BỆNH VIỆN ĐA KHOA XUYÊN Á TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔNG

Họ và tên sinh viên: Đặng Cẩm Tú

Lớp: Cử Nhân Điều Dưỡng Tổ:
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

Họ tên người bệnh: Trương Văn Hùng Tuổi: 35 Giới tính: Nam
Khoa: Nội thần kinh Buồng: C8 Giường: 1
Nghề nghiệp: Nông dân
Địa chỉ: Xã Bình Thạnh, Huyện Trảng Bàng, Tỉnh Tây Ninh.
Ngày/ giờ vào viện: 15 giờ, 01/10/2019.
Lý do vào viện: Người bệnh mất thống nhất trong hoạt động tâm thần, mất dần liên hệ với xung quanh, cảm xúc ngày
càng khô lạnh, tư duy lệch lạc trầm trọng, hành vi kỳ dị khó hiểu.
Chẩn đoán y khoa: Rối loạn hoang tưởng thực tổn [giống tâm thần phân liệt]
Chẩn đoán chăm sóc:
- Bệnh nhân có hội chứng hoang tưởng, ảo giác.
- Bệnh nhân có hội chứng hưng cảm (nói nhiều hay đi lại).
- Bệnh nhân kích động làm ồn ào bệnh phòng.
- Bệnh nhân căng trương lực, không chịu ăn.
- Bệnh nhân tự kỷ thiếu hòa nhập.
- Bệnh nhân có hội chứng trầm cảm.
II. NHẬN ĐỊNH:
1. Bệnh sử:
- Người nhà bệnh nhân khai bệnh nhân có hành vi lạ luôn cho rằng mìmh có khả năng tiếp xúc với người ngoài hành
tinh, có khả năng làm thay đổi thời tiết... Ảo giác dai dẳng và có lúc Biến đổi không thường xuyên và có ý nghĩa về chất
lượng toàn diện của tập tính cá nhân như mất những sở thích cũ, lười nhác, mải mê suy nghĩ về bản thân và cách ly xã
hội. Sau đó, người bệnh mất thống nhất trong hoạt động tâm thần, mất dần liên hệ với xung quanh, cảm xúc ngày càng
khô lạnh, tư duy lệch lạc trầm trọng, hành vi kỳ dị khó hiểu, có khi kích động chửi và đánh mọi người xung quanh,
không chịu ăn, không ngủ, những hành vi lạ trên duy trì hơn 1 tháng nên người nhà lo lắng và đưa bệnh nhân vào Bệnh
viện Đa Khoa Xuyên Á nhập viện.
2. Tiền sử:
Bản thân: Bệnh nhân từng mất khả năng thích ứng với các Stress tâm lý xã hội, rối loạn hành vi và xung đột gia đình.
Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường
2. Tình trạng:
- Thể trạng mập BMI= 15.41 (CN: 44kg, CC: 169cm)
- Dấu sinh hiệu:
+ Mạch: 96 lần/phút.
+ Huyết áp: 120/80 mmHg.
+ Nhịp thở: 24 lần/phút.
+ Nhiệt độ 37 độ C.
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
- Da niêm hồng nhạt, không phù.
- Hạch ngoại vi không sờ chạm.
- Bụng mềm, ấn đau hạ vị
- Gan, lách không sờ chạm.
- Không phù, không sờ chạm hạch ngoại vi.
- Môi không khô, lưỡi không dơ.
- Thường xuyên có hành vi khác lạ như: làm ồn, có lúc sợ sệt không tiếp xúc với ai.
- Tư duy vang thành tiếng, bị đánh cắp, bị phát thanh.
- Hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối.
- Có các ảo thanh thường xuyên bình phẩm về bệnh nhân, có thể xuất phát từ một bộ phận nào đó của cơ thể.
- Có các loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hoá và hoàn toàn không thể có được
- Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào có khi kèm theo hoang tưởng thoáng qua hay chưa hoàn chỉnh.
- Tư duy gián đoạn, hay thêm từ khi nói, ngôn ngữ không liên quan, không thích
hợp và ngôn ngữ bịa đặt.
- Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng, uốn sáp, phủ định, sững sờ.
- Có các triệu chứng âm tính: vô cảm, ngôn ngữ nghèo nàn, học tập kém, lao động giảm sút.
