TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM

Tác giả: TS. Lê Thị Minh Hà

MỤC TIÊU CHUNG

Giúp người học hiểu các vấn đề cơ bản về cơ chế và cấu trúc của
những rối loạn tâm lí trẻ em trong trạng thái bệnh, nắm được nguyên nhân,
biểu hiện, biện pháp ngăn ngừa và chăm sóc trẻ rối loạn tâm lí.

MỤC TIÊU CỤ THỂ

1. Phẩm chất:

Người học cảm thông, tôn trọng, kiên trì chăm sóc và giáo dục trẻ.

2. Kiến thức:

- Người học nêu được biểu hiện của một số bệnh tâm lí phổ biến ở trẻ
em.

- Hiểu rõ nguyên nhân dẫn đến bệnh tâm lí ở trẻ em.

- Xác định một số phương pháp tâm lí trong phòng ngừa và chăm sóc
bệnh tâm lí trẻ em.

3. Kỹ năng:

- Người học có kỹ năng nhận dạng các rối nhiễu tâm lí ở trẻ.

- Có kỹ năng tiếp cận và chuẩn đoán sớm những dấu hiệu bệnh tâm lí
ở trẻ

- Có kỹ năng chăm sóc và giáo dục trẻ có biểu hiện bệnh tâm lí thường
gặp ở trẻ

Chương 1: ĐẠI CƯƠNG VỀ TÂM BỆNH TRẺ EM

1. Hoàn cảnh ra đời của chuyên ngành tâm bệnh học
 - Trước đây, trong phân loại y học chính thống thường chia làm ba lĩnh
vực độc lập với nhau: Các bệnh của cơ thể, bệnh tâm thần, các chứng bệnh
neurose.

- Các nhà y học chỉ quan tâm đến những bệnh cơ thể, họ thường xem
các hiện tượng tâm lý là phụ. Hoặc xem cơ thể và tâm lý diễn biến song song,
không ảnh hưởng lẫn nhau (chủ nghĩa tâm thể song song). Nhưng thực tế,
người thầy thuốc thường gặp phải những bệnh chứng mà không thể nào tìm
ra vết tích cơ thể. Trong trường hợp ấy, họ đặt tên những chứng bệnh đó là
bệnh "tưởng tượng", bệnh "chức năng", bệnh neurose (bệnh của thần kinh).
Trong một thời gian dài, những người bị bệnh kiểu này chạy chữa theo cách
mê tín.

- Ngày nay, người ta hiểu rõ mối quan hệ qua lại giữa tâm lí và thể chất,
tìm cách xác định, trong mỗi bệnh chứng, mỗi ca bệnh, phần nào thuộc về thể
chất, phần nào thuộc về tâm lí, trong những trường hợp nào cần tập trung tác
động lên thể chất, hay lên tâm lí.

Trong số những nhân tố tâm lí gây bệnh, người ta chú ý đến những
nhân tố sau: Tác động của xúc cảm quá mạnh, hoặc kéo dài sẽ làm chấn
động hệ thống thần kinh thực vật và nội tiết có thể gây ra bệnh tâm lí ở con
người.

Những căn nguyên tâm lí xã hội: Những mối quan hệ phức tạp trong
gia đình, xí nghiệp, cơ quan đoàn thể, khu phố, làng xóm, cộng đồng, tôn
giáo, hoàn cảnh di cư thay đổi nơi ăn, chốn ở, lao động căng thẳng, công việc
dồn dập, mâu thuẫn không giải quyết, những biến cố như tai nạn, tang tóc, ly
hôn, thất nghiệp.... Tất cả những biến động trong cuộc sống xã hội đều ảnh
hướng sâu sắc đến sức khỏe con người.

- Nguyên nhân do thầy thuốc ít khi quan tâm đến những yếu tố tâm lí xã
hội, đẩy bệnh nhân vào con đường thuốc men. Nhiều khi làm hết xét nghiệm
này đến xét nghiệm khác, vừa tốn kém, vừa tạo tâm lí lo sợ, nuôi dưỡng bệnh
tật, có khi gây ra những bệnh chứng trước kia không có.
 Những căn nguyên tâm lí nằm trong phần vô thức, không được chủ thể
nhận ra. Ví dụ như những cảm giác lo âu, ấm ức, giận hờn, căm ghét... từ
thời thơ ấu, bị dồn nén vào vô thức nay gặp dịp biểu hiện thành một số biến
chứng. Trong những trường hợp này, khởi căn là phụ, mà tiền căn là chủ yếu.
Một cơ cấu tâm lí chìm sâu trong vô thức đã hình thành, đây là một mặc cảm
mà chính người bệnh không nhận ra. Vì vậy, có tác động lên tình huống hiện
tại, lên hoàn cảnh khách quan vẫn không giải quyết. Có giải tỏa được mặc
cảm vô thức mới chữa được bệnh.

Vì vậy sau mỗi triệu chứng thực thể, như đau đầu, hen xuyển, nhức
xương... sau khi khám lâm sàng và xét nghiệm kỹ lưỡng, nếu không thấy rõ
một tổn thương nào và ngay cả khi tìm ra một nguyên nhân thực thể, cũng
không loại trừ có một căn nguyên chính hay phụ nào về mặt tâm lí. Do đó,
khám nghiệm lâm sàng không dừng lại trong phạm vi thực thể mà phải mở
rộng sang phạm vi tâm lí xã hội...

2. Tiêu chuẩn xác định những bệnh có căn nguyên tâm tí (rối nhiều tâm
lý)

- Một hay nhiều căn nguyên tâm lí đóng vai trò hiện căn hay khởi căn.

- Bệnh nhân có một kiểu nhân cách riêng. Thường có cá tính đặc biệt.
Điều tra kỹ lưỡng tìm ra những tiền căn tâm lí xã hội.

- Dùng tâm pháp có tác dụng rõ rệt.

3. Tình hình phát triển chuyên ngành Tâm bệnh học:

Do ảnh hưởng của cuộc sống hiện đại, do những biến động nhanh
chóng và sâu sắc trong tất cả các nước trên thế giới. Đặc biệt đời sống tinh
thần của con người có nhiều xáo động, sinh ra rối nhiễu tâm lí. Hiện nay, theo
tổ chức y tế thế giới, có ít nhất từ 10 - 15% dân số có rối nhiễu tâm lí.

4. Đối mạng nhiệm vụ của tâm bệnh học

4.1. Đối tượng của tâm bệnh học

 Tâm bệnh học là một chuyên ngành tâm lí học ứng dụng. Nó nghiên
cứu cơ chế của những rối loạn tâm lí của con người biểu hiện trong trạng thái
bệnh lí (những hiện tượng bệnh lí có căn nguyên tâm lí).

4.2. Nhiệm vụ nghiên cứu của tâm bệnh học

- Tìm hiểu cơ chế và biểu hiện của các rối loạn tâm lí.

- Tìm hiểu nguyên nhân của rối loạn tâm lí.

- Phòng ngừa và biện pháp chữa trị rối loạn tâm lí

5. Phương pháp nghiên cứu tâm bệnh học

Khi thăm khám và nghiên cứu về tâm bệnh lí phải xem bệnh nhân là
chủ thể không chỉ tiếp nhận tác động của thầy thuốc và nhà tâm lí, mà còn tác
động trở lại, ảnh hường đến người thăm khám, thầy thuốc và nhà tâm lí phải
thông cảm được nỗi đau của bệnh nhân.

Để làm được điều đó, khi xem xét con người phải chú ý tới cả ba mặt:
sinh lí (S), tâm lí (T), và xã hội (X). Không thể khẳng định mặt nào là chủ yếu
hơn mặt nào. Ba mặt đó tác động lẫn nhau tạo thành một tổng thể nhất định,
do đó, muốn thay đổi một nhân cách cần phải tác động lên cả ba mặt.

Sơ đồ về mối quan hệ giữa S – T - X

X T

Trong một ca bệnh cụ thể phải phân tích cả 3 mặt S - T - X. Trên cơ sở

đó xác định vai trò của từng mặt quan trọng đến mức độ nào. Từ đó xác định
vận dụng những biện pháp cụ thể để tác động lên mặt này hay mặt khác và ở
mức độ nào.

5.1. Khám lâm sàng tâm tí.

 Những khâu trong quy trình khám lâm sàng tâm lí đòi hỏi nhà nghiên
cứu cần phải có một vốn hiểu biết cơ bản về nhiều lĩnh vực.

Các khâu lâm sàng bao gồm:

- Quan sát (khám) những biểu hiện bên ngoài suy đoán ra nội tâm của
người bệnh. Quan sát đòi hỏi nhà tâm lí phải có sự nhạy cảm, nhạy bén và có
vốn kiến thức kinh nghiệm. Nếu bệnh nhân là trẻ em, nhà tâm lí chẳng những
quan sát đứa trẻ mà còn quan sát cả bố mẹ hoặc người thân chăm sóc trẻ.
Việc khám không phải chỉ tiến hành trong buổi tiếp xúc ban đầu mà được tiến
hành trong tất cả quá trình trắc nghiệm, chăm chữa và trong khi trẻ chơi hay
vẽ.

- Hỏi chuyện: Đây là phương pháp cơ bản nhất khi tìm hiểu một con
người.

Phương pháp này đòi hỏi nhà tâm lí phải biết lắng nghe và trò chuyện với
người bệnh. Những người bị rối nhiễu tâm lí hay hiểu sai lệch về mình và
những người xung quanh, họ thường thích kể chuyện bản thân và ôn lại cuộc
đời mình, nên cần hỏi thêm những người thân trong gia đình hay bạn bè của
họ. Thông thường nên hỏi về tiền sử của họ để hiểu hơn những gì mới xuất
hiện. qua câu chuyện của họ có thể quan sát cách nói, cách suy nghĩ và phán
đoán những tư tưởng đạo đức, chính trị, tính dục.

Biểu mẫu khám lâm sàng

- Nêu tên tuổi, lí do đến thăm khám.

- Tiền sử gia đình: Bố mẹ, anh chị em, tuổi, sức khỏe, nghề nghiệp, tính
tình. (Nếu đã mất: mất vào lúc nào, nguyên nhân).

- Vị trí xã hội của gia đình.

- Tình cảnh bất thường trong gia đình: bệnh tật, nghiện ngập, dòng họ
bên vợ, chồng...

- Không khí và quan hệ gia đình, những biến cố trong gia đình, vào thời
thơ ấu của bệnh nhân.
 - Tiền sử bệnh nhân: Ngày sinh, nơi sinh. Tình trạng người mẹ khi
mang thai, đẻ đủ tháng hay không. Bú mẹ hay bú bình sữa. Phát triển nhanh
hay chậm: thời kì mọc răng, biết nói, biết đi, khỏe hay yếu. Triệu chứng rối
nhiễu từ bé: Sợ hãi, đái dầm, mút tay, nói lắp, quá ngoan (bị ức chế) các loại
bệnh tật, có co giật hay không...

- Các trò chơi thời niên thiếu và thanh niên. Quá trình học tập, sở thích,
sở trường, quan hệ bè bạn.

- Những công việc làm ăn đã qua, (lý do nếu thay đổi nghề nghiệp),
công việc.

- Hiểu biết về tình dục bắt nguồn từ đâu và được tiếp nhận như thế
nào. Thủ dâm xuất hiện khi mấy tuổi, có thường xuyên không, có ý thức tội lỗi
không? Có kinh nghiệm giao hợp với người khác giới ngoài hôn thú không, có
xu hướng đồng tính luyến ái không...

- Hôn nhân: thời gian tìm hiểu, nhân cách của người vợ hay chồng, có
xung khắc hay không. Thỏa mãn hay không trong quan hệ tình dục. Tình hình
con cái... Lối sống: rượu, thuốc lá, ma túy.

- Các bệnh tật, tai nạn đã trải qua. Nói rõ về những bệnh chứng tâm lí
trước kia, được chữa ở đâu và chữa như thế nào.

-Tính tình trước lúc bệnh. Quan hệ như thế nào trong gia đình, với bạn
bè, với những người cùng làm việc. Những hoạt động văn hóa, sở thích: đọc
sách, xem kịch, xem phim, hội họa... Đánh giá về năng lực: quan sát, trí nhớ,
xét đoán, phê phán, óc sáng kiến, dễ mệt mỏi.

- Tính cách: lo âu, lạc quan hay bi quan, tự tin hay không, tự kiềm chế
hay không, tính tình có ổn định không, cáu gắt, cứng nhắc, nhút nhát, ích kỉ...

- Giá trị đạo đức, tín ngưỡng, kiểu ăn tiêu, thái độ đối với bản thân và
người khác, hứng thú và tham vọng.

- Nội dung những giấc mơ. Thói quen ăn ngủ, đại, tiểu tiện...
 - Tâm trạng hiện tại: Mô tả đầy đủ cách ứng xử bên ngoài có vẻ bệnh
hay không. Có tiếp cận được với thực tế hay không. Quan hệ với nhà tâm lý,
thầy thuốc như thế nào, phản ứng như thế nào trong các tình huống: cử chỉ,
nét mặt, vận động. Thái độ và hành vi của bệnh nhân có ý nghĩa gì không?

- Tính tình lúc khám tỏ ra thoải mái hay cáu gắt, nghi ngờ, tách rời thực
tế. Tâm trạng khớp với lời nói hay không. Có hoang tưởng và hiểu lầm về sự
vật và con người ở xung quanh không? Có tưởng tượng có người nào đó
quan tâm đặc biệt đến mình không? Có khả năng tập trung chú ý hay không?
Thái độ đối với bệnh tình của bệnh nhân, có tự xem mình là có bệnh hay
không.

- Khám lâm sàng tâm lí trẻ em phần nào giống với khám lâm sàng tâm
lí cho những bệnh nhân lớn tuổi chịu hợp tác hay chống lại. Vì vậy, phải biết
tận dụng những cách thức giao tiếp phi ngôn ngữ như trò chơi, cử chỉ, vẽ....
Trò chuyện đem lại kết quả chỉ với trẻ trên 8 - 9 tuổi. Trẻ có thể bộc lộ tâm tư
của mình qua những hình vẽ hay trò chơi. Đồng thời qua vẽ và trò chơi, trẻ
cũng giải tỏa ấm ức của mình. Cho nên, vẽ và trò chơi vừa là phương pháp
chẩn đoán vừa là trị liệu.

