â m thanh lớ n.
+ Điể m 5: ngủ , đá p ứ ng chậ m chạ p vớ i gõ nhẹ và o phầ n giữ a
hai lô ng mà y hoặ c kích thích thính giá c bằ ng â m thanh lớ n.
+ Điể m 6: ngủ , khô ng có đá p ứ ng vớ i gõ nhẹ và o phầ n giữ a
hai lô ng mà y hoặ c kích thích thính giá c bằ ng â m thanh lớ n.
- Số liệ u thu thậ p đượ c nhậ p và xử lý bằ ng phầ n mề m thố ng
kê y họ c SPSS 22.0.
- Mô tả cá c biế n định tính theo tầ n số và tỷ lệ , đá nh giá cá c
yế u tố liê n quan vớ i tuâ n thủ điề u trị theo thuậ t toá n khi bình
phương (X 2 ).
- Mô tả biế n định lượ ng theo giá trị trung bình và độ lệ ch
chuẩ n.
- Sai số do lỗ i củ a ngườ i thu thậ p thô ng tin trong quá trình
chọ n mẫ u và nhậ p liệ u hoặ c mã hó a số liệ u thu đượ c. Nhằ m hạ n
chế sai số nà y, số liệ u thu thậ p đượ c từ phiế u khả o sá t và bệ nh
á n sẽ đượ c cậ p nhậ t 2 lầ n độ c lậ p và kiể m tra đố i chiế u để trá nh
sai só t trong quá trình nhậ p số liệ u. Bê n cạ nh đó , ngườ i thự c hiệ n
cầ n nắ m vữ ng kiế n thứ c chuyê n mô n, thu thậ p số liệ u cẩ n thậ n,
chính xá c để trá nh sai lệ ch và nhầ m lẫ n.
- Nghiê n cứ u nà y đượ c sự đồ ng ý và chấ p thuậ n củ a tấ t cả cá c
đố i tượ ng tham gia nghiê n cứ u.
- Cá c thô ng tin cá nhâ n đượ c đả m bả o bí mậ t và chỉ phụ c vụ
cho đố i tượ ng nghiê n cứ u. Mộ t số thô ng tin nhạ y cả m sẽ đượ c mã
hó a.
- Tê n BN, tuổ i, giớ i tính.
- PT: phương phá p vô cả m.
 xxxiii

Bả ng 3.1 Đặ c điể m BN nghiê n cứ u

Chỉ số Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Tuổi (X±SD) (Min –Max) 49±19.80 (16-90)
Giới Nam 54 45%
Nữ 66 55%
Cân nặng (X±SD) 52.5±11.0 (38-95)
Chiều cao (X±SD) 158±9.87 (145-183)
ASA I-II 102 85%
≥III 18 15%
Nông dân và 60 50%
Nghề nghiệp
công nhân
Cán bộ 40 33,3%
Khác 20 16,7%
Nhậ n xé t:
- Tuổ i trung bình củ a bệ nh nhâ n trong NC là 49±19,80 (tuổ i
thấ p nhấ t là 16 tuổ i và tuổ i cao nhấ t 90 tuổ i).
- Tỷ lệ bệ nh nhâ n nam trong NC là 45%, nữ là 55%.
- Trong nghiê n cứ u BN có chỉ số câ n nặ ng trung bình là
52,5±11 kg.
- Chiế m tỷ lệ 85% là bệ nh nhâ n có ASA I-II ,và chiế m tỷ lệ
15% là bệ nh nhâ n ASA III.
- Đa số trong nghiê n cứ u vớ i 50% BN là cô ng nhâ n và nô ng
dâ n, cá n bộ chiế m thứ 2 là 33,3%, cá c nghề khá c số lượ ng ít
16,7%.
Bả ng 3.2 Phâ n bố tiề n sử liê n quan
Tiền sử Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Không 113 94,2%
Nôn và buồn nôn
Có 7 5,8%
Không 109 90,8%
Sự lo lắng
Có 11 9,2%
Không 100 83,3%
Say tàu xe
Có 20 16,7%
Không 85 70,8%
Hút thuốc lá
Có 35 29,2%
Dùng thuốc hạ huyết Không 107 89,2%
áp trước mổ Có 13 10,8%
Nhậ n xé t: Bệ nh nhâ n có tiề n sử nô n và buồ n nô n là 5,8%, tiề n
sử lo lắ ng là 9,2%. Bệ nh nhâ n có tiề n sử say tà u xe, hú t thuố c lá ,
 xxxiv

dù ng thuố c hạ huyế t á p trướ c mổ lầ n lượ t là 16,7%, 29,2% và

10,8%.
Bả ng 3.3 Phâ n loạ i theo loạ i phẫ u thuậ t
Loại phẫu thuật Số lượng (n) Tỷ lệ % p
Lồng ngực 20 16.7%
Sản phụ khoa 19 15.8%
Tiêu hoá 16 13.3%
Chỉnh hình 18 15.0% 0.18
Tai mũi họng 15 12.5%
Thần kinh 18 15.0%
Tiết niệu 14 11.7%
Nhậ n xé t: Tỷ lệ bệ nh nhâ n cao nhấ t ở loạ i phẫ u thuậ t lồ ng
ngự c 16,7%, tiế p theo là khoa sả n phụ khoa vớ i tỷ lệ 15,8%. Và tỷ
lệ thấ p nhấ t ở loạ i phẫ u thuậ t tiế t niệ u là 11,7%. Sự khá c biệ t về
số lượ ng bệ nh nhâ n giữ a cá c loạ i hình phẫ u thuậ t khô ng có ý
nghĩa thố ng kê (p>0,05).
Bả ng 3.4 Kích thướ c đườ ng mổ
Giá trị Độ dài đường mổ (cm)
x ± SD 12.5 ± 8.21
Min - Max 5-32
Nhậ n xé t: Đườ ng mổ trung bình có chiề u dà i trung bình là
12,5±8,21 cm (ngắ n nhấ t là 5cm và dà i nhấ t là 32cm).
Bả ng 3.5 Thuố c mê và thuố c tiề n mê dù ng trong gâ y mê
Tên thuốc Số lượng (n) Tỷ lệ %
Fentanyl 342,0 ± 98,3 (250-550)
Thuốc mê Propofol 92 76,7%
Propofol+ 27 22,5%
isofluran
Khác 1 0,8%
Giãn cơ Rocuronium 85 70,8%
Pipecuronium 20 16,7%
Khác 1 0,8%
Giải giãn cơ 14 11,7%
Thời gian rút NKQ (phút) 30.0±22.06 (10-100)
Nhậ n xé t:
- Fentanyl sử dụ ng TB trong mổ là 342,0 ± 98,3 mcg.
- Trong nghiê n cứ u đa số bệ nh nhâ n đượ c gâ y mê bằ ng
Propofol chiế m tỉ lệ 76,7%.
 xxxv

- Trong nghiê n cứ u củ a chú ng tô i chiế m tỉ lệ 70,8% BN dù ng

rocuronium và BN sử dụ ng pipecuronium chiế m tỉ lệ 16,7%, đâ y
là hai thuố c giã n cơ chủ yế u.
- Có 11,7% bệ nh nhâ n trong nghiê n cứ u đượ c giả i giã n cơ.
- Thờ i gian rú t NKQ trung bình trong NC là 30,0 ± 22,06 phú t.
Bả ng 3.6 Thờ i gian PT và thờ i gian GM
Thời gian yêu cầu
Thời gian PT Thời gian GM
Giá trị giảm đau sau mổ
(phút) (phút)
(phút)
x ± SD 85.0±26.72 106.5±26.4 28.5±6.12
Min - Max 40-360 69-373 18-46
Nhậ n xé t: Trong nghiê n cứ u củ a chú ng tô i thờ i gian PT TB
trong NC là 85,00 ± 26,72 phú t. Thờ i gian gâ y mê là 106,5 ± 26,4
phú t (nhanh nhấ t là 69 phú t và chậ m nhấ t là 373 phú t). Thờ i gian
gâ y mê hợ p lý , ké o dà i hơn so vớ i thờ i gian phẫ u thuậ t.
- Thờ i gian yê u cầ u thuố c giả m đau đầ u tiê n trung bình là
28.5±6.12 phú t sau mổ .
Bả ng 3.7 Bả ng dù ng thuố c điề u chỉnh mạ ch, huyế t á p và dịch
truyề n
Loại Số lượng (n) Tỷ lệ %
Atropin 57 47,5%
Ephedrin 3 2,5%
Truyền ≥1000ml 60 50%
Nhậ n xé t: Trong quá trình mổ có 47,5% bệ nh nhâ n phả i
dù ng Atropin và 2,5% bệ nh nhâ n phả i dù ng Ephedrin điề u chỉnh
huyế t độ ng. Có 50% bệ nh nhâ n truyề n nhiề u hơn 1000ml dịch.
 xxxvi

