Họ và tên sinh viên: TRỊNH THỊ THÙY TRANG

MSSV: 116017053
Lớp: DA17YDK
Nhóm: 4
Trường Đại Học Trà Vinh

BỆNH ÁN ĐÔNG – TÂY Y KẾT HỢP

A. PHẦN HÀNH CHÍNH:

Họ và tên: PHẠM QUỐC ĐẠT
Năm sinh: 1987 (35 tuổi)
Giới tính: Nam
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Khu phố 1, Thị trấn Bình Đại, Huyện Bình Đại, Tỉnh Bến Tre
Nghề nghiệp: Hàn tiện
Người liên lạc: Phan Thị Hường (chị) SĐT: 0965597744
Ngày, giờ vào viện: 09 giờ 22 phút, ngày 04/05/2022
Ngày, giờ làm bệnh án: 09 giờ 00 phút, ngày 05/05/2022
Khoa: Nội tổng hợp
B. PHẦN Y HỌC HIỆN ĐẠI:
I. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau thắt lưng lan chân (P)
II. BỆNH SỬ:
Khoảng 2 năm nay, bệnh nhân đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng, lan xuống mông
(P), mặt sau và ngoài đùi (P), mặt sau cẳng chân (P), tới bàn chân phải kèm tê chân
(P). Đau tăng lên khi trời lạnh, khi đi lại nhiều, giảm đau khi nằm nghỉ. Sau đó, bệnh
nhân đến khám tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm
cột sống thắt lưng - cùng và điều trị bằng thuốc (không rõ loại). Cách đây khoảng 1
năm, bệnh nhân đến khám và nhập viện tại Bệnh viện Y học cổ truyền để điều trị thì
thấy giảm đau cột sống thắt lưng.