- Trong vẽ hình, không bắt buộc trẻ vẽ theo hình mẫu, mà vẽ tự do. Nhà
tâm tí chỉ gợi ý vẽ hình người, vẽ gia đình, vẽ cây... Không vội vàng suy đoán
hình vẽ hay trò chơi, mà phải đối chiếu với kết quả quan sát, hỏi chuyện đứa
trẻ và những người có quan hệ với trẻ (bố mẹ, ông bà, giáo viên...) Thông qua
hình vẽ có thể giúp xác định, suy đoán về trí lực, cũng như về những ấm ức
vướng mắc nội tâm.

- Trong việc tổ chức chơi cho trẻ, không nhất thiết phải dùng trò chơi
đắt tiền. Mỗi phòng khám tâm lí nhất thiết phải có một đồ chơi như búp bê, vài
con vật, những khối gỗ. Nhà tâm lí phải biết chơi với trẻ, "đạo mạo" quá
không thể làm tâm lí. Trong chẩn đoán tâm lí lâm sàng trẻ em cần chú ý ranh
giới giữa những hiện tượng bình thường và bệnh lí rất mong manh, phải đánh
giá tùy theo lứa tuổi và sau một tiến trình theo dõi khá lâu. Đồng thời không
bao giờ chỉ dựa trên một chỉ báo để chẩn đoán.
5.2. Trắc nghiệm tâm tí (Test)

Test là một hệ thống biện pháp được chuẩn hóa về mặt kỹ thuật, được
quy định về nội dung và cách làm, nhằm đánh giá ứng xử của một người, nó
cung cấp một chỉ báo tâm lí (trí tuệ, cảm xúc, năng lực, nét nhân cách...), trên
cơ sở đối chiếu với một thang đo đã được chuẩn hóa hoặc một hệ thống phân
loại trên những nhóm mẫu khác nhau về phương diện xã hội.

* Một số Test được thông dụng, sử dụng trong các phòng chẩn đoán.

- Test Denver (DDST): dùng để đánh giá sự phát triển của trẻ từ sơ sinh
đến 6 tuổi Gồm 105 Item đánh giá mức độ khôn lớn của trẻ. Các Item được
chia trên phiếu kiểm.tra theo 4 mặt: Tư thế vận động, phối hợp mắt và vận
động, ngôn ngữ, quan hệ xã hội.

- Test vẽ hình người của Goodenough: Test thực hiện đơn giản, song
có độ ứng nghiệm, ổn định cao, vì các bộ phận, các chi tiết trong hình vẽ
phản ánh khá rõ mức độ phát triền trí khôn theo lứa tuổi.

- Test khối vuông Kosh: Nhằm đánh giá trí tuệ cho những người không
nói được hoặc không quen sử dụng lời nói, hoặc bị rối loạn ngôn ngữ. Test áp
dụng cho trẻ từ 5 tuổi đến tuổi thanh niên. Kết quả làm test đánh giá được
khả năng phân tích tổng hợp, định hướng không gian, xét đoán, trừu tượng.

- Test Raven (Test khuôn hình tiếp diễn chuẩn): Test đo khả năng nhận
ra quan hệ giữa các hình vô nghĩa, nhận ra tính logic của hệ thống. Nhờ vậy
có thể đánh giá mức phát triển của tư duy, suy luận. Đối với trẻ nhỏ và trẻ
chậm khôn có thể dùng test Raven màu. Test gồm 36 bài tập (A,Ab,B) đơn
giản hơn test Raven đen trắng.

* Một số test đánh giá nhân cách thông dụng. Các test đánh giá nhân
cách thường dựa trên nguyên tắc phóng chiếu (Test - Projectif): Đặt chủ thể
trước một tình huống không rõ rệt, từ đó chủ thể tự do liên tưởng, suy luận,
phản ứng, phán đoán, qua đó phản ánh những mối tâm tư, thường là vô thức.
Quy trình triển khai làm test nhân cách đòi hỏi nhà tâm lí nhiều kinh nghiệm
và nhạy bén cao.
 - Test C.A.T (children Apppereption Test). Dùng cho trẻ 3 - 10 tuổi. Test
gồm 10 bức tranh vẽ một thú vật quen thuộc (con heo). Mỗi bức tranh đề ra
một tình huống, khi trẻ nhìn vào đó có thể bộc lộ những mối quan tâm tư bị
dồn nén như lo hãi, ám sợ, ganh tị với anh, chị, em, ấm ức hoặc yêu cầu bố
mẹ âu yếm.

- Test DUSS (Test ngụ ngôn của Louisa Duss). Test gồm 10 câu chuyện
bỏ dỡ theo các chủ đề khác nhau, trẻ phải tiếp tục xây dựng câu chuyện cho
hoàn chỉnh, qua đó phát hiện các mối tâm tư bị dồn nén của trẻ trong gia
đình.

- Test M.M.P.I (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) Bảng liệt

kê nhiều mặt nhân cách. Chủ phải trả lời 550 câu hỏi theo 3 cách: đúng, sai,
không biết và phải sấp xếp theo 26 đề mục. Dùng cho trẻ từ 16 tuổi trở lên.
Test nhằm phát hiện mọi mặt của nhân cách về thể chất, giao tiếp xã hội...
Thường được dùng trong tâm bệnh.

- Test Rogers (thích nghi cá nhân): Nhằm đánh giá khả năng thích nghi
trong mối quan hệ gia đình, với những người thân trong gia đình và ý thức
bản thân của trẻ. Test thường dùng cho trẻ từ 8 - 14 tuổi. Test đánh giá 4 chỉ
số: Tính tự ti, kém thích nghi xã hội, kém thích nghi gia đình và tính mơ mộng.
Trên cơ sở đó nhận định về cách ứng xử của trẻ trong những hoàn cảnh khác
nhau như co mình lại, tự ti, khoác lác, tự dằn vặt, lui về thế giới tướng
tượng...

- Test vẽ gia đình: Dùng cho trẻ từ 5 - 14 tuổi. Thông qua cách vẽ, cách
bố trí các nhân vật, vị trí và kích thước của các nhân vật, các chi tiết trong
từng nhân vật có thể bộc lộ các mối quan hệ tình cảm của trẻ trong gia đình,
cảm giác an toàn, hay lo hãi, gắn bó hay ghen tỵ...

- Test vẽ cây: Thông qua hình vẽ cây có thể suy đoán những đặc điểm
tính tình và nhân cách.

Khi sử dụng các test, nhà tâm lí cần lưu ý: Test chỉ là một chỉ báo,
không nên tuyệt đối hóa giá trị của nó. Đặc biệt không thể dựa trên một chỉ số
thông minh, kết quả một lần thử rồi quy kết cho một đứa trẻ là không thể học
tập bình thường hay không đáp ứng một nghề nghiệp nào đó. Vì dễ bị lạm
dụng như vậy, nên phương pháp test đã bị một số học giả phê phán gay gắt.
Nhưng nếu biết sử dụng một cách thận trọng và khoa học thì không những
tránh được tác hại đó, mà còn cung cấp cho người làm tâm lí những dữ kiện
có giá trị.

Chương 2: MỘT SỐ BỆNH TÂM LÍ TRẺ EM

Bài 1: RỐI NHIỄU TÂM LÝ Ở TRẺ EM
1. Khái niệm nhiễu tâm:

Theo Từ điển Tâm lí học: Nhiễu tâm là những biểu hiện tâm lí bất
thường xuất hiện một cách cố định, kéo dài ảnh hưởng đến cuộc sống hàng
ngày, nhưng chưa đến mức rối loạn nhân cách.

Nhiễu tâm là một tập hợp các rối loạn tâm lí có tính chất chung sau đây:

- Có những rối nhiễu hành vi tương đối nhẹ.

- Người bệnh có ý thức được tính chất bệnh lí của các rối loạn.

- Các yếu tố tâm lí có vai trò là nguồn gốc phát sinh ra rối nhiễu.

- Luôn luôn có một trạng thái lo hãi vào lúc này hay lúc khác trong sự
tiến triển của bệnh.

- Thuyết phân tâm học giải thích hiện tượng nhiễu tâm:

Trong các rối loạn nhiễu tâm, có sự xung đột giữa vô thức" và "siêu ý
thức". Trong trường hợp này, "ý thức" có nhiệm vụ điều hòa xu hướng của "vô
thức" và “siêu ý thức” tạo sức ép dàn xếp chúng.

Nếu sự thiết lập hòa giải khó, thì ý thức sẽ chống đỡ bằng một loạt
những cơ chế tự vệ như dồn nén, thoái lùi, di chuyển, thăng hoa.

Nếu các cơ chế tự vệ của ý thức không uyển chuyển, cứng nhắc,
không có hiệu lực sẽ xuất hiện các triệu chứng nhiễu tâm.
 Các nhà Phân tâm học cho rằng: Các triệu chứng nhiễu tâm có giá tự
như là sự hòa giải tượng trưng giữa cái xung lực của "vô thức" và sự cấm
đoán của "siêu ý

thức".

2. Các loại nhiễu tâm:

2.1. Lo âu: Thường có mặt trong hầu hết các nhiễu tâm.

Lo âu là một kích động tâm lí nặng nề và đau đớn do một sợ hãi khá rõ
gây ra. Mỗi người chúng ta đều có sự tỉnh táo cần thiết trong môi trường xung
quanh. Lo âu là một sự lo lắng tỉnh táo đau đớn.

Trong lo âu thường có những cảm giác sau: Co thắt lồng ngực, cảm
giác nguy hiểm, thất bại, sắp chết xảy ra, đánh trống ngực, thỉnh thoảng
chóng mặt, buồn nôn, nhìn như có sương mù. Các biểu hiện của hệ thần kinh
thực vật xanh xám, run chân tay, tim đập loạn nhịp...

- Cơn lo âu do một vài tình huống xúc cảm hoặc những hoàn cảnh đặc
biệt gây ra: ác mộng, một đứa bé sợ chó nhìn thấy con chó to, sự căng thẳng
ở trường học, hành động của nha sĩ khi nhổ răng, bác sĩ mổ....

- Đôi khi cơn lo âu không rõ nguyên nhân xảy ra ở những trẻ hay cảm
xúc, nhạy cảm với môi trường, phản ứng mạnh mẽ với các thất bại, có khí
chất sợ sệt, một sự chấn thương nhẹ cũng gây siêu cảm xúc và ám ảnh trẻ
trong những hoàn cảnh tương tự.

- Yếu tố gia đình cũng ảnh hướng mạnh mẽ đến chứng lo sợ của trẻ.
Khi khám cho trẻ, bố mẹ thường hay bộc lộ khí sắc lo âu của mình. Một
nghiên cứu 70 trẻ lo âu có 46 trường hợp cha mẹ lo âu. Như vậy, khuynh
hướng lo âu theo cha mẹ là có thật, một sự “lây lo âu”.

Tóm lại trẻ lo âu thường sống trong lo âu, bản thân mình lại làm mồi
cho sự lo âu của mình trong sự cứng nhắc, định hình và kém thích ứng trước
những tình huống mà bản thân chúng cũng chứa một xung đột nào đó. Trị liệu
nâng đỡ, giải toả trẻ và gia đình khỏi nguồn gốc của sự lo âu.
2.2. Ám sợ - ám ảnh

- Chứng ám sợ là sự sợ sệt mang tính chất lo lắng gây ra bởi một đối
tượng hoặc một tình huống nhất định mà trong đó không có nguy hiểm. Sự sợ
sệt chỉ xuất hiện khi có mặt của những vật hay tình huống gây ám sợ.

- Chứng ám ảnh là cảm giác lo hãi, đau khổ, dằn vặt hay một ý nghĩ ám
ảnh nào đó. Bệnh nhân biết cảm giác hay ý nghĩ đó là phi lý, nhưng không
cưỡng lại được. Để đấu tranh chống lại những ám ảnh - ám sợ, người bệnh
bắt buộc phải làm những nghi thức xua đuổi (rửa tay liên tục với số lần nhất
định để chống lại ám ảnh sợ bẩn)!

- Bệnh nhân bị ám sợ thường chú ý đến cái cụ thể né tránh (con vật, cái
kim). Hoặc nghi ngại những đối tượng vô hình (thuốc độc, vi trùng...), hoặc
trạng thái tưởng tượng (bị bắn, ấn tượng về cái chết sắp tới, ám ảnh quên....)

- Các biểu hiện lâm sàng của ám ảnh - ám sợ:

+ Ám sợ:

- Sợ bóng tối lúc trẻ 2 tuổi, trẻ chỉ ngủ được khi để đèn.

- Ám sợ súc vật lớn lúc 3 tuổi

- Ám sợ con vật nhỏ lúc 4 - 5 tuổi

+ Ám ảnh:

- Nghi thức ngồi bô lúc 2 tuổi kèm với tập chủ động cơ vòng

- trẻ 3 - 4 tuổi chỉ ngủ được khi đồ chơi đã được xếp hết vào
phòng nó hoặc để trước mặt nó.

Những biểu hiện trên đây chưa gây nhiễu tâm nếu người lớn không can
thiệp thô bạo vào thói quen của trẻ. Gây nhiễu tâm nếu kéo dài đến lúc trẻ
lớn, hoặc xuất hiện với tần số thường xuyên, cường độ lớn. Sự nhạy cảm ở
những trẻ này dẫn đến trầm cảm, hoặc gắn kết sự sợ hãi vào một đối tượng
cụ thể (sợ thỏ).
 Nhân cách của những trẻ có ám ảnh: mỗi trẻ sống với sự sợ của mình
theo kiểu nhân cách riêng.

- Trẻ nhút nhát sẽ bị ức chế

- Trẻ cởi mở trở nên nóng nảy và kích động.

- Trẻ lo âu thu thập những bằng chứng về những nguy hiểm khác nhau,
thậm chí tích cực sưu tập những phương pháp "làm tôi sợ".

- Ám ảnh đích thực với khuynh hướng thẩm tra, thường xuyên nghi
ngờ, giám sát chặt chẽ về tình cảm.

- Một tính cách suy nhược tâm thần: Mất ý chí, khuynh hướng nội quan,
ức chế trí năng.

- Khuynh hướng đặc biệt: trật tự, sạch sẽ, tằn tiện, khúm núm.