Bả ng 3.8 Cá c thuố c giả m đau sau mổ

Thuốc Số lượng (n) Tỷ lệ %
Paracetamol 80 66,7%
Nefopam 36 30%
Thuốc giảm đau bậc 1
Diclofenac 2 1,7%
Etoricoxib 2 1,7%
Thuốc giảm đau bậc 2 Tramadol 55 45,8%
Thuốc giảm đau bậc 3 Morpin 1 0,8%
Nhậ n xé t: Sau phẫ u thuậ t BN dù ng cá c thuố c giả m đau bậ c I
(chủ yế u là paracetamol chiế m 66,7%, thứ hai là nefopam chiế m
30% và diclofenac, arcoxia là 3,4%).
- Bệ nh nhâ n dù ng cá c thuố c giả m đau bậ c 2 là tramadol
chiế m 45,8%.
- BN phả i dù ng cá c thuố c giả m đau bậ c 3 là morphin chiế m
0,8%).
Bả ng 3.9 Phố i hợ p thuố c giả m đau sau phẫ u thuậ t
Số lượng
Phác đồ kết hợp Tỷ lệ %
(n=120)
1 thuốc 11 9,2%
Phối hợp 2 thuốc giảm đau bậc 1 26 21,7%
Phối hợp 2 thuốc giảm đau bậc 1 và 82 68,3%
bậc 2
Phối hợp 2 thuốc giảm đau bậc 1 và 1 0,8%
bậc 3
Nhậ n xé t: phố i hợ p hai thuố c giả m đau chiế m tỉ lệ cao nhấ t là
90,8% và chỉ điề u trị duy nhấ t mộ t thuố c giả m đau chiế m tỷ lệ
9,2%.
Bả ng 3.10. Đườ ng dù ng thuố c giả m đau
Đường sử dụng n %
PO( uống) 2 1,7%
Tiêm IV ngắt quãng 12 10%
Tiêm IV liên tục 76 63,3%
Tiêm IB hoặc SC 30 25%
Nhậ n xé t: Trong số 120 bệ nh nhâ n nghiê n cứ u có đa phầ n
bệ nh nhâ n dù ng thuố c giả m đau theo 1 đườ ng và o, trong đó
truyề n tĩnh mạ ch liê n tụ c chiế m tỉ lệ cao nhấ t là 63,3%, tiê m bắ p
hoặ c tiê m dướ i da chiế m tỉ lệ 25%, tiê m tĩnh mạ ch ngắ t quã ng tỉ
 xxxvii

lệ 10% và chiế m tỉ lệ thấ p nhấ t 1,7% là đườ ng tiê u hoá .

Bả ng 3.11 Bả ng thuố c giả m đau tích luỹ sau mổ
x ± SD
Thuốc sử dụng
6h 12h 24h 48h
Acetaminophen 1098±451 2057±539 3952±852,4 7516±2168,5
(Paracetamol)
(mg)
Nefopam (mg) 19±6,8 38,5±16,28 74±14,1 142,5±25,9
Diclofenac (mg) 515±101,5 1125±343,5 2172,5±439, 4066±993,6
9
Etoricoxib (mg) 2619±436 5059±856,8 9937±1356, 18720±1490,
8 9
Tramadol (mg) 153±11,4 293±30,5 416±72,1 801±54,6
Morphin (mg) 10 ± 2,2 20 ± 3,4 34 ± 4,9 61 ± 7,6
Fentanyl (mcg) 227 ± 26,3 412 ± 59,2 753 ± 78,8 1375 ± 105,3
Nhậ n xé t:
- Việ c thuố c giả m đau đượ c đau tích lũ y sau PT đề u nằ m
trong giớ i hạ n.
Bả ng 3.12. Thuố c sử dụ ng củ a ngà y thứ hai và thứ nhấ t
Thuốc sử dụng Ngày thứ nhất Ngày thứ hai p
Acetaminophen 3957±210,4 3555±221,2
Nefopam 73±7,8 67,5±8,9
Diclofenac 2172±128,7 1862±1568,9
0,003
Etoricoxib 9923±832,8 8733±531,5
7
Tramadol 416±45,9 384±36,1
Morphin 34 ± 8,1 28±8,1
Fentanyl 755 ± 93,5 622±90,6
Nhậ n xé t: Ngà y thứ hai thuố c giả m đau sử dụ ng trung bình ít
hơn ngà y thứ nhấ t, có ý nghĩa thố ng kê p<0,05.
 xxxviii

Biể u đồ 3.1 Điể m VAS trung bình khi nằ m yê n tạ i cá c thờ i điể m

Nhậ n xé t:
- Điể m VAS trung bình khi nằ m yê n sau rú t NKQ tương ứ ng
vớ i mứ c dướ i 6 và TB 5,28±1,02 (đau vừ a).
- Tạ i cá c thờ i điể m đá nh giá đề u dướ i 3 củ a cá c thuố c giả m
đau trong quá trình sử dụ ng điể m VAS TB khi nằ m yê n (đau ít).
- Thể hiệ n khá c biệ t có ý nghĩa lâ m sà ng về mứ c độ đau
tương ứ ng vớ i cả m nhậ n đau có hiệ u quả củ a bệ nh nhâ n tạ i thờ i
điể m đá nh giá , điể m VAS giả m TB khi nằ m yê n giả m dầ n.

Biể u đồ 3.2 Điể m VAS trung bình khi vậ n độ ng tạ i cá c thờ i điể m

Nhậ n xé t:
- Điể m VAS trung bình khi vậ n độ ng ngay sau rú t NKQ thay
đổ i dướ i 8 (đau nhiề u).
- Tạ i cá c thờ i điể m đá nh giá đề u dướ i 5 củ a cá c thuố c giả m
đau trong quá trình sử dụ ng điể m VAS TB khi vậ n độ ng (đau
 xxxix

vừ a).
- Thể hiệ n có ý nghĩa lâ m sà ng ở cá c thờ i điể m đá nh giá điể m
VAS trung bình khi vậ n độ ng giả m dầ n.
Bả ng 3.13 Bổ sung thuố c giả m đau
Bổ sung thuốc Số lượng (n=120) Tỷ lê %
Etoricoxib 7 5.8%
Opioid 9 7.5%
Nhậ n xé t: Trong quá trình điề u trị giả m đau sau phẫ u thuậ t
BN cầ n bổ sung thê m thuố c giả m đau etoricoxib hoặ c opioid
chiế m tỷ lệ 13,3% (tương đương 16 BN).
 xl

Bả ng 3.14 Mứ c độ bệ nh nhâ n hà i lò ng
Mức độ hài lòng Số lượng (n) Tỷ lệ %
Rất hài lòng 90 75%
Hài lòng 26 21,7%
Không hài lòng 4 3,3%
Nhậ n xé t: Bệ nh nhâ n trong NC đá nh giá mứ c độ rấ t hà i lò ng
chiế m 75%, mứ c độ hà i lò ng chiế m 21,7% và chỉ có 3,3% bệ nh
nhâ n khô ng hà i lò ng vớ i hiệ u quả giả m đau.
a. Thay đổi trên cơ quan hô hấp

Biể u đồ 3.3. Tầ n số thở TB khi sử dụ ng

thuố c giả m đau (lầ n/phú t)
Nhậ n xé t: Trong nghiê n cứ u BN có tầ n số thở TB đề u nằ m
trong giá trị bình thườ ng (cao nhấ t 26, thấ p nhấ t 10).

Biể u đồ 3.4 Bã o hoà SpO 2 trung bình tạ i cá c thờ i điể m (%)

 xli

Nhậ n xé t: Bã o hò a (SpO 2 ) TB củ a bệ nh nhâ n trong NC ở cá c

thờ i điể m trê n 98% (thấ p nhấ t là 94%).
b. Thay đổi trên cơ quan tim mạch

Biể u đồ 3.5 Tầ n số tim TB (chu kì/phú t)

Nhậ n xé t: BN trong NC có tầ n số tim TB đề u nằ m trong giá trị
bình thườ ng. Khô ng có trườ ng hợ p loạ n nhịp và mạ ch chậ m.

