BỆNH ÁN GIAO BAN

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: PHAN TRẦN KHOA
2. Sinh ngày: 1983
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp: Nhân viên công ty sữa TH
5. Địa chỉ: Hoà Cường Nam – Hải Châu – Đà Nẵng
6. Ngày giờ vào viện: 17 giờ 16 phút ngày 22 tháng 3 năm 2022
7. Ngày giờ làm bệnh án: 20 giờ ngày 28 tháng 3 năm 2022
II. BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: Không ngủ + Nói nhiều
2. Quá trình bệnh lý:
- Bệnh nhân bắt đầu khởi phát bệnh năm lớp 12 với các biểu hiện không ngủ, tự cao, tự cho mình tài giỏi,
nói nhiều, ăn uống thất thường, có những cơn bộc lộ cảm xúc quá mức nên được gia đình đưa đến nhập viện
tại bệnh viện Tâm Thần Đà Nẵng và được chẩn đoán là rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại hưng cảm có
loạn thần. Sau thời gian điều trị bệnh nhân về nhà và sử dụng 2 loại thuốc ( Clozapine và 1 loại thuốc không
rõ loại ). Trong thời gian này bệnh nhân dùng thuốc đều đặn và tình trạng bệnh tạm ổn. Bệnh nhân tiếp tục
học xong chương trình lớp 12 và học cao đẳng tại trường Nguyễn Văn Trỗi sau đó làm trình dược viên khu
vực Quảng Nam – Đà Nẵng.
- Năm 2012, bệnh nhân thấy tình trạng ổn nên ngưng sử dụng thuốc, sau một khoảng thời gian bệnh nhân tái
phát với các biểu hiện không ngủ, nói nhiều, không chịu ăn uống, người nhà bảo bệnh nhân dùng thuốc thì
có hành động chống đối lại kèm theo tự cao, kích động. Gia đình đưa bệnh nhân đến nhập viện lại tại bệnh
viện Tâm Thần Đà Nẵng và điều trị nội trú khoảng 1 tháng thì bệnh nhân ổn định, sau đó được xuất viện.
Bệnh nhân cũng chuyển công tác sang công ty sữa TH với chức vụ nhân viên sale
- Khoảng 1 tháng trước khi nhập viện, bệnh nhân thấy ổn nên bắt đầu uống thuốc không đều đặn và đến
khoảng 1 tuần trước nhập viện bệnh nhân ngưng thuốc hẳn. Sau đó, bệnh tái phát lại với các biểu hiện không
ngủ, không chịu ăn uống, nói nhiều, tự cho mình là tài giỏi hơn người: tinh thông mọi việc, biết mọi lĩnh
vực, chống đối lại gia đình khi được bảo uống thuốc, tiêu tiền phung phí không kiểm soát. Gia đinh lo lắng
nên đưa bệnh nhân đến nhập viện.
* Ghi nhận lúc nhập viện:
- Dấu hiệu sinh tồn:
 Mạch 93 lần/phút  Huyết áp 130/80mmHg
 Nhiệt độ 37.5 C  Nhịp thở: 19 lần/phút
- Thăm khám tâm thần:
  Bệnh tỉnh, tiếp xúc được  Khí sắc hằn học, dễ bùng nổ
 Nói nhiều, nhịp tư duy nhanh  Hoang tưởng tự cao
 Tư duy không liên quan  Bỏ ăn, không ngủ
 Phủ định bệnh, chống đối bệnh viện
- Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
* Chẩn đoán lúc vào viện:
Rối loạn cảm xúc lưỡng cục, hiện tại giai đoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần (F31.2)
* Xử lý lúc vào viện:
Haloperidol 0,5%/1ml x tối 2 ống tiêm bắp 20h
Dalekin 500mg x 1 viên tối
Seduxen 5mg x 1 viên 20h
* Diễn biến bệnh phòng:
- Ngày 22/3: Bệnh nhân hằn hộc, chống đối, chửi bới hâm doạ nhân viên, đập cửa phòng cấp
tính
- Ngày 23/3: Bệnh nhân được cố định, đêm ngủ không sâu giấc, ít ngủ, ăn nói linh tinh, chửi
bới, không chống đối ăn uống, hành vi còn rối loạn
- Ngày 24/3 đến ngày 27/3: Bệnh nhân ổn về hành vi, ăn ngủ được, tiếp xúc được, khí sắc có
cải thiện, còn nói nhiều, tư duy chưa liên quan
- Ngày 28/3: Bệnh nhân tiếp xuc được, tuy duy khí sắc có cải thiện, ăn ngủ được
III. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Bệnh nhân là con thứ 2 trong gia đình có 3 anh chị em, hiện tại đang sống với cha ruột, vợ và 2 con nhỏ.