+ Cơ chế tâm lí của chứng ám ảnh: Các ám ảnh bị che dấu bởi các
nghi thức và bị các nghi thức chi phối, kiểm soát và ngày càng xâm lấn. Một
số trường hợp nặng, trẻ bị tách ra khỏi cuộc sống hiện tại, gần như bị lôi cuốn
vào sự ám ảnh của mình một cách hoang tưởng.

- Lứa tuổi thiếu niên và vị thành niên có thể có ám ảnh về sự dị dạng

hình thể của bản thân, liên quan đến cơ thể đứa trẻ. ở tuổi dậy thì, sự sợ hãi
sẽ mất dần, nhưng đôi khi trở lại lúc mệt mỏi, tối tăm, cô đơn, làm cho trẻ nhớ
lại sự sợ hãi xa xưa. Chứng ám ảnh ám sợ của trẻ có thể để lại di chứng khi
chúng trưởng thành. 50% số người lớn bị ám ảnh ám sợ, có ám ảnh ám sợ
lúc nhỏ.

2.3. Những biểu hiện Hysteria (thường gặp ở trẻ em từ 4 tuổi trở lên).

- Hystery là một chứng bệnh có biểu hiện ra ngoài bằng rất nhiều triệu
chứng khác nhau, giống đủ loại bệnh nhưng không thể nào tìm ra tổn thương
thực thể. Có thể hiểu Hystery là những biểu hiện giả bệnh lý, được xem như
bắt nguồn từ tâm lý - tình cảm ít nhiều có ý thức.

- Theo các bác sĩ nhi khoa, hysteri chiếm khoảng 1% bệnh nhi đến
khám. Có thể xảy ra thành "dịch" nhỏ, ở những nơi có trình độ văn hoá thấp.
2.3.1. Các trường phái nghiên cứu về Hysteria:

Có hai trường phái đề cập đến vấn đề sinh bệnh của hystery. Cả hai
trường phái thống nhất chung về hystery là một trạng thái bệnh lí cơ năng,
không phải là một bệnh giả vờ:

- Trường phái Charcot - Babinski: Xem bản chất hystery là tính tự ám

thị. Charcot cũng như Babinski, đã dùng ám thị gây ra các biểu hiện hysteria
vận động ở người bệnh. Trong hysteria, người bệnh cũng tự lừa mình như đối
với người khác. Đứa trẻ cảm thấy mệt nhọc hoặc bại liệt và "trình bày" rối
loạn này với xung quanh để mong được “một lợi lộc phụ”. Chẳng hạn một em
gái nhỏ, bị khó đọc và đau khổ với điều kiện học hành của mình, đã có hội
chứng volkmann giả (sau một chấn thương thật bị gãy xương cẳng tay vài
tháng trước) nên em không thể mang cặp, viết hoặc đến trường. Trường hợp
này khác với đứa trẻ chủ tâm lừa đối để đạt một kết quả nào đó.

- Trường phái Phân tâm học: Theo Freud, hysteria liên quan chủ yếu
đến một sự thỏa mãn cơ thể của cá nhân, nó là những xung đột tâm lí được
diễn đạt bằng cơ thể.

Người bị hysteria có những xung lực sinh dục rất mạnh mẽ và một số
sợ hãi dữ dội về bản năng sinh dục. Những xung lực này có cường độ mạnh,
chúng vượt qua rào của sự dồn nén, để thỏa mãn xung lực của mình dưới
dạng không làm cho mình lo sợ

Người Hystena kích dục tất cả những mối quan hệ bình thường (các
giao tiếp xã hội) nhưng lại tránh tình dục ổn định và sâu.

Người bệnh cần sự thoái lùi về giai đoạn môi miệng, trong đó toàn bộ
cơ thể bị vây hãm bởi chức năng tình dục, khát vọng tình dục, để bù trừ lại sự
thiếu hụt ở phụ nữ hoặc sự kém cỏi của đàn ông trong quan hệ tình dục.

Sự thiếu hụt trầm trọng này là nguồn gốc của sự suy yếu ý thức (suy
yếu cái tôi), sự thành thục sớm về tình dục, là nguồn gốc của trầm cảm (trầm
cảm hysteria), là cơ sở của ái kỷ (tập trung vào dục vọng của bản thân mình
do bệnh lí).
 - Yếu tố di truyền không có vai trò quyết định đối với hysteria

2.3.2. Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng do một tình huống thuận lợi gây cảm xúc mạnh như sự
kiện đáng sợ, sự bất mãn, bệnh tật...

- Thể co giật đơn thuần hay gặp nhất. Thể co giật đơn thuần thường
xuất hiện sau một cảm giác khó chịu báo trước, có người làm chứng, người
bệnh nằm quỵ xuống một cách từ từ, mềm mại và thận trọng, chậm rãi. Người
bệnh hiếm khi xảy ra mất ý thức hoàn toàn. Tiếp đó là những tiếng kêu la, co
cứng và co giật kế tiếp nhau. Mắt nhắm, nếu ta cố vạch mắt ra thì mí mắt tích
cực trống lại. Không có hiện tượng cắn lưỡi. Sau vài phút đứaq trẻ tỉnh lại, có
thể than vãn điều gì đó, hoặc đôi khi khóc, nhưng không bao giờ có trạng thái
u ám ý thức kéo dài.

- Cơn giả ngất: Là trường hợp mất ý thức ngắn xuất hiện trước những
người chứng kiến. Song cơn giả ngất không có dấu hiệu tim mạch, giống như
trường hợp có cơn ngất thật sự. Bệnh nhi đờ đẫn, vô cảm đối với các kích
thích làm đau. Rất hiếm cơn mang tính định khu, có thể có các cơn vắng ý
thức ngắn kiểu động kinh (nhầm với động kinh) kéo dài vài phút (có người
chứng kiến) trong tình huống đặc biệt (không khí gây xúc động, nhìn thấy
máu, kim tiêm...).

- Chứng Hysteria chuyển hoán:

+ Rối loạn vận động: Rối loạn vận động có những biểu hiện sau: Liệt
mềm, hay co cứng (liệt nửa người, liệt 2 chân, liệt 1 chi...), rối loạn tư thế, có
những vận động bất thường (run chân tay, vận động múa giật, có diện mạo
hài hước...) Có những rối loạn về thăng bằng và dáng đi khập khiễng, co
cứng, chệch choang...). Giả khó viết

+ Rối loạn cảm giác và giác quan: Thường có những biểu hiện sau:
Giảm thính lực (đo thính lực không có dấu hiệu bệnh). Thị giác bị ảnh hướng
đa dạng: Trẻ than phiền không nhận ra các đồ vật, các hình ảnh hoặc các nét
chữ, nhìn hoá to hoặc hoá nhỏ, thu hẹp hướng tâm thị trường (chứng quáng
mắt). Chứng câm là rối loạn chức năng nặng nhất trong hystery ở trẻ em, biểu
hiện câm chọn lọc và chỉ nhất thời hoặc kéo dài.

+ Rối loạn nội tạng: Có rất nhiều rối loạn nội tạng, nhưng khó đánh giá
nên cần phải phân tích kĩ. Thường hay gặp rối loạn hô hấp (nghẹt thở, cơn
giả suyễn...), tiết niệu (đau bàng quang, bí đái, đái nhiều, ỉa đùn...), tiêu hóa
(đau bụng, khó nuốt, buồn nôn...), khó phát âm, khó nuốt, nôn ói, nấc, ăn
không ngon.

2.3.3. Chẩn đoán hysteria:

Phải loại trừ một số biểu hiện sau:

- Các thể động kinh khác nhau

- Các ngất thực sự thông thường

- Các cơn khóc nấc

- Các cơn giận dữ của một trẻ khó tính

- Các cơn lo âu

- Các biểu hiện uốn ván

Những chẩn đoán thông thưởng.

- Sự hiện diện yếu tố tâm lí khởi phát (cảm xúc)

- Diện mạo ly kỳ của các rối loạn

- Tính chất không điển hình và lệch lạc của chúng

- Không lo lắng của người bệnh về những triệu chứng (thờ ơ đẹp)

- Tính chất dễ thay đổi của các rối loạn và tính chất chữa khỏi bằng
cách ly và ám thị

- Sự có những lợi lộc phụ rút ra một cách ít nhiều vô thức từ sự khai
thác rối loạn.

2.3.4. Nhân cách của trẻ Hysteria

 - Trẻ có biểu hiện tăng cảm xúc, tính dễ bị ám thị, tính đóng kịch, phóng
đại các tư thế và các cảm xúc, hứng khởi tưởng tượng, phụ thuộc tình cảm,
khuynh hướng bày đặt hoang đường với bịa chuyện, trình bày và tiếp xúc
cám dỗ với tính chất hứng dục bộc lộ trong tất cả hệ thống giao tiếp.

- Trẻ ở 7 - 8 tuổi hay xảy ra hystria, nhưng sẽ nhanh chóng mất đi. Đứa
trẻ hay sử dụng cơ thể mình như là "vật trung gian" - Ngôn ngữ cơ thể" trong
mối quan hệ với người khác.

Trẻ em thường kết hợp hysteria với những nét lo âu ám sợ, đó là tính
chất tổng hợp phức tạp của sự rối loạn tâm lí dạng hysteria.

2.3.5. Điều trị hysteria

- Trong điều trị bệnh này, không có liệu pháp hóa học nào tỏ ra hiệu
nghiệm. Cho nên, không nên sử dụng thuốc trong điều trị hystena.

- Trong thăm khám cần giới hạn những khám xét đến mức tối thiểu
nhằm tránh cho người bệnh tin rằng mình sẽ bị bệnh thực thể.

Điều trị hysteria chủ yếu bằng các liệu pháp tâm lí. Phải làm cho gia
đình hiểu được tính chất, nguyên nhân gây bệnh, nhằm tạo điều kiện sống
thuận lợi cho người bệnh và loại trừ những yếu tố không thuận lợi.

- Trong thăm khám nhằm phát hiện nhiễu tâm ở trẻ em. Cần lưu ý trẻ
em là một cá thể đang hình thành các cơ cấu tâm lí, đang phát triển về mọi
mặt, chưa thành thục về nhân cách. Vì vậy, những triệu chứng nhiễu tâm
mang tính nhất thời thường đa dạng. Trong quá trình phát triển tâm lí, trẻ có
những biểu hiện nhiễu tâm nhẹ, có thể xem là bình thường, vào những lứa
tuổi nhất định, như ám sợ bóng tối, sợ súc vật... Nhiều biểu hiện nhiễu tâm ở
trẻ có khả năng mất đi, không phải là nguồn gốc của những biểu hiện nhiễu
tâm lúc trưởng thành. Tuy nhiên, cũng có một số biểu hiện nhiễu tâm vừa và
nặng còn có ảnh hướng lâu đài sau này khi trẻ trưởng thành.

2.4. Hẫng hụt

2.4.1. Hẫng hụt là gì?

 Là cảm giác của một người phát sinh do một sự kiện nào đó khiến con
người không có khả năng đạt tới mục tiêu mong muốn, không thỏa mãn được
nhu cầu cá nhân hay mất an toàn trong cuộc sống.

Cuộc sống con người là một quá trình đối phó với những hẫng hụt
không bao giờ kết thúc, nhằm giúp con người thích nghi với tự nhiên và xã
hội.

Ngày nay trong điều kiện xã hội phát triển, các hẫng hụt của con người
lại trở nên phổ biến hơn so với trước đây. Vì vậy, hẫng hụt trong cuộc sống là
tất yếu. Vấn đề đặt ra là con người phải thích nghi như thế nào với những
hẫng hụt thường xuyên đó. Thông thường con người tìm cách khác nhằm loại
bỏ hẫng hụt đó. Khi không loại bỏ được con người học cách" chung sống" với
hẫng hụt. Thậm chí cùng chung sống hết năm này đến năm khác.

2.4.2. Các loại hẫng hụt:

Có rất nhiều tình huống gây hẫng hụt. Những tình huống có thể được
chia thành hai nhóm: do môi trường

a) Hẫng hút do môi trườn.e:

Môi trường chúng ta đang sống đầy rẫy những trở ngại ngăn cản công
việc của chúng ta.

Môi trường tự nhiên gây ra những hẫng hụt quyết liệt như lụt lội, hạn
hán, động đất…

Môi trường xã hội gây hẫng hụt sâu sắc như tắc nghẽn giao thông, các
luật lệ, quy ước của xã hội, ứng xử của con người ảnh hướng đến cuộc sống
của từng con người, gia đình.

b) Hẫng hụt cá nhân:

Một người đau khổ khi không thực hiện được các tham vọng của mình
vì hạn chế riêng có thực hay do tưởng tượng.

Những vấn đề về thể chất lẫn tâm lí đều có thể là nguồn gốc gây hẫng
hụt cá nhân.
 Hẫng hụt cá nhân thường tạo ra những mặc cảm tự ti và có ý nghĩ
mình là một người kém giá trị và điều này lại làm tăng thêm hẫng hụt.

Hẫng hụt cá nhân nhiều khi không xuất phát từ sự kém cỏi thực sự mà
xuất phát từ mức độ khát vọng của cá nhân không dựa trên cơ sở thực tế.

2.4.3. Các phản ứng tự vệ đối với hụt hẫng:

Càng trưởng thành, con người càng tạo nhiều cơ chế chống đỡ về mặt
tâm lí để thích nghi với hẫng hụt. Các cơ chế chống đỡ đa dạng và phức tạp,
có thể chia thành 3 tuýp cơ bản của ứng xử thích nghi:

- Các phản ứng hung tính.

- Các phản ứng rút lui hay chạy trốn.

- Các phản ứng thỏa hiệp hay thay thế.

2.4.3.1. Phản ứng hung tính:

Con người có phản ứng hung tính đơn thuần có thể tạm thời làm dịu
bớt căng thẳng về tâm lí hay thể xác do hụt hẫng gây ra, song về lâu dài sẽ
chạm đến sự phản đối của xã hội, gây ra những cảm giác tội lỗi hay sự trừng
phạt. Chính điều này lại tạo ra những hụt hẫng mới.

a) Chuyển hoán hung tính (displaced aggressio)

Chuyển hoán hung tính là hướng những tình cảm thú địch của mình
sang một đối tượng hay một cá nhân không thực sự là tác nhân gây hẫng hụt.