Biể u đồ 3.6 HATB tạ i thờ i điể m nghiê n cứ u (mmHg)

Nhậ n xé t: BN trong NC HATB đề u cho giá trị bình thườ ng
(thấ p nhấ t là 50 mmHg, cao nhấ t là 120mmHg).
- Trong NC khô ng có trườ ng hợ p dù ng thuố c trợ tim và thuố c
co mạ ch.
c. Thay đổi trên cơ quan thần kinh trung ương
Bả ng 3.15 Độ an thầ n và thờ i gian trung tiệ n
Phân bố x ± SD Min - Max
Độ an thần theo 2.0±0.81 2-5
 xlii

Ramsay
Thời gian trung tiện 48±11.9 28-66
(giờ)
Nhậ n xé t: Độ an thầ n theo Ramsay trung bình 2,0±0,81 (giá
trị nhỏ nhấ t là 2, cao nhấ t là 5), độ an thầ n trong giá trị cho phé p
(<4).
Bả ng 3.16. Đo an thầ n Ramsay
Thời gian n %
H3 Ramsay <4 116 96.7%
Ramsay ≥4 4 3.3%
H6 Ramsay <4 115 95.8%
Ramsay ≥4 5 4,2%
H12 Ramsay <4 115 95.8%
Ramsay ≥4 5 4.2%
H24 Ramsay <4 117 97,50%
Ramsay ≥4 3 2,50%
H48 Ramsay <4 118 98,3%
Ramsay ≥4 2 1,7%
Nhậ n xé t: Trong nghiê n cứ u BN có độ an thầ n Ramsay<4 ở
cá c thờ i điể m H3, H6, H12, H24, H48 chiế m tỷ lệ lớ n lầ n lượ t là
96,7%, 95,8%, 95,8%, 97,5% và 98,3% (đạ t yê u cầ u).
- Trong nghiê n cứ u BN có độ an thầ n Ramsay≥ 4 ở cá c thờ i
điể m H3, H6, H12, H24 và H48 chiế m tỷ lệ là 3,3%, 4,2%, 4,2%,
2,50% và 1,7%.
- Trong nghiê n cứ u BN có độ an thầ n Ramsay=5 và
Ramsay=6 là khô ng có .
Bả ng 3.16. Ngà y thứ nhấ t và ngà y thứ hai buồ n nô n và nô n
PONV Số lượng (n) Tỷ lệ % p
Không PONV 99 82.50%
Ngày 1
PONV 21 17.50%
0.0012
Không PONV 106 88.3%
Ngày 2
PONV 14 11.7%
Nhậ n xé t: Nô n và buồ n nô n ở ngà y thứ hai chiế m tỷ lệ 11,7%
thấ p hơn so vớ i ngà y thứ nhấ t 17,5%, có ý nghĩa thố ng kê (p <
0,05).
Bả ng 3.17 TDKMM trong 48h dù ng thuố c giả m đau
Tác dụng KMM Số lượng (n) Tỷ lệ %
Ngứa 11 9,2%
 xliii

Hoa mắt, chóng mặt 5 4,2%

Đau đầu 5 4,2%
Ảo giác 4 3,3%
Có nhu động ruột 15 12,5%
Bí tiểu 2 1,7%
Nhậ n xé t: BN có nhu độ ng ruộ t chiế m tỷ lệ cao nhấ t TDKMM
trong vò ng 48 giờ sau mổ là 12,50%.
- BN bị ngứ a trong 48 giờ chiế m tỷ lệ 9,2%.
- BN bí tiể u trong 48 giờ là 1,7%.
- BN hoa mắ t chó ng mặ t, BN đau đầ u cù ng chiế m tỉ lệ 4,2% và
3,3% BN ả o giá c.
 xliv

a. Tuổi
- Độ tuổ i trung bình trong nghiê n cứ u củ a chú ng tô i là 49 ±
19,8, tuổ i thấ p nhấ t tham gia NC là 16 tuổ i và cao nhấ t là 90 tuổ i
(Bả ng 3.1). Độ tuổ i tham gia nghiê n cứ u đa dạ ng vì nghiê n cứ u
trê n tấ t cả cá c BN có chỉ định phẫ u thuậ t sau đó nằ m nộ i trú tạ i
khoa ngoạ i. Kế t quả nà y tương đồ ng vớ i nghiê n cứ u củ a Michal
Borys và cộ ng sự (2018), độ tuổ i trung bình ở cá c khoa ngoạ i củ a
7 bệ nh việ n ở Ba Lan là 51.74 (31.23-59.20) [24].
- Trướ c đâ y cá c NC về tuổ i cho thấ y việ c sử dụ ng thuố c giả m
đau sau mổ độ tuổ i củ a BN ả nh hưở ng đế n việ c dung nạ p thuố c
[136].
b. Giớ i
- Trong nghiê n cứ u củ a chú ng tô i tỷ lệ nam nữ tham gia xấ p
xỉ nhau. kế t quả nà y tương tự nghiê n cứ u củ a tá c giả Michał
Borys và cộ ng sự (2018) tỷ lệ nam/nữ = 1.09. Trong NC
Sebastiano Mercadante & cộ ng sự (2019), khô ng có sự khá c biệ t
về độ nhạ y cả m và mứ c độ tiê u thụ Fentanyl giữ a hai giớ i [64].
- Sự khá c biệ t về giớ i có thể ả nh hưở ng đế n việ c hấ p thu,
phâ n bố , chuyể n hoá , thả i trừ thuố c giả m đau vẫ n con đang tranh
cã i và tiế p tụ c nghiê n cứ u. Tá c giả Aubrin vớ i kế t quả NC ở nữ
tiê u thụ morphin nhiề u hơn nam.
c. Cân nặng
- Bệ nh nhâ n trong nghiê n cứ u củ a chú ng tô i có câ n nặ ng
trung bình là 52,5 ± 11 kg. Kế t quả nghiê n cứ u nà y phù hợ p vớ i
mộ t số tá c giả ngoạ i khoa, như Đỗ Trung Dũ ng, Nguyễ n Hồ ng
Thủ y. Tuy nhiê n, bệ nh nhâ n trong nghiê n cứ u nà y có câ n nặ ng
thấ p hơn nghiê n cứ u củ a Michał Borys và cộ ng sự (2018) câ n
nặ ng trung bình là 77,49 (75.98–78.99) do khá c nhau về khu vự c
địa lý [52].
- Giả m đau sau phẫ u thuậ t là mộ t thá ch thứ c do cá c bệ nh
nhâ n bé o phì dễ bị trầ m trọ ng hơn khi sử dụ ng opioid đườ ng
tiê m. Đố i vớ i bệ nh nhâ n bé o phì, có thể có lợ i khi giả m đau sau
 xlv