- Biến đổi không thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính cá nhân như mất những sở thích cũ, lười
nhác, mải mê suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội.
- Trí tuệ còn được duy trì, ý thức còn rõ ràng.
Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
Hướng điều trị:
- Đây là bệnh phải điều trị lâu dài, điều trị tấn công tại bệnh viện và điều trị duy trì tại gia đình, kết hợp dùng thuốc với liệu
pháp lao động và tái thích ứng xã hội.
Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị triệu chứng là chủ yếu.
- Cần phối hợp nhiều liệu pháp điều trị (hoá dược liệu pháp, tâm lý liệu pháp, liệu pháp lao động và tái thích ứng xã hội
v.v...).
- Phát hiện sớm, can thiệp sớm, điều trị tích cực cơn loạn thần đầu tiên, tiếp tục điều trị duy trì, quản lý và phục hồi chức
năng cho bệnh nhân tại gia đình và cộng đồng
- Phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, gia đình và cộng đồng trong việc chăm sóc bệnh nhân, phát hiện kịp thời các yếu tố
thúc đẩy bệnh tái phát, tác động tâm lý tốt với bệnh nhân...
- Chăm sóc bệnh nhân lâu dài, đảm bảo cơ thể khoẻ mạnh.
- Các liệu pháp tâm lý :
Liệu pháp tâm lý
- Tiếp xúc với người bệnh với thái độ thông cảm, nâng đỡ, không mặc cảm, không coi thường hay tránh né, khiếp sợ bệnh
nhân.
- Giải quyết những nhu cầu và những mâu thuẫn của người bệnh tại gia đình và cộng đồng.
- Giúp đỡ gia đình và người bệnh trong điều trị cơn cấp tính của bệnh tâm thần phân liệt.
- Tổ chức sinh hoạt nhóm gia đình bệnh nhân để biết cách quản lý, cho bệnh nhân uống thuốc, chăm sóc người bệnh, phát
hiện sớm dấu hiệu tái phát để can thiệp sớm.
- Sử dụng liệu pháp hành vi để phòng ngừa các rối loạn chức năng.
- Liệu pháp tâm lý hỗ trợ để giúp đỡ bệnh nhân trong cuộc sống hàng ngày.
 - Tổ chức hệ thống cửa mở trong bệnh viện tránh giam giữ đến mức tối đa, tổ chức bệnh viện ban ngày tại cộng đồng.
Liệu pháp lao động và tái thích ứng xã hội
- Nhằm phục hồi lại các chức năng lao động và nghề nghiệp mà bệnh nhân đã mất đi trong khi bị bệnh.
- Hướng dẫn bệnh nhân hoạt động ở mức độ mà khả năng của họ cho phép đạt được để xây dựng lòng tin. Từng bước nâng
cao mức độ hoạt động theo khả năng cao nhất mà họ không cảm thấy căng thẳng.
- Phục hồi chức năng nghề nghiệp.
- Tái hoà nhập vào gia đình và cộng đồng.
Liệu pháp hoá dược
- Liệu pháp hoá dược là liệu pháp thông dụng nhất và có hiệu lực nhất trong điều trị các trạng thái loạn thần cấp và chống lại
xu hướng mạn tính hoá và tái phát của bệnh, dựa trên nguyên tắc: chọn thuốc phù hợp với triệu chứng lâm sàng, dùng thuốc
thích hợp với từng trạng thái cơ thể, chú ý phụ nữ có thai, người già, người cho con bú, hạn chế tối đa sự kết hợp nhiều
thuốc an thần cùng một lúc. Theo dõi chặt chẽ, phát hiện kịp thời các tác dụng phụ, biến chứng, bệnh cơ thể và tình trạng
nhiễm độc.
- Nguyên tắc sử dụng các thuốc chống loạn thần:
+ Chỉ định phù hợp và loại trừ các trường hợp chống chỉ định.
+ Lựa chọn đúng thuốc, đúng liều cho từng người bệnh và từng thể bệnh.
+ Chia liều thích hợp trong ngày, tốc độ tăng liều nhanh hay chậm tùy thuộc từng người bệnh.
+ Kiểm tra các thông số sinh lý của bệnh nhân, theo dõi và xử trí các tác dụng không mong muốn của thuốc.
