BỆNH ÁN VẨY NẾN

I. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên: Nguyễn Văn T.
- Tuổi: 74 Giới: Nam
- Nghề nghiệp: công an nghỉ hưu
- Địa chỉ: Hưng phú, phường 10, quận 8, TPHCM
- Ngày vào viện: 06/11/2022
- Ngày làm BA: 08/11/2022
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đỏ da, bong vảy
III. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 2 tháng, NB thấy xuất hiện vết đỏ da, bề mặt có vảy trắng, khô, dễ bong, kích
thước khoảng 2-3 cm, rải rác ở 2 tay, mặt và da đầu, NB tự mua thuốc bôi (không rõ loại).
Sau 1 tháng, các tổn thương lan rộng và to hơn (kích thước khoảng 10-12cm) lan bụng lưng
và 2 chi dưới, ngứa nhiều khiến NB hay cào gãi. NB khám BV Da liễu điều trị 15 ngày thì
đỡ, sau đó được kê đơn ngoại trú (không rõ loại thuốc)
Cách nhập viện 2 ngày, NB thấy đỏ da lan rộng thành mảng ở cẳng chân, cẳng tay, bụng,
lưng, tình trạng tăng dần NB nhập viện khoa Da liễu BV 30/4.
Trong quá trình bệnh, NB không đau ngực, không hồi hộp trống ngực, không khó thở, không
sốt, không ho, không đau bụng, không đầy bụng, không nôn ói, không đổ mồ hôi, không
chảy máu, không co giật, không dùng thuốc.

IV. TIỀN CĂN:

1. Bản thân:
- Nội khoa:
+COPD 4 năm đang điều trị ổn định
+Vảy nến 13 năm, năm 2005, NB xuất hiện các dát đỏ có vảy trắng ở chân, lưng, bụng,
NB khám ở BV Da liễu được chẩn đoán vảy nến. NB tự điều trị tại nhà bằng
Methrotrexat khi các đợt tái diễn nhẹ, 4 đợt nặng phải vào viện điều trị không rõ thuốc.
- Ngoại khoa: không ghi nhận bệnh lý
- Dị ứng: Không có tiền sử dị ứng
2. Thói quen sinh hoạt:
-Hút thuốc lá 20 gói năm, ngưng hút 5 năm nay
-NB thường lo nghĩ nhiều khoảng 2-3 năm gần đây
3. Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
- Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp trống ngực.
- Hô hấp: không khó thở, không ho.
- Tiêu hóa: không buồn nôn, ăn uống kém, chán ăn ngày ăn 3 bữa nhưng ăn rất ít không đầy
bụng, tiêu phân khô.
 - Tiết niệu sinh dục: tiểu đêm, tiểu ít (~300ml/ngày)
- Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt, không yếu liệt, mất ngủ ( Ngủ 4 – 5
tiếng/đêm, ngủ dậy người mệt mỏi)
- Cơ xương khớp: không đau, không sưng, không phù
VI. KHÁM LÂM SÀNG: 8h ngày 08/11/2022
1. Toàn thân:
- NB tỉnh, tiếp xúc tốt
- Mạch 80l/p
- Huyết áp 120/80 mmHg
- Nhiệt độ 37,3 độ C
- Nhịp thở 18l/p
- Chiều cao 172 cm, cân nặng 54kg (BMI: 20)
- Không phù, mạch ngoại vi không sờ chạm
- Tuyến giáp không to