phẫ u thuậ t qua đườ ng gâ y tê ngoà i mà ng cứ ng. Giả m đau do bệ nh

nhâ n kiể m soá t có giả m đau ngoà i mà ng cứ ng; tuy nhiê n, bệ nh
nhâ n cầ n đượ c theo dõ i chặ t chẽ trong thờ i gian hậ u phẫ u, đặ c
biệ t chú ý đế n an thầ n và đo oxy mạ ch. Sự nhấ t trí chung để kiể m
soá t cơn đau là sử dụ ng phương phá p tiế p cậ n giả m đau đa
phương thứ c vớ i ưu tiê n cá c kỹ thuậ t khu vự c và trá nh dù ng
thuố c an thầ n [82]. Mộ t NC củ a Batistich và cs nă m 2004 cho thấ y
dù ng morphin bằ ng IV PCA ở bệ nh nhâ n bé o phì sau PT cắ t lớ p
thấ p hơn đá ng kể so vớ i mô tả trướ c đâ y đố i vớ i cả phẫ u thuậ t
mở bụ ng hoặ c phẫ u thuậ t nộ i soi khi khố i u vù ng và giả m đau
nonopioid toà n thâ n đượ c sử dụ ng bổ trợ [21].
d. Thang điểm ASA
Dự a theo xế p loạ i tình trạ ng bệ nh củ a hộ i Gâ y mê Hoa kỳ
(ASA), bệ nh nhâ n trong nghiê n cứ u nà y có sứ c khoẻ tố t ASA độ I
và ASA độ II chiế m tỷ lệ chủ yế u 85%, ASA≥ III chỉ chiế m 15%.
Kế t quả nghiê n cứ u củ a chú ng tô i tỷ lệ ASA độ III cao hơn kế t
quả củ a Nguyễ n Vă n Mạ nh và cs tỷ lệ ASA ≥3 chiế m 10,4%. So vớ i
nghiê n cứ u củ a Karger AG, bệ nh nhâ n chỉ có 2 nhó m ASA độ I và
độ II vớ i trê n 80% bệ nh nhâ n có phâ n loạ i ASA độ I. Trong khi
nhó m bệ nh nhâ n trong nghiê n cứ u củ a tá c giả Pongraweewan O
và tá c giả Wanda chủ yế u là ASA độ III (suy thậ n mã n) [76]. Điề u
nà y chứ ng tỏ có thể xem là phương phá p vô cả m có thể thự c hiệ n
cho nhữ ng bệ nh nhâ n có phâ n loạ i bệ nh ASA cao (III, IV). Chú ng
tô i cho rằ ng tình trạ ng bệ nh lý đi kè m (phâ n loạ i ASA) có thể có
ả nh hưở ng đế n thờ i gian tiề m phụ c cả m giá c, thờ i gian hồ i phụ c
cả m giá c cũ ng như thờ i gian giả m đau củ a bệ nh nhâ n.
e. Nghề nghiệp
- Nghề nghiệ p củ a bệ nh nhâ n có thể ả nh hưở ng đế n việ c dù ng
thuố c giả m đau, bệ nh nhâ n là m việ c ở mô i trườ ng cô ng việ c cầ n
tậ p trung hoặ c thứ c đê m có thể sử dụ ng thuố c giả m đau khá c so
vớ i bệ nh nhâ n là m cô ng việ c vă n phò ng thô ng thườ ng. Có nhiề u
nghiê n cứ u lâ m sà ng đã đượ c tiế n hà nh để khả o sá t tá c độ ng củ a
nghề nghiệ p đế n việ c dù ng thuố c giả m đau. Mộ t số nghiê n cứ u đã
chỉ ra rằ ng ngườ i là m việ c trong cá c ngà nh cô ng nghiệ p nặ ng hơn
như xâ y dự ng, vậ n tả i có xu hướ ng sử dụ ng cá c loạ i thuố c giả m
đau mạ nh hơn.
 xlvi

- Nghề nghiệ p cũ ng ả nh hưở ng đế n khả nă ng hợ p tá c và nhậ n

thứ c củ a bệ nh nhâ n, phố i hợ p vớ i nhâ n viê n y tế trong quá trình
sử dụ ng thuố c giả m đau. Bệ nh nhâ n là nô ng dâ n và cô ng nhâ n
chiế m tớ i 50%, kế đế n là cá n bộ 33,3% và nghề khá c chiế m 16,7%
thấ p nhấ t trong NC. Kế t quả nà y tương tự củ a tá c giả Nguyễ n
Hồ ng Thuỷ , Nguyễ n Bá Tuâ n [13].
f. Tiền sử
Tiề n sử hú t thuố c sẽ là m giả m tá c dụ ng giả m đau củ a thuố c
giả m đau sau phẫ u thuậ t, hú t thuố c có thể gâ y ra mộ t số vấ n đề
sứ c khỏ e như viê m phổ i và tă ng nguy cơ nhiễ m trù ng, là m tă ng
nguy cơ biế n chứ ng trong quá trình phẫ u thuậ t và là m giả m hiệ u
quả củ a thuố c giả m đau. Say tà u xe thườ ng gâ y ra rố i loạ n giữ a
nã o và hệ thầ n kinh trung ương và là m giả m hiệ u quả củ a thuố c
trong quá trình điề u trị đau sau phẫ u thuậ t. Nế u bệ nh nhâ n nô n
sau phẫ u thuậ t sẽ là m giả m tá c dụ ng củ a thuố c dẫ n đế n khô ng
hiệ u quả hoặ c giả m hiệ u quả củ a thuố c.
Kế t quả nghiê n cứ u cho thấ y có 16,7% bệ nh nhâ n có tiề n sử
say tà u xe và BN hú t thuố c lá là 29,2%, BN có tiề n sử nô n và buồ n
nô n trướ c mổ 5,8% và 9,2% BN có tiề n sử lo lắ ng trướ c phẫ u
thuậ t. Kế t quả nà y tương tự củ a tá c giả Đà o Thị Kim Dung,
Nguyễ n Thanh Tú [11].
Cá c tiề n sử nà y có ả nh hưở ng đế n nguy cơ là m tă ng tá c dụ ng
khô ng mong muố n củ a cá c thuố c sử dụ ng sau phẫ u thuậ t.
Trong NC tiê u chuẩ n lự a chọ n là tấ t cả cá c BN có chỉ định
phẫ u thuậ t và đố i tượ ng BN rộ ng cho NC.
- Loạ i phẫ u thuậ t: Mộ t số phẫ u thuậ t chỉ gâ y đau nhẹ hoặ c
khô ng gâ y đau sau phẫ u thuậ t, trong khi cá c loạ i phẫ u thuậ t khá c
có thể gâ y đau mạ nh hơn loạ i phẫ u thuậ t nà y có thể yê u cầ u tă ng
thê m thuố c giả m đau mạ nh hơn.
- Mứ c độ đau sau phẫ u thuậ t có thể thay đổ i tuỳ thuộ c và o
nhiề u yế u tố , như độ phứ c tạ p củ a phẫ u thuậ t, tình trạ ng sứ c
khoẻ trướ c đâ y và cả m gíac đau củ a từ ng bệ nh nhâ n.
- Thờ i gian phụ c hồ i: Cá c bệ nh nhâ n chỉ cầ n dù ng thuố c giả m
đau trong thờ i gian ngắ n trong khi đó có nhữ ng trườ ng hợ p phụ c
hồ i lâ u dà i có thể cầ n sử dụ ng thuố c ké o dà i.
- Tổ n thương và chi tiế t củ a phẫ u thuậ t: Vị trí và mứ c độ tổ n
 xlvii

thương có thể yê u cầ u sử dụ ng thuố c giả m đau cụ thể để giả m

đau hiệ u quả
- Tolerance to pain medication: Mộ t số trườ ng hợ p có thể có
sự khá ng thuố c đố i vớ i mộ t số thuố c giả m đau, do đó cầ n điề u
chỉnh liề u lượ ng hoặ c sử dụ ng thuố c khá c để đạ t hiệ u quả điề u trị
tố t nhấ t.
- Vớ i kế t quả cho thấ y phẫ u thuậ t lồ ng ngự c chiế m 16,7%,
thấ p nhấ t là phẫ u thuậ t tiế t niệ u 11,7%.
Trong NC cá c bệ nh nhâ n phẫ u thuậ t giữ a cá c loạ i phẫ u thuậ t
khá c biệ t khô ng có ý nghĩa thố ng kê . Kế t quả nà y tương tự củ a
tá c giả Michal Borys (2018) [24].
Thờ i gian phẫ u thuậ t trung bình trong nghiê n cứ u là 85 ±
26,72 phú t, ngắ n nhấ t là 40 phú t và dà i nhấ t là 360 phú t (Bả ng
3.6). Kế t qủ a nà y tương tự tá c giả Nguyễ n Trung Kiê n.
Tính chấ t cuộ c phẫ u thuậ t lớ n hay nhỏ và thờ i gian cuộ c phẫ u
thuậ t dà i hay ngắ n sẽ ả nh hưở ng đế n việ c sử dụ ng thuố c giả m
đau sau mổ .
a. Sử dụng fentanyl trong mổ
Fentanyl đượ c sử dụ ng rộ ng rã i trong phẫ u thuậ t và cá c quá
trình mấ t cả m, điể m đặ c biệ t củ a fentanyl bao gồ m:
- Tá c dụ ng giả m đau mạ nh thuộ c nhó m opioid mạ nh, có tá c
dụ ng giả m đau rấ t hiệ u quả , có khả nă ng giả m đau cấ p tính và
giả m đau mạ n tính trong quá trình phẫ u thuậ t.
- Tá c độ ng nhanh khi dù ng đườ ng tiê m hoặ c dù ng qua đườ ng
xịt mũ i giú p thuố c có tá c dụ ng nhanh trong vò ng và i phú t sau khi
sử dụ ng.
- Thờ i gian tá c dụ ng ngắ n thườ ng chỉ ké o dà i trong và i giờ ,
điề u nà y rấ t hữ u ích trong phẫ u thuậ t vì nó cho phé p Bá c sĩ kiể m
soá t cá c độ ng tá c mạ ch má u và giớ i hạ n khả nă ng gâ y nghiệ n sau
quá trình phẫ u thuậ t.
- Tá c dụ ng phụ fentanyl như huyế t á p thấ p, suy hô hấ p, và
chứ c nă ng gan, suy thậ n
- Phả n ứ ng dị ứ ng mộ t số bệ nh nhâ n có phả n ứ ng dị ứ ng vớ i
fentanyl như mấ t ngủ , buồ n nô n, chó ng mặ t và da ngứ a.
- Trong NC đa phầ n cá c bệ nh nhâ n đề u sử dụ ng fentanyl
trong phò ng mổ , fentanyl sử dụ ng TB trong mổ là 342,0 ± 98,3
 xlviii