+ Giảm liều từ từ, phối hợp điều trị duy trì bằng thuốc với giáo dục cho gia đình biết quản lý thuốc và cho bệnh nhân uống
thuốc đều hàng ngày.
- Thuốc điều trị:
- Các thuốc an thần kinh điển hình thường được sử dụng là:
Thuốc
Liều trung bình
Aminazin: 50 – 600 mg/ngày.
Tisercin: 24 – 600mg/ngày.

Haloperidol: 2 – 20mg/ngày.
Melleril: 25 – 100mg/ngày.
- Các thuốc an thần kinh không điển hình thường được sử dụng là:
Thuốc
Liều trung bình
Solian: 50 – 200mg/ngày.
Clozapin: 75 – 125mg/ngày.
Risperidone: 1 – 6 mg/ngày.
Olanzapin: 5 – 20 mg/ngày.
- Kết hợp các thuốc hướng thần khác để làm giảm lo âu, trầm cảm:
Thuốc
Liều trung bình
Seduxen: 5 – 20 mg/ngày.
Promethazin: 50 – 100 mg/ngày.
Amitriptylin: 25 – 50 mg/ngày.
  Liệu pháp sốc điện
- Chỉ định: bệnh nhân trong tình trạng trầm cảm nặng có ý tưởng và hành vi tự sát, các trạng thái căng trương lực sững sờ,
không chịu ăn, kích động, hoang tưởng, ảo giác điều trị lâu ngày kháng thuốc.
- Cần khám lâm sàng và cận lâm sàng thận trọng để loại trừ các trường hợp chống chỉ định.
Nhận định triệu chứng
- Giai đoạn cấp tính: tùy thể lâm sàng mà có các triệu chứng khác nhau, người bệnh hưng phấn tâm lý, kích động, căng
trương lực bất động, tự kỷ, thiếu hoà hợp, trầm cảm có hoang tưởng bị tội dẫn tới hành vi tự sát. Ở giai đoạn này thông
thường bệnh nhân phủ định bệnh không chấp nhận điều trị và tìm cách trốn viện.
- Giai đoạn thuyên giảm: các triệu chứng lâm sàng trên không còn điển hình nữa, bệnh nhân có thể tiếp xúc được, tác phong
hài hoà hơn nhưng vẫn chưa hoàn toàn ổn định, đôi khi vẫn có những biểu hiện kỳ dị khó hiểu, nói chung ở giai đoạn này
bệnh nhân ăn được, ngủ được, ý thức được bệnh của mình và tự giác uống thuốc.
- Giai đoạn ổn định: các triệu chứng ở giai đoạn cấp giảm nhiều, bệnh nhân ý thức được bệnh của mình, tiếp xúc tốt, sinh
hoạt trở lại gần như bình thường, một số bệnh nhân trở lại làm việc như cũ tuy vẫn phải uống thuốc duy trì. Một số bệnh
nhân mạn tính điều trị tuy ổn định nhưng không làm được việc như cũ, sống phụ thuộc vào gia đình, đôi khi có biểu hiện bất
thường về tính cách nhưng nếu duy trì uống thuốc đều thì lại ổn định. Một số bệnh nhân bị bệnh lâu năm hoặc không được
điều trị chu đáo dẫn đến giai đoạn cuối là sa sút trí tuệ, sống cuộc sống bản năng.
III. CHĂM SÓC:
Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
- Bệnh nhân có hội -Giúp cho bệnh nhân khỏi - Theo dõi sát các hoang tưởng - Các triệu chứng giảm
chứng hoang tưởng, ảo hoang tưởng ảo giác ảo giác, báo cáo bác sĩ để có và hết, bệnh nhân tiếp
giác hướng xử trí kịp thời, làm cho xúc và sinh hoạt bình
 bệnh nhân mất dần các hoang thường.
tưởng ảo giác.
- Thực hiện đầy đủ y lệnh của
bác sĩ như cho bệnh nhân uống
thuốc, tiêm thuốc.
- Chú ý đến các bệnh nhân
không chịu ăn do hoang tưởng
ảo giác chi phối, cho ăn qua
sonde mũi-dạ dày hay qua
đường truyền tĩnh mạch.