2. Sang thương cơ bản:

- Da:
 Sẩn đỏ tập trung thành từng mảng (10-12cm), ranh giới rõ, không tẩm nhuận, đối
xứng hai bên, nằm ở mặt duỗi cẳng tay, cẳng chân, bụng, lưng, kèm rải rác các dát
đỏ kích thước khoảng 2 cm tập trung nhiều ở khuỷu tay, đầu gối, thân mình, mặt,
da đầu, trên nền dát đỏ có vảy trắng khô, dễ bong.
 Nghiệm pháp Brocq (+)
- Lông tóc móng:
 Móng tay mất bóng, ngả vàng, có khía dọc
 Tóc mọc xuyên qua tổn thương, không rụng tóc
3. Tim mạch:
- T1, T2 đều rõ,
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V, đường trung đòn trái, diện đập 1x1cm2
- Không ổ đập bất thường, không âm thổi bất thường, rung miêu (-), harzer(-).
- Không hồi hộp, không đánh trống ngực, không ngón tay dùi trống
- Không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
4. Hô hấp:
- Phổi: Nhịp thở 18 lần/phút, rung thanh đều, gõ trong 2 phế trường, âm phế bào êm dịu,
không ran
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không đau ngực, không sẹo mổ cũ, di động theo
nhịp thở.
- Không co kéo cơ hô hấp phụ, không phập phồng cánh mũi, không thở chu môi.
- Không ho, không khó thở
5. Tiêu hoá:
- Bụng mềm, cân đối, không chướng, không xẹp, ấn không đau, bụng không đề kháng, di
động đều theo nhịp thở, không u bướu, không điểm đau túi mật, không âm thổi bất
thường, không sẹo mổ cũ.
 - Nhu động ruột: 8 lần/phút
- Gan, lách, không sờ chạm. 
- Gan: rung gan (-), ấn kẽ sườn (-), dấu murphy (-).
- Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, đi tiêu phân khô, không tiêu chảy.
6. Thận - Tiết niệu - Sinh dục:
- Thận: Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận không ghi nhận.
- Điểm đau niệu quản (-).
- Tiểu đêm, tiểu ít (~300ml/ngày).
7. Cơ xương khớp:
- Cột sống không gù vẹo, không ưỡn, không mất đường cong sinh lý.
- Không hạn chế vân động cúi, ngửa, xoay
- Các khớp không sưng, nóng đỏ, đau.
- Các khớp đối xứng 2 bên, không biến dạng, không lệch trục.
- Cơ không teo nhão, không yếu liệt, sức cơ tứ chi hai bên đều, sức cơ 5/5.
8. Thần kinh: Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
9. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

NB nam, 73 tuổi vào viện vì đỏ da, bong vảy bệnh diễn tiến 2 tháng.
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng sau:
1. Triệu chứng cơ năng:
NB thấy đỏ da lan rộng thành mảng ở cẳng chân, cẳng tay, bụng, lưng, tình trạng tăng
dần,ngứa ít
2. Triệu chứng thực thể:
-Sẩn đỏ tập trung thành từng mảng (10-12cm), ranh giới rõ với da lành, nằm ở cẳng chân, mặt
duỗi cẳng tay, bụng, lưng, kèm rải rác các dát đỏ kích thước khoảng 2 cm tập trung nhiều ở
khuỷu tay, đầu gối, thân mình, mặt, da đầu, trên nền dát đỏ có vảy trắng khô, dễ bong.
-Móng tay giòn dễ gãy, mất bóng, ngả vàng, có khía dọc
-Tóc mọc xuyên qua tổn thương, không rụng tóc
-NP Brocq (+)
- Mạch 80l/p
- Huyết áp 120/80 mmHg
- Nhiệt độ 37,3 độ C
- Nhịp thở 18l/p
- Chiều cao 172 cm, cân nặng 59kg (BMI:20)
3. Tiền căn: vảy nến 13 năm, COPD 4 năm đang điều trị ổn định .
 VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
- Vẩy nến thể mảng
- Theo dõi COPD
IX. CHUẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Vảy nến thể mảng chưa có biến chứng – COPD điều trị ổn định
XI. CẬN LÂM SÀNG:
CLS thường quy: Thường quy: CTM, VS, CRP, đường huyết, Ure, creatinin, SGOT,SGPT,
Triglycerid, cholesterol, LDL, HDL, ion đồ, TPTNT

XII. BIỆN LUẬN:

1. Chẩn đoán: VN thể mảng
- NB có nhiều sẩn đỏ tập trung thành từng mảng, màu đỏ tươi giới hạn rõ với vùng da lành,
tróc vảy thành vảy màu trắng xuất hiện nhiều ở vùng tỳ đè, mặt duỗi chi và da đầu ,
Brocq (+) nghĩ nhiều vảy nến thể mảng
- Mức độ nặng (PASI 20,8, BSA 22%)
- Tiền căn: NB mắc vảy nến 13 năm nay, gợi ý nhiều về tình trạng bệnh hiện tại có thể là
đợt tiến triển nặng của vảy nến.
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Á vảy nến: ít nghĩ vì á vảy nến thường phẳng với mặt da lành, xuất hiện mặt trong
các chi.
- Vảy phấn hồng Gibert: ít nghĩ vì những mảng hồng ban hình bầu dục, tróc vảy,
thường xuất hiện vùng bụng, lưng, ngực, cổ kèm sốt, mệt mỏi
XIII. CHUẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Vảy nến thể mảng mức độ nặng chưa có biến chứng – COPD điều trị ổn định

