BỆNH ÁN TÂM THẦN

I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: Trần Hồng Thắm Năm sinh: 1976 (47 tuổi)
- Giới: Nữ Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: Nội trợ (trước đó buôn bán kinh doanh điện máy – nghỉ vì buôn
bán thua lỗ)
- Địa chỉ: Phường 8, quận 6, TP.HCM
- Tôn giáo: Không
- Trình độ văn hóa: 9/12
- Ngày nhập viện: 18/12/2023, phòng G.05 – giường 2
- Người đưa tới bệnh viện: Anh ruột
II. LÍ DO NHẬP VIỆN: Khó thở
III. BỆNH SỬ: Bệnh 7 tháng, bệnh nhân là người khai bệnh
- Cách nhập viện 7 tháng, bệnh nhân cảm thấy bản thân dễ xúc động, dễ khóc khi
giao tiếp thường ngày, khóc thành tiếng, rơi nước mắt nhiều, khóc trong khoảng 3-
5 phút không thể tự ngừng, trong lúc khóc bệnh nhân cảm thầy buồn rầu, mệt mỏi.
Trong thời gian này bệnh nhân xuất hiện triệu chứng mất ngủ, bệnh nhân lên
giường ngủ vào khoảng 23 giờ nhưng khó vào giấc, bệnh nhân nằm hay suy nghĩ,
lo lắng nhiều vấn đề trong cuộc sống, về chuyện gia đình, kinh tế, con cái… bệnh
nhân cảm thấy mình lo âu quá mức với những chuyện đang xảy ra nhưng không
thể ngừng lại được, đến khoảng 3-4 giờ sáng bệnh nhân mới vào giấc, ngủ thẳng
giấc tới 8 giờ. Sau ngủ dậy, bệnh nhân thấy mệt mỏi, uể oải không muốn xuống
giường, nằm nán lại khoảng 1 tiếng, trong thời gian đó bệnh nhân nằm suy nghĩ về
cuộc sống, gia đình, con cái... Trước đợt bệnh, bệnh nhân thường ngủ 8 tiếng/đêm,
ngủ từ 12 giờ đêm tới 8 giờ sáng, ngủ ngon thẳng giấc. Bệnh nhân không có thói
quen ngủ trưa, ban ngày bệnh nhân không buồn ngủ. Ngoài ra, bệnh nhân giảm tập
trung vào các việc đang làm (quên vị trí để đồ vật). Sau khoảng 1 tháng, mất ngủ
không giảm, bệnh nhân tự mua thuốc không rõ loại uống, mỗi lần uống thuốc BN
thấy dễ vào giấc hơn, ngủ ngon sau đó. Ngoài ra, bệnh nhân cảm thấy giảm năng
lượng, mất hứng thú, lười giao tiếp với mọi người xung quanh, không muốn làm
việc nhà, không thích tới nơi đông người, chỉ muốn ở nhà nằm lướt facebook; ăn
uống kém ngon miệng. Bệnh nhân vẫn còn giữ thói quen đi tập thể dục và giao tiếp
với các bạn tập mỗi sáng.