mcg.
- Fentanyl có tá c dụ ng giả m đau mạ nh hơn morphin 100 lầ n
và chố ng chỉ định cho cá c đố i tượ ng quá mẫ n, đau cấ p tính sau
phẫ u thuậ t.
Kế t quả nà y cũ ng tương tự củ a tá c giả Nguyễ n Hồ ng Thuỷ và
Trầ n Đă ng Luâ n.
b. Các thuốc khác dùng trong mổ
- Propofol là thuố c tá c độ ng nhanh và ngắ n, thườ ng đượ c sử
dụ ng để bắ t đầ u quá trình gâ y mê cho bệ nh nhâ n trướ c khi phẫ u
thuậ t, propofol đượ c tiê m và o tĩnh mạ ch và nhanh chó ng tạ o ra
trạ ng thá i mê hoà n toà n, giú p kiể m soá t hoạ t độ ng củ a nã o, ngă n
ngừ a đau và cá c phả n ứ ng khô ng mong muố n trong quá trình
phẫ u thuậ t.
- Rocuronium đượ c sử dụ ng cho cơ thể bệ nh nhâ n khô ng cử
độ ng trong quá trình phẫ u thuậ t, đượ c tiê m và o tĩnh mạ ch, ké o
dà i trong khoả ng thờ i gian cầ n thiế t cho phẫ u thuậ t và sau đó
tiế p tụ c tá c dụ ng trong thờ i gian ngắ n khi dù ng.
- Pipecuronium đượ c sử dụ ng để giữ cơ thể bệ nh nhâ n khô ng
cử độ ng trong quá trình phẫ u thuậ t có thờ i gian tá c dụ ng ké o dà i
hơn so vớ i rocuronium.
- Trong nghiê n cứ u đa số bệ nh nhâ n đượ c gâ y mê bằ ng
propofol chiế m tỉ lệ 76,7%, chiế m tỉ lệ 70,8% BN dù ng
rocuronium và BN sử dụ ng pipecuronium chiế m tỉ lệ 16,7%, đâ y
là hai thuố c giã n cơ chủ yế u. Bệ nh nhâ n trong nghiê n cứ u đượ c
giả i giã n cơ là 11,7%
- Thuố c giã n cơ giữ vai trò quan trọ ng trong gâ y mê cho phẫ u
thuậ t và trong quá trình đặ t NKQ, thuố c giã n cơ lý tưở ng có tá c
dụ ng điề u trị nhanh và thờ i giá n khở i phá t nhanh, khô ng tích luỹ
ở cá c tổ chứ c và nhanh chó ng giả i phong bế cơ sâ u.
- Trong 120 bệ nh nhâ n nghiê n cứ u củ a chú ng tô i (bả ng 3.8)
bệ nh nhâ n sử dụ ng thuố c giả m đau bậ c 1 chiế m tỷ lệ cao, trong
đó đa số bệ nh nhâ n sử dụ ng paracetamol chiế m 66,7% và chỉ có
1,7% bệ nh nhâ n dù ng diclofenac và 1,7% bệ nh nhâ n dù ng
etoricoxib chiế m tỷ lệ thấ p nhấ t. Trong mộ t nghiê n cứ u đượ c
thự c hiệ n và o nă m 2010 bở i Memis và cá c đồ ng nghiệ p, họ đã
xem xé t tá c dụ ng củ a paracetamol tiê m truyề n tĩnh mạ ch trong
 xlix

việ c giả m tiê u thụ opioid, thờ i gian rú t nộ i khí quả n và tá c dụ ng

phụ opioid ở nhữ ng bệ nh nhâ n đượ c đặ t nộ i khí quả n đượ c nhậ n
và o ICU [63]. Cuố i cù ng, họ kế t luậ n rằ ng paracetamol tiê m
truyề n tĩnh mạ ch là m giả m tiê u thụ opioid, thờ i gian rú t ố ng nộ i
khí quả n và cá c tá c dụ ng phụ củ a opioid, chẳ ng hạ n như buồ n
nô n, nô n và ngứ a [63]. 45,8% BN dù ng thuố c giả m đau bậ c 2 chủ
yế u là tramadol. Trong số cá c BN dù ng thuố c giả m đau bậ c 3 có tỷ
lệ sử dụ ng morphin là 0,83%, liệ u phá p điề u trị giả m đau sau PT
vẫ n là opioid.
- Việ c sử dụ ng thuố c giả m đau sau phẫ u thuậ t phụ thuộ c và o
mứ c độ đau củ a bệ nh nhâ n và theo chỉ định. Opioid điề u trị tố t
nhấ t trong đau cấ p tính bằ ng cá c thuố c chủ vậ n đơn thuầ n có tá c
dụ ng ngay lậ p tứ c khi sử dụ ng ở liề u thấ p nhấ t và opioid khô ng
sử dụ ng dự phò ng trướ c mổ vì chưa thấ y lợ i ích rõ rệ t.
- Kế t quả nghiê n cứ u củ a chú ng tô i tương đồ ng vớ i nghiê n
cứ u củ a Regina Sier ˙zantowicz và cs (2019), đau mứ c độ thấ p,
đượ c đá nh giá trê n NRS là 1–4, đượ c điề u trị bằ ng thuố c giả m
đau nonopioid (paracetamol (93,11%) đượ c sử dụ ng nhiề u nhấ t),
đau ở mứ c độ > 4–6 đượ c quả n lý bằ ng thuố c giả m đau bậ c 2 (tấ t
cả cá c bệ nh nhâ n đó là tramadol), trườ ng hợ p cá c triệ u chứ ng
đau có cườ ng độ đá ng kể (vượ t quá 6 trê n thang điể m NRS) sử
dụ ng thuố c thuộ c nhó m opioid “mạ nh” (thườ ng dù ng là fentanyl
và cá c dẫ n xuấ t (84,00%), morphin (37,00%). Trong NC giả m đau
trong hai ngà y đầ u sau phẫ u thuậ t. Tiê u thụ paracetamol,
nefopam, diclofenac và etoricoxib trong ngà y đầ u tiê n lầ lượ t là
3957±976,5, 74,3±7,86, 2172,1±301,1 v à 9937±795,6 so vớ i ngà y
thứ hai lầ n lượ t là 3555±842,1, 67,7±5,06, 1862,9±232,1 v à
8783±793; ở nhữ ng bệ nh nhâ n sử dụ ng tramadol có sự giả m liề u
lầ n lượ t là 416,2±39,9 và 385±35,4; đố i vớ i cá c thuố c giả m đau
bậ c 3 cũ ng xả y ra tương tự và fentanyl ở ngà y đầ u là 755±132 so
vớ i ngà y thứ hai 622,5±135,1.
- Cá c đặ c điể m liê n quan đế n ngườ i bệ nh, thuố c gâ y mê và
phẫ u thuậ t sẽ ả nh hưở ng đế n mứ c độ đau, khả nă ng dung nạ p
thuố c sau phẫ u thuậ t, vì vậ y việ c đá nh giá mứ c độ đau và cá c tá c
dụ ng khô ng mong muố n phù hợ p vớ i cá c bệ nh nhâ n trong nghiê n
cứ u.
 l