Y HỌC CỔ TRUYỀN
I. KHÁM YHCT: (Khám vào lúc 8H ngày 30/03/2022)
1. Vấn + Bệnh sử
a. Da:
Sẩn đỏ tập trung thành từng mảng (10-12cm), ranh giới rõ với da lành, đối xứng hai bên, nằm
ở cẳng chân, mặt duỗi cẳng tay, bụng, lưng, kèm rải rác các dát đỏ kích thước khoảng 2 cm
tập trung nhiều ở khuỷu tay, đầu gối, thân mình, mặt, da đầu, trên nền sẩn đỏ có vảy trắng
khô, dễ bong.
b. Hàn – nhiệt và mồ hôi:
- NB không ớn lạnh, không sợ lạnh
- Không tự hãn, không đạo hãn, mồ hôi không có màu bất thường, không có mùi bất
thường, không nhớt.
c. Đầu, mình, ngực và cơ xương khớp:
- Không đau đầu, ngực, bụng không đau, không tức ngực.
d. Ăn uống, khẩu vị:
- Ăn uống kém, chán ăn thời gian dài 2-3 năm, không chướng bụng, không ợ chua, miệng
không đắng,
- Miệng khát, thích uống nước khi bệnh xảy ra, 2 tháng trước
d. Ngủ:
- Mất ngủ (4 – 5 tiếng mỗi đêm), ngủ khó vào giấc, ngủ không sâu, 1 năm trước
- Khi ngủ không mộng mị, nhưng sáng ngủ dậy người mệt.
e. Đại tiện và tiểu tiện:
- Nước tiểu vàng, lượng ít, tiểu đêm (3 – 4 lần mỗi đêm)
- Đại tiện 5 lần/tuần, phân khô.
f. Tai, mắt:
- Mắt nhìn được cả 2 bên
- Tai: nghe được cả 2 bên. Tai nghe rõ.
g. Tình chí: NB thường lo nghĩ quá nhiều 2-3 năm nay, không nóng giận, cáu gắt.
2. Vọng:
a. Toàn thân:
- Bệnh nhân còn thần, tiếp xúc tốt.
- Sắc mặt: hồng nhạt.
- Hình thái: thể trạng trung bình, cơ nhục không teo.
- Dáng đi: bệnh nhân đi lại thoải mái, không giới hạn.
- Động thái: tự nhiên, không kích động.
b. Từng phần:
- Lông, tóc: khô, không hói, tóc bạc nhiều.
- Móng: ngả vàng, khô, mất bóng, có sọc.
- Mắt: nhìn rõ, kết mạc mắt không vàng.
- Mũi: đầu mũi không có màu bất thường, không phập phồng cánh mũi, không có nước
mũi.
- Môi: hơi nhạt, hơi khô, không nứt, không méo lệch.
- Tai: không có dịch bất thường.
- Răng: răng hơi vàng, nhuận, cao răng hơi dày.
- Tứ chi:
+ Tứ chi không yếu, không run, không vận động hạn chế.
+ Cơ bắp: cân đối, không teo
+ Các khớp: không dị dạng, không sưng đỏ, không xuất huyết các khớp ngoài cơ quan bệnh.
- Thiệt chẩn:
+ Chất lưỡi:
 Hình thái: Lưỡi sưng to, hơi bệu, không có vết nứt lưỡi, không có điểm ứ huyết,
không có dấu cắn răng.
 Động thái: Lưỡi linh hoạt
  Màu sắc: lưỡi nhợt nhạt.
 Độ nhuận táo: lưỡi khô.
+ Rêu lưỡi: có rêu vàng mỏng, khô
+ Tĩnh mạch lưỡi:không có điểm xuất huyết
3. Văn:
- Tiếng nhỏ yếu, lúc nhanh lúc chậm.
- Không ho; không ợ hơi, không nấc; không sôi ruột.
- Thở nhẹ, êm dịu, không khò khè.
- Không ngửi có mùi hôi bất thường.
4. Thiết:
- Xúc chẩn:
+ Lòng bàn tay, bàn chân ấm, hơi khô.
+ Da khô, không có mồ hôi, da ấm
+ Cơ nhục không teo nhão, không co cứng.
- Phúc chẩn: Bụng mềm, không u cục.
- Kinh lạc chẩn: Ấn không đau theo đường kinh
- Mạch chẩn: Mạch huyền, tế.