- Cách nhập viện 4 tháng, bệnh nhân xuất hiện cơn khó thở, khởi phát đột ngột,
mức độ nặng, bệnh nhân cảm giác nghẹt không thở được, kèm run tay, đổ mồ
hôi, đánh trống ngực, cảm giác hồi hộp. Trong cơn khó thở, bệnh nhân cảm
giác sợ hãi, lo lắng, muốn chết đi cho qua cơn khó thở nhưng ngoài cơn thì
không còn suy nghĩ này. Trong cơn, bệnh nhân cố gắng hít thở đều và đếm số
từ 1 đến 100 để qua cơn khó thở. Cơn khó thở đạt đỉnh ngay lúc khởi phát, diễn
tiến giảm dần và hết hẳn sau khoảng 4 tiếng. Khó thở xuất hiện khoảng 1-2 lần
trong 1 tháng, mức độ nặng dần. Bệnh nhân đi khám tại phòng khám tư, được
chẩn đoán rối loạn trầm cảm, rối loạn lo âu; được điều trị với, tuân thủ điều trị,
thuốc bệnh nhân mang theo: Escitalopram 10mg sáng 2 viên, tối 1 viên,
Olanzapin 10mg tối 1 viên, Sertralin 50mg sáng 1 viên, tối 1 viên, Zopiclon
7.5mg tối 1 viên, liên tục 4 tháng nay. Bệnh nhân tuân thủ điều trị. Sau khi
dùng thuốc, bệnh nhân thấy mình không còn dễ khóc, dễ xúc động như trước,
triệu chứng mất ngủ giảm dần, bệnh nhân dễ vào giấc ngủ và ngủ ngon. Tuy
nhiên bệnh nhân vẫn còn các cơn khó thở với tính chất tương tự, tần suất 1/
tháng, mức độ tăng dần, và các triệu chứng mệt mỏi, uể oải mỗi khi thức dậy
không cải thiện. Ngoài ra bệnh nhân dần cảm thấy sợ chết, sợ các cơn khó thở
lại xảy ra
- Cách nhập viện 2 tháng, bệnh nhân có một cơn khó thở, tính chất tương tự ,
diễn tiến tăng dần và không hết sau khoảng 4,5 tiếngèbệnh nhân nhập cấp cứu
bệnh viện Nguyễn Tri Phương, tại đây, bệnh nhân được làm các đo điện tim, đo
sinh hiệu nhưng không ghi nhận bất thường, bệnh nhân được truyền dịch, sau
đó ổn nên bệnh nhân xuất viện. Sau xuất viện, bệnh nhân cảm thấy ăn không
ngon, giảm ăn uống, bệnh nhân cảm thấy buồn chán nhiều hơn, giảm hứng thú,
mất năng lượng. Bệnh nhân ngừng thói quen tập thể dục, không muốn và giảm
làm việc nhà.
- Ngày nhập viện, bệnh nhân xuất hiện cơn khó thở sau khi ngủ dậy, tính chất
tương tự cơn 2 tháng trướcèbệnh nhân nhập cấp cứu bệnh viện Nguyễn Tri
Phương
- Lược qua 4 hội chứng:
o Hội chứng loạn thần: không ghi nhận ảo giác, hoang tưởng
o Hội chứng hưng cảm: không ghi nhận các đợt suy nghĩ nhanh, giảm nhu
cầu ngủ. Không có các hoạt động có mục đích như tiêu tiền vô tội vạ, quan
hệ tình dục bừa bãi,…
o Hội chứng trầm cảm: khi sắc buồn, mất quan tâm hứng thú, mât sinh lực,
mệt mỏi, giảm tập trung, mất ngủ; không có ý nghĩ tự trách bản thân, không
tăng-sụt cân đáng kể, không chậm chạp tâm thần vận động, không có ý định
tự sát
o Hội chứng lo âu: lo lắng quá mức về nhiều vấn đề trong cuộc sống, không
kiểm soát được, kèm theo các cơn hoảng loạn, kéo dài trên 6 tháng
- Trong 7 tháng bệnh:
 Bệnh nhân sụt 3kg trong 3 tháng (69kg -> 66kg, 3%)
- Diễn tiến sau nhập viện:
 Ngày 1: BN không ngủ được vì lo lắng về bệnh tật, gia đình, con cái:
thức trắng đêm, không vào được giấc ngủ, không cảm thấy buồn ngủ
 Ngày 2: BN ngủ được khoảng 5 tiếng, giảm buồn phiền, lo âu
IV. TIỀN CĂN
1. Tiền căn tâm thần
- Chưa ghi nhận các bệnh lý tâm thần trước đây