Kế t quả cho thấ y, ngà y thứ hai thuố c giả m đau sử dụ ng trung
bình ít hơn ngà y thứ nhấ t, việ c sử dụ ng thuố c giả m đau giả m dầ n
cho thấ y bệ nh nhâ n đá p ứ ng vớ i cá c cơn đau, như vậ y giả m đau
tố t sau mổ giú p bệ nh nhâ n nhanh hồ i phụ c, rú t ngắ n thờ i gian
nằ m việ n và nâ ng cao chấ t lượ ng cuộ c số ng cho ngườ i bệ nh.
- Khi nó i đế n thuố c giả m đau ít nhấ t chú ng ta phả i dù ng qua
mộ t lầ n trong đờ i và việ c sử dụ ng khô ng phả i ai cũ ng ắ nm rõ và
mang lạ i hiệ u quả cao nhấ t, nế u sử dụ ng khô ng hợ p lý sẽ dẫ n đế n
việ c lạ m dụ ng sẽ ả nh hưở ng đế n sứ c khoẻ về lâ u về dà i sẽ là gá nh
nặ ng về cuộ c số ng hà ng ngà y nế u trườ ng hợ p nặ ng có thể có
trườ ng hợ p tử vong.
- Mụ c đích củ a nghiê n cứ u nà y là đá nh giá hiệ u quả giả m đau
củ a bệ nh nhâ n trong quá trình điề u trị đau sau phẫ u thuậ t và
TDKMM củ a bệ nh nhâ n khi sử sụ ng thuố c giả m đau trong quá
trình điề u trị. Vớ i kế t quả giả m đau là ưu tiê n hà ng đầ u. Ngườ i
thầ y thuố c cầ n khai thá c thô ng tin bệ nh nhâ n, bệ nh nề n, đá nh giá
cơn đau để lự a chọ n thuố c giả m đau phù hợ p cho bệ nh nhâ n để
đạ t đượ c hiệ u quả điề u trị tố t nhấ t củ a thuố c.
- Trong nghiê n cứ u củ a chú ng tô i, điể m VAS trung bình khi
nằ m yê n sau rú t NKQ tương ứ ng vớ i mứ c dướ i 6 và TB 5,28±1,02
(đau vừ a). Tạ i cá c thờ i điể m đá nh giá đề u dướ i 3 củ a cá c thuố c
giả m đau trong quá trình sử dụ ng điể m VAS TB khi nằ m yê n (đau
ít). Thể hiệ n khá c biệ t có ý nghĩa lâ m sà ng về mứ c độ đau tương
ứ ng vớ i cả m nhậ n đau có hiệ u quả củ a bệ nh nhâ n tạ i thờ i điể m
đá nh giá , điể m VAS giả m TB khi nằ m yê n giả m dầ n. Điể m VAS
trung bình khi vậ n độ ng ngay sau rú t NKQ thay đổ i dướ i 8 (đau
nhiề u). Tạ i cá c thờ i điể m đá nh giá đề u dướ i 5 củ a cá c thuố c giả m
đau trong quá trình sử dụ ng điể m VAS TB khi vậ n độ ng (đau
vừ a). Thể hiệ n có ý nghĩa lâ m sà ng ở cá c thờ i điể m đá nh giá điể m
VAS trung bình khi vậ n độ ng giả m dầ n.
Như vậ y kế t quả đá nh giá thang điể m nhìn tạ i cá c thờ i điể m
nghiê n cứ u, việ c sử dụ ng thuố c giả m đau củ a cá c bệ nh nhâ n trong
nghiê n cứ u đề u cho kế t qủ a giả m đau đạ t yê u cầ u.
- Việ c quả n lý cơn đau phù hợ p, cá c thủ thuậ t y khoa và phẫ u
thuậ t cũ ng như giai đoạ n hậ u phẫ u để giá m sá t cơn đau hiệ u quả
và đạ t đượ c mụ c tiê u tiê u thụ thuố c giả m đau nhó m opioid là cấ p
 li

thiế t.
- Bệ nh nhâ n cầ n phả i “giả i cứ u đau” thê m thuố c giả m đau
trong nghiê n cứ u chiế m tỷ lệ 13,3%. Tổ ng số BN trong nghiê n
cứ u cầ n bổ sung thê m thuố c giả m đau là 16 BN. Như vậ y trong
mộ t số trườ ng hợ p kể cả việ c sử dụ ng thuố c giả m đau mạ nh bệ nh
nhâ n vẫ n khô ng đá p ứ ng và cầ n bổ sung thê m thuố c giả m đau để
đạ t hiệ u quả tố i ưu nhấ t.
- Điề u trị đau trong nghiê n cứ u là cá c thuố c giả m đau opioid
và khô ng opioid có tá c độ ng trê n hệ thầ n kinh trung ương dù ng
trong cơn đau cấ p và mạ n tính.
- Acetaminophen và cá c thuố c chố ng viê m khô ng steroid
(NSAID) đá p ứ ng bệ nh nhâ n đau nhẹ và vừ a.
- Thuố c giả m đau opioid đã đượ c chứ ng minh hiệ u quả trong
điề u trị đau cấ p tính. Đô i khi thuố c đượ c sử dụ ng chưa đủ nhữ ng
bệ nh nhâ n đau cấ p mứ c độ nặ ng hoặ c đau ở nhữ ng giai đoạ n cuố i.
Khô ng có khuyế n cá o dù ng opioid dự phò ng trướ c khi BN phẫ u
thuậ t vì lợ i ích khô ng rõ rệ t, cũ ng như gó p phầ n giả m lạ m dụ ng
thuố c.
- Khi đau cấ p tính, cá c thuố c có tá c dụ ng ngắ n như cá c thuó c
chủ vậ n đơn thuầ n (phó ng thích tứ c thì) đượ c sử dụ ng vớ i liề u
thấ p trong thờ i gian ngắ n, CDC khuyế n cá o 3-7 ngà y. Khi sử dụ ng
liề u cao và thờ i gian dà i tă ng nguy cơ lạ m dụ ng và tă ng tá c dụ ng
khô ng mong muố n, trong trườ ng hợ p có chỉ định opioid sử dụ ng
dạ ng bà o chế có tá c dụ ng ké o dà i và khô ng sử dụ ng dạ ng phó ng
thích ké o dà i cho bệ nh nhâ n trong trườ ng hợ p chưa từ ng sử dụ ng
qua opioid vì tă ng tá c dụ ng khô ng mong muố n hoặ c tử vong do ứ c
chế hệ hô hấ p.
Trong nghiê n cứ u khô ng có BN nà o khô ng hợ p tá c trong quá
trình điề u trị và tỷ lệ hà i lò ng chiế m 96,7%.
Điề u nà y cho thấ y bệ nh việ n Đa Khoa Trung Ương Cầ n Thơ
điề u trị giả m đau sau phẫ u thuậ t đạ t kế t quả tố i ưu nhấ t và là
bệ nh việ n tuyế n đầ u củ a khu vự c. Bê n cạ nh đó BN khô ng hà i lò ng
chiế m tỷ lệ 3,3% về TDKMM thườ ng gặ p củ a thuố c là buồ n nô n và
nô n.
- Thuố c giả m đau sử dụ ng cho bệ nh nhâ n nhằ m giả m đau
hoặ c cắ t cơn đau giú p bệ nh nhâ n có cả m gíac dễ chịu và cả m thấ y
 lii

thoả i má i hơn, bê n cạ nh đó thuố c giả m đau cũ ng gâ y ra nhữ ng tá c

dụ ng khô ng mong muố n cho bệ nh nhâ n khi dù ng.
- Acid acetylsalicylic: trướ c đâ y đượ c sử dụ ng rộ ng rã i,
nhưng do có nhiề u tá c dụ ng khô ng mong muố n nê n ngà y nay ít
đượ c sử dụ ng, tá c dụ ng khô ng mong muố n hay gặ p nhấ t đó là
nguy cơ chả y má u, loé t dạ dà y khi sử dụ ng ké o daì acid
acetylsalicylic và đặ c biệ t ở bệ nh nhâ n có sẵ n loé t dạ dà y- tá
trà ng sẽ là m tă ng nguy cơ chả y má u ở dạ dà y- tá trà ng có thể đoe
doạ đế n tính mạ ng. Hiệ n nay acid acetylsalicylic trê n bệ nh nhâ n
chố ng kế t tậ p tiể u cầ u vớ i liề u 81mg.
- Acetaminophen là lự a chọ n hà ng đầ u cho số t và giả m đau
khi sử dụ ng ở liề u bình thườ ng 10-15mg/kg thể trọ ng. Khi dù ng
vớ i liề u cao 8-10g gâ y tổ n thương gan và đoe doạ tính mạ ng, khi
bệ nh nhâ n dù ng quá liề u acetaminophen cầ n điề u trị sớ m và giả i
độ c bằ ng acetyl-cystein hoặ c methionin.
- Diclofenac đượ c sử dụ ng rộ ng rã i, dạ ng thuố c tiê m đuợ c
dù ng giả m đau sau phẫ u thuậ t vớ i tá c dụ ng gỉam đau sau phẫ u
thuậ t diclofenac có hiệ u quả giả m đau tương đương opiat là
pethidin.
- Morphin nguy cơ gâ y nghiệ n là nguy cơ cầ n đượ c xem xé t,
ngườ i thầ y thuố c thườ ng dù ng dướ i liề u điề u trị vớ i bệ nh nhâ n
đau nặ ng, và thự c hiệ n tố t đạ t đượ c mụ c tiê u điề u trị để bệ nh
nhâ n gỉam đau tố t nhấ t, sẽ nâ ng cao chấ t lượ ng cuộ c số ng cho
ngườ i bệ nh.
Trong nghiê n cứ u củ a chú ng tô i TDKMM trê n BN:
- Có nhu độ ng ruộ t chiế m tỷ lệ cao nhấ t TDKMM trong vò ng
48 giờ sau mổ là 12,50%.
- Chiế m tỷ lệ 9,2% là BN ngứ a trong 48 giờ .
- BN bí đá i trong 48 giờ là 1,7%.
- Có 4,2% BN hoa mắ t chó ng mặ t, BN đau đầ u chiế m 4,2% và
3,3% BN ả o giá c.
- Trong 4 BN ả o giá c có 1 trườ ng hợ p ả o thính và 1 trườ ng
hợ p ả o thanh, 2 trườ ng hợ p ả o thị.
a. Thay đổi trên cơ quan hô hấp
- Fentanyl thườ ng đượ c sử dụ ng như mộ t thuố c bổ trợ cho
thuố c an thầ n khi cầ n giả m đau, là m tă ng nguy cơ ứ c chế hô hấ p,
 liii

