BỆNH ÁN SỬ DỤNG MA TÚY

I. Hành chính:
Họ và tên: N.T. L Giới tính: Nam Tuổi: 29
Nghề nghiệp: phụ hồ Địa chỉ: TP.HCM
Ngày nhập viện: 21/4/2016

II. Lý do nhập viện: cầm dao đi ngoài đường

III. Bệnh sử:

Bệnh nhân bắt đầu dùng heroin 9 năm trước đây và đã sử dụng trong hơn 3 năm, ban đầu bằng
đường hút, sau đó chuyển sang đường tiêm chích. Trong quá trình sử dụng BN thấy cảnh phượng
hoàng và rồng đánh nhau khi soi gương nhưng không kể với người nhà vì nghĩ là thấy chuyện
nhảm nhí. Sau khi dùng 9 tháng, BN được người nhà cho đi cai nghiện ở trại Lê Anh Xuân, Củ
Chi. Trong thời gian cai nghiện, BN nhìn thấy bóng quỷ thần đi xuyên tường sau khi ngừng heroin
khoảng vài ngày. BN không sợ khi bị các triệu chứng này, và các ảo giác xuất hiện khoảng 2 tuần
thì hết. Trong quá trình cai, BN không còn sử dụng heroin, cảm thấy bứt rứt khó chịu, thèm nhớ,
uể oải, chỉ hút thuốc lào do bạn cùng phòng cung cấp nhưng không đủ đô, cai được khoảng 2
tháng thì xin về nhà sau đó hút heroin lại, kèm hút bồ đà 2-3 lần (không rõ liều).
Khoảng 2 năm nay BN bị bạn bè lôi kéo sử dụng ma túy đá với mục đích muốn thả lỏng cơ thể
và đạt được cảm giác phê thuốc, mỗi lần sử dụng khoảng 1 phần 8 viên, không tăng liều. Sau mỗi
lần hút ma túy đá, BN thấy thích gì làm đó (nghe nhạc, sửa đồ gia dụng…). 5 tháng sau khi dùng,
BN bắt đầu nghe thấy tiếng thầy giáo lớp 1 (đã chết) nói chuyện với mình, nghe tiếng công an bộ
đội (BN nói là do thầy giáo cũ đầu thai vào) xì xầm bên tai, nói chuyện với nhau và nói với BN,
có lúc nhìn thấy được họ ở bên ngoài. BN có nói chuyện lại với các hình ảnh này dù vẫn biết được
các hình ảnh này là “vô lý theo khoa học”. Các triệu chứng kì lạ này ban đầu chỉ kéo dài vài tiếng
đồng hồ trong lúc “phê thuốc”, nhưng càng về sau thì càng kéo dài. Cách đây 1 năm BN từng phải
nhập BV Tâm thần vì các ảo giác và kích động, nằm viện khoảng 1 tuần thì xuất viện với chẩn
đoán F16.5, toa thuốc Olanzapine 20mg/ngày. Về nhà uống hết toa thì BN ngưng thuốc và không
tái khám. Chừng 1 tháng sau BN hút ma túy đá trở lại.
Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân ngủ ít hơn bình thường, hay đi tới lui, lấy tay vò đầu, lại
nghe thấy tiếng công an, bộ đội nói bên tai, nói chuyện một mình, ăn uống kém, hay nghi ngờ mọi
người xung quanh nên gây hấn, đập phá, cầm dao đi ngoài đường => nhập bệnh viện Tâm Thần.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân vẫn còn dùng ma túy đá. Vẫn đi làm phụ hồ bình thường.
Diễn tiến sau nhập viện trong 6 ngày: bệnh nhân ngủ nhiều, ăn nhiều hơn so với khi ở nhà. Còn
nghe thấy tiếng công an, bộ đội nói bên tai, bệnh nhân nói lại với họ, tưởng tượng mọi người cũng
nghe thấy. Nhìn màn hình TV thấy các hình ảnh có sọc trong màn hình TV đang tắt bước ra nói
chuyện với BN.

IV. Tiền căn:

1. Bản thân:
- Thơ ấu: con 1/2, quá trình mẹ mang thai bình thường, phát triển tâm vận bình thường.
 - Học tập: 9/12, học lực trung bình, tự ý nghỉ học
- Nghề: thợ hồ từ khi nghỉ học.
- Quan hệ gia đình: chưa lập gia đình, ở với bố mẹ em gái và em rể.
- Không ghi nhận tiền căn bệnh lí thực thể nội khoa hay ngoại khoa.
2. Gia đình: Không ghi nhận có người mắc bệnh tâm thần kinh và nghiện chất

V. KHÁM TÂM THẦN: (ngày nhập viện thứ 7)

1. Hình dáng bên ngoài
- Thể trạng gầy
- Vệ sinh sạch sẽ, trang phục phù hợp, gọn gàng
- Tư thế thoải mái
2. Ý thức: tỉnh, tiếp xúc tốt dù đôi lúc né tránh
3. Định hướng lực
- Thời gian: biết vào viện được 6 ngày, biết buổi sáng.
- Không gian: biết đang ở bệnh viện tâm thần
- Bản thân: biết tên mình, biết nghề nghiệp của mình
- Người xung quanh: biết bác sĩ, biết bệnh nhân
4. Khí sắc và cảm xúc
Cảm xúc: ổn định, nét mặt và giọng nói phù hợp với nội dung, thỉnh thoảng cười một mình sau
khi trả lời. Tươi cười , nói chuyện liên tục với những BN khác
Khí sắc: vui vẻ trò chuyện
5. Tập trung, chú ý: không chăm chú nghe câu hỏi, đôi khi phải nhắc lại câu hỏi
6. Trí nhớ:
Gần: nhớ được ngày mình vào viện, nhớ sáng mình đã ăn sáng gì
Xa: nhớ được thành viên trong gia đình, nhớ được những lần vào viện trước, những lần cai
nghiện trước.
7. Trí năng:
Kiến thức chung: trả lời được tên thủ đô, các quận trong Tp.HCM
Tính toán: thực hiện tốt phép cộng trừ, nhân chia đơn giản
So sánh và lý luận trừu tượng: nêu được các đặc điểm khác nhau giữa chó và gà
8. Tư duy:
Hình thức: trả lời tốc độ trung bình, đôi khi trả lời thiếu liên quan câu hỏi
Nội dung: nhiều chuyện hoang đường, sắp xếp thời gian lộn xộn, mạch câu chuyện thiếu logic
về thời gian, bệnh nhân tin vào những chuyện mình kể dù biết là không phù hợp khoa học.
9. Tri giác:
Ảo thị: còn thấy bộ đội, công an
Ảo thanh: còn nghe tiếng nói xì xầm người nào nói bên tai mình
10. Hành vi: sau hỏi bệnh được khoảng 15’ thì từ chối trả lời tiếp vì thấy nói nhiều quá loạn và đi
lại liên tục trong bệnh viện. Đi lại nhanh nhẹn, đi liên tục quanh khoa không nghỉ, kèm vò đầu
bứt tai.
11. Phán đoán và nhận thức về bệnh: biết vào viện để điều trị nhưng vẫn tin những ảo giác và
hoang tưởng là có thật.