- Được chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn hưng cảm có loạn thần năm lớp 12 và tái phát đợt 1
vào năm 2012
- Phát triển thể chất bình thường cho đến khi phát bệnh
- Trình độ học vấn: Cao đẳng
- Công tác tại công ty sữa TH, trước đó có làm trình dược viên
- Tính tình từ nhỏ dến khi lớn: hoà đồng, vui vẻ, nhiệt tình trong công việc, có trách nhiệm với bản thân và
gia đình, nghe lời cha mẹ
- Không có sang chấn tâm lý não được ghi nhận
- Không nghiện rươu, không sử dụng chất kích thích như ma tuý
- Chưa ghi nhận bệnh lý tổn thương thực thể
2. Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
Mạch: 84 lần/phút
1. Toàn thân:
Nhiệt độ: 37 C
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
- Da niêm mạc hồng Huyết áp: 120/80 mmHg
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ Nhịp thở: 20 lần/phút
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy
2. Các cơ quan:
a. Thần kinh:
- Không đau đầu, ngủ ít
- Chưa thấy dấu thần kinh khu trú
b. Tâm thần:
- Biểu hiện chung: Tiếp xúc được. Ăn mặc sạch sẽ gọn gàng
- Ý thức, năng lực định hướng:
 Không có rối loạn ý thức: Glassgow 15
 Năng lực định hướng:
+ Không gian: biết mình đang ở đâu
+ Thời gian: biết được hôm nay thứ mấy, buổi nào
+ Bản thân: trả lời đúng thông tin cá nhân, không nhận thức được mưc độ bệnh của mình
 Tri giác: không xuất hiện ảo giác
 Tư duy:
+ Hình thức: nói nhiều, xen vào câu chuyện của người khác
+ Nội dung: Hoang tưởng tự cao: xem mình tài giỏi
 Cảm xúc: ổn định
 Hành vi:
+ Hoạt động có ý chí: giảm khả năng làm việc
+ Hoạt động bản năng: ăn uống được, ít ngủ
 Tập trung chú ý: chú ý vào cuộc trò chuyện
 Trí nhớ, trí năng:
+ Trí nhớ tức thời: lập lại được câu hỏi vừa hỏi
+ Trí nhớ gần: nhớ lại các sự việc vừa xảy ra
+ Trí nhớ xa: nhớ được những việc đã xảy ra lâu
+ Trí năng: có khả năng phân biệt 2 vật khác nhau
c. Tuần hoàn:
- Không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Nhịp tim đều, mỏm tim đập liên sườn V, đường trung đòn trái.
d. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rì rao phế nang nghe rõ, chưa nghe rales
e. Tiêu hoá:
- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn
- Đại tiện thường, phân vàng, gan lách chưa sờ thấy
f. Thận – Tiết niệu:
- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong
- Cầu bàng quang (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
g. Các cơ quan khác: chưa phát hiện các bất thường
V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
WBC 9.88 x 109/L
RBC 4.37 x 1012/L
HGB 117 G/L
HCT 35.63 %
PLT 227

2. Sinh hoá:
 ALT 9.0 U/L
AST 28.2 U/L
GGT 28.1 U/L
VI. TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam, 39 tuổi, vào viện vì lý do không ngủ và nói nhiều, Qua thăm khám lâm sàng kết hợp với
khai thác tiền sử, bệnh sử, em rút ra một số dấu chứng và hội chứng sau:
- Dấu chứng rối loạn nội dung tư duy:
+ Hoang tưởng tự cao: tinh thông mọi thứ, biết mọi lĩnh vực, xem mình tài giỏi thông minh nhất
- Hội chứng hưng cảm:
+ Cảm xúc: khí sắc hằn hộc, dễ bùng nổ
+ Tư duy: nói nhiều, hoang tưởng tự cao
+ Hành vi: tiêu pha tiền bạc phung phí
giảm nhu cầu ngủ
+ Thời gian biểu hiện: trên 1 tuần
+ Các rối loạn trên không phải do tác động của các chất hay bệnh lý tổn thương thực thể
