BỆNH ÁN TÂM THẦN

I. PHẦN HÀNH CHÁNH

Họ và tên: CHÂU THỊ HỒNG THẮM
Tuổi: 14
Giới tính: Nữ
Trình độ học vấn: Đang học lớp 9
Dân tộc: Kinh
Tôn giáo: Không
Địa chỉ: Ấp Thới Tân A, xã Trường Thắng, huyện Thới Lai, TP Cần Thơ.
Ngày vào viện: 19h57 ngày 13/10/2022.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Lo lắng
2. Bệnh sử:
Người nhà khai từ nhỏ đến năm 13 tuổi bệnh nhân phát triển tâm thần và thể
chất phù hợp với lứa tuổi.
Bệnh nhân khai bắt đầu suy nghĩ nhiều vào năm lớp 6, những suy nghĩ luôn xuất
hiện trong đầu và không thể mất. Bệnh nhân rất nhạy cảm và thường để ý chi
tiết nhỏ nhặt. Luôn có suy nghĩ sợ mọi người ghét và xa lánh mình nên ít tiếp
xúc và chia sẻ với những người xung quanh.
Bệnh khởi phát 6 tháng trước sau khi ba mẹ ly hôn. Bệnh nhân thường xuyên tự
nhốt mình trong phòng và không chia sẻ với bất kỳ ai kể cả người trong gia
đình. Bệnh tiếp tục suy nghĩ nhiều và nhạy cảm nhiều hơn trước và đặc biệt có 2
lần nghĩ đến việc tự tử người nhà có đưa bệnh nhân đi khám ở bệnh viện Tâm
thần Thành phố Cần Thơ được chẩn đoán trầm cảm và cấp thuốc điều trị nhưng
không rõ loại (không mang theo toa thuốc cũ).
Sau điều trị 1tháng bệnh lo lắng áp lực việc học hành kéo dài cùng với chuyện
gia đình và bạn bè nên trở nên dễ cáu gắt, ăn uống kém, đêm ngủ ít, kèm xuất
hiện nhiều nhân cách khác nên người nhà đưa bệnh nhân đến khám và nhập viện
BV Tâm Thần TPCT điều trị.
* Tình trạng lúc nhập viện:
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 90 lần/phút
+ Huyết áp: 110/70 mmHg
+ Nhiệt độ: 37oC
+ Nhịp thở 18 lần/phút
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
1
- Da niêm hồng
- Thể trạng gầy
- Định hướng lực đúng
- Cảm xúc lo lắng
- Khí sắc trầm
- Tư duy nhịp vừa, nội dung liên quan
- Chưa ghi nhận hoang tưởng, ảo giác
- Hành vi phù hợp
- Tim đều
- Phổi trong
- Bụng mềm
3. Tiền sử:
- Bản thân:
+ Con duy nhất trong một gia đình.
+ Hiện tại đang sống với mẹ.
+ Quá trình phát triển thể chất, tâm thần: bình thường cho đến  lúc phát bệnh.
+ Quá trình học tập làm việc: Trước khi bệnh, học tập và làm việc bình thường.
+ Không mắc các bệnh nội - ngoại khoa
- Gia đình
+ Không ai từng mắc rối loạn tâm thần.
+ Ba mẹ đã ly hôn.
4. Khám lâm sàng: Lúc 08 giờ 00 phút ngày 19/10/2022
4.1 Khám tổng trạng:
- Mạch 90 lần/phút; HA: 110/70 mmHg; Nhiệt độ 37oC
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Trả lời đúng tên tuổi, không gian, thời gian
- Làm đúng theo y lệnh và nhận biết xung quanh
- Thể trạng gầy
- Lông tóc móng không dễ gãy rụng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Hành vi: Không có các biểu hiện hành vi tâm thần.
4.2 Khám các cơ quan
2
a) Khám tâm thần:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Ăn mặc sạch sẽ, đầu tóc gọn gàng, hợp tác với bác sĩ khi khám
Năng lực định hướng
- Không gian: biết được ở đâu
- Thời gian: biết được buổi nào
- Bản thân: biết được mình là ai
- Xung quanh: biết được bà là ai
Cảm xúc và khí sắc
- Cảm xúc: lo lắng
- Khí sắc: trầm, dễ thay đổi
- Đánh giá thang điểm cảm xúc: 5 điểm
Tri giác: Không ảo tưởng, không ảo giác
Tư duy:
- Nhịp lúc nhanh lúc chậm, ngôn ngữ liên quan
- Hình thức phát ngôn chưa ghi nhận bất thường
- Kết cấu ngôn ngữ tốt
- Nội dung tư duy:
+ Ám ảnh rằng mình bị mọi người ghét và xa lánh, không ai yêu thương mình. +
+ Hoang tưởng: Khi nhìn vào ánh mắt của ai đó, nghĩ rằng họ ghét mình và tự
xa lánh.
Hành vi: Phù hợp, không động tác bất thường khi khám
Tập trung chú ý: Chưa ghi nhận bất thường.
Trí nhớ: gần, xa, tức thì bình thường.
Trí năng: Phát triển phù hợp với trình độ, lứa tuổi.
b) Khám thần kinh
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không yếu liệt chi
- Không rối loạn cảm giác
- Không ghi nhận bất thường 12 đôi dây TK sọ
- Cổ mềm
- Nystagmus (-)
- Tháp (-)