Có những hình thức chuyển hoán hung tính thường gặp là: chọn đối
tượng bung xung, giận dữ "tràn lan" và có ý đồ đe dọa tự sát.

- Chọn bung xung

Bung xung để cá nhân trút bỏ hung bạo thường là những người thân
trong gia đình, các thành viên cấp dưới, bạn bè... Những người không phải là
tác nhân gây hẫng hụt. Hiện tượng chọn bung xung được gọi là "giận cá
chém thớt"

- Giận dữ "tràn lan "

 Là một kiểu phản ứng giận dữ trường diễn. Cá nhân có xu hướng nhìn
nhận bất cứ tình huống nào cũng bằng con mắt thù địch kể cả những tình
huống vô thưởng vô phạt. Do có mỗi ác cảm của cá nhân, lẽ ra được chuyển
vào một đối tượng bung xung nào đó thì lại trở thành tràn lan hay "vu vơ".

Các nhà tâm bệnh học cho rằng, sự giận dữ "tràn lan" thường xuyên
xảy ra được bắt nguồn từ sự thù địch với bố mẹ thời thơ ấu. Nó có thể bộc lộ
thành nỗi ác cảm với tất cả mọi người quen biết, mà hậu quả là cá nhân khó
tạo dựng tình cảm bạn bè bình thường. Cá biệt có sự hụt hẫng sâu sắc và dai
dẳng dẫn tới một cơn điên dại mù quáng có thể giết chết bất cứ người nào
đến gần lúc đó.

- Tự sát

Tự sát hay xảy ra khi cá nhân không dám bộc lộ công khai tình cảm thù
địch của mình, mà hướng tình cảm đó vào nội tâm. Sự hung bạo được
chuyển thành hành động tự lên án mình, đôi khi có thể dẫn tới ý định tự sát
hoặc đe dọa tự sát.

Các kiểu tự sát thay đổi tùy thuộc vào nền văn hóa. Theo thống kê của
các nước cho thấy khoảng 85% các vụ tự sát đều có dấu hiệu báo trước bằng
lời nói hoặc hành động có thể biết trước được. Một trong những tín hiệu có
nguy cơ rõ ràng nhất là những lời nói như: "tôi sẽ chết mất" hoặc "tôi chẳng
còn sống được bao lâu nữa"... Tất cả lời nói lẫn hành động đó đều là những
"tiếng kêu cứu không thể bỏ qua được

b) Các biên pháp ngăn chặn tính hung bạo để bảo vệ cá nhân và xã hội

Mỗi người phải biết kiềm chế tính hung bạo bằng cách này hay cách
khác. Chúng ta thường xử lý một người hung tính hoặc bằng cách trừng phạt
vì hành động hung bạo công khai, hoặc bằng cách cho phép bộc lộ sự thù
địch của mình một cách nào đó có kiềm chế, nhưng đảm bảo không vi phạm
đến các quyền lợi của người khác

- Biện pháp trừng phạt:

 Dập tắt phản ứng hung tính bằng cách đặt ra những cấm kị đối với
hành vi hung tính và trừng phạt khi cá nhân vi phạm những cấm kị đó.

Đe dọa trừng phạt có thể là một công cụ hữu hiệu để khống chế một số
các biểu hiện hung tính. Ví dụ như tệ ăn cắp, ăn trộm sẽ xảy ra nhiều hơn khi
không có sự đe dọa bị bắt hay bị trừng phạt.

Tuy nhiên không phải bao giờ cũng đúng nếu dùng đe dọa và trừng
phạt nghiêm khắc để kiểm soát hung tính. Nếu chỉ đe dọa và trừng phạt
nghiêm khắc có thể sẽ làm tăng thêm hung tính hơn một cách công khai.

- Bộc lộ có kiểm soát.

Phương pháp này giúp cá nhân trút bỏ những tình cảm thù địch nặng
nề vào các "kênh" mà xã hội có thể chấp nhận được.

Nguyên tắc của phương pháp này là để cho hung tính tương đối được
tự do bộc lộ một cách vô hại bằng cách tạo ra một thời gian, không gian cho
cá nhân trút bỏ những tình cảm thù địch của mình thông qua lời nói, việc làm
hay trò chơi cảm giác mạnh.

Bộc lộ có kiểm soát được chứng minh là một biện pháp có giá trị để đối
phó với tính thù địch quá mức ở trẻ em và cả người lớn.

* Các cách bốc lộ có kiểm soát:

Tạo hình nộm: hình nộm với hình dạng mơ hồ được đặt trên một lò xo
và bao giờ cũng dao động trở lại mạnh hơn khi có tác dụng. Nó thể hiện "sự
có cảm giác với hung tính"

Giải tỏa hung tính thông qua các môn thể thao, các nghề thủ công,
những việc vặt trong nhà, những thú vui riêng.

Giải tỏa hung tính bằng cách đọc các chuyện về bạo lực. Thậm chí có
một nhà Tâm bệnh học như: Howard (1957) đã nêu lên những bằng chứng
khẳng định các tác giả viết các chuyện bạo lực cũng cảm thấy được giải tỏa
trong khi viết các tác phẩm loại này.

2.4.3.2. Phản ứng rút lui: (chạy trốn)

 Phản ứng rút lui khỏi tình huống hẫng hụt là phản ứng phòng vệ cơ bản
thứ hai.

Phản ứng rút lui có thể diễn ra dưới dạng hiển nhiên là chạy thoát thân,
hoặc thông thường dưới dạng tế nhị hơn là rút lui vào một lớp vỏ của cơ chế
phòng vệ tâm lí. Những phản ứng rút lui thông thường bao gồm: dồn nén, đời
sống "xê dịch", phản ứng "hippie", thoái bộ.

a) Dồn nén:

Dồn nén là một cơ chế đặc biệt quan trọng để đối phó với nhiều hẫng
hụt xảy ra hàng ngày. Dồn nén là quá trình loại bỏ khỏi ý thức một ý nghĩ hoặc
cảm giác đau đớn, tội lỗi hoặc xấu hổ.

Điều quan trọng là dồn nén không phải là quên hẳn những ý nghĩ, cảm
giác đau đớn, tội lỗi, xấu hổ vì nếu những điều bị dồn nén này được trở lại với
ý thức (bằng ám thị hay một điều kiện nào đó) sẽ làm cá nhân nhớ lại hoàn
toàn.

Cơ chế dồn nén có nhược điểm: Con người không thể phát huy được
các phương thức thích nghi thực tế và thích hợp của bản thân. Do đó một
mục tiêu quan trọng của tâm pháp là giúp con người nhận ra và đi tới chấm
dứt các tình cảm bị dồn nén của mình.

b) Huyễn tưởng:

Huyễn tưởng là hình ảnh, biểu tượng do trí tưởng tượng tạo ra lúc thức
hoặc lúc ngủ. Huyễn tưởng xảy ra khi ước muốn của con người bị cản trở
không thực hiện được con người rút lui vào thế giới huyễn tưởng, nơi những
ước muốn có thể được thỏa mãn, không bị cản trở.

Các nhà phân tâm học cho rằng, chức năng hàng đầu của hầu hết các
giấc mơ là thỏa mãn được các ước vọng bị thực tế làm cho hẫng hụt. Sự thỏa
mãn một ước muốn có thể được thể hiện một cách rõ ràng trong giấc mơ
thông qua các đối tượng tượng trưng mà chính người nằm mơ không lý giải
được. Do đó, những giấc mơ đó phải được giải mã.
 c) Đời sống xê dịch:

Đời sống xê dịch là phản ứng với những hẫng hụt bằng cách thay đổi
điều kiện sống, việc làm và gia đình (những lần ly hôn) được lặp đi lặp lại
nhiều lần. Những người có đời sống "xê dịch" chỉ vì "xê dịch" mà thôi.

d) Phản ứng hippie (lối sống thác loạn)

Phản ứng hippie là ứng xử lập dị được xem như một phản ứng rút lui
tránh các hẫng hụt của đời sống hiện tại.

Bằng lối sống không theo lề thói "nhóm hippie" đứng ngoài xã hội và
tránh né phần lớn các trách nhiệm của người công dân. Họ thường dùng
quần áo, tiếng lóng kì quặc, một số lễ nghi kì dị và đôi khi còn dùng cả ma
túy... Họ tôn sùng cảm nghĩ là đang nỗi loạn.

Phản ứng hippie là một thích nghi sai lệch.

e) Thoái bộ: (thụt lùi)

Thoái bộ là khi con người bị hẫng hụt tìm cách trở lại một cách vô thức
thời kì phát triển đã trải qua nhằm giúp họ có cảm giác an toàn.

Trong thoái bộ, con người thoát khỏi những đau khổ và những trách
nhiệm với hiện tại để cuộc sống được che chở như thời thơ ấu. Thoái bộ có
thể xảy ra ở bất cứ tuổi nào. Đối với trẻ nhỏ, thường có hiện tượng thoái bộ
khi trong gia đình có thêm một bé ra đời.

2.4.3.3. Phản ứng thỏa hiệp: (thay thê)

Trong tình huống, con người không thể giảm bớt hẫng hụt bằng phản
ứng hung tính hay phản ứng rút lui, mà chỉ bằng cách thỏa hiệp. Có nghĩa là
con người buộc phải nhượng bộ một phần các mối đe dọa do hẫng hụt tạo ra
nhưng không hoàn toàn từ bỏ các mục tiêu đang bị cản trở. Như vậy, sử dụng
phản ứng thỏa hiệp con người phải giảm bớt tham vọng hoặc chấp nhận các
mục tiêu mang tính tượng trưng và thay thế. Tuy mục tiêu mới không thỏa
mãn mục tiêu cũ, song cho ta lối thoát để biểu lộ những ước muốn bị hẫng
hụt vào thực tế.
 Có các dạng phản ứng thỏa hiệp sau:

a) Thay thế.

Các xung đột bị hẫng hụt đôi khi bị thay thế bằng các hoạt động trong
đó nội đung của các mục tiêu về cơ bản không thay đổi.

Thay thế là một dạng phản ứng không được xã hội dễ dàng chấp nhận
bằng thăng hoa. Khi sử dụng phản ứng thay thế có thể kéo theo một số mặc
cảm tội lỗi, tự ty, mặc cảm tự phản đối mình.

Ví dụ: các thôi thúc tình dục bị hẫng hụt thì sự thay thế có thể diễn ra
dưới dạng thủ dâm hoặc nói năng tục tiễu, thô bỉ...

b) Phóng chiếu:

Phóng chiếu là gán cho người khác những cảm xúc, những ham muốn
của mình, mà không chấp nhận những cảm xúc, những ham muốn đó của
mình.

Bằng cơ chế phóng chiếu, con người có khả năng hướng những tình
cảm hung tính của mình trực tiếp tới những người khác thay cho hướng vào
bản thân mình.

Phóng chiếu còn cho phép một người đỗ lỗi cho người khác thay cho
người khác hoặc thậm chí các đồ vật đã gây ra thất bại mà không phải do
mình gây ra.

Freud cho rằng, cơ chế phóng chiếu là do các đòi hỏi của cái ấy tạo ra
lo âu, căng thẳng mà cái tôi đỗ lỗi cho nguyên nhân nào đó từ bên ngoài, mà
cái tôi dễ dàng đối phó hơn.

c) Phản ứng bù trừ và bù trừ quá mức:

- Bù trừ: Bù trừ là một cố gắng nhằm ngụy trang sự hiện diện của một
tình trạng yếu kém hay một tình trạng không được ưa thích bằng cách nhấn
mạnh một tình trạng được ưa thích.

Cách ứng xử bù trù là nhằm tạo ra sự chấp thuận của xã hội đối với cá
nhân và đôi khi nó mang lại những thành quả có giá trị nhất định.
 Cách ứng xử bù trù cũng giống như bất cứ một cơ chế tự vệ đều có
giới hạn nhất định. Nếu vượt quá giới hạn sẽ chuyển sang bù trừ quá mức.

- Bù trừ quá mức là hiện tượng luôn luôn khẳng định mình là ưu việt
hơn những người khác nhằm che dấu tình trạng yếu kém của mình.

Bù trừ quá mức ít khi mang lại hiệu quả, làm giảm bớt hẫng hụt vì sự
phản đối của mọi người. Thường xuyên dùng bù trừ quá mức để giảm bớt
hẫng hụt, sẽ làm tăng thêm cảm giác thất bại và mặc cảm tự ty cho cá nhân.

d) Ngụy biện chống chế.

Ngụy biện chống chế là một quá trình vô thức, trong quá trình đó cá
nhân nghĩ ra những cách lý giải có vẻ logic nhằm biện minh cho những hành
vi của mình, nhằm bảo vệ lòng tự trọng của bản thân và được xã hội chấp
thuận.

Mặc dù những điều lý giải duy lí là logic, song thường dựa vào những
tiền đề giả tạo. Do đó nếu cá nhân dựa quá nhiều vào cơ chế này thì có thể
nảy sinh những phương thức không thực tế để đối phó trong cuộc sống.

e) Đồng nhất hóa với đối tượng gây hẫng hụt:

Con người khi cảm thấy bị cản trở công việc, trong cuộc sống sẽ bảo vệ
mình bằng cách tạo ra cho mình những suy nghĩ, cảm xúc hoặc có những
hành động giống với đối tượng gây cản trở cho mình.

Đồng nhất hóa với đối tượng gây hẫng hụt là một cơ chế phòng vệ của
kẻ yếu chống lại kẻ mạnh. Cơ chế này diễn ra thường xuyên hàng ngày trong
xã hội có cạnh tranh về mọi phương diện.

3. Các nguyên nhân gây rối nhiễu tâm tí:

3.1. Các yếu tố thực thể:

Các yếu tố trước khi sinh: Tổn thương nhiễm trùng hay kí sinh trùng,
tổn thương nhiễm độc (thuốc, rượu, ma túy...), tổn thương liên quan đến các
căn bệnh của mẹ (bệnh thận, bệnh tim, dị dạng, suy dinh dưỡng.)
 - Các yếu tô khi sinh: Đẻ non, tổn thương não khi sinh, tương khắc máu
mẹ và thai nhi.

- Các yếu tô sau khi sinh: Tổn thương não sau khi sinh có nhiễm trùng
hoặc kí sinh trùng, viêm não.... Tổn thương não do nhiễm độc, tổn thương
não có liên quan đến chấn thương não, các u não.