2. Chẩn đoán sơ bộ:
- Bệnh chính: Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm có loạn thần
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Chưa
3. Biện luận:
- Về bệnh chính:
Bệnh nhân đang có thời kì khí sắc tăng rõ rệt: hằn hộc, dễ bùng nổ, bộc lộ cảm xúc quá mức kèm theo đó
bệnh nhân có các triệu chứng: nói nhiều, kích động, hoang tưởng tự cao, tiêu pha tiền phung phí, giảm nhu
cầu ngủ và các triệu chứng kéo dài hơn 1 tuần không do tác động trực tiếp của bệnh cơ thể hay các chất. Do
đó, chấn đoán hội chứng hưng cảm ở bệnh nhân này đã rõ. Bệnh cạch đó, bệnh nhân có rối loạn nội dung tư
duy: hoang tưởng tự cao cho mình là thông mình nhất, tinh thông mọi việc nên xác định bệnh nhân có loạn
thần kèm theo. Trong tiền sử khai thác được bệnh nhân có giai đoạn hưng cảm nên theo ICD 10, bệnh nhân
có đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm có loạn thần
(F31.2)
- Về chẩn đoán phân biệt:
+ Rối loạn phân liệt cảm xúc hưng cảm: Bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiểu chuẩn đối với rối loạn cảm xúc, tuy
nhiên tiêu chẩn về phân liệt chưa đủ ở bệnh nhân (các tiểu chẩn nhóm A của TTPL – bệnh nhân chỉ có hoang
tưởng tự cao ) nên em loại trừ nguyên nhân này.
+ Rối loạn khí sắc do bệnh cơ thể: bệnh nhân có rối loạn kí sắc cụ thể là hằn hộc, kích động, chống đối lại
người nhà. Tuy nhiên qua thăm khám kết hợp cận lâm sàng cũng như tiền sử không ghi nhận tổn thuong
thực thể ở bất kì cơ quan nào nên em loại trừ nguyên nhân này
+ Rối loạn khí sắc do chất: bệnh nhân có rối loạn khí sắc nhưng qua khai thác tiền sử bệnh nhân không
nghiện rượu, không sử dụng chất kích thích nene me loại trừ nguyên nhân này
- Về nguyên nhân: bệnh nhân được chẩn đoán RLCXLC nên xác định nguyên nhân do nội sinh, tuy nhiên
bệnh nhân không có bất thường thực thể, gia đình không có bệnh lý RLCXLC nên nguyên nhân có thể do
mất cân bằng giữa chất dẫn truyền thần kinh/thụ thể
4. Chẩn đoán xác định:
- Bệnh chính: Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm có loạn thần
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Chưa
VII. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Cho BN nhập viện trong trường hợp có RLCXLC giai đoạn hưng cảm có loạn thần
- Kết hợp dùng thuốc chỉnh khí sắc kèm thuốc an thần kinh khi có RLCXLC hưng cảm có loạn thần
- Kết hợp PHCN tâm lý xã hội
- Điều trị dự phòng tái phát duy trì ít nhất 6 tháng
2. Điều trị cụ thể:
- Thuốc chỉnh khí sắc: Depakote 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày
- Thuốc chống loạn thần: Olazapine 10mg x 2 viên x 2 lần/ngày
VIII. TIÊN LƯỢNG:
1. Tiên lương gần: Trung bình
- Bẹnh nhân có đáp ứng với điều trị: cảm xúc, hành vi tạm ổn
- Hiện tại chưa ghi nhận bệnh lý tổn thương thực thể trên BN
- Tác dụng phụ thuôc nhẹ: khô miệng, khát nước
2. Tiên lượng xa: Dè dặt
- Thể bệnh là RLCXLC giai đoạn hưng cảm có loạn thần
- Dễ tái phát có tính cất chu kì, tỉ lệ tái nhiễm cao 75%
- BN không nhận thức được mức độ nặng của bệnh nên có thể không tuân thủ điều trị
IX. DỰ PHÒNG:
- Phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát để có biện pháp can thiêp kịp thời
- Tuân thủ điều trị để giảm sự tái phát bệnh, giảm tỉ lệ nhập viện và mức độ nặng của bệnh