- Tiền căn sử dụng chất: không sử dụng chất kích thích, không sử dụng thuốc lá,
có sử dụng rượu bia thỉnh thoảng khi có dịp đặc biệt (tiệc, đám hỏi, đám
cưới...), mỗi lần uống, bệnh nhân uống khoảng 10 lon/lần
- Không ghi nhận tiền căn sang chấn tâm lý, không ghi nhận biến cố gì trong
cuộc sống
- Bệnh nhân chưa từng có ý định tự sát
2. Tiền căn y khoa
a) Nội khoa
- Không ghi nhận tiền căn bệnh lý THA, ĐTĐ
- Không ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch, hô hấp, thận niệu, tiêu hóa khác
- Không ghi nhận bệnh lý nội tiết (cường gíap, nhược giáp, suy tuyến thượng
thận), huyết học
b) Ngoại khoa
- Tiểu phẫu: Bệnh nhân thực hiện các cuộc tiểu phẫu nạo hạch vú (16 tuổi)
c) Sinh hoạt
- Tập thể dục đều đặn, đã ngưng 2 tháng
- Chế độ ăn bình thường
- Không ghi nhận tiền căn dị ứng
- Sử dụng thuốc: theo toa bác sĩ tại phòng khám tư, ngoài ra không ghi nhận tiền
căn sử dụng thuốc nam thuốc bắc
d) Sản phụ khoa: PARA 3003
- Có kinh nguyệt lần đầu năm 13 tuổi, kinh đều, không rong kinh, hiện tại chưa
mãn kinh
- Lập gia đình năm 20 tuổi
- Sinh con đầu năm 20 tuổi, con út năm 27 tuổi
3. Tiền căn phát triển
- Chưa ghi nhận bất thường lúc mang thai, chậm phát triển tâm vận
- Trình độ học vấn: 9/12; xin gia đình nghỉ học vì thấy không thích học
4. Tiền căn xã hội
- Từ đợt bệnh, bệnh nhân cảm thấy không muốn làm việc nhà, 1 tuần bệnh nhân
chỉ nấu cơm khoảng 5 ngày, 2 ngày còn lại bệnh nhân để gia đình tự ăn uống
riêng
- Trước đây bệnh nhân làm quản lí cho cửa hàng của gia đình, hiện đã nghỉ việc
- Bệnh nhân có mối quan hệ tốt với hàng xóm xung quanh, nhân viên trong cửa
hàng, không có xích mích, cạnh tranh trên thương trường
- Chưa từng vi phạm pháp luật
- Bệnh nhân không có sở thích nào đặc biệt, thời gian trong ngày bệnh nhân chủ
yếu tập thể dục, nghỉ ngơi và làm việc nhà
- Văn hóa, tôn giáo: bệnh nhân không theo đạo, có niềm tin vào phật
- Hoạt động tình dục không ghi nhận bất thường
5. Tiền căn gia đình
- Bệnh nhân hiện đang sống chung với chồng và 3 con, quan hệ giữa vợ chồng
và con cái tốt.
- Bệnh nhân cảm thấy các con không thương và thấu hiểu, giúp đỡ mình trong
công việc nhà
- Không ghi nhận gia đình có tiền căn triệu chứng, bệnh lý rối loạn tâm thần
- Không ghi nhận gia đình có tiền căn có người đi cai nghiện
- Kinh tế gia đình ổn, bệnh nhân cảm thấy thu nhập gia đình tốt
V. KHÁM LÂM SÀNG
A. KHÁM CƠ QUAN
1. Tổng quát
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Không kiểu hình cushing
- Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại biên không sờ chạm. Không phù
- Run tay mỗi khi cầm nắm đồ vật, run biên độ lớn
- Sinh hiệu:
 Huyết áp: 115/80 mmHg
 Mạch: 85 lần/phút
 Nhịp thở: 20 lần/phút
 Nhiệt độ: 37,2 độ C
- Thể trạng: CC: 1m65, CN: 68kg -> BMI: 24,9 -> Thừa cân
2. Lồng ngực
a. Phổi: phổi không rale
b. Tim:
- Mỏm tim: KLS V, đường trung đòn (T), diện đập 1*1cm2.
- Dấu Harzer (-), dấu nảy trước ngực (-)
- T1, T2 rõ, đều; tần số tim 85 lần/phút; không tiếng tim bất thường, không âm
thổi bệnh lý.