gâ y că ng cứ ng thà nh ngự c do bơm thuố c đườ ng tĩnh mạ ch quá

nhanh. Suy hô hấ p thườ ng xuyê n xả y ra khi dù ng thuố c an thầ n
và giai đoạ n hồ i phụ c khi dù ng thuố c an thầ n.
Trong nghiê n cứ u củ a chú ng tô i, kế t quả tầ n số thở TB củ a
BN trong NC đề u cho giá trị bình thườ ng (cao nhấ t 26, thấ p nhấ t
10).
Kế t quả bã o hoà (SpO 2 ) TB củ a bệ nh nhâ n trong NC ở cá c thờ i
điể m trê n 98% (thấ p nhấ t là 94%).
Như vậ y kế t quả trê n cơ quan hô hấ p trong nghiê n cứ u đề u
cho kế t quả bình thườ ng và khô ng xả y ra biế n chứ ng hô hấ p nê n
đạ t đượ c hiệ u quả trong quá trình điề u trị.
b. Thay đổ i liê n quan đế n hệ tuầ n hoà n
Propofol khi sử dụng có thể gây hạ huyết áp, khi dùng đường
tĩnh mạch có tác dụng cực ngắn, an thần sâu, bắt đầu 30 giây và thời
gian 5 phút
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tạ i cá c thờ i điể m đá nh giá tầ n
số tim, HATB đề u nằ m trong giá trị bình thườ ng, khô ng có trườ ng
hợ p nà o mạ ch chậ m, loạ n nhịp và khô ng dù ng thê m thuố c trợ tim,
co mạ ch.
c. An thầ n sau mổ
- An thầ n gâ y ngủ là ý thứ c và tính tương tá c đượ c duy trì,
nhậ n thứ c suy giả m.
Kế t quả trong nghiê n cứ u BN có độ an thầ n Ramsay<4 ở cá c
thờ i điể m H3, H6, H12, H24, H48 chiế m tỷ lệ lớ n lầ n lượ t là
96,7%, 95,8%, 95,8%, 97,5% v à 98,3% (đạ t yê u cầ u). BN có độ an
thầ n Ramsay≥ 4 ở cá c thờ i điể m H3, H6, H12, H24 và H48 chiế m
tỷ lệ là 3,3%, 4,2%, 4,2%, 2,50% và 1,7%.
Trong nghiê n cứ u BN có độ an thầ n Ramsay=5 và Ramsay=6
là khô ng có . Việ c suy hô hấ p là hậ u củ a an thầ n quá mứ c sẽ ả nh
kế t quả điề u trị và trong nghiê n cứ u kế t quả đa phầ n đề u đạ t yê u
cầ u.
d. Buồ n nô n và nô n
- Buồn nôn là cảm giác khó chịu bệnh nhân cần phải nôn, nôn là
quá trình tống các thành phần có trong dạ dày, nôn dữ dội có thể làm
người bệnh mất nước và rối loạn chất điện giải hiếm gặp rách thực
quản, nôn mạn tính sẽ có nguy cơ suy dinh dưỡng, sụt cân và rối
 liv

loạn chuyển hoá, các nguyên nhân thường gặp là dùng thuốc, viêm
dạ dày ruột và chất độc. Điều trị bằng bù nước, truyền dịch và dùng
thuốc thay đổi nguyên nhân và độ nặng của triệu chứng.
- Nôn và buồn nôn là tác dụng không mong muốn thường gặp
nhất trong thuốc giảm đau opioid, kế đến là TDKMM buồn ngủ, co
đồng tử, táo bón và bí tiểu…..[115]. Nhưng có tác dụng giảm đau
mạnh, đặc hiệu và chọn lọc, hiệu quả nhất với loại đau cấp và mạn
tính hoặc đau không đáp ứng với các thuốc giảm đau khác [115].
Kế t quả NC ở ngà y thứ hai chiế m tỷ lệ 11,7% cao hơn ngà y
thứ hai chiế m tỷ lệ 17,5% có ý nghĩa thố ng kê (p < 0,05). Kế t quả
nà y tương tự tá c giả Nguyễ n Thanh Tú .
e. Ngứ a
- Ngứa sau mỗ là TDKMM thường ít gặp với những biểu hiện
trên da hầu hết là các triệu chứng thường nhẹ và nhanh chóng biến
mất khi ngừng thuốc. Cũng có ít trường hợp nặng như: viêm da do
tiếp xúc, cấp tính, đe doạ tính mạng, xảy ra rất nhanh chóng trong 5-
10 phút, nguy cơ tử vong trong vài giờ đầu, xuất hiện càng sớm phản
ứng càng nặng [195].
- Một số trường hợp do sự tiếp xúc với dụng cụ y tế có thể gây
ngứa và kích ứng trên da, việc cắt mổ hoặc phẫu thuật trên da làm
tổn thương da gây kích ứng sau phẫu thuật, một số phẫu thuật có thể
gây ngứa như xâm lấn lên da, để giảm triệu chứng ngauws sau khi
phẫu thuật cần chăm sóc vùng da phẫu thuật sạch sẽ, thuốc giảm
ngứa, mặc quần áo thoải mái tránh quần áo quá chặt làm kích ứng da
Kết quả NC BN ngứ a chiế m tỉ lệ 9,2% trong 48 giờ . Kế t quả
nà y tương tự tá c giả Wheeler và tá c giả Hudcova.
f. Co nhu động ruột
Là TDKMM cũ ng hay thườ ng gặ p, tá c dung ngoạ i biê n trê n cơ
trơn chậ m là m trố ng dạ dà y, chậ m nhu độ ng ruộ t gâ y tá o bó n ké o
dà i và tă ng á p suấ t trong ố ng mậ t chủ , giả m tiế t dịch tiê u hoá
[117].
Trong nghiê n cứ u củ a chú ng tô i BN có nhu độ ng ruộ t chiế m tỉ
lệ cao nhấ t trong vò ng 48 giờ sau mổ là 12,50%. Kế t quả tương tự
tá c gả i Nguyễ n Hữ u Tú và tá c giả Petros.
g. Không tiểu được
- Khi gặ p trườ ng hợ p nà y cầ n giả i quyế t ngay nế u khô ng sẽ
rấ t nguy hiể m. Gâ y mê hoặ c cá c thuố c gâ y tê có thể là m giả m
 lv