3.2. Các bệnh có nguồn gốc gen và bẩm sinh.

- Bệnh 3 nhiễm sắc thể 21 (down). Sự dị thường của các nhiễm sắc thể
sinh dục và nhiễm sắc thể bình thường. Các dị dạng bẩm sinh (não nhỏ, não
lớn, não nước...)

3.3. Các tật và bệnh cơ thể.

Suy giảm các giác quan. Tổn thương vận động do não, tổn thương thần
kinh do não. Tổn thương cơ bắp. Di chứng do tai nạn về thân thể, không có
tổn thương não… Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải. Bệnh cơ thể
kéo dài (ung thư, hen, phế quản, bệnh về máu...)

3.4. Các yếu tố thuộc môi trường và xã hội:

- Các rối nhiễu tâm lí trong gia đình: Trầm nhược của mẹ sau khi
sinh. Rối nhiễu tâm lí của một hoặc cả bố mẹ. Nghiện rượu, ma túy của bố
hoặc mẹ. Rối nhiễu tâm lí nặng nề các thành viên của gia đình.

- Thiếu hụt tình cảm, giáo dục: Thiếu hụt tình cảm sớm, từ nhỏ...,
thiếu hụt tình cảm về sau. Thiếu hụt giáo dục.

- Bị đối xử tàn ác hoặc bỏ mặc: Bị hành hạ và hung bạo về thể xác. Bị

bỏ mặc nặng nề. Bị lạm dụng tình dục.

- Các sự kiện dẫn đến cắt đứt các quan hệ tình cảm: Trẻ nằm viện
lâu dài hoặc lặp đi lặp lại nhiều lần. Bố hoặc mẹ nằm viện lâu dài hoặc lặp đi
lặp lại nhiều lần. Cái chết của một trong hai người hoặc bố hoặc mẹ. Cái chết
của ông hay bà hoặc của anh chị em. Bố mẹ bỏ rơi.

- Bối cảnh xã hội - gia đình đặc biệt: Trẻ sinh đôi, con nuôi. Bố mẹ ly
hôn. Trẻ do ông bà nuôi. Gia đình chỉ có bố hoặc mẹ. Bố mẹ bị bệnh cơ thể
nặng.Gia đình nhập cư hay chuyển cư. Môi trường xã hội - gia đình hết sức
bất lợi.Trẻ do thụ tinh nhân tạo.

BÀI 2: TRẦM CẢM Ở TRẺ EM

1 Trầm cảm (trầm nhược)

1.1. Khái niệm:

Rối loạn trầm cảm là trạng thái khí sắc giảm, dai dẳng, và bắt đầu ảnh
hưởng tới sinh hoạt hằng ngày của con người trong công việc học tập cũng
như mối quan hệ cá nhân...

Dưới góc độ tâm lí: Trạng thái cảm xúc tiêu cực, âm tính kéo dài (tính
khí buồn bã, chán nản, bi quan), làm ảnh hướng đến toàn bộ đời sống tâm lí
con người: Cảm xúc, nhận thức, hành vi và chức năng sinh lý.

- Cảm xúc: buồn không rõ nguyên nhân, cảm thấy trống rỗng, cáu kỉnh,
mất hứng thú, thất vọng, chán nản...

- Nhận thức: nhận thức tiêu cực với bản thân, với người khác, với xung
quanh và với tương lai. Giảm chú ý, trí nhớ, bi quan, giảm lòng tự trọng cảm
thấy tội lỗi và thất bại.

- Hành vi: không thoải mái khi tiếp xúc với người khác, rút lui khỏi xã
hội, thay đổi thói quen, nằm lì, hoặc kích động, khóc nhiều, giảm ý chí, có ý
muốn tự

- Chức năng sinh lý: suy yếu, uể oải, không muốn cử động, chân tay
mỏi rã rời (mặc dù không có bệnh gì rõ rệt), mất ngủ, kém ăn, kiệt sức, sụt
cân...

Dưới góc độ tâm bệnh học: Trầm cảm được gọi là bệnh tâm lí ảnh
hưởng đến cuộc sống sinh hoạt cá nhân, quan hệ xã hội và công việc của chủ
thể.

Trầm cảm biểu hiện ở cả 4 mặt: Cảm xúc, nhận thức, hành vi và chức
năng sinh lý cơ thể.
 - Người bị trầm cảm điển hình tự đánh giá thấp bản thân và thường
xuất hiện các ý tưởng bị phạm tội. (Đây là cơ sở để chẩn đoán phân biệt với
rối loạn lo âu, bởi người có rối loạn lo âu tuy cảm thấy bất an, lo âu, sợ hãi
nhưng vẫn đánh giá cao bản thân. Tương tự như vậy, nỗi đau khổ được đặc
trưng bởi cảm giác mất mát, nhưng không có sự suy giảm tính tự trọng. Tất
nhiên trầm cảm có thể cùng tồn tại với cả hai trạng thái này).

- Rối loạn trầm cảm có thể đi từ nhẹ đến nặng. Trạng thái nhẹ có thể
khó phân biệt với bình thường. Thân chủ có thể không buồn cả ngày nhưng
cảm nhận cuộc sống với một viễn cảnh tối tăm, u ám và cảm giác thất vọng.
Ở trạng thái vừa, thân chủ thường không có khả năng hoàn thành các chức
năng thông thường của họ (ví dụ: để làm việc hoặc duy trì các công việc trong
gia đình). Ở trạng thái nặng, nguy cơ tự sát cao và có thể đe dọa đến sức
khoẻ do chế độ ăn không đủ, thiếu lượng dịch đưa vào cơ thể và kém chăm
sóc bản thân. Một số thân chủ trầm cảm có thể có các ảo giác và hoang
tưởng.

2. Dịch tế học

Theo thống kê, có khoảng 10- 1 5% người lớn trong dân số nói chung
có ít nhất một cơn trầm cảm nặng trong giai đoạn nào đó của cuộc sống và
thường xuất hiện ở phái nữ nhiều hơn ở phái nam. Tỉ lệ của rối loạn trầm cảm
cao đáng kể ở người có mối quan hệ xã hội kém hoặc ly hôn, góa bụa.

Rối loạn trầm cảm nặng có thể bắt đầu ở bất kỳ tuổi nào và thường
nhất trong lứa tuổi 20 - 50; tuổi trung bình thường gặp khoảng 40 tuổi. Tuy
nhiên, tần suất bệnh ngày càng gặp nhiều ở nhóm người dưới 20 tuổi, có lẽ
liên quan đến việc lạm dụng rượu hoặc ma tuý.

3. Nguyên nhân gây bệnh

3.1. Di truyền

Các nghiên cứu tần suất bệnh trên trẻ sinh đôi, trong gia đình và ở dân
số chung đã đưa đến phát hiện yếu tố di truyền ít nhất. Tỉ lệ trầm cảm cao
nhất trong số những người có mối liên quan thứ nhất với người bệnh. Tỉ lệ
bệnh ở sinh đôi cùng trứng là 65% - 75% trong khi ở trẻ sinh đôi khác trứng
chỉ là 14% - 19%.

3.2. Bất thường trong chất dẫn truyền thần kinh

NoreDinePhrine: Người ta cho rằng Norepinephrine giảm trong trầm

cảm. Việc các thuốc như Imipramine, Desipramine làm ức chế sự tái hấp thu
Norepinephrine ở tế bào trong trầm cảm.

Serotonine: Các thuốc thuộc nhóm ức chế tái hấp thu Serotonine chọn
lọc trên các thân chủ trầm cảm, giảm Serotonine có thể thúc đây quá trình
trầm cảm và trên vài thân chủ có xung động tự sát. Người ta thấy các chất
chuyển hoá của serotonine trong dịch não tuỷ giảm.

DoDamine: Một số công trình cho thấy hoạt động của Dopamine tăng
trong hưng cảm và giảm trong trầm cảm.

3.3. Nói tiết

Trực tuyến thượng thân: Mối liên quan giữa tăng tiết Cortisol và trầm
cảm đã được ghi nhận từ lâu khoảng 50% thân chủ trầm cảm.

Trực tuyến giáp: Người ta thấy các rối loạn tuyến giáp có liên quan đến
các triệu chứng cảm xúc. Một trong các xét nghiệm thường làm trên các thân
chủ trầm cảm là khảo sát vài chức năng của tuyến giáp.

3.4. Các yếu tố tâm lý:

Trầm cảm được hợp thành bởi ba nhân tố chính: nhận thức, hành vi, và
hóa sinh. Theo quan điểm của những nhà trị liệu nhận thức, khi thay đổi nhận
thức, ta còn thay đổi được cả tâm trạng, hành vi và có thể cả nhân tố hóa sinh
gây nên trầm cảm.

Nhận thức có xu hướng tiêu cực là quá trình hạt nhân gây nên trầm
cảm. Thường người bị trầm cảm có nhận thức tiêu cực về bản thân, về môi
trường và về tương lai:

- Nhận thức có xu hướng tiêu cực về bản thân: Thân chủ luôn nhìn họ
như là nguyên nhân gây ra những điều tồi tệ, họ không có giá trị, không
tương xứng với mọi người, họ là một người không hấp dẫn, không thú vị,
không đáng yêu, kém cỏi, bất tài.

- Nhận thức có xu hướng tiêu cực về môi trường: Thân chủ cảm thấy
môi trường hiện tại là quá tải đối với họ, gây nhiều áp lực lên họ và đôi khi
thân chủ cảm thấy kiệt sức. Những trở ngại do môi trường, tình huống hiện tại
gây ra thân chủ không thể vượt qua, giải quyết được.

- Nhận thức có xu hướng tiêu cực về tương lai: Họ cảm thấy tương lai
vô vọng. Thân chủ tin rằng sự nỗ lực của bản thân sẽ không đủ sức thay đổi
những trở ngại trong cuộc sống của họ. Cái nhìn tiêu cực về tương lai thường
là nguyên nhân chính dẫn đến ý tưởng tự tử và thôi thúc bệnh nhân trầm cảm
thử thực hiện hành vi tự tử

Aaron Beck đã thành công và mở đường cho việc áp dụng liệu pháp
nhận thức để điều trị trầm cảm. Beck tin rằng trầm cảm tồn tại vì nhiều thân
chủ không nhận thức được những ý tưởng tự động tiêu cực mà chúng lặp đi
lặp lại, như "Tôi sẽ không bao giờ giỏi như bố tôi", hay tôi phải có trách nhiệm
làm vui lòng mọi người" …

Vì tính không hiện thực của những thói quen suy nghĩ sai lệch này, nhà
trị liệu cần tìm đến những kỹ năng đặc biệt nhằm thay đổi nền tảng nhận thức
mà chính nó đã gây nên sự trầm cảm ở thân chủ và làm cho tình trạng ngày
một nghiêm trọng hơn.

- Trầm cảm còn xuất hiện khi thân chủ không thể hiện hay bộc lộ ra
bằng lời những cảm xúc tiêu cực, những dồn nén tâm lý trong cuộc sống
hằng ngày. Việc không thể chia sẻ những điều gây nên sự buồn phiền, lo lắng
với người thân hoặc bạn bè xung quanh sẽ dẫn đến thân chủ tự rút lui, cô lập
và gây tình trạng trầm uất.

- Môi trường xã hội chung quanh cũng ảnh hưởng rất nhiều đến nguy
cơ gây trầm cảm. Cuộc sống căng thẳng, bận rộn, nhiều áp lực, mất cân đối
trong các hoạt động sinh hoạt hằng ngày xảy ra liên tục trong một thời gian
dài làm cho thân chủ bắt đầu xuất hiện các triệu chứng trầm cảm.
4. Những tiêu chuẩn chẩn đoán chứng trầm cảm

4.1. Khí sắc trầm hầu như suốt ngày và gần như mỗi ngày

- Chiếm khoảng 90% các trường hợp thân chủ than phiền mình cảm
thấy buồn, chán nản, trống rỗng, vô vọng "không còn tha thiết điều gì nữa".
Họ nhận thấy bất hạnh và có thể nhìn tương lai một cách tuyệt vọng. Họ có
thể đánh giá hoàn cảnh của họ là vô vọng và tin rằng họ không có tương lai
hoặc cuộc sống chỉ là một gánh nặng. Sự đánh giá khách quan của bạn bè
hoặc người thân cho thấy một bệnh cảnh đầy đủ hơn. (Người khám sẽ nhận
thấy qua các thay đổi của thân chủ về dáng điệu, ngôn ngữ, y phục, cùng với
các lời kể của thân chủ về bản thân).

- Một số thân chủ nói rằng họ không thể khóc trong khi những người
khác lại có những cơn khóc lóc vô cớ. Một số người biểu hiện cảm xúc thay
đổi trong ngày, cảm thấy xấu đi vào buổi sáng hoặc buổi tối.

- Một số khác không thấy có triệu chứng cảm xúc trầm cảm thường
được gọi dưới tên trầm cảm ẩn. Ở các thân chủ này người xung quanh ghi
nhận có tình trạng thu rút khỏi xã hội và hoạt động giảm.

- Ở trẻ em thường xuất hiện tình trạng cáu kỉnh, bực bội.

4.2. Giảm sút rõ rệt hứng thú hoặc sự hài lòng, thoả mãn trong tất cả
hoặc đa số những hoat động hầu như suốt ngày và gần như mỗi ngày

- Hầu hết thân chủ hoặc người nhà khai là người bệnh hình như không
còn tha thiết với bất kỳ hình thức hoạt động nào mà trước đó thân chủ rất
thích như: hoạt động tình dục, sở thích hoặc các công việc hằng ngày. Họ có
thể cảm thấy mất thích thú và nhìn các hoạt động vui vẻ bình thường một
cách thờ ơ, hoặc cho rằng nếu tham gia những hoạt động đó họ không cảm
thấy thích thú (mất hứng thú sớm). Điều này có thể bao gồm từ không có
mong muốn đến không thể thực hiện các thói quen, không chăm sóc bản thân
hoặc gia đình và không quan tâm đến sống hay chết.
4.3. Giảm cân dù không ăn kiêng hoặc tăng cân khá nhiều (thay đổi 5%
trọng lượng cơ thể trong một tháng), tăng hoặc giảm sự ngon miệng
mỗi ngày

Khoảng 70% trường hợp trầm cảm có triệu chứng này và kèm theo sụt
cân. Giảm thích thú ăn uống thường gặp và trong trường hợp nặng, thân chủ
có thể giảm cân do đói hoặc mất nước. Chỉ có một số ít trường hợp đặc biệt
có cảm giác thèm ăn và thường thích ăn một số thức ăn đặc biệt như đồ ngọt
và dẫn đến việc tăng trọng đáng kể.

