BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN

LIỆT NỬA NGƯỜI

A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: TRẦN THỊ HẢO
2. Tuổi: 72
3. Giới: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Nông dân
6. Quê quán:
7. Người liên hệ:
8. Ngày vào viện:
9. Ngày làm bệnh án:
B. Y HỌC HIỆN ĐẠI

1. Lý do vào viện: Yếu nửa người Trái

2. Bệnh sử: Cách vào viện 2m, bn bị đột quỵ não, đã điều trị tại BVĐK
Tỉnh và Khoa 2 đợt. BN tê bì nửa người T, chân T đi lết, tay T cầm nắm
yếu, méo miệng P, tụt lưỡi, nói khó. Đau cổ, lan xuống vai tay 2 bên, tê
bì 2 bàn tay. Đau đầu, hoa mắt chóng mặt thường xuyên, đôi lúc buồn
nôn. Ăn kém, ngủ kém. Đại tiểu tiện bình thường. Gần đây, các triệu
chứng tăng lên, BN mệt nhiều nên người nhà đưa vào Khoa Nội BV
YHCT Nghệ An điều trị.
 Tình trạng lúc vào viện:
- Tỉnh, tiếp xúc
- Glassgow:
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 l/p
HA: 120/80 mmHg ( đã uống thuốc HA)
Nhịp thở: 19 l/p
Nhiệt độ: 36.5 độ C
- Nửa người bên T yếu hơn bên P, nói khó. Đang đtrị: THA thường
xuyên theo đơn BVĐK Tỉnh coversyl 5mg x 2v/ng. Tăng lipid máu
 đăng đtrị avorstatin 10mg/ngày. Thiểu năng đm vành aspirin 81mg
x 1v/ngày, vastarel 35mg x 1v/ngày.
- BN được chẩn đoán: Liệt cứng nửa người.
- Được điều trị: dùng thuốc, điện châm, thủy châm,...

3. Tiền sử:
a. Bản thân:
- Tăng HA 8 năm đang điều trị thường xuyên bằng coversyl 5mg x
2v/ngày. HA cao nhất là 170/90 mmHg. Chưa từng nhập viện điều
trị vì tăng HA.
- Rối loạn chuyển hóa lipid máu đtrị thường xuyên avorstatin
10mg/ngày
- Đột quỵ não cách đây 2m
b. Gia đình: hiện tại chưa phát hiện bệnh lý liên quan

4. Khám:
Thời gian khám tại khoa Nội YHCT Nghệ An : lúc 9h ngày
a. Toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc
- Miệng P, tụt lưỡi, nói khó, rêu lưỡi vàng
- Da niêm mạc nhợt, không phù không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- DHST: Mạch: 78 l/p
HA: 120/70 mmHg (đã uống thuốc HA)
Nhiệt độ: 36.5 độ C
Nhịp thở: 19 l/p
- BMI: 22
b. Thần kinh:
- Ý thức: tỉnh, tiếp xúc . Glassgow:
- Dáng đi: vạt tép
- Ngôn ngữ: nói khó
- Cơ lực: + Chi trên P cơ lực 5/5, T: 2/5. Chi dưới P cơ lực 5/5, T:
2/5.
+ bare chi trên (+) bên T, Migazini chi dưới (+) bên T
- Trương lực cơ giảm bên T
- Phản xạ:
+ phản xạ gân xương: chi trên và chi dưới đều 2 bên
 + Babinski 2 bên (-)
+ hoffman bên T (+), bên P (-)
- 12 đôi dây thần kinh sọ:
Dây I: bthg
Dây II: bthg
Dây III, IV, VI : không lác trong, lác ngoài
Dây V:
Dây VII:
Dây VIII
Dây IX, X, XI,XII: chưa phát hiện bệnh lý
- Tiểu não: ngồi được, ngồi yên vững. Đứng được, hơi nghiêng sang
Phải
- Không có rối loạn cảm giác nông sâu, không có rối loạn cơ tròn
- ...
c. Tuần hoàn:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- Nhịp tim đều, T1 T2 nghe rõ
- Không có tiếng tim bệnh lý
d. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nịp thở
- Rì rào phế nang rõ
- Không nghe thấy rales bệnh lý
e. Tiêu hóa
- Bụng mềm khong chướng
- Gan lách không sờ thấy dưới bờ sườn
f. Thận tiết niệu
- Hố thận 2 bên đầy
- Chạm thận (-), bập bềnh Thận(-)
- Điểm niệu quản trên, giữa 2 bên ấn không đau
g. Cơ xương khớp
- Đường cong sinh lý bthg
- Vận động trong giới hạn cho phép
- Cơ vùng tay và chân T yếu hơn P
h. Các cơ quan khác: hiện tại khám chưa phát hiện bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án:
BN nữ, 72 tuổi, vào viện vì lý do điều trị phục hồi sau đột quỵ. Qua hỏi
bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
 - BN tỉnh, tiếp xúc
- Liệt nửa người T, dáng đi vạt cỏ
- Cơ lực: : + Chi trên P cơ lực 5/5, T: 2/5. Chi dưới P cơ lực 5/5, T:
2/5.
+ bare chi trên (+) bên T, Migazini chi dưới (+) bên T
- Trương lực cơ giảm bên T
- Phản xạ:
+ phản xạ gân xương: chi trên và chi dưới đều 2 bên
+ Babinski 2 bên (-)
+ hoffman bên T (+), bên P (-)
- BN có tiền sử:
+ Tăng HA 8 năm đang điều trị thường xuyên bằng coversyl 5mg
x 2v/ngày.
+ Rối loạn chuyển hóa lipid máu đtrị thường xuyên avorstatin
10mg/ngày
+ Đột quỵ não cách đây 2m

