ĐỀ CƯƠNG TIỀN LÂM SÀNG

A. Lý thuyết
1. Khái niệm, tầm quan trọng kỹ năng hỏi bệnh?
- Khái niệm Kỹ năng khai thác bệnh sử là một kỹ năng giao tiếp trong đó người thầy
thuốc phải biết kết hợp các kỹ năng giao tiếp cơ bản nhằm tạo điều kiện cho người
bệnh cung cấp thông tin một cách đầy đủ về tình hình bệnh tật cũng như các yếu tố
liên quan khác của bệnh.
- Tầm quan trọng Kỹ năng hỏi bệnh:Mục đích của hỏi bệnh là để phát hiện ra các
triệu chứng chủ quan, hay còn gọi là triệu chứng cơ năng. Đây là những biểu hiện
do chính bản thân người bệnh cung cấp cho bác sĩ. Do đó, chỉ có bệnh nhân biết và
cảm nhận nên bác sĩ khó đánh giá được có thực hay không, mô tả đúng hay không,
mức độ nặng nhẹ thế nào. Vậy nên, để thu thập được thông tin có tính chính xác
cao, bác sĩ cần phải rèn luyện một kỹ năng giao tiếp tốt, thấu cảm tâm lý người
bệnh; đồng thời, cần biết chọn lọc thông tin đã ghi nhận được, sắp xếp và trình bày
một cách khoa học, hợp lý khách quan.

2. Thái độ của thầy thuốc khi thông báo tin xấu?

- Khi bắt đầu cung cấp thông tin cho người bệnh, quan sát thái độ và phản ứng của
NB, nếu NB có những thay đổi về tâm lý, hành vi, CBYT cần tạm dừng cung cấp
thông tin, tùy ngữ cảnh và thời điểm mà chọn câu động viên NB cho thích hợp
- Thái độ cảm thông, chia sẻ với tinh thần “còn nước còn tát”, hết sức cứu chữa.
- Lắng nghe nguyện vọng của người bệnh, người nhà bệnh nhân để có phương pháp
giúp đỡ, hỗ trợ khi cần thiết.
- Hướng dẫn Điều dưỡng chăm sóc, tiên lượng người bệnh và hướng xử trí.
- Trả lời đầy đủ các câu hỏi của NB, người nhà NB và khách với thái độ ân cần, quan
tâm và lịch sự.
- Phải tỏ thái độ cảm thông động viên người nhà NB khi lo lắng và đau đớn
- Phải bình tĩnh trong mọi tình huống tiếp xúc.
- Luôn sẵn lòng giúp người nhà NB dù chỉ là việc nhỏ nhất
-
3. Mô hình giao tiếp giữa thầy thuốc và bệnh nhân
Giai đoạn 1 (tìm hiểu thông tin)
Giai đoạn 1 là giai đoạn đầu trong quá trình giao tiếp, trong quá trình này người
bệnh đóng vai trò chủ đạo trong giao tiếp. Người thầy thuốc đóng vai trò khuyến
khích, động viên, tạo niềm tin để người bệnh có thể bộc lộ tình cảm, chia sẻ các
vấn đề sức khỏe mà họ gặp phải. Các câu hỏi mở không định hướng và có định
hướng nên sử dụng trong giai đoạn này. Các thông tin có thể đa dạng, không chi tập
trung vào vấn đề bệnh mà còn vấn đề liên quan khác, cần ghi lại những thông tin
quan trọng, liên quan đến việc chẩn đoán và khám chữa bệnh sau này.
Giai đoạn 2 (khẳng định thông tin)
Người thầy thuốc nên khẳng định các thông tin trong giai đoạn 1 do vậy trong giai
đoạn này người thầy thuốc đóng vai trò chủ động, Các câu hỏi nhằm vào các thông
tin cần thiết cho chẩn đoán. Nên sử dụng các câu hỏi đóng, ghi chép tóm tắt các câu
trả lời của người bệnh. Khi hướng đến một chẩn đoán nào đó, người bệnh được
thăm khám lâm sàng, người thầy thuốc cần giải thích rõ và thông báo cho bệnh
nhân trước khi thăm khám và tiến hành thủ thuật. Nếu cần xét nghiệm thì phải nói
rõ cho bệnh nhân về mục đích các xét nghiệm đó, tiến hành ở đâu, ai làm, đường đi
đến

phòng xét nghiệm, thời gian cần có kết quả vả nếu có thể thì giá cả của các xét
nghiệm đó để bệnh nhân chuẩn bị về tài chính.