Cách nhập viện #1 tuần, bệnh nhân đau nhiều vùng cột sống thắt lưng, lan xuống
mông, mặt sau chân (P), tê chân (P) nhiều. Đau tăng khi trời lạnh, khi đi lại nhiều,
giảm khi nằm nghỉ, bệnh nhân thấy ngày càng đau nên đến Bệnh viện Y học cổ
truyền để tiếp tục điều trị.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân ăn uống được, ngủ được, tiêu tiểu bình thường,
không sốt.
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Tim đều
Phổi trong
Bụng mềm
Lasegue chân (P): 45⁰
Lasegue chân (T): 80⁰
Ấn chuông L4-L5, L5-S1 (+)
Ấn đau L4-S1
Neri (+)
Sinh hiệu:
Mạch: 80 lần/phút
Huyết áp: 130/70 mmHg
Nhiệt độ: 370C
Nhịp thở: 18 lần/phút
Tình trạng hiện tại: bệnh nhân giảm đau vùng thắt lưng và chân, đi lại được, ăn
uống được, ngủ ngon, nước tiểu trong #1500ml/24h, tiêu bình thường
III. TIỀN SỬ:
1. Bản thân
- Nội khoa: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng #2 năm
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa và chấn thương
- Thói quen: Hút thuốc lá 10 gói năm, không uống rượu bia
- Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
IV. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 9 giờ 00 phút, ngày 05/05/2022
1. Khám tổng quát:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tổng trạng trung bình: BMI: 24.05 kg/m2 (chiều cao: 173 cm,
cân nặng: 72 kg)
- Sinh hiệu:
Mạch: 80 lần/phút
Huyết áp: 130/80 mmHg
Nhiệt độ: 370C
Nhịp thở: 18 lần/phút
2. Khám các cơ quan:
2.1 Cơ – xương – khớp:
- Khám cột sống:
+ Cột sống mất đường cong sinh lý
+ Vuốt dọc cột sống lưng không có điểm lồi lõm bất thường
+ Ấn đau L4-S1
+ Các cơ cạnh thắt lưng co cứng, lạnh, không teo
- Không sưng đỏ, không phù nề các khớp xương, không cứng khớp
- Mạch quay, mạch mu chân, mạch chày sau 2 bên rõ.
2.2 Khám Thần kinh
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Cổ mềm
- Không dấu thần kinh khu trú
- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: chưa ghi nhận bất thường.
- Vận động:
+ Sức cơ: Chân phải 5/5, chân trái 5/5
+Trương lực cơ: Bình thường 2 bên
- Cảm giác: Cảm giác nông, cảm giác sâu: chưa ghi nhận bất thường
- Lasegue chân (P): 45⁰
- Lasegue chân (T): 80⁰
- Neri (+)
- Ấn chuông L4-L5, L5-S1 (+)
2.3 Khám tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường.
- Mỏm tim ở khoang liên sườn V – đường trung đòn (T), diện đập #1x2 cm²
- Rung miêu (-), Harzer (-)
- Tim đều, T1 – T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý.
- Mạch quay, mạch cánh tay, mạch cảnh, mạch mu chân, mạch chày sau,
mạch bẹn bắt được, đều, rõ.
2.4 Khám hô hấp:
- Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Gõ trong.
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
2.5 Khám tiêu hóa:
- Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
- Nhu động ruột 6 lần/phút.
- Gõ trong.
- Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm.
2.6 Khám hệ tiết niệu:
- Chạm thân (-), bập bềnh thận (-)
- Không cầu bàng quang.
- Điểm đau niệu quản trên, giữa ấn không đau.
2.7 Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 35 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng lan chân (P), qua
hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng cột sống thắt lưng:
+ Mất đường cong sinh lý cột sống thắt lưng
+ Đau âm ỉ cột sống thắt lưng, đau giảm khi nghỉ ngơi,
tăng khi đi lại nhiều, trời lạnh
+ Cơ cạnh sống vùng thắt lưng co cứng, không teo
+ Ấn đau L4-S1
+ Neri (+)
- Hội chứng chèn ép rẽ thần kinh cột sống thắt lưng:
+ Đau vùng cột sống thắt lưng, lan xuống mông (P), mặt
sau và ngoài đùi (P), mặt sau cẳng chân (P), tới bàn
chân phải kèm tê 2 chân. Đau tăng lên khi trời lạnh, khi
đi lại nhiều, giảm đau khi nằm nghỉ
+ Lasegue chân (P) 45⁰
+ Ấn chuông L4-L5, L5-S1 (+)
- Tiền sử: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng #2 năm
VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Đau dây thần kinh tọa bên (P) do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
VII. BIỆN LUẬN:
Bệnh nhân nam 35 tuổi vào viện vì đau thắt lưng lan chân (P):
- Nghĩ nhiều đau dây thần kinh tọa: do trên bệnh nhân có hội chứng cột
sống thắt lưng và hội chứng chèn ép rễ thần kinh:
- Hội chứng cột sống thắt lưng:
+ Mất đường cong sinh lý cột sống thắt lưng
+ Đau âm ỉ cột sống thắt lưng, đau giảm khi nghỉ ngơi,
tăng khi đi lại nhiều, trời lạnh.
+ Cơ cạnh sống vùng thắt lưng co cứng, không teo.
+ Ấn đau L4-S1.
+ Neri (+)
- Hội chứng chèn ép rẽ thần kinh cột sống thắt lưng:
+ Đau theo rễ thần kinh: đau thắt lưng lan mông, mặt sau