6. Chẩn đoán sơ bộ:

Liệt nửa người, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid

7. Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm cơ bản:
+ XN huyết học
+ XN vi sinh
+ XN sinh hóa
- Xét nghiệm yêu cầu:
+ chụp X quang sọ não
+ chụp MRI sọ não
- Xét nghiệm đã có kết quả:
+ huyết học: LYM % 18.4 ( giảm)
+ sinh hóa: creatinin 60 ( giảm), choles toàn phần 7.4 ( tăng),
LDL-C 5.1 ( tăng), AST/ALT 21/27

8. Chẩn đoán xác định

- Liệt nửa người T, tăng huyết áp vô căn ( nguyên phát), rối loạn
chuyển hóa lipproprotein
 9. Điều trị
- Giãn cơ
- Tăng dẫn truyền thần kinh
- Nâng cao thể trạng
- Tập phục hồi chức năng
10.Tiên lượng
- Gần : Trung bình
- Xa: phục hồi trương lực cơ và khả năng vận động có thể
11.Phòng bệnh
- Không mang vác nặng
- Không thay đổi đột ngột tư thế hoạt động
- Nghỉ ngơi dinh dưỡng hợp lý
C. Y HỌC CỔ TRUYỀN

I. TỨ CHẨN
1. Vọng:
- Hữu thần hình thể cân đối
- Sắc hồng nhợt, trạch tươi nhuận
- Dáng đi: di chuyển chậm, khó khăn, dáng đi vạt tép
- Da: khô, ko phù, ko xuất huyết
- Lông tóc móng: tóc thưa khô, móng tay móng chân không nhuận
- Đầu mũi hơi lệch P, sắc hồng ko chảy nc mũi
- Miệng lệch P, môi đầy đặn, sắc không nhợt, hơi khô
- Mắt không đỏ, không chảy nc mắt
- Lưỡi
+ hình dáng lưỡi: thọn gọn, tụt
+ chất lưỡi: sắc nhợt
+ rêu lưỡi: mỏng, vàng, ướt
2. Văn
- Bn nói khó, khàn, hơi thở không đều
- Ko ho, ko ợ chua, ko nôn nấc
- Cơ thể, khoang miệng: có mùi hôi
- Chất thải tiết: ko có mùi bệnh lý
3. Vấn
- Hàn nhiệt: bn ko sốt, sợ gió, sợ lạnh, thích uống nước ấm
- Hãn: tự hãn, ko đạo hãn
- ẩm thực: ăn uống kém
 - tiện: tiểu tiện vàng nhạt, đại tiện 1l/ngày
- đầu thân: chưa có biểu hiện bất thường
- hưng phúc: chưa có dấu hiệu bất thường
- nhãn lung: hai tai nghe rõ, mắt nhìn rõ
- miên, mộng: bn ngủ kém, 4 tiếng/ ngày, ngủ khó vào giấc, không
mơ, khi ngủ dậy bn mệt mỏi
- cựu bệnh:
- nhân: không có tsu lạm dụng rượu bia, thuốc lá
4. Thiết
4.1. Xúc chẩn:
- bàn tay chân: lòng bàn tay ấm, da khô
4.2. phúc chẩn:
- bụng mềm không chướng
- đau thiện án
- không trưng hà tích tụ
4.3. sờ nắn bộ phận bệnh
- cơ vùng liệt chưa teo nhẽo
4.4. mạch chẩn:
- mạc hòa hoãn, không phù, không trầm

II. Tóm tắt tứ chẩn

BN nữ, 72t, vào viện vì lý do phục hồi sau tai biến. Hiện tại sau 2
ngày điều trị tại BV YHCT Nghệ An, qua tứ chẩn thấy các chứng
hiện, chứng trạng sau:
- Lý chứng: thích mát, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng
- Nhiệt chứng: thích mát, lòng bàn tay bàn chân nóng, mạch sắc
- Hư chứng: bn ngủ kém, 4 tiếng/ ngày, ngủ khó vào giấc, không
mơ, khi ngủ dậy bn mệt mỏi
III. Chẩn đoán
- Bệnh danh: bán thân bất toại
- Nguyên nhân: nội nhân kết hợp ngoại nhân
- Tạng phù kinh lạc: can thận, 12 kinh
- Bát cương: biểu lý tương kiêm hư thực nhiệt
IV. Biện chứng luận trị
Do bệnh lâu ngày, khí huyết hao tổn chính khí hư suy làm vệ khí
không vững tấu lý sơ hở túy hư suy, lâu ngày dẫn tới đau đầu
chóng mặt. Mặt khác can thận âm hư làm chính khí suy, vệ khí bất
 cố, phong tà thừa cơ xâm nhập vào 12 kinh mạch, làm khí huyết
ngưng trệ gây chứng bán than bất toại.
V. Điều trị
1. Pháp điều trị: khu phong tán hàn, thông kinh hoạt lạc
2. Điều trị cụ thể:
- Dùng thuốc
- Châm cứu
- Xoa bóp bấm huyệt
- Khí công dưỡng sinh