chứ c nă ng củ a cơ thể bao gồ m cơ bà ng quang dẫ n đế n tình trạ ng

khô ng thể đi tiể u. Tá c độ ng củ a phẫ u thuậ t có thể là m tổ n thương
đườ ng tiể u.
- Khô ng tiể u đuợ c ở BN là TDKMM khi dù ng opioid để giả m
sau phẫ u thuậ t. Co thắ t cơ vò ng bà ng quang gâ y bí tiể u và gâ y co
thắ t cơ vò ng (mô n vị, hậ u mô n, co thắ t hồ i manh trà ng, co thắ t
oddi) [115].
Trong nghiê n cứ u củ a chú ng tô i BN bí tiể u trong 48h là chiế m
tỉ lệ 1,7%. Kế t quả nà y tương tự tá c gả Dolin & Cashman.
h. Hiệ n tượ ng ả o giá c
Hiệ n tượ ng ả o giá c cò n đượ c gọ i là “hallucination
postoperative” (POP), ngườ i bệ nh trả i qua trạ ng thá i mơ mà ng,
thấ y nhữ ng hình ả nh khô ng thự c, nghe thấ y â m thanh khô ng tồ n
tạ i hoặ c trả i qua cá c trả i nghiệ m ngộ nhậ n khá c, hiệ n tượ ng nà y
có thể ké o dà i trong mộ t thờ i gian ngắ n và sau đó tự giả m dầ n,
nguyê n nhâ n củ a hiệ n tượ ng nà y chưa rõ rà ng, nhưng mộ t số giả
thuyế t cho rằ ng cá c thuố c gâ y mê hoặ c cá c chấ t cả n trở việ c dẫ n
truyề n cá c thụ thể thầ n kinh trong nã o có thể đó ng vai trò trong
việ c gâ y ra hiệ n tượ ng ả o giá c.
Trong nghiê n cứ u củ a chú ng tô i có 4 BN bị ả o giá c chiế m tỉ lệ
3,3%. Kế t quả nà y tương tự củ a tá c giả Sveticic.
i. Nhứ c đầ u, chó ng mặ t
Nhứ c đầ u có thể do nhiề u nguyê n nhâ n như á p lự c đầ u, că ng
thẳ ng cơ, tổ n thương mô mề m hoặ c viê m sau phẫ u thuậ t, chó ng
mặ t có thể xả y ra khi cườ ng độ dò ng má u đế n nã o bị ả nh hưở ng
sau thủ thuậ t hoặ c do cả m giá c mấ t câ n bằ ng trong nã o.
Kế t quả NC củ a chú ng tô i tỉ lệ hoa mắ t chó ng mặ t và đau đầ u
chiế m tỉ lệ lầ n lượ t là 4,2% và 4,2%.
j. Tử vong
Trườ ng hợ p tử vong trong quá trình điề u trị giả m đau sau
mổ , nhưng điề u nà y hiế m gặ p và có mộ t số nguyê n nhâ n:
- Phả n ứ ng dị ứ ng nghiê m trọ ng đố i vớ i cá c loạ i thuố c giả m
đau như NSAIDs, opioid trong quá trình điề u trị, trườ ng hợ p nà y
dẫ n đế n cá c biế n chứ ng nguy hiể m như co thắ t phế quả n, suy hô
hấ p, hoạ i tử .
- Quá liề u khi dù ng liề u lượ ng quá mứ c có thể gâ y ra mộ t số
 lvi

tá c dụ ng phụ nghiê m trọ ng như huyế t á p thấ p, ngừ ng tim, ngừ ng

thở .
- Vấ n đề liê n quan đế n thay đổ i chấ t lượ ng mạ ch má u, sử
dụ ng mộ t số thuố c giả m đau có thể gâ y tá c độ ng đế n mạ ch má u,
gâ y ra cá c vấ n đề liê n quan đế n tim mạ ch như rố i loạ n nhịp tim,
suy tim, hoặ c nhồ i má u cơ tim.
- Nhiễ m trù ng nế u khô ng điề u trị đú ng cá ch nhiễ m trù ng có
thể lan rộ ng và gâ y tử vong.
Trong nghiê n cứ u củ a chú ng tô i trê n 120 BN đượ c chỉ định
can thiệ p phẫ u thuậ t khô ng có trườ ng hợ p nà o tử vong liê n quan
điề u trị giả m đau sau mổ .
 lvii

Kế t luậ n NC trê n 120 BN có chỉ định phẫ u thuậ t sau đó nằ m

nộ i trú tạ i khoa ngoạ i bệ nh việ n Đa Khoa Trung Ương Cầ n Thơ từ
01/1/2021 đế n 01/3/2021.
- Bệ nh nhâ n điề u trị giả m đau sau mổ ở bệ nh việ n Đa Khoa
Trung Ương Cầ n Thơ sử dụ ng thuố c giả m đau bậ c 1 (chủ yế u là 4
thuố c paracetamol (66,7%), nefopam (30%), diclofenac (1,7%),
etoricoxib (1,7%), thuố c giả m đau bậ c 2 tramadol chiế m tỉ lệ
45,8% và chiế m tỉ lệ 0,8% bệ nh nhâ n dù ng thuố c giả m đau bậ c 3
là morphine.
- Trong NC có đế n 90,8% bệ nh nhâ n điề u trị kế t hợ p 2 thuố c
giả m đau (trong đó có đế n 68,3% phố i hợ p thuố c giả m đau bậ c 1
và bậ c 2, chiế m 0,8% bệ nh nhâ n điề u trị phố i hợ p thuố c giả m đau
bậ c 1 và bậ c 3, phố i hợ p 2 thuố c giả m đau bậ c 1 chiế m 21,7%,
bệ nh nhâ n chỉ sử dụ ng 1 thuố c giả m đau trong điề u trị chiế m
9,2%.
- Đườ ng sử dụ ng: trong NC bệ nh nhâ n đa phầ n đề u điề u trị
giả m đau toà n thâ n.
- Ở ngà y thứ nhấ t thuố c giả m đau sử dụ ng nhiề u hơn ngà y
thứ hai, thuố c giả m đau đượ c sử dụ ng giả m dầ n và có ý nghĩa
thố ng kê (p<0,05). Liề u lượ ng tiê u thụ cá c thuố c luô n trong giá
trị cho phé p.
- Thang điể m VAS nằ m yê n và lú c vậ n độ ng đề u nằ m trong
mứ c giớ i hạ n đạ t yê u cầ u.
- Trong nghiê n cứ u củ a chú ng tô i bệ nh nhâ n có mứ c độ hà i
lò ng chiế m tỉ lệ là 96,7% và bệ nh nhâ n khô ng hà i lò ng vớ i hiệ u
quả giả m đau chiế m tỉ lệ 3,3%.
- TDKMM: độ bã o hoà oxy luô n >90%. BN trong NC đề u nằ m
trong giớ i hạ n bình thườ ng củ a tầ n số tim và HATB. Ramsay<4
trong giá trị cho phé p. Buồ n nô n và nô n ở ngà y thứ nhấ t chiế m tỉ
lệ 17,50% và ngà y thứ hai chiế m tỉ lệ 11,67%. Ngoà i ra cá c tá c
dụ ng phụ khá c như ngứ a (9,2%), hoa mắ t, chó ng mặ t (4,2%), đau
đầ u (4,2%), ả o giá c (3,3%), bí đá i (1,7%), có nhu độ ng ruộ t
(12,5%).
Như kế t quả trong NC cá c bệ nh nhâ n trong quá trình điề u trị
và sau phẫ u thuậ t đề u sử dụ ng thuố c giả m đau hợ p lý và đạ t đượ c
hiệ u quả giả m đau cho bệ nh nhâ n.
 lviii

- Hộ i đồ ng Thuố c và điề u trị cầ n xâ y dự ng quy trình sử dụ ng

thuố c giả m đau sau phẫ u thuậ t để á p dụ ng thườ ng quy vớ i cá c
quy trình phẫ u thuậ t tạ i bệ nh việ n.
- Bá c sĩ điề u trị, phẫ u thuậ t viê n cầ n đá nh giá bệ nh nhâ n có
chỉ định phẫ u thuậ t, phâ n tầ ng nguy cơ và chỉ định dù ng thuố c
giả m đau hợ p lý .
- Khoa Dượ c cầ n cung ứ ng ổ n định, đầ y đủ thuố c và phương
tiệ n giả m đau phù hợ p vớ i cá c hướ ng dẫ n, khuyế n cá o về giả m
đau sau phẫ u thuậ t phù hợ p vớ i nhu cầ u sử dụ ng giả m đau tạ i
bệ nh việ n.
- Vai trò củ a dượ c sĩ lâ m sà ng cầ n khai thá c thô ng tin củ a
bệ nh nhâ n và tư vấ n cho bá c sĩ lự a chọ n thuố c giả m đau phù hợ p.
- Dù ng thuố c giả m đau sau phẫ u thuậ t nê n đượ c lồ ng ghé p,
quả n lý và o chương trình giá m sá t sử dụ ng thuố c củ a bệ nh việ n
để thú c đẩ y việ c sử dụ ng thuố c giả m đau hợ p lý , an toà n và hiệ u
qu
43
xiv