4.4. Rối loạn giấc ngủ trưa ngủ hoặc ngủ nhiều mỗi ngày

Khoảng 80% người trầm cảm than phiền mình có một loại rối loạn nào
đó của giấc ngủ như mất ngủ, khó đi vào giấc ngủ, mất ngủ giữa giấc, mất
ngủ cuối giấc hoặc mất ngủ lan tỏa…gây khó chịu nhất là thức dậy sớm vào
buổi sáng, thường khoảng 4 - 5 giờ sáng và các triệu chứng trầm cảm ở thời
điềm này là quan trọng nhất.

Ngược lại các thân chủ khó đi vào giấc ngủ thường kèm theo lo âu.
Triệu chứng này thường kèm với chứng nghiền ngẫm lại các dữ kiện trong
cuộc sống. Vài thân chủ lại than phiền ngủ nhiều thay vì mất ngủ và triệu
chứng này thường kèm theo triệu chứng ăn nhiều.

4.5. Rối 1oạn hoạt động cơ thể (sự kích động hay chậm chạm tâm vận
động hầu như mỗi ngày)

Khoảng 50% thân chủ trầm cảm tự nhận thức thấy cả trong vận động,
nói và hành vi trở nên chậm chạp, trì trệ hoặc ngược lại bị kích thích, bị xáo
trộn tâm thần. Ở các thân chủ này còn biểu lộ sự chậm chạp trong suy nghĩ,
lời nói, các cử động cơ thể. Hỏi một lúc mới trả lời, trả lời câu hỏi với giọng
đều đều chậm và nghèo nàn, mắt nhìn xa xăm, cử động chậm chạp dễ nhầm
với hội chứng căng trương lực.

Khoảng 75% thân chủ nữ và 50% thân chủ nam có kèm theo lo âu biểu
hiện với các triệu chứng kích động tâm thần vận động như: hay đi tới đi lui,
không thể ngồi yên một chỗ
4.6. Kiệt sức hoặc một năng lượng gần như mỗi ngày

Gặp ở hầu hết các thân chủ với các biểu hiện mệt mỏi, cảm thấy không
còn sức, mặc dù không làm gì nhiều, nhiều thân chủ mô tả cảm giác cạn kiệt
sức lực. Rối loạn chức năng tình dục thường gặp, bao gồm sự giảm thích thú
tình dục, liệt dương hoặc mất khoái cảm. Một số thân chủ biểu hiện tình trạng
cảm xúc và sức khoẻ tồi tệ vào sáng sớm và sau đó dần khá hơn.

4.7. Mặc cảm tự ti và ý tưởng bị tội không thích hợp hoặc quá mức hầu
như suốt cả ngày

Hơn 50% thân chủ tự đánh giá thấp bản thân và thường tự trách mình
và khuếch đại các lỗi lầm nhỏ nhặt của mình; nặng hơn có thể đi đến hoang
tưởng hoặc thậm chí có cả ảo giác. Cảm giác tội lỗi là cảm giác tự buộc tội
một cách đặc biệt (hơn là tự chỉ trích) cùng với sự hối tiếc đối với những gì
thân chủ thấy là sai lầm (ví dụ: "Tôi làm hỏng cuộc sống của con tôi") và độc
lập với phản hồi điều chỉnh của người khác.

Cảm giác tội lỗi có thể là thứ phát của trầm cảm, người mắc bệnh cảm
thấy thất bại, không có khả năng thực hiện trách nhiệm của họ. Hoặc nó có
thể là bản chất bên trong của trạng thái cảm xúc và biểu hiện bằng một ý
tưởng quá mức (một sự hối hận bệnh lý) hoặc ở mức hoang tưởng (ví dụ: họ
khăng khăng cho là phạm tội tày đình).

4.8. Thiếu quyết đoán và tập trung giảm

Khoảng 50% thân chủ than phiền suy nghĩ của mình quá chậm. Họ cảm
thấy khó suy nghĩ như trước đây, có lúc họ bận rộn hoàn toàn với các suy
nghĩ xuất phát từ nội tâm. Tập trung kém và rất đãng trí, họ thường than phiền
trí nhớ kém hoặc không thể tập trung để đọc báo hoặc xem ti vi. ứng xử trở
nên lúng túng do họ không thể đưa ra các quyết định. Các trường hợp nặng
có thể có tình trạng sa sút giả, đặc biệt là ở người già.

4.9. Ý tưởng tự sát

Hành vi tự sát là vấn đề nghiêm trọng nhất: ý tưởng tự sát và nghĩ về

cái chết xảy ra trên 2/3 số bệnh nhân trầm cảm. Nhiều thân chủ cứ nghĩ về
cái chết. Từ cảm giác nếu không có mình sẽ tết hơn đến việc lập ra kế hoạch
tự sát (1% thân chủ trầm cảm trong vòng 12 tháng kể từ khi phát bệnh), 15%
các trường hợp tái diễn tự sát.

Nguy cơ tự sát gặp trong tất cả các giai đoạn của trầm cảm nhưng cao
nhất là ngay lúc mới bắt đầu điều trị và khoảng 6 - 9 tháng sau khi các triệu
chứng cơ thể đã hết. Các dạng biểu hiện khác của hành vi tự hủy hoại (ví dụ:
cắt cổ tay và tự cắt xẻo) có thể xảy ra. Các bệnh nhân trầm cảm có nguy cơ
bị tai nạn tăng, có thể do thiếu tập trung hoặc không quan tâm đến sự sống
hay chết (trầm cảm thờ ơ).

4.10. Lo âu

Phần lớn thân chủ có biểu hiện lo âu như căng thẳng nội tâm, lo sợ,
đánh trống ngực, mạch nhanh, cồn cào bao từ. Thường các triệu chứng lo âu
và trầm cảm đi kèm và đôi khi rất khó phân biệt thân chủ bị rối loạn trầm cảm
hay rối loạn lo âu.

4.11. Triệu chứng cơ thể

Ngoài các triệu chứng thực vật cổ điển của trầm cảm như mất ngủ, ăn
ít, mất sinh lực giảm tình dục hành vi kích động hoặc chậm chạp thì thân chủ
có một số triệu chứng cơ thể đi kèm. Đó là đau đầu, đau lưng, chuột rút, buồn
nôn, nôn, táo bón, thở nhanh, thở sâu đau ngực. Chính các triệu chứng này
làm thân chủ trầm cảm đến các cơ sở đa khoa thay vì tâm thần.

4.12. Loạn thần

Đó là các triệu chứng ảo giác và hoang tưởng. Hoang tưởng và ảo giác

chỉ xảy ra ở các trạng thái trầm cảm nặng. Hoang tưởng có thể phù hợp cảm
xúc bao gồm mất giá trị bản thân, tội lỗi, bị truy hại, chết hoặc hư vô (không
tồn tại) và đặc biệt, cảm giác bị trừng phạt. Những thân chủ như vậy có thể tự
sát và giết cả gia đình "để cứu họ khỏi thế giới tội ác". Hoang tưởng không
phù hợp cảm xúc (ví dụ: thức ăn bị đầu độc, hàng xóm tìm cách hại tôi) cũng
phổ biến. Các ảo giác thường là ảo thanh và thường gặp trong trạng thái rối
loạn cảm xúc nặng. Các thân chủ trầm cảm có biểu hiện loạn thần thường
khó đáp ứng với điều trị và cũng dễ tái phát hơn.

4.13. Biểu hiện ít phổ biến hơn

Triệu chứng hiện tại không phải luôn luôn là trầm cảm, khi đó chẩn
đoán rối loạn có thể khó khăn hơn.

Trẻ em và vị thành niên bị trầm cảm có thể có rối loạn hành vi như: bỏ
học, chung chạ tình dục hoặc học kém. Người già có thể gặp các triệu chứng
cơ thể như táo bón, giảm cân, hoặc lo lắng thái quá về sức khoẻ của họ (nghi
bệnh); hoặc họ có thể giảm trí nhớ và tật chứng về nhận thức (mất trí giả).
Những thân chủ như vậy có thể bị trầm cảm ẩn, mặc dù thuật ngữ này dùng
sai khi các triệu trứng trầm cảm rõ ràng. Một số thân chủ có thể không phàn
nàn về cảm giác buồn, thậm chí vẻ ngoài và hành vi của họ thể hiện ngược
lại: họ thường chịu đựng, xấu hổ về tình trạng của họ và quy cho khó khăn
của họ là lười nhác.

5. Chẩn đoán

5.1. Chẩn đoán xác định

Theo (DSM-IV: tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm nặng}

A. Tối thiểu 5 (hoặc hơn) trong số các triệu chứng dưới đây phải hiện
diện trong cùng một giai đoạn kéo dài trong 2 tuần và phải có thay đổi so với
chức năng trước đây; ít nhất một trong số các triệu chứng phải là: hoặc (1)
khí sắc trầm cảm hoặc (2) mất quan tâm và thích thú, thoả mãn.

Ghi chú: Không được tính vào tiêu chuẩn những triệu chứng nào biết
chắc rằng do bệnh lí tổng quát gây ra, hoặc do các ý nghĩ hoang tưởng hay
các ảo giác có tính chất không phù hợp với khí sắc gây ra

1). Khí sắc trầm cảm gần như suốt ngày, do chính thân chủ kể lại (ví dụ:
cảm thấy buồn bã hoặc trống rỗng) do người xung quanh thấy được (ví dụ:
khóc)
 Ghi chú: Khí sắc có thể biểu hiện bằng cáu kỉnh, bực bội ở đối tượng là
trẻ em và thiếu niên

2). Giảm một cách đáng kể sự quan tâm, hài lòng và sự yêu thích đối
với tất cả hoặc hầu như tất cả các hoạt động gần như suốt ngày và hầu như
hàng ngày (được thân chủ kể lại hoặc được quan sát thấy bởi người khác)

3). Tăng cân hoặc sụt cân một cách đáng kể nhưng không phải do
kiêng ăn (thay đổi trọng lượng cơ thể vượt quá 5% trong vòng 1 tháng) hoặc
ăn bị mất ngon miệng hay tăng ngon miệng hầu như hàng ngày.

Ghi chú. Ở trẻ em có thể biểu hiện bằng việc không tăng cân đủ mức
bình thường.

4). Mất ngủ hoặc ngủ nhiều, xảy ra hầu như hàng ngày.

5). Kích động hoặc chậm chạp tâm lý - vận động hầu như hàng ngày
(có thể quan sát thấy được bởi những người xung quanh, không phải hạn chế
ở những cảm giác chủ quan thấy bồn chồn hoặc buồn bã trong lòng).

6). Mệt mỏi hoặc mất sinh lực hầu như hàng ngày.

7). Cảm giác thấy mình vô dụng, không có giá trị hoặc thấy tội lỗi quá
đáng, hoặc quá mức một cách không hợp lí (có thể là hoang tưởng) hầu như
hàng ngày (không phải chỉ đơn thuần là sự ân hận, tự trách mình hoặc tự
cảm thấy bản thân có lỗi khi mắc bệnh).

8). Do sự giảm năng lực tập trung và suy nghĩ hầu như hàng ngày (có
thế do chính thân chủ kể lại hoặc do người xung quanh thấy được).

9) Ý nghĩ về cái chết tái diễn nhiều lần (nhưng không chỉ đơn thuần là
thân chủ sợ chết), ý tưởng tự tử tái diễn nhiều lần nhưng không có kế hoạch
cụ thể nào, hoặc có toan tính tự tử, hoặc có kế hoạch cụ thể thực hiện việc tự
tử.

B. Các triệu chứng không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn hỗn
hợp
 C. Về phương diện lâm sàng, các triệu chứng này gây ra khó chịu nặng
nề hoặc làm suy giảm chức năng xã hội, nghề nghiệp một cách đáng kể.

D. Các triệu chứng không phải gây ra do một chất (ví dụ: lạm dụng
thuốc, chất gây nghiện) hoặc do một bệnh lí tổng quát (ví dụ: thiểu năng tuyến
giáp)

E. Các triệu chứng này cũng không phải là một sự đau buồn do mất
mát, tang tóc, có nghĩa là, sau cái chết của người thân, các triệu chứng kéo
dài hơn 2 tháng hoặc thân chủ có những thay đổi đáng kể về chức năng,
quan tâm bệnh tật quá mức, sự ám ảnh bệnh lý thấy mình vô dụng, ý tưởng
tự tử, các triệu chứng loạn thần, hoặc chậm chạp về tâm lý - vận động. (DSM
IV)

Dùng thang đánh giá: có thể dùng thang đánh giá trầm cảm của
Hamilton. Thang này bao gồm 21 đề mục, mỗi đề mục biến đổi từ 0 - 2 hoặc
từ 0 - 4 điểm, với tổng số điểm từ 0 - 76 điểm. Bệnh nhân trả lời những câu
hỏi về cảm xúc, ý tưởng tự sát, giấc ngủ, hoặc một số triệu chứng khác của
trầm cảm. Thân chủ được chẩn đoán là trầm cảm khi thang Hamilton đạt 17
điểm. Các triệu chứng được cho là thay đổi và việc điều trị đáp ứng tốt khi số
điểm chênh lệch ở lần thực hiện trước và sau là 30% - 70%. (Kaplan)

5.2. Chẩn đoán phân biệt

Nguyên nhân do thực thể:

- Thuốc: Các thuốc thường gây trầm cảm như: Thuốc ngừa thai, rượu,
bồ đà, các thuốc gây ảo giác...

- Nhiễm trùng: Viêm phổi, viêm gan, nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn
nhân.

- Ung bướu: Thường các triệu chứng trầm cảm có rất sớm, đặc biệt là
ung thư.

- Rối loạn nội tiết: Đặc biệt tuyến giáp, thượng thận, tuyến yên có thể
gây trầm cam.
 - Rối loạn ở hệ thần kinh trung ương: U não, các cơn tai biến mạch
máu não.