Giai đoạn 3 (Thương thuyết)

Giai đoạn này thường xuất hiện sau khi lấy bệnh sử. Khi đã có chẩn đoán, người
thầy thuốc đưa ra các giải pháp điều trị. Các giải pháp điều trị có hiệu quả hay
không phụ thuộc vào sự tuân thủ của người bệnh, cần có sự thống nhất giữa thầy
thuốc với bệnh nhân về cách thức điều trị, dùng thuốc, ăn uống, sinh hoạt, phòng
bệnh. Trong giai đoạn này thầy thuốc và bệnh nhân có vai trò ngang nhau trong
giao tiếp. Cần tạo sự thoải mái, tin cậy, thông cảm giữa bệnh nhân và thầy thuốc.
Biểu hiện các thái độ đúng mực và tôn trọng người bệnh là yếu tố quyết định cho
quá trình giao tiếp giữa thầy thuốc và bệnh nhân.

3. Quy trình kỹ năng hỏi bệnh

3.1. Chào hỏi và giới thiệu về bản thân

- Mời bệnh nhân vào phòng, ngồi xuống ghế với thái độ thân thiện để tạo sự
tin tưởng.

- Thầy thuốc giới thiệu về tên, chuyên môn và bắt đầu xin phép hỏi các thông
tin về hành chính như: tên, tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp địa chỉ liên lạc. Chú ý
về giọng nói, cách sử dụng từ ngữ phù hợp với các đối tượng đặc biệt là dân tộc
thiểu số. Nên hỏi rõ, to và giao tiếp tiếp mắt để bệnh nhân tránh sự căng thẳng.

3.2. Khai thác thông tin về bệnh

Lý do vào viện:

Sử dụng câu hỏi mở không định hướng để biết tại sao bệnh nhân lại đến viện
và đến bằng phương tiện nào? Bệnh nhân tự đến, người nhà đưa đến hay chuyển
viện.

Diễn biến của bệnh:

- Nên sử dụng câu hỏi mở không định hướng trước đề bệnh nhân có thể trình
bày theo ý họ, tiếp theo nên dùng câu hỏi mở có định hướng để khai thác các thông
tin cần thiết. Không ngắt lời bệnh nhân khi đang nói. Ghi chép các thông tin cần
thiết để khẳng định bằng câu hỏi đóng đúng/sai, có/không.

- Khai thác đủ 7 thuộc tính của triệu chứng giúp việc định hướng chẩn đoán:

(1) vị trí trong cơ thể

(2) chất lượng

(3) số lượng

(4) trình tự thời gian

(5) sự khởi phát

(6) yếu tố làm nặng thêm hay giảm đi

(7) các dấu hiệu kèm theo

Xử trí trước khi đến khám:

- Bệnh nhân tự xử trí như: Mua thuốc, dùng thuốc đông y, cúng bái, bói
toán... Các thông tin về tín ngưỡng và phong tục tập quán đối với đồng bào dân tộc
thiểu số cân khai thác kỹ để giúp cho việc hợp tác trong điều trị và phòng bệnh, tư
vấn sau này.
 - Đã đi khám ở đâu, ai khám, điều trị bằng cách gì, kết quả ra sao?

Tình trạng hiện nay:

Hỏi bệnh nhân để xem họ tự đánh giá về tình hình sức khỏe hiện nay so với
trước đó, hỏi mong muốn của bệnh nhân lần này là gì để tiên liệu khả năng đáp ứng
về dịch vụ y tế mà người thầy thuốc có thể mang lại cho người bệnh.

Khai thác thông tin về tiền sử:

- Bản thân: Đã từng mắc bệnh gì? Điều trị như thế nào? (Nếu có) thì so với
lần này như thế nào? Nếu là trẻ em hỏi về sản khoa, tiêm phòng, dinh dưỡng, tâm
lý...

- Gia đinh: Có ai mắc bệnh thế này không? (Nếu có) điều trị như thế nào, Kết
quả ra sao, họ hàng có ai bị bệnh như thế này không,..

Khai thác thông tin về các yếu tố liên quan:

- Dịch tễ: Những người xung quanh có ai bị không, môi trường sống, nhà ở,
hố xí, nước sạch... Các thông tin này sẽ giúp cho chẩn đoán và đặc biệt đưa ra lời
khuyên tư vấn sức khỏe thích hợp và thực tế với điều kiện của từng bệnh nhân.