II. CHUẨN ĐOÁN:

- Chứng: Tùng bì tiễn, Bạch sang
- Bát cương: Biểu thực nhiệt trên nền Lý hư
- Vị trí: Huyết phận, Tỳ, Phế bì phu
- Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (ẩm thực thất điều, thiên quý suy), Nội nhân (tình chí
lo nghĩ)
- Hội chứng bệnh: Huyết hư phong táo-Tỳ hư
III. BIỆN LUẬN:
1. Chứng: NB có nhiều sẩn đỏ tập trung thành từng mảng, màu đỏ tươi giới hạn rõ, tróc vảy
thành vảy màu trắng xuất hiện nhiều ở vùng tỳ đè, mặt duỗi chi và da đầu nghĩ nhiều tùng
bì tiễn
2. Bát cương: Biểu thực nhiệt trên nền Lý hư
- Lý hư: NB ăn uống ít, chán ăn kéo dài 2-3 năm gây thiếu nuôi dưỡng phần huyết phận
dẫn đến da, lông tóc móng khô, chất lưỡi nhợt, mạch hư tế. Huyết không được nuôi
dưỡng mà huyết là nơi trú ngụ của thần làm bệnh nhân, thần không yên gây mất ngủ, ngủ
không sâu giấc.
NB thường xuyên lo nghĩ, ảnh hưởng chức năng tạng Tỳ làm rối loạn vận hoá thuỷ cốc
làm NB ăn uống không ngon miệng, chất lưỡi nhợt nhạt. Tỳ thổ sinh Phế kim, tỳ hư
không nuôi dưỡng phế hình nên da lông tóc móng khô (Phế chủ bì mao)
- Biểu thực nhiệt
+Biểu: Huyết hư sinh nhiệt mà nhiệt cực thì sinh phong, phong nhiệt phát ra bì phu nên
bệnh nhân có nhiều sát đỏ tập trung thành từng mảng
 +Thực nhiệt: ban đỏ, miệng khát thích uống, rêu lưỡi vàng, nước tiểu vàng, phân khô,
mạch huyền.
3. Nguyên nhân:
- Nội nhân: lo nghĩ nhiều
- Ẩm thực thất điều (NB ăn uống kém 2-3 năm nay có thể do trước đó NB có tình trạng lo
nghĩ nhiều)
ĐIỀU TRỊ
YHHĐ:
1. Mục tiêu điều trị:
- Kiểm soát đợt bùng phát, kéo dài thời gian lui bệnh
- Giảm sang thương, hạn chế sang thương mới
- Kiểm soát tốt các bệnh đồng mắc
- Cải thiện chất lượng cuộc sống
- Tư vấn giáo dục sức khoẻ
2. Hướng điều trị:
Tại chỗ: kháng viêm, giảm vảy, tiêu sừng, dưỡng ẩm
Giảm ngứa, mất ngủ
3. Điều trị cụ thể:
- Điều trị tại chỗ:
 Daivober
 Salicylic acid 2% thoa lưng chân tay sáng chiều
 Tacrolimus 0,03% thoa mặt cổ sáng chiều
 Vaselin thoa da khô
- Toàn thân:
 Quang hóa trị liệu
 Vitamin A: Retinol
YHCT:
- Điều trị tại chỗ:
 Giai đoạn phát triển : bôi ngoài nhũ cao Lưu hoàng 5%, mỗi ngày 2-3 lần.
 Giai đoạn ổn định : bôi ngoài cao mềm Lưu hoàng 10%, cao mềm Hùng hoàng, ngày 2-3
lần.

- Điều trị dùng thuốc:

 Bài Tứ vật hợp Tiêu phong gia giảm
 Pháp trị: Dưỡng huyết nhuận táo khu phong, kiện Tỳ
 

 
Phòng phong 4g Phát biểu, tán phong, trừ thấp
 Thục địa 12g Bổ huyết, dưỡng huyết
Sinh địa 4g Bổ huyết, tư âm, thanh nhiệt
Đương qui 4g Bổ huyết, dưỡng huyết
Thuyền thoái 4g Tán phong nhiệt giải kinh
Địa phụ tử 2g Mạnh Thận cố chân dương lợi khử thấp
Khổ sâm 4g Thanh nhiệt hóa thấp
Bạch tiễn bì 4g Thanh nhiệt lợi thủy, hóa thấp
Bạch tật lê 4g Bình Can, tán phong thấp, hành huyết
Thương truật 4g Kiện Tỳ táo thấp
Bạch truật 4g Bổ Tỳ kiện vị hóa thấp

- Điều trị không dùng thuốc:

1. Cách du, Đởm du. 2- Phong môn, Cách du, Đởm du 3- Phế du, Đởm du, Tỳ du.
Dùng Bổ pháp
PHÒNG BỆNH
- YHHĐ:
Tránh lo lắng, căng thẳng thường xuyên
Chế độ sinh hoạt điều độ
Tránh lạm dụng rượu bia, chất kích thích
Vệ sinh cơ thể, tắm giặt sạch sẽ, ăn uống khoa học
Tuân thủ phác đồ điều trị, uống thuốc đầy đủ
- YHCT: Tránh ăn đồ cay nóng