3. Bụng: cân đối, không điểm đau khu trú; gan lách không sờ chạm
4. Khám thần kinh – Cơ xương khớp
- Không dấu thần kinh định vị; sức cơ tứ chi 5/5

Ngoài ra các hệ cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

B. KHÁM TÂM THẦN

1. Hình dáng bên ngoài
- Thể trạng cân đối, tổng trạng trung bình, vẻ ngoài phù hơp tuổi
- Quần áo gọn gàng, đầu tóc gọn gàng, vệ sinh cá nhân tốt
- Bệnh nhân ngồi trên giường trả lời, hợp tác, không bồn chồn, bứt rứt
- Vẻ mặt không lo lắng
2. Ý thức
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- GCS 15 điểm
3. Định hướng lực
- Bệnh nhân trả lời đúng các câu hỏi về thời gian, không gian, bản thân và xung
quanh
 Định hướng lực đúng
4. Khí sắc và cảm xúc (này có mô tả không)
- Khí sắc: trầm
- Cảm xúc: vẻ mặt phù hợp với nội dung lời nói
5. Tập trung chú ý
- Bệnh nhân trả lời đúng trọng tâm, không cần lặp lại câu hỏi, giao tiếp tốt bằng
mắt
- Bệnh nhân đếm ngược hoàn chỉnh, liên tục không ngắt quẵng từ 20 đến 1
6. Trí nhớ
- Trí nhớ tức thì: bệnh nhân nhớ và lặp lại được ba từ đã đưa ra
- Trí nhớ gần: bệnh nhân nhớ và lặp lại được ba từ trên sau 5 phút
- Trí nhớ xa: bệnh nhân trả lời được các câu hỏi về các sự kiện trong quá khứ
7. Trí năng
- Bệnh nhân trả lời đúng các câu hỏi về kiến thức chung, làm toán đúng, biết so
sánh và trừu tượng; khả năng đọc – hiểu – viết tốt.
 8. Tri giác
- Chưa ghi nhận về ảo giác, ảo tưởng; bất thường cảm giác
9. Tư duy
- Hình thức tư duy: Bệnh nhân nói với tốc độ vừa, nhịp điệu bình thường, âm
lượng bình thường, phát âm tốt, rõ từng câu chữ, số lượng câu chữ bình
thường, tông giọng bình thường
- Nôi dung tư duy: Bệnh nhân không có hoang tưởng và ám ảnh lúc khám.
10. Hành vi
- Tại lúc khám, bệnh nhân không bồn chồn, bứt rứt, kích động
- Thường ngày: buổi sáng bệnh nhân thức dậy lúc 8 – 9h sau đó đi tập thể dục và
đi chợ khoảng 3 – 4 tiếng, 12h làm cơm trưa và ăn trưa cùng gia đình. Chiều
rảnh rỗi sẽ đi cà phê cùng bạn bè đến khoảng 17h chiều về lo cơm nước gia
đình. Tối nghỉ ngơi cùng gia đình
11. Nhận thức của bệnh nhân về bệnh
- Bệnh nhân thức được việc mình có rối loạn trầm cảm, rối loạn lo âu, dễ lo lắng,
dễ tủi thân
- Bệnh nhân vẫn tuân thủ điều trị bệnh
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, nhập viện vì khó thở qua hỏi bệnh sử và thăm khám, ghi nhận:

1. Triệu chứng
- Khó thở, cảm giác nghẹt thở; hồi hộp, đánh trống ngực; run rẩy tay chân, tê tay
chân; vã mồ hôi; sợ chết trong cơn. Lo lắng các cơn tiếp theo
- Khí sắc buồn; mất quan tâm hứng thú; mất sinh lực, mệt mỏi; giảm tập trung;
mất ngủ
2. Tiền căn
o Chưa ghi nhận ý tưởng, hành vi tự sát
o Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương vùng đầu
o Chưa ghi nhận tiền căn sử dụng chất
o Chưa ghi nhận giai đoạn hưng cảm
 o Chưa ghi nhận hội chứng loạn thần
VII. Đặt vấn đề:
1. Hội chứng trầm cảm
2. Cơn hoảng loạn
3. Tiền căn rối loạn trầm cảm – rối loạn lo âu điều trị với:
Escitalopram, Olanzapin, Sertralin, Zopiclon, liên tục 4
tháng nay
VIII. Biện luận:
1. Bệnh nhân có hội chứng trầm cảm vì:
 Bệnh nhân có khí sắc buồn; mất quan tâm hứng thú; mất sinh lực, mệt
mỏi; giảm tập trung; mất ngủ, ăn uống kém ngon miệng và tình trạng
kéo dài trong 7 tháng nay.