- Lối sống: Hỏi về các thói quen như: Hút thuốc lá, uống rượu, vận động,
sinh hoạt, ma túy,... Hỏi rõ như (nếu có uống rượu) số lượng bao nhiêu/ngày (ước
lượng bằng đơn vị thể tích) và mức độ uống thường xuyên không?

- Kinh tế, xã hội: Nhiều khi chỉ quan sát cũng có thể đoán được người bệnh
có kinh tế cao hay thấp. Nếu cần có thể hỏi thêm thu nhập, vị trí xã hội vì có nhiều
bệnh liên quan đến vấn đề này và các thông tin sẽ giúp cho tư vấn và điều trị thích
hợp. Ví dụ: Có thể lựa chọn thuốc cùng loại nhưng rẻ tiền hoặc chỉ định các xét
nghiệm tối cần thiết cho các bệnh nhân nghèo là thích hợp, còn đối với bệnh nhân
có kinh tế khá có thể đưa ra các lựa chọn để bệnh nhân quyết định.

4. Triệu chứng cơ năng của các bệnh hệ hô hấp, tiêu hoá, tuần hoàn, tiết niệu

4.1 Hệ hô hấp

- Đau ngực: Phổi không có các nhánh thần kinh cảm giác đau. Đau ngực thường do tổn
thương thành ngực (cơ, xương, khớp), màng phổi, màng tim, thực quản và cây khí phế
 quản. Khi có tổn thương nhu mô phổi mà xuất hiện đau ngực là do màng phổi phản ứng với
các tổn thương này.
- Ho
- Khó thở
- Khạc đờm

4.2 Hệ tiêu hoá

- Đau: Là triệu chứng thương hay gặp nhất, xuất hiện thượng vị, hạ sườn trái,
hạ sườn phải…, lan lên ngực, ra sau lưng, lên vai phải, sau xương ức…
- Nôn: Là hiện tượng những chất chứa trong dạ dày bị tống qua đường miệng ra ngoài, nôn
thường kèm theo các triệu chứng biểu hiện buồn nôn, lợm giọng. Nôn hay gặp ở các bệnh
về tiêu hoá, nhất là dạ dày và cũng có thể là sẽ gặp ở những bệnh thuộc các bộ phận khác
hoặc toàn thân như ngộ độc, màng não bị kích thích, tăng áp lực sọ não, thai nghén. Tùy
theo chất nôn và tính chất nôn, ta phân biệt nôn ra máu, nôn ra thức ăn, nôn vọt, nôn
khan…
- Ợ: Là hiện tượng ứa lên miệng nước và hơi trong dạ dày và thực quản do dạ dày, tâm vị và
thực quản co thắt không đồng thời, kèm theo sự co thắt của cơ hoành và các cơ thành
bụng. Ta phân biệt ợ hơi và ợ nước tùy theo chất được ợ ra.
- Ợ hơi: Thường là hơi ở dạ dày đưa lên, có thể do nuốt nhiều không khí trong quá trình ăn
uống, có thể thức ăn và thức uống sinh nhiều hơi, có thể do rối loạn chức năng của dạ dày
và thực quản, nhưng cũng có khi do bệnh của các thành phần khác trong bộ máy tiêu hoá
gây nên
- Ợ nước: Ợ nước trong, do nước bọt và dịch thực quản trộn lẫn, ợ lên do tâm vị co thắt, Ợ
nước chua do dịch vị từ dạ dày trào lên có khi gây cảm giác nóng bỏng, Ợ nước đắng,
thường do nước mật từ tá tràng qua dạ dày trào lên.
- Những rối loạn về nuốt
+ Nuốt đau: Đau ở phần cao gặp trong viêm họng, apxe thành sau họng, những tổn thương ở
thực quản có thể gây cảm giác nuốt đau, nhẹ thì có cảm giác vướng ở cổ, nặng có cảm giác
đau rát, nặng hơn nữa thấy đau ran ở ngực phải lấy tay chặn ngực.
+ Nuốt khó: Tùy mức độ, bắt đầu là nuốt khó chất nhão, cuối cùng nuốt khó cả chất lỏng
- Hơi thở hôi
- Nghẹn đặc, sặc lỏng: Liệt màn hầu và lưỡi gà do đó thức ăn có thể đi lầm đường lên mũi và
vào đường hô hấp gây khó thở.
- Những rối loạn về sự ngon miệng, thèm ăn: Không muốn ăn:Có thể do các bệnh về tiêu hoá
nhất là bệnh về gan, nhưng phần lớn là biểu hiện của các bệnh toàn thân. Ngoài ra còn
chịu ảnh hưởng của yếu tố tinh thần.Đầy, khó tiêu: Cảm giác đầy bụng, đầy hơi, khó tiêu,
nặng bụng, gặp trong các bệnh tiêu hoá và bệnh toàn thân
- Những rối loạn về đại tiện: Ỉa chảy, táo bón, ỉa máu tươi phân đen, xì hơi, đầy hơi, đau hoặc
chảy máu trực tràng,..