- Các bệnh hệ thống: Bao gồm thiếu máu, suy dinh dưỡng

Nguyên nhân tâm thần:

Sa sút: Do thân chủ sa sút, biểu hiện rối loạn trí nhớ và giảm tập trung.
Do đó khó chẩn đoán phân biệt, nhất là ở người già,

- Phản ứng tâm lí với các bệnh thực thể. Do các thân chủ đột ngột nằm
liệt giường hoặc các chức năng bị suy giảm do bệnh lí thực thể thường có
phản ứng trầm cảm.

- Tâm thần phân liệt: Chẩn đoán phân biệt giữa tâm thần phân liệt và
trầm cảm có biểu hiện loạn thần đôi khi rất khó. Trong tâm thần phân liệt, triệu
chứng trầm cảm thường sau biểu hiện loạn thần. Trong khi ở trầm cảm có
biểu hiện loạn thần, các rối loạn khí sắc thường theo sau hoặc xảy ra đồng
thời với các biểu hiện loạn thần. Tiền sử với giai đoạn hoạt động bình thường
giữa các cơn loạn thần cũng như trong gia đình có người bị rối loạn khí sắc.
Tuy nhiên, cần phân biệt thân chủ tâm thần phân liệt thường có các giai đoạn
trầm cảm thứ phát, đặc biệt sau khi các giai đoạn loạn thần cấp.

- Rồi loạn cảm xúc phân liệt: Thân chủ có các giai đoạn loạn thần mà
không có các biểu hiện rối loạn khí sắc.

- Rối loạn lưỡng cực: Bệnh khởi đầu với trầm cảm, do đó trong giai
đoạn đầu khó tiên liệu được. Chẩn đoán phân biệt dễ dàng khi trong tiền sử
có cơn hưng cảm.

- Tang tóc: Hội chứng trầm cảm thường là phản ứng sau khi mất người
thân.

Thường là mất ngủ và ăn không ngon miệng. Nếu bắt đầu sau 2 - 3 tháng sau
khi người thân mất và nó không gây nên tổn hại chức năng kéo dài nặng nề.
Cần nhớ là phản ứng này tuỳ thuộc vào nền văn hoá. Các phản ứng đau khổ
có thể kéo dài từ 6 tháng đến 1 năm.
 - Rối loạn nhân cách. Nhiều thân chủ có rối loạn nhân cách, đặc biệt là
nhân cách ranh giới, kịch tính phụ thuộc vào ám ảnh cưỡng chế có triệu
chứng trầm cảm. Các triệu chứng trầm cảm thường mãn tính và đủ tiêu
chuẩn để chẩn đoán loạn khí sắc.

Lệ thuộc rượu mãn: nghiện rượu thường kèm với các triệu chứng trầm
cảm. Có người cho rằng nhiều thân chủ nghiện rượu do bị trầm cảm và sử
dụng rượu để giải sầu. Tuy nhiên chỉ một mình nghiện rượu đủ gây nên biểu
hiện trầm cảm.

Lo âu: Do phần lớn thân chủ trầm cảm có lo âu, do đó phân biệt lo âu
và trầm cảm không phải lúc nào cũng dễ dàng. Một số công trình nghiên cứu
ghi nhận hiệu quả của thuốc chống trâm cảm trong điều trị cơn hoảng sợ, vấn
đề chồng chéo giữa lo âu và trầm cảm càng gia tăng. Thường thân chủ lo âu
than phiền về các triệu chứng cơ thể hơn là thân chủ trầm cảm.

6. Chứng trầm cảm ở trẻ em

6.1. Biểu hiện lâm sàng

Ở trẻ em, những dạng trầm cảm nhẹ, hoặc trầm cảm không điển hình,
trầm cảm ẩn mặt làm người lớn chú ý nhiều. Biểu hiện lâm sàng không như ở
người lớn. Xúc động trầm cảm ở trẻ không gây ấn tượng mạnh như thường
gặp ở người lớn (buồn rầu sâu sắc, kiệt sức), mà thường pha trộn với các rối
loạn hành vi: Rối loạn ứng xử xã hội, đôi khi theo kiểu chủ động (chống đối,
cứng cổ, giận dữ, trốn nhà...).

- Rối loạn ứng xử xã hội, đôi khi theo kiểu thụ động (thu mình lại, lơ là
học tập tâm lí vận động chậm lại, cam chịu chấp nhận hình phạt).

- Rối loạn cơ thắt, đặc biệt ỉa đùn thứ phát (nhất là bé trai), thể hiện sư
rối

loạn sâu sắc.

- Trẻ ăn mất ngon, rối loạn giấc ngủ, mất ngủ, đau đầu xảy ra dai dẳng.

- Có biểu hiện ám sợ (ám sợ đi học chiếm vị trí đáng kể)

 - Trẻ thường biểu hiện vô cảm, buồn rầu, các cơn khóc lóc (người lớn
không để ý, cho là việc thông thường vẫn có ở một đứa trẻ), bỏ chơi, cắt đứt
tiếp xúc thân tình với người khác.

- Ở thiếu niên có biểu hiện trầm uất sâu sắc, tự hạ thấp giá trị bản thân
và có ý tưởng tự sát.

6.2. Nguyên nhân trầm cảm ở trẻ em:

- Thiếu tình thương yêu, bố mẹ không hòa thuận, sự ghen tỵ, ý tưởng
tự ti...

đưa đến những hỗn loạn tình cảm.

- Di truyền (cần tìm hiểu tiền sử về trầm cảm ở những người thân trong
gia đình.

(Xem thang đánh giá trầm cảm ở trẻ em)

THANG ĐÁNH GIÁ TRẦM CẢM Ở TRẺ EM

Họ tên trẻ:……………………..Trung tâm:………………………

Ngày sinh: …………………… Số hồ sơ: ……………………..

Ngày khám bệnh: ……………. Ngày trị liệu: ………………..

Với mỗi đề mục khoanh tròn con số của câu trả lời tương ứng nhất với
bệnh nhân

1 Khí sắc trầm 0 1 2 2bis 3 3bis 4 5

2 Khóc 0 1 2 3 4 5
3 Tự tin ở bản thân 0 1 2 3 4 5
4 Ý nghĩ “đen tối” bi quan 0 1 2 3 4 5
5 Tự sát và ý tưởng tự sát 0 1 2 3 4 5
6 Tính dễ cáu 0 1 2 3 4 5
7 Việc học hành 0 1 2 3 4 5
8 Năng lực chơi 0 1 2 3 4 5
9 Thái độ thu mình 0 1 2 3 4 5
10 Sự phát triển và giao tiếp 0 1 2 3
11 Giấc ngủ

- Các thông tin về giấc ngủ 0 1 2 3

- Bản chất các rối loạn giấc 0 1 2 3

ngủ
12 Rối loạn tác phong ăn uống 0 1 2 3
13 Hay phàn nàn về cơ thể 0 1 2 3 4
14 Trạng thái toàn thân 0 1 2 3
15 Giảm hoạt động 0 1 2 3
16 Đảo ngược cảm xúc 0 1 2
17 Các triệu chứng khác (nói rõ)
Tên người làm TN Tổng điểm (BN phải có tối thiểu 30 điểm)

7. Trị liệu tâm tí

7.1. Liệu pháp nhận thức hành vi (Cognitive - Behavior Therapy)

Các tiếp cận đều dựa trên những nguyên tắc sau: Sự tập trung vào vấn
đề thực tại hơn vấn đề quá khứ; nhấn mạnh vấn đề cần được giải quyết như
niềm tin, nhận thức và hành vi hiện tại; tiếp cận hợp tác để yêu cầu thân chủ
có trách nhiệm cho những thay đổi và hiệu quả; và điều cần thiết là thân chủ
biết được các cách mới để thích nghi với môi trường của họ.

Thành phần nhận thức tập trung vào các thói quen, niềm tin, suy nghĩ
tiêu cực của thân chủ về bản thân, môi trường và tương lai. Nhà trị liệu hỗ trợ
thân chủ để nhận ra vài sự thay đổi, các niềm tin sai lệch về mối quan hệ với
thế giới của họ, cái nhìn tương lai, năng lực, giá trị bản thân và khả năng dễ
bị ảnh hưởng môi trường của họ.
 Beck khẳng định công thức điều trị dạng trầm cảm nhẹ: "Nhà trị liệu
giúp thân chủ nhận thức những suy nghĩ lệch lạc của họ nhằm học cách thiết
thực hơn để bày tỏ những kinh nghiệm của mình".

Chẳng hạn người trầm cảm có thể được huấn luyện để viết ra giấy
những ý nghĩ tiêu cực về bản thân, những suy nghĩ tự chỉ trích không đúng và
đề xuất những nhận thức hiện thực hơn. Thân chủ ghi chép đầy đủ hàng
ngày, giám sát cảm xúc và xác định sự kiện. Nhà trị liệu đánh giá tác động
của niềm tin sai lệch bằng cách yêu cầu thân chủ đánh giá lại, phản ứng cho
phù hợp và khuyến khích những đánh giá về các sự kiện, tình huống một
cách hiện thực hơn. Khía cạnh "hành vi" đòi hỏi bài tập về những nhiệm vụ
mà từ đó thân chủ có thể tái hồi cảm giác tự chủ.

7.2. Tâm lý trị liệu theo hướng tiếp cận chiết trung

Tiếp cận tâm động, nhận thức, hành vi, gia đình và nâng đỡ thích hợp.

- Tiếp cận các mối quan hệ cá nhân của thân chủ và mối quan hệ trị liệu
giữa thân chủ và nhà trị liệu. Chính việc tin tưởng vào các mối quan hệ này là
nhân tố thúc đẩy hoặc làm giảm giai đoạn trầm cảm hiện hành.

Ban đầu, nhà trị liệu khôi phục niềm tin của thân chủ bằng cách giải
thích các triệu chứng là do bệnh trầm cảm, điều này phổ biến và có thể chữa
được.

Mục đích tiếp theo là giúp thân chủ nhận ra vấn đề xã hội, các vấn đề
xuất phát từ những mối quan hệ cá nhân của thân chủ, từ đó phát triển những
cách đối phó tốt hơn. (Vấn đề đau buồn, phản ứng mất mát, sự bất đồng, bất
hợp lý về vai trò của thân chủ trong gia đình, cấu trúc của gia đình không
"khỏe mạnh, khó khăn hôn nhân, mất việc; bị bệnh; cấu trúc lại vai trò, mối
quan hệ giữa các thành viên trong gia đình; nghỉ hưu và mất vai trò khi con
cái lớn lên và xa gia đình và sự tự cô lập của cá nhân do thiếu kỹ năng đế
hình thành mối quan hệ lâu bền..).

Mục tiêu cuối cùng là phát triển kỹ thuật phòng tái phát, nâng cao kỹ
năng giải quyết vấn đề học cách tương tác cá nhân. Những buổi tiếp xúc tập
trung giúp đỡ thân chủ đánh giá sự tương tác của họ với người khác, hiểu
được nguồn gốc gây nên trầm cảm của họ và làm tăng tính tự lập nơi họ.
Hướng điều trị này thường cần từ 20 - 25 buổi.

7.3. Can thiệp khủng hoảng

Can thiệp khủng hoảng được sử dụng khi rối loạn được khởi phát gần
đây và liên quan gần với sự kiện đời sống gây stress, sang chấn tâm lý.
Hướng trị liệu này có thể giúp thân chủ giải tỏa được những cảm xúc âm tính
để giảm bớt việc đè nén cảm xúc là nguyên nhân gây trầm cảm.

BÀI 3: TRẺ LOẠN TÂM

1. Khái niệm loạn tâm:

Loạn tâm là những rối nhiễu tâm lí nặng, gây tan rã nhân cách, làm cho
người bệnh mất định hướng, mất khả năng tiếp xúc và cắt dứt mối quan hệ
với môi trường, tự co mình lại (tự tỏa), không còn cảm nhận các sự vật, hiện
tượng một cách bình thường, có hoang tướng, có những ứng xử một cách
lệch lạc, không ý thức được bệnh của mình, mất thích nghi xã hội.

2. Loạn tâm ở trẻ em: chiếm tỷ lệ khoảng 0,4%, thường phát bệnh trước 3
tuổi. Có 3 dạng của loạn tâm ở trẻ em: Tự kỷ (tự tỏa), thiếu hòa hợp sớm xuất
hiện lúc 3 - 6 tuổi và dạng phân ly (tan rã cấu trúc nhân cách).

3. Biểu hiện loạn tâm sớm:

+ Thu mình, không giao tiếp với người khác (khó hành vi kỳ lạ, khó tiếp
xúc).

+ Không mỉm cười với mẹ khi 3 tháng tuổi. Đây là một triệu chứng sớm
báo hiệu loạn tâm.

+ Không tiếp xúc bằng cái nhìn, không nhìn thẳng vào người khác.

+ Không tỏ ra quyến luyến với ai cả, không chơi với bạn, chơi một
mình.
 + Rối nhiễu ăn uống: Nôn, chán ăn hoặc phàm ăn.

+ Rối nhiễu tư thế khi được bế bồng.

+ Rối nhiễu vận động: Có những vận động vô bổ, không có ý nghĩa giao
tiếp, có động tác liếm, ngửi một số đồ vật gắn bó với trẻ.

+ Rối loạn cơ vòng, hậu môn, bóng đái.

+ Rối loạn ngôn ngữ.

+ Biểu hiện sự né tránh, trốn cái nhìn của người khác, bịt tai, che mắt.

+ Có hành vi kì dị, lạ lùng, khó hiểu, có lúc nổi khùng đột ngột, vô cớ,
xâm kích, phá hoại hoặc chạy trốn.

4. Một số dạng loạn tâm cơ bản:

4.1. Trẻ tự kỷ (Autism)

- Từ Autos (Hy lạp) có nghĩa là tự mình và hiện nay nó chỉ "Sự tập trung
toàn bộ đời sống tâm lí vào thế giới bên trong của mình, cùng với sự mất tiếp
xúc với thế giới bên ngoài".

- Leo Kanner, một nhà tâm bệnh học Mỹ, lần đầu tiên đã nhận dạng
bệnh tự kỷ vào năm 1943. Những người bị Tự kỷ không có khuyết tật về thể
chất và có vẻ ngoài hoàn toàn giống những người bình thường khác. Chính vì
khuyết tật không biểu lộ ra ngoại hình mà cha mẹ của trẻ gặp rất nhiều khó
khăn trong việc phát hiện sớm cũng như chấp nhận tình trạng tật của trẻ.