đùi, mặt sau cẳng chân, bàn chân, đau tăng khi vận động,
giảm khi nghỉ ngơi, kèm tê chân (P)
+ Laseague chân (P) 45⁰
+ Ấn chuông L4-L5, L5-S1 (+)
- Nghĩ nhiều nguyên nhân do thoát vị đĩa đệm gây nên vì tiền sử thoát
vị đĩa đệm cột sống thắt lưng #2 năm. Đề nghị chụp MRI cột sống thắt
lưng đề kiểm tra
VIII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
Đề nghị cận lâm sàng:
Công thức máu
Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, AST, ALT
ECG
Chụp MRI cột sống thắt lưng
Kết quả: Chưa có
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Đau dây thần kinh tọa bên (P) do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
X. ĐIỀU TRỊ:
Nguyên tắc điều trị theo y học hiện đại: Điều trị nội khoa, phòng ngừa
tái phát
C. PHẦN Y HỌC CỔ TRUYỀN
I. TỨ CHẨN:
1. Vọng chẩn: thần, sắc, hình thái, lưỡi
- Thần sắc linh hoạt, da ngâm, niêm hồng
- Lưỡi:
Hình thái: bình thường
Chất lưỡi: hồng
Rêu lưỡi: trắng mỏng
2. Văn chẩn: nghe, ngửi
- Tiếng nói rõ, nghe được
- Hơi thở không hôi
- Không ợ chua, không nấc
3. Vấn chẩn: hỏi
- Bệnh sợ lạnh, thích ấm, đau lưng khi trời lạnh về đêm, xoa bóp
vùng đau cảm thấy dễ chịu.
- Đau vùng thắt lưng lan mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân,
bàn chân, đau tăng khi trời lạnh, khi đi lại, giảm khi nghỉ ngơi.
- Ăn, uống được. Thích uống nước ấm
- Ngủ được.
- Tiêu tiểu thông, tiểu trong
- Tiền sử: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng #2 năm
4. Thiết chẩn: khám, xem mạch
- Ấn đau L4-S1
- Lasegue (+) chân (P) 45⁰
- Ấn chuông L4-L5, L5-S1 (+)
- Neri (+)
- Mạch chẩn: Tay trái: Thốn – Quan – Xích: 80-80-80 lần/phút
Tay phải: Thốn – Quan – Xích: 80-80-80 lần/phút
- Mạch trầm: hữu lực
- Lòng bàn tay, bàn chân ấm
 II. TÓM TẮT TỨ CHẨN:
Bệnh nhân nam, 35 tuổi vào viện vì đau thắt lưng lan chân (P), qua tứ
chẩn ghi nhận:
- Bệnh tỉnh, thần sắc linh hoạt
- Da ngâm, niêm hồng
- Lưỡi bình thường, chất lưỡi hồng, rêu trắng mỏng
- Tiếng nói rõ, hơi thở không hôi, không ho, không nấc
- Đau nhiều vùng thắt lưng lan mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng
chân, bàn chân, đau kèm tê chân (P) tăng khi trời lạnh, đi lại
nhiều và giảm khi nghỉ ngơi
- Bệnh thích xoa bóp
- Tiêu tiểu thông, tiểu trong
- Tay chân ấm
- Sợ lạnh, thích uống nước ấm
- Mạch trầm hữu lực
III. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ: (biện luận - chẩn đoán)
- Biện luận:
Do vệ khí suy yếu, phong hàn thừa cơ xâm nhập vào cơ xương khớp,
kinh lạc làm khí trệ huyết ứ lâu ngày ảnh hưởng công năng của tạng can thận,
can chủ cân, thận hư không chủ được cốt tủy làm xương khớp bị thoái hoá.
Bệnh nhân nam: Trên bệnh nhân có các biểu hiện: Đau vùng thắt lưng, lan
xuống mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân đến tận cùng ở bắp chân theo đường đi
kinh bàng quang. Nên em nghĩ nhiều đến chẩn đoán tọa cốt phong. Kết hợp với
vận động không đúng cách gây sang chấn vào kinh lạc vốn hư suy làm đau
nhức tăng, dễ tái phát.
- Biểu: Bệnh ở nông tại kinh lạc, cơ xương khớp, đau lan theo đường
kinh bàng quang
- Hư: Khi xoa bóp vùng đau bệnh nhân thấy giảm đau, dễ chịu hơn
IV. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán bệnh danh: Tọa cốt phong
Chẩn đoán bát cương: Biểu – Hư
Chẩn đoán tạng phủ - kinh lạc: Kinh bàng quang
V. ĐIỀU TRỊ
1. Pháp điều trị: khu phong, tán hàn, thông kinh lạc
2. Phương
Piroxicam 20mg
01 viên uống sau ăn
* Thuốc thang: phương dược: bài độc hoạt tang ký sinh gia vị
- Độc hoạt 10g
- Ngưu tất 12g
- Phòng phong 10g
- Tần giao 10g
 - Đỗ trọng 12g
- Tang ký sinh 12g
- Xuyên khung 10g
- Đương quy 12g
- Thục địa 10g
- Bạch thược 12g
- Quế chi 06g
- Cam thảo 06g
- Hồng hoa 08g
- Đào nhân 10g
- Trần bì 08g
04 thang từ 05 - 09/05
Sắc uống ngày 01 thang lúc 09 giờ - 14 giờ
* Dưỡng cốt khải hà
01 gói x 2 lần uống
* Cồn xoa bóp 1 chai 5ml x 2 lần/ngày xoa ngoài da nơi đau

3. Điều trị không dùng thuốc:

- Điều trị bằng laser công suất thấp vùng lưng và mông.
- Điện châm bổ 2 bên: Thận Du, Đại Trường Du, Chí Thất, Trật
biên, Hoàn khiêu, Thừa phù, Ân môn, Ủy trung, Thừa sơn, Huyền
chung, Côn lôn, A thị huyệt.
- Điều trị bằng tia hồng ngoại vùng chân (P)
VI. TIÊN LƯỢNG:
Gần: Khá, bệnh nhân đáp ứng với điều trị, giảm đau
Xa: Trung bình, bệnh có thế tái phát khi trời lạnh
VII. PHÒNG BỆNH:
Hạn chế các công việc nặng quá sức
Chế độ lao động, vân động, nghỉ ngơi hợp lí
Tránh lạnh, giữ ấm cơ thể vào mùa lạnh
Điều trị kết hợp phục hồi chức năng
Tuân thủ điều trị, tái khám theo hạn