BỆNH ÁN TÂM THẦN

I. Hành chính
- Họ và tên: Tạ Bảo T. Năm sinh: 1999
- Địa chỉ: Trần Hưng Đạo, Q5, TPHCM
- Nghề nghiệp: Nghỉ làm (trước : đầu bếp)
- Trình độ văn hóa: 12/12 Tôn giáo: không
- Ngày giờ đến khám: 9h30, 20/12/2023, PK Tâm thần kinh BV NTP
- Người đi khám cùng: Mẹ
II. Lý do đến khám :
Cơn khó thở + Nhịp tim nhanh
III. Bệnh sử:
- Bệnh gần 2 năm, khoảng nửa đầu năm 2022 (sau khi kết thúc dịch
COVID-19), BN xuất hiện các cơn khó thở + nhịp tim nhanh, khởi
phát đột ngột, tăng nhanh, kéo dài khoảng 30 phút - 1 tiếng, kèm với
hoảng sợ không có lý do, BN mô tả “rất hoảng sợ nhưng không rõ sợ
điều gì”. BN xuất hiện cơn hoảng loạn cả lúc ở nhà và khi ra đường,
cơn thường xảy ra khi BN đi một mình, đi xa hơn. Trước khi ra
đường, BN cảm thấy buồn nôn, khô họng - mắc nghẹn, sau đó mới
xuất hiện cơn khó thở + tim nhanh.
- Trong cơn, BN cảm thấy hồi hộp đánh trống ngực, tim đập nhanh,
khó thở thì hít vào, cảm giác tức ngực, chóng mặt nhẹ, cảm giác nóng
bừng vã mồ hôi, tay chân tê kiểu châm chích. BN thường đi tới lui,
hoặc dừng lại hít thở sâu, hoặc nằm nghỉ để bản thân bình tĩnh hơn.
- Trong 6 tháng đầu, số cơn khó thở + tim nhanh kèm lo sợ xuất hiện ít,
BN không cảm thấy chán nản, vô vọng, lo lắng, mệt mỏi nhiều. Trong
giai đoạn này bệnh nhân làm nghề đầu bếp chính, cơn hoảng sợ xảy ra
khi BN đang làm việc khiến BN không làm được nên phải chuyển
làm công việc văn phòng, tuy nhiên tình trạng này vẫn tiếp diễn nên
BN phải nghỉ việc. BN nghĩ mình có vấn đề về tim mạch - hô hấp nên
đi khám, thăm khám + kết quả CLS đều bình thường.
- Khoảng đầu 2022, có đợt BN có tiền nhiều nên tiêu xài nhiều (khoảng
30-40 triệu) để mua sắm, trong lúc đó BN không cảm thấy hưng phấn,
không nói nhiều, không cảm thấy giàu năng lượng, không ngủ ít,
không cáu gắt, không có hành vi kích động hay bồn chồn
- 6 tháng sau, BN thấy cơn xuất hiện nhiều hơn, ra ngoài đường hay đi
bộ đều thấy xuất hiện cơn, nên thấy mệt mỏi nhiều, buồn chán. BN tự
thu mình lại, vì sợ làm phiền người khác khi lên cơn mệt, hạn chế gặp
người ngoài, ko muốn ra đường. Khi lên cơn mệt, cảm thấy mất sinh
lực, cảm thấy chán, mệt mỏi không muốn làm gì, chỉ muốn nằm nghỉ,
 đôi khi có ý nghĩ tự sát nhưng chỉ thoáng qua và chưa lên kế hoạch tự
sát.
- BN vẫn ăn uống, sinh hoạt bình thường, ăn uống được, ngủ ngon, ngủ
6-7 tiếng/ngày, không mất ngủ. BN có chia sẻ việc này với ba mẹ và
được gia đình đồng cảm. BN không cảm thấy mình vô dụng hay tự
cao, không cảm thấy tội lỗi hay bồn chồn trong lòng, không nghe thấy
tiếng ai nói bên tai hay trong đầu khi ở 1 mình, không nhìn thấy gì
khiến BN hoảng sợ.
- Gần 1 năm nay, BN được chẩn đoán RL lo âu ở BV tư, được điều trị
với Levosulpiride, thời gian đầu có giảm cơn hoảng loạn, thời gian
sau thấy vẫn vậy nên chuyển khám BV NTP cách đây 1 tháng. Tại
đây, BN được chẩn đoán Rối loạn lo âu, sau 2 tuần dùng thuốc, BN
cảm thấy vui vẻ hơn, ăn ngủ ngon hơn trước, BN bắt đầu đi ra ngoài
tập thể dục, gặp bạn bè.