-Bệnh nhân có hội chứng - Bệnh nhân giảm hội -Thực hiện thuốc theo y lệnh. -Bệnh nhân không còn
hưng cảm (nói nhiều hay chứng hưng cảm - Giải thích hợp lý làm cho bệnh hội chứng hưng cảm
đi lại) nhân tin tưởng và nghe lời.
- Hướng dẫn bệnh nhân vào
những việc lao động, vui chơi
giải trí để bệnh nhân đỡ nói
nhiều và bớt đi lại.
-  Bệnh nhân kích động - Bệnh nhân giảm kích -Thực hiện y lệnh của bác sĩ, -Chấp hành tốt nội quy
làm ồn ào bệnh phòng động làm ồn ào bệnh chú ý theo dõi huyết áp, mạch, bệnh phòng, có thể trở
phòng và hợp tác điều trị. nhiệt độ sau khi tiêm để đề lại làm việc được,
phòng tai biến của thuốc. người bệnh ý thức rõ
- Những bệnh nhân kích động được bệnh của mình,
 mạnh phải cho nằm phòng cách tự giác dùng thuốc,
ly riêng để tránh ảnh hưởng tới thực hiện tốt các liệu
những bệnh nhân khác, với chế pháp điều trị.
độ chăm sóc đặc biệt, trong
phòng bệnh chỉ trang bị những
dụng cụ thật cần thiết cho sinh
hoạt như giường nằm, chiếu,
chăn màn.
- Những bệnh nhân đã ổn định
cho nằm buồng chung, chăm sóc
bệnh nhân về vệ sinh, ăn uống,
trang phục, giúp đỡ bệnh nhân
tái thích ứng với xã hội.
- Thực hiện đúng, kịp thời y
lệnh, chuẩn bị thuốc, máy sốc
điện và các phương tiện cấp cứu.
- Dùng liệu pháp tâm lý: giải
thích hợp lý đối với những bệnh
nhân kích động phản ứng.
-Bệnh nhân căng trương -Tăng cường dinh dưỡng -Chuẩn bị sốc điện cho bệnh - Bệnh nhân có chế độ
lực, không chịu ăn nhân. ăn hợp lý.
- Thực hiện thuốc theo y lệnh
 bác sĩ.
- Cho bệnh nhân ăn qua sonde
mũi-dạ dày.
- Truyền dịch theo y lệnh:
Glucose 20% hay NaCl 0,9%.
- Đề phòng loét, mảng mục cho
bệnh nhân nằm lâu.
- Bệnh nhân tự kỷ thiếu - Bệnh nhân hòa nhập với - Thực hiện thuốc theo y lệnh -Bệnh nhân hòa nhập
hòa nhập công đồng xã hội bác sĩ. với công đồng xã hội
- Hướng dẫn bệnh nhân lao
động, vui chơi giải trí, vệ sinh
thân thể.
- Bệnh nhân có hội - Giúp Bệnh nhân giảm có - Báo cáo ngay với bác sĩ khi -Bệnh nhân hòa nhập
chứng trầm cảm hội chứng trầm cảm bệnh nhân có các biểu hiện bất với công đồng xã hội
thường để có hướng xử trí kịp
thời.
- Thực hiện y lệnh thuốc chống
trầm cảm.
- Loại bỏ những đồ dùng, những
vật có nguy cơ bệnh nhân lấy
làm phương tiện để tự sát như
dây, dao, chai, lọ, hệ thống điện
 phải ở trên cao…..
- Theo dõi sát bệnh nhân, gần
gũi tiếp xúc bệnh nhân để phát
hiện những ý tưởng hành vi tự
sát.
-Bệnh nhân thiếu kiến thức -Giúp bệnh nhân có kiến Rèn luyện nhân cách để thích ứng -Bệnh nhân có kiến thức
về bệnh thức về bệnh với môi trường và xã hội. về bệnh
- Theo dõi những người có yếu tố
di truyền để phát hiện sớm điều trị
kịp thời. Những người đã bị bệnh
cần được điều trị liên tục có hệ
thống gia đình.
- Loại trừ các sang chấn tâm thần
tại cộng đồng và gia đình tránh yếu
tố gây tái phát.
- Phục hồi chức năng tâm lý xã hội
và lao động nghề nghiệp tại cộng
đồng.