- Tự kỷ là một loại rối loạn phát triển (developmental disability) kéo dài
suốt cuộc đời làm ảnh hưởng trầm trọng tới quan hệ xã hội, giao tiếp xã hội,
khả năng tưởng tượng và hành vi của trẻ. Phần lớn các trẻ Tự kỷ bắt đầu thể
hiện các dấu hiệu đặc trưng của Tự kỷ vào khoảng 2 - 3 tuổi.

- Tỉ lệ 2 - 4/10000 trẻ.

- Trẻ Tự kỷ có khiếm khuyết trong ba lĩnh vực chính sau:

1) Tương tác xã hội:

 - Thiếu tiếp xúc bằng cái nhìn, đứa trẻ không nhìn thẳng người trước
mặt mình (cái nhìn ở ngoại vi) hoặc nhìn như thể không có họ ở đó, như thể
họ trong suốt (cái nhìn xuyên tường), tiếp xúc nghèo nàn với trẻ khác.

- Chứng điếc giả: Trẻ hoàn toàn vô cảm khi được gọi tên. Nhưng trẻ lại
phản ứng rất tốt với những tác nhân kích thích âm thanh tinh tế và trẻ rất
thích các âm thanh do mình tự tạo ra bằng cách gãi hoặc gõ và các đồ vật ở
gần tai mình.

- Khó khăn trong các quan hệ liên cá nhân, liên hệ mang tính xã hội.
Trẻ Tự kỷ thường thích được chơi một mình, tách rời khỏi những người khác,
tỏ ra lãnh đạm, không quan tâm tới những người xung quanh thậm chí cả
người thân trong gia đình.

- Không có thái độ tỏ ra yêu thương quyến luyến, điều này đôi khi xảy
ra rất sớm (bé không dang tay khi người lớn đến gần bế em lên, không thích
ở trong vòng tay của mẹ và muốn tuột khỏi tay người lớn khi họ bế bé).

- Đôi khi có những trẻ Tự kỷ có chủ động tương tác với người khác,
nhưng lại theo một cách rất kỳ quặc, khó được chấp nhận như: trẻ liếm hay
hít ngửi chân, tay, má của bất kỳ người nào mà trẻ bắt đầu tiếp xúc

- Hầu như không có hoặc lẩn tránh tương tác mắt - mắt với những
người khác. Ngay cả đối với những trẻ em hay người lớn bị tự kỷ có sự phát
triển chức năng tốt cũng không có hoặc rất khó duy trì quan hệ bạn bè bên
ngoài phạm vi gia đình và thường bị coi là kỳ cục trong quan hệ xã hội.

2) Rối loạn ngôn ngữ

- Hầu như giảm ngôn ngữ hoặc không phát triển ngôn ngữ. Khó khăn
trong việc hiểu và sử dụng ngôn ngữ và các phương tiện ngôn ngữ, đặc biệt
là trong các tình huống giao tiếp.

- Không hiểu ý nghĩa của cử chỉ, điệu bộ, biểu hiện nét mặt, ngữ điệu
giọng nói và lời nói của người khác, nếu nói được thì có thể không sử dụng
hoặc rất thụ động trong sử dụng ngôn ngữ để giao tiếp với người khác.
 - Có một số trẻ tự kỷ dù có biết nói, nhưng vẫn hay dùng cử chỉ để diễn
đạt. Hoặc có hiện tượng "bùng nổ ngôn ngữ" sớm và không tương lai. Chẳng
hạn một bé trước đây chưa nói được từ ba, mẹ, đột nhiên nói ra một từ hoặc
một câu phức tạp rồi sau đó im lặng trong nhiều tháng.

- Phát triển kiểu ngôn ngữ riêng

3) Hành vi:

Gặp nhiều khó khăn trong sự phát triển các hoạt động chơi và tưởng
tượng. Rất nhiều hạn chế trong các hoạt động đòi hỏi trí tưởng tượng. Chơi
với các đổ vật theo một cách rập khuôn, kỳ quặc, chỉ quan tâm tới một vài chi
tiết nhất định chứ không hiểu chức năng của đồ vật.

- Trẻ Tự kỷ thường hay biểu hiện những hành vi rập khuôn, hành vi tự
lạm dụng, sự "định hình" (không thay đổi) trong các hoạt động khác nhau (chỉ
mặc một số quấn áo nhất định mà không chấn nhận bất cứ một loại mới nào
khác, cứ ăn một vài loại thức ăn chứ không chấp nhận những thứ khác, nếu
đã nắm được tiến trình thực hiện một nhiệm vụ nào đó thì sẽ gặp rất nhiều
khó khăn trong điều chỉnh chúng để phù hợp với hoàn cảnh mới).

- Trẻ Tự kỷ còn có những hành vi bất thường như: hành vi rập khuôn,
tự kích thích (khua tay trước mắt, đi bằng đầu ngón chân, dáng đi bất thường,
bật ra những tiếng kêu không có ý nghĩa, nháy mắt liên hồi), hành vi tự lạm
dụng (gõ, đập vào các bộ phận khác nhau ở trên cơ thể).

4) Một số dấu hiệu khác

Nhiều trẻ Tự kỷ có những biểu hiện mà cha mẹ nhận thấy là "khác với
trẻ bình thường" ngay từ khi sinh ra. Họ có những nhận xét như: trẻ có biểu
hiện khó gần, tách biệt, co mình lại, ít để ý tới người khác.

- Một số trẻ Tự kỷ khác dường như có sự phát triển bình thường trong
một số năm đầu, ngoại trừ sự chậm trễ trong phát triển ngôn ngữ. Sau đó
những biểu hiện của Tự kỷ mới được thể hiện rõ nét. Trẻ bị mất đi những kỹ
năng đã học được (lời nói), mất hứng thú trong các mối quan hệ xã hội và trẻ
dường như rời khỏi tầm kiểm soát của cha mẹ.
 - Nhiều trẻ có tăng hoạt động thể lực, bé thức dậy trong đêm và chơi
nhiều giờ, ngày hôm sau vẫn tỉnh táo.

- Gắn bó bất thường với một đồ vật nào đó mà không quan tâm đến
chức năng sử dụng của đồ vật

- Rối loạn cơ thắt: đái dầm, ỉa đùn.

- Khi trẻ có nhiều biểu hiện của rối loạn tự kỷ nhưng không đáp ứng hết
những tiêu chí đã nói trên, trẻ thường được chẩn đoán là cổ bệnh Tự kỷ
Không Điển Hình (Atypical Autism) hoặc thông thường được gọi là Rối Loạn
Phát Triển Diện Rộng Chưa Xác Định (Pervasive Developmental Disoder
Not Otherwise Specifed / PDD - NOS)

Có thể phân thành 3 nhóm trẻ bị tự kỷ như sau:

- Nhóm không hề phản ứng: hoàn toàn từ chối giao tiếp

- Nhóm thụ động: chấp nhận giao tiếp nhưng không bao giờ chủ động

- Nhóm chủ động nhưng kỳ quặc: tạo ra giao tiếp theo một cách lập dị.

TẦM SOÁT VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH TỰ KỶ

A. Sáu mục từ (1), (2) và (3) dưới đây

(1) Tổn thương chất lượng trong tương tác xã hội, với tối thiểu 2 điểm
sau đây:

- Tổn thương nhiều hành vi phi ngôn ngữ (nhìn chăm chăm bằng ánh
mắt, biểu hiện nét mặt, tư thế và cử chỉ).

- Thiếu phát triển quan hệ đồng đẳng.

- Không tìm cách chia sẻ niềm vui, sự quan tâm tới người khác (không
chỉ đồ vật bằng ngón tay trỏ).

- Thiếu sự tương hỗ xã hội hoặc cảm xúc.

(2). Tổn thương chất lượng trong giao tiếp, với tối thiểu một điểm sau
đây:
 - Chậm hoặc không phát triển ngôn ngữ nói.

- Thiếu khả năng khởi xướng hoặc duy trì một cuộc đàm thoại với
người khác.

- Sử dụng ngôn ngữ rập khuôn /lặp lại.

- Không có trò chơi đa dạng, tự phát hoặc nhái theo xã hội.

(3). Kiểu hành vi và hoạt động lặp lại và rập khuôn, được biểu hiện với
tối thiểu một điểm sau đây:

- Bận tâm về một hoặc nhiều kiểu rập khuôn bất thường.

- Tuân thủ cứng nhắc một số khuôn mẫu đặc biệt.

- Cử chỉ vận động rập khuôn (chuyển động / xoay trở bàn tay, cử động
của toàn thân). Bận tâm kéo dài các phần của đồ vật.

B. chậm hoặc bất thường chức năng tối thiểu một lãnh lực sau đây,
trước 3 tuổi:

1 Tương tác xã hội.

2. Ngôn ngữ.

3. Trò chơi biểu tượng hoặc tưởng tượng.

Mức độ l: Giám sát phát triển thường quy và tầm soát đặc biệt rối loạn
tự kỷ khi khám trẻ lành mạnh vì khoảng 25% trẻ được chăm sóc ban đầu có
vấn đề trong sự phát triển.

Các cột mốc chậm phát triển được định nghĩa như thế nào?

- Không bi bô lúc 12 tháng.

- Vô cảm sâu sắc với các kích thích âm thanh trong tuổi hài nhi (tuổi bế
bồng).

- Không có cử chỉ (chỉ bằng ngón trỏ, vẫy tay chào) lúc 12 tháng.

- Không nói từ nào lúc 16 tháng.

- Không nói câu gồm hai từ lúc 24 tháng.

 - Mất ngôn ngữ hoặc kỹ năng xã hội ở bất kỳ tuổi nào (đặc biệt lúc 5
tuổi).

- Tầm soát về sự phát triển dựa trên bảng câu hỏi trắc nghiệm tâm lý.

- Đánh giá thính lực.

Mức độ 2: chẩn đoán và lượng giá tự kỷ

Lượng giá: Khai thác bệnh sử gia đình/yếu tố di truyềnlvòng đầu to/sự
khiếm khuyết trong phát triển Ngôn ngữ và giao tiếp không lời và có lời.

- Cần chỉ định những xét nghiệm cận lâm sàng: Chẩn đoán hình ảnh
(CT, MRI...); Xét nghiệm di truyền khi có chậm phát triển trí tuệ; Xét nghiệm
biến dưỡng khi có: lừ đừ, ói mửa, co giật, biến dạng cơ thể ; Chỉ làm EEG
(điện não tâm đồ) khi có động kinh hoặc có đấu hiệu thoái hóa.

- Sự tiến triển và giáo dục đặc biệt: Có trường hợp trẻ khỏi dần,
nhưng vẫn gặp khó khăn về giao tiếp. Trong đa số trường hợp trẻ chậm phát
triển trí tuệ và ngôn ngữ.

4.2. Loạn tâm thiếu hòa hợp sớm

- Biểu hiện của loạn tâm thiếu hòa sớm bắt đầu khi trẻ 3 - 6 tuổi.

- Triệu chứng:

+ Trẻ cũng gặp khó khăn khi tiếp xúc với người khác, ức chế, phủ định,
Tải bản FULL (94 trang): https://bit.ly/2ZnBkGN
từ chối đi học.
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net
+ Rối loạn hành vi: kích động, hung bạo, xung động cực độ,

+ Rối loạn ngôn ngữ, thậm chí câm hoặc tự độc thoại một cách khó
hiểu khi bị kích động hoặc nói lắp, khó tập nói, trẻ không biết xưng "tôi".

+ Đôi lúc trẻ lo lắng, sợ hãi và tự xâm kích bản thân.

- Phương pháp giáo dục đặc biệt giúp trẻ học cách tiếp xúc với người
khác.

4.3. Dạng loạn tâm tan rã cấu trúc nhân cách:

 - Xuất hiện ở trẻ 5 - 6 tuổi hoặc sau thời kỳ bắt đầu đi học. Dấu hiệu
đầu tiên là sự suy giảm kết quả học tập, lo lắng, ám ảnh bị chia nhỏ ra (cảm
giác phân thân hoặc cảm giác mất tính toàn vẹn), ám sợ phân ly làm cho đứa
trẻ bám chặt vào người khác. Trẻ thường co cái nhìn lảng tránh, lơ đểnh, cô
cảm, mất hứng thú, kém hòa hợp (cười vô cớ).

- Khó khăn trong giao tiếp của trẻ thể hiện qua rối loạn hành vi, qua sự
thu mình lại, không quan tâm đến những người xung quanh, để tâm trí vào sự
mơ mộng bất tận, ngắt quãng dẫn đến sa sút về học tập.

- Rối loạn quá trình tư duy do khó tập trung chú ý. Rối loạn ngôn ngữ từ
trang hoãn phát triển, câm đến nói líu lo, vô nghĩa và hướng vào mình. Mất
chức năng giao tiếp của ngôn ngữ, chứng nhại lời, lời nói định hình.

- Rối loạn khí sắc, vận động (ức chế tâm lí vận động đơn giản, hoặc
định hình). Rối loạn cơ thất (đái dầm hoặc có hành vi tục tĩu).

- Rối lọan ứng xử xã hôi (trốn nhà vô cớ, ăn cắp không mục đích).

- Dạng loạn tâm cộng sinh: Rối loạn giấc ngủ lúc 2 - 5 tuổi, khó khăn ăn
uống, giao tiếp với người lớn vừa lệ thuộc vừa hung bạo, đái dầm và ỉa đùn
nguyên phát.

- Rối loan phân ly (sự ngưng trệ quá trình cá thể hóa - tách khỏi mẹ)
xuất hiện khi trẻ bị tách khỏi mẹ quá sớm (bị bỏ rơi, đi nhà trẻ...)

- Rối loan ranh giới: bộc lộ liên tục giữa trạng thái bình thường và trạng
thái loạn tâm, nhiễu tâm, huyễn tưởng theo chủ đề chết chóc, cắt xẻo (nhân
cách tiền loạn tâm).

THANG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HÀNH VI

Bao
Không Đôi Thường Hay giờ
TT Hành vi
bao giờ khi thường gặp cũng
có
4105113