IV. Tiền căn

a. Tâm thần
- Chưa ghi nhận bệnh lý tâm thần trước đây
- Có thoáng qua ý nghĩ tự sát trong giai đoạn 6-7 tháng đầu của bệnh,
BN không lên kế hoạch tự sát
- Tiền căn sử dụng chất: Chưa từng sử dụng CDTP, Có từng sử dụng
qua cần sa nhưng không hợp ở lần đầu thử nên BN bỏ. Thỉnh thoảng
BN có sử dụng rượu bia, không đáng kể vào các dịp đặc biệt. BN
không hút thuốc lá
- Trước đợt bệnh, cuộc sống BN không có sự kiện gì đặc biệt xảy ra
b. Phát triển
- Học vấn 12/12, học tốt.
- Có đi học Đại học đến năm 3 nhưng cảm thấy không phù hợp với
mục đích nghề nghiệp nên nghỉ và đi làm
- Có nhiều bạn bè, có bạn để chia sẻ
c. Y khoa:
- Chưa ghi nhận tiền căn mắc bệnh lý nội - ngoại khoa, bệnh thần kinh,
chấn thương, bệnh nội tiết trước đây
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
d. Xã hội
- Hiện đang sống cùng ba mẹ, chưa lập gia đình, chia sẻ - nói chuyện
được với ba mẹ, không gây hấn với người xung quanh
- Hiện ở nhà làm freelance, không bị áp lực kinh tế
- Sở thích: đi tán gẫu, đi chơi với bạn bè, đi uống cà phê, đi bar
 e. Gia đình:
- Chưa ghi nhận người thân mắc bệnh lý tâm thần, tiền sử tự sát
V. Khám
1. Khám tổng quát cơ quan:
a. Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu: Mạch 80l/p Nhịp thở: 18l/p
- Thể trạng trung bình
- Da niêm hồng
- Không vàng da
b. Đầu mặt cổ:
- Cân đối 2 bên
- Không sẹo mổ
c. Lồng ngực:
- Cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Mạch: 80l/p
- Nhịp thở: 18l/p
d. Bụng: Tư thế bệnh nhân hạn chế khám
e. Tiết niệu: Tư thế bệnh nhân hạn chế khám
f. Cơ xương khớp: Tư thế bệnh nhân hạn chế khám
g. Thần kinh: Tư thế bệnh nhân hạn chế khám
2. Khám tâm thần:
a. Vẻ ngoài
- Vẻ mặt bình thường, không buồn rầu, có giao tiếp bằng mắt, biểu thị
cảm xúc bằng vẻ mặt
- Quần áo sạch sẽ, gọn gàng, vệ sinh cá nhân tốt
- Dáng đi bình thường, không loạng choạng, tư thế thẳng đứng, không
co rút, không cúi mặt
b. Ý thức
Glassgow 15 điểm (E4V5M6) -> tỉnh táo
c. Định hướng lực
- Thời gian: biết được buổi sáng, lúc 9h30, thứ 4, ngày 20 tháng 12
năm 2023
- Không gian: biết đang ở phòng khám ngoại trú Tâm Thần, bệnh viện
Nguyễn Tri Phương
- Bản thân: biết được mình là Tạ Bảo T., sinh năm 1999, từng làm đầu
bếp
- Xung quanh: nhận biết được bác sĩ khám, biết được sinh viên thực tập
d. Khí sắc cảm xúc
- Khí sắc: vui vẻ, dễ chịu, chan hòa
- Cảm xúc: vẻ mặt bình thản, giọng điệu phù hợp -> ổn định
e. Tập trung chú ý
- BN tập trung vào câu hỏi, trả lời đúng
- Nghiệm pháp 100 - 7 đúng 5/5
f. Trí nhớ
- Trí nhớ lập tức: lặp lại được 3 từ “con mèo”, “chiếc xe”, “cây lúa”.
- Trí nhớ gần: bệnh nhân nhớ được sáng nay ai đưa mình đi khám
- Trí nhớ xa: bệnh nhân nhớ lại được năm sinh, công việc đã từng làm,
diễn tiễn bệnh của bản thân.
g. Trí năng
- Kiến thức chung: biết thủ đô của Việt Nam là Hà Nội, biết Truyện
Kiều của Nguyễn Du
- Tính toán: tính đúng các phép toán 7x9, 6x8
- So sánh và lý luận: phân biệt được điểm khác giữa bác sĩ và sinh viên
thực tập
- Đọc hiểu: BN làm theo được hướng dẫn bắt tay sinh viên
h. Tri giác
- Chưa ghi nhận ảo tưởng, ảo giác
i. Tư duy
 Hình thức tư duy:
- Hỏi BN trả lời đúng, ko xao nhãng
- Nhịp độ ngôn ngữ vừa phải
- Câu văn liền mạch và có ý nghĩa, mức độ liên kết giữa các câu tốt
- Không nói một mình, không nói tay đôi, không trả lời bên cạnh,
không nói lặp lại, không nhại lời, không có cơn xung động lời nói
- Không nói lạc đề, không sáng tạo ngôn ngữ, không chơi chữ
 Nội dung tư duy:
- Chưa ghi nhận hoang tưởng, ám ảnh, định kiến
j. Hành vi
- BN sinh hoạt bình thường
- Ngồi yên, hợp tác
k. Phán đoán và nhận thức bệnh
- BN biết mình bệnh và có chia sẻ việc này với bạn của mình
- BN cho rằng mình cần biết tận hưởng cuộc sống hơn, chịu ra ngoài
với bạn bè, không còn thu rút nữa
- BN biết giữ bình tĩnh cố gắng hít thở đều khi lên cơn hoảng loạn