3
c) Khám tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối
- Không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không có TM cổ nổi
- T1, T2 đều, rõ. Tần số 70 lần/ phút
d) Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, tần số 18 lần/ phút
- Rung thanh truyền đều 2 bên
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
- Gõ trong
e) Khám tiêu hóa
- Bụng cân đối, không chướng, di động đều theo nhịp thở
- Bụng mềm, ấn không đau, không đề kháng thành bụng.
- Gan lách không to, không sờ chạm
f) Khám thận - tiết niệu - sinh dục
- Hai hố thận không căng, không sưng đỏ nóng
- Chạm thận (-)
- Rung thận (-)
g) Các cơ quan khác: Ghi nhận chưa bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 14 tuổi. Vào viện vì lo lắng hiện tại ngày thứ 7 của bệnh. Qua hỏi
bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Thời gian bệnh nhập viện: 13/10/2022
- Cảm xúc: lo lắng
- Khí sắc: trầm, dễ thay đổi
- Tư duy: Nhịp lúc nhanh lúc chậm
- Ám ảnh rằng mình bị mọi người ghét và xa lánh, không ai yêu thương mình.
- Hoang tưởng: Khi nhìn vào ánh mắt của ai đó, nghĩ rằng họ ghét mình và tự xa
lánh.
- Tiền sử:
- Bản thân:
+ Con duy nhất trong một gia đình.
+ Hiện tại đang sống với mẹ.
+ Quá trình phát triển thể chất, tâm thần: bình thường cho đến  lúc phát bệnh.

4
+ Quá trình học tập làm việc: Trước khi bệnh, học tập và làm việc bình thường.
+ Không mắc các bệnh nội - ngoại khoa
- Gia đình
+ Không ai từng mắc rối loạn tâm thần.
+ Ba mẹ đã ly hôn.
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Rối loạn lo âu(F41)/Rối loạn nhân cách hoang tưởng (F60.0).
7. Chẩn đoán phân biệt:
Rối loạn lo âu(F41)/Rối loạn nhân cách phân liệt (F60.1).
8. Biện luận:
Bệnh rối loạn lo âu/Đa nhân cách do:
+ Bệnh có ≥ 2 nhân cách
+ Bệnh nhân là trẻ thanh thiếu niên có nhiều thay đổi về tâm sinh lý
+ Không có tổn thương thực tổn và các rối loạn tâm thần khác
+ Người bệnh biết được và đau buồn về những nét bất thường của mình nhưng
không thể điều chỉnh được.
Nghĩ nhiều là rối loại đa nhân cách hoang tưởng vì:
+ Nhạy cảm quá mức
+ Có khuynh hướng ghi nhớ những lời ác ý
+ Có tính đa nghi và khuynh hướng lan tỏa làm méo mó những sự kiện bằng
cách giải thích các việc làm vô tư và hữu nghị của người khác là những ác ý.
Không thể loại trừ rối loạn đa nhân cách phân liệt vì:
+ không có hoạt động đưa lại thích thú
+ Không thích giao tiếp với người thân trong gia đình, thường tự nhốt mình lại
hạn chế tiếp xúc.
9. Cận lâm sàng:
Xét nghiệm thường quy: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm
lazer), điện giải đồ, ECG, tổng phân tích nước tiểu.
* Kết quả cận lâm sàng đã có:
- Ure: 4.7 mmol/l
- Glucose: 6.1 mmol/l
- Creatinin: 62.2 μ mol /l
- AST: 43.2
- ALT: 32

5
=> Chưa ghi nhận bất thường
10. Chẩn đoán xác định:
Rối loạn lo âu (F41)/Rối loạn nhân cách hoang tưởng (F60.0).
11. Hướng điều trị:
Chống loạn thần
SSRI
An thần
Điều trị hỗ trợ triệu chứng
Điều trị hỗ trợ tâm lý
12. Tiên lượng:
- Gần: Chức năng quan hệ, xã hội và học tập có cải thiện
- Xa: Bệnh nhân có thể đáp ứng rất chậm với điều trị và có thể cần điều trị hỗ trợ
trong thời gian dài