4.3 Tuần hoàn

- Khó thở: Là dấu hiệu thường gặp, bao gồm: khó thở khi gắng sức, khó thở thường
xuyên, khó thở xuất hiện từng cơn.
- Đánh trống ngực: Cảm giác tim đập mạnh, dồn dập, gặp trong các bệnh cơ tim, van tim,
tăng huyết áp, cường tuyến giáp.
- Đau vùng trước tim: Có khi đau âm ỉ, có khi đau nhói ở vùng mũi tim, đau ở ngực trái, lan
lên vai rồi xuống cánh tay, cẳng tay, ngón tay, gặp trong bệnh đau thắt ngực, nhồi máu cơ
tim.
- Ho và ho ra máu: Là do tình trạng ứ máu ở mao mạch phổi. Ho ra máu thường gặp trong
hẹp van 2 lá làm ứ máu ở phổi, khi bệnh nhân gắng sức, phổi xung huyết đưa đến ho ra
máu.
- Phù: do ứ máu ngoại biên, phù vùng thấp trước như mắt cá chân, mu bàn chân, về
sau suy tim nặng phù toàn thân, có thể có nước màng bụng màng phổi.
- Xanh tím: Do thiếu O2, tăng CO2 trong máu, xanh tím xuất hiện ở môi, đầu ngón tay,
chân, nặng hơn tím toàn thân.
- Ngất: Là tình trạng mất tri giác trong thời gian ngắn do giảm tuần hoàn và hô hấp trong
thời gian đó.

4.4 Bài tiết

- Cơn đau quặn thận: biểu hiện của ătn áp lực cấp tính đường dẫn niệu, trên chỗ tắc nghẽn;
khởi phát đột ngột thường 1 bên; ở hông lưng, hạ sườn, hố chậu lan xuống dọc đường niệu
quản, sinh dục, mặt trong đùi. ( viêm đại tràng, viêm tuỵ cấp, cơn đau sỏi mật, giun chui ống
mật

- Đau hố sườn lưng: thận ứ nước, ứ mủ, sỏi đài bể thận, viêm; vị trí hố sườn lưng, hông
lưng, đau dữ dội, cấp tính; đái buốt, đái rát, đau hạ vị, đái máu, sốt cao, vô niệu,..

- Đái buốt: viêm bàng quang, niệu đạo cấp tính, viêm tuyến tiền liệt, viêm bộ phận sd nữ,
lao bàng quang,…

- Đái rát: tổn thương trực tràng ( viêm trực tràng, giun kim, ..), tổn thương bộ phận sd nữ ( u
xơ tử cung, viêm phần phụ,…)

- Đái nhiều lần: có trong bệnh thận

- Bí đái: tác niệu đạo, dị vật bàng quang, u polyp, do tuyến tiền liệt phì đại, áp xe, tổn
thương thần kinh tw
 - Đái khó: viêm bàng quang, niệu đạo, tuyến tiền liệt,…

- Đái không tự chủ: cổ bàng quang mất tính đàn hồi, cơ thắt bàng quang niệu đạo bị suy
yếu, cơ chế tk vỏ não, tuỷ sống

4.5 Cơ xương khớp

- Đau tại khớp, cạnh khớp

- Đau cơ căng cứng

- Các yếu tố làm tăng giảm cảm giác đau: khi hoạt động, nghỉ ngơi, nóng lạnh

- Sưng khớp

- Hạn chế cử động khớp

5. Bảng phân loại hôn mê glasgow

thang điểm Glasgow là một tiêu chuẩn về mức độ ý thức của bệnh nhân bị tổn
thương não cấp tính do thương tật.