 Nguyên nhân:
 Thực thể:
 Tại não: bệnh nhân không có tiền căn chấn thương đầu, khám thần
kinh bình thườngkhông nghĩ
 Ngoài não: chưa loại trừ các bệnh lý tuyến giáp
 Nghiện chất: bệnh nhân không sử dụng chất
 Nội sinh:
 Rồi loạn trầm cảm chủ yếu:
+ Tiêu chuẩn A: thỏa vì bệnh nhân có 5/9 tiêu chuẩn, trong đó có khí
sắc buồn và mất hứng thú, kéo dài trên 2 tuần
+ Tiêu chuẩn B: thỏa vì bệnh nhân làm công việc thường ngày của
mình ít hiệu quả hơn
+ Tiêu chuẩn C: bệnh nhân không có sử dụng chất, không có chấn
thương, tuy nhiên chưa loại trừ có bệnh lý như tuyến giáp.
+ Tiêu chuẩn D thỏa: vì không nghĩ các nguyên nhân khác
+ Tiêu chuẩn E: thỏa vì không có giai đoạn hưng cảm, hưng cảm nhẹ
trước đây
 o Phân độ rối loạn trầm cảm chủ yếu theo DSM-V: bệnh nhân nghỉ
việc buôn bán, bỏ tập thể dục nhưng vẫn làm việc nội trợ nên nghĩ
mức độ trung bình
 Rối loạn lưỡng cực: chưa loại trừ vì đây là giai đoạn trầm cảm lần
đầu của bệnh nhân, chưa loại trừ giai đoạn hưng cảm/hưng cảm
nhẹ xuất hiện sau này , cần theo dõi.
 Loạn thần ( cảm xúc phân liệt, tâm thần phân liệt):không nghĩ vì
bệnh nhân không có triệu chứng loạn thần.
- Cơn hoảng loạn:
 BN có cơn hoảng sợ kịch phát kèm 5/13 triệu chứng: khó thở, cảm giác
nghẹt thở; hồi hộp, đánh trống ngực; run rẩy tay chân, tê tay chân; vã
mồ hôi; sợ chết trong cơn
 Các cơn đạt cực đại trong vài phút, tự hết sau vài giờ
 Nguyên nhân: nghĩ do rối loạn hoảng loạn vì
 A. Các cơn hoảng loạn không mong đợi lặp đi lặp lại (1
lần/tháng)
 B. Bệnh nhân có sự bận tâm hoặc lo lắng dai dẳng về việc có
thêm những cơn hoảng loạn tiếp theo hoặc và về hậu quả của
chúng (sợ chết, sợ bị bệnh)
 C. Chưa loại trừ do BN trước đó có tự ý sử dụng thuốc không rõ
loại và chưa loại trừ tình trạng y khoa khác (cường giáp)Đề
nghị TSH, fT4, điện tâm đồ
 D. Rối loạn không được giải thích tốt hơn bởi rối loạn tâm thần
khác (cơn hoảng loạn xảy ra trong những tình huống cụ thể như
trong rối loạn lo âu xã hội; sợ chuyên biệt; rối loạn ám ảnh cưỡng
chế; rối loạn stress sau sang chấn)
IX. Chẩn đoán:
- CDSB: Rối loạn trầm cảm chủ yếu mức độ trung bình-rối loạn hoảng loạn
- CDPB:
· Rối loạn trầm cảm - rối loạn hoảng loạn do tình trạng y khoa
· RL lưỡng cực - rối loạn hoảng loạn
X. Đề nghị Cận lâm sàng:
- Chức năng thận (creatinin, BUN); men gan (ALT, AST)
- Bilan lipid máu
- Chức năng giáp: fT4, TSH
- Chức năng tuyến thượng thận: Cortisol
- X quang ngực thẳng, ECG