BỆNH ÁN K GIÁP

I. HÀNH CHÁNH
Họ và tên: PHẠM THỊ THẢO MY Tuổi: 14 Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp: Học sinh Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: ấp Bình Hòa, xã Loan Mỹ, huyện Tam Bình, tỉnh Vĩnh Long
Ngày giờ vào viện: 9 giờ ngày 19/2/2020
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: vô tình phát hiện khối phồng vùng cổ (P)
2. Bệnh sử
Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân đang dùng cơm cùng gia đình thì được bà ngoại
phát hiện thấy có 1 khối u ở cổ bên (P) của bệnh nhân. Khối u không đỏ, không đau,
cứng, sờ được, thấy được, di động theo nhịp nuốt. Bệnh nhân không khó nuốt, không
khó thở, không khàn tiếng.
Cách nhập viện 9 ngày, bệnh nhân đi siêu âm tại bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố Cần
Thơ, kết quả phát hiện 1 khối u vùng cổ bên (P) nhưng không xử trí gì thêm.
Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đến khám và nhập viện tại bệnh viện Ung Bướu Thành
Phố Cần Thơ.
3. Tiền sử
3.1. Bản thân
- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
3.2. Gia đình: Trong gia đình có dì út bị K giáp
4. Tình trạng lúc nhập viện
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- DHST: Mạch: 78 lần/phút HA: 90/60 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
- Lông, tóc, móng không dễ gãy rụng
- Khám tuyến giáp: Nhân giáp (P) cực trên đường kính # 3cm, chắc, di động
theo nhịp nuốt
 - Tim đều
- Phổi trong
- Bụng mềm
5. Khám lâm sàng: lúc 8 giờ ngày 22/2/2021 (ngày thứ 3 của bệnh)
5.1. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Lông, tóc, móng không dễ gãy rụng
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- DHST: Mạch: 75 lần/phút HA: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC.
5.2. Khám đầu mặt cổ
- Mắt không lồi, không sụp mi, môi không khô, lưỡi không dơ, niêm mạc
lưỡi hồng. Không thay đổi màu sắc da, không lỡ loét
- Hạch đầu mặt cổ sờ không chạm
- Vùng cổ lệch phải phía trên hõm ức sờ chạm một khối di động theo nhịp
nuốt, kích thước # 3cm, cứng chắc, không đau, bề mặt trơn láng, bờ giới
hạn rõ
- Nghe không có âm thổi
5.3. Tim mạch
- Lồng ngực đều đối xứng 2 bên, di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không
sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường
- Mỏm tim ở vị trí khoang liên sườn 5 đường trung đòn ( T)
- Rung miu (-), Harzer (-)
- Tiếng T1 T2 đều, rõ, không âm bệnh lý
5.4. Khám phổi
- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khoang
liên sườn không dãn, thở không rút lõm
- Rung thanh tốt, đều 2 bên
- Gõ trong
 - Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không có rale bệnh lý
5.5. Khám bụng
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần
hoàn bàng hệ, không quai ruột nổi, rốn không lồi, bụng không chướng
- Nhu động ruột 7 lần/phút, không âm thổi bất thường
- Gõ trong
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm
5.6. Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
6. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 14 tuổi vào viện vì vô tình phát hiện khối phồng vùng cổ (P). Sau hỏi
bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không khó nuốt, không khó thở, không khàn tiếng
- Vùng cổ lệch phải phía trên hõm ức sờ chạm một khối di động theo nhịp
nuốt, kích thước # 3cm, cứng chắc, không đau, bề mặt trơn láng, bờ giới
hạn rõ
- Tiền sử: Trong gia đình có dì út bị K giáp
7. Chẩn đoán sơ bộ: Bướu giáp nhân đơn thuần độ 3 (P)
8. Chẩn đoán phân biệt: Ung thư tuyến giáp
9. Biện luận
BN này nhập viện với một khối ở vùng cổ phía trên hõm ức dưới xương móng, di động
theo nhịp nuốt. Khối này phù hợp với vị trí giải phẫu và đặc điểm di động theo nhịp nuốt
của tuyến giáp nên chúng ta nghĩ nhiều khối này là bướu giáp.
Hơn nữa nhìn ta thấy chỉ có một khối duy nhất ở vùng cổ lệch (P), sờ thấy khối đồng
nhất nên nghĩ là bướu giáp đơn nhân. Bướu sờ được, thấy được, di động theo nhịp nuốt
nên là bướu độ 3.
Lâm sàng có bướu giáp, không cường giáp, không dấu hiệu chèn ép. Nên chuẩn đoán sơ
bộ là bướu giáp nhân đơn thuần. Đề nghị làm thêm FT3, FT4, TSH, siêu âm để chẩn
đoán.
Chẩn đoán phân biệt với ung thư giáp vì nghĩ đến nhiều sau bướu giáp nhân đơn thuần
do khối u đơn độc, mật độ chắc, đã có tiền sử người nhà bị ung thư giáp. Tuy nhiên BN
không sụt cân, khám không thấy hạch ngoại vi. Cần thiết chọc hút sinh thiết để loại trừ.
10. Cận lâm sàng
10.1. Đề nghị CLS
- Cận lâm sàng thường quy: công thức máu, hóa sinh máu, ECG
- Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán
+ Định lượng FT3, FT4, TSH
+ Chẩn đoán tế bào học (FNA)
+ Siêu âm vùng cổ
10.2. Kết quả CLS đã có
- Xét nghiệm thường quy: chưa ghi nhận bất thường
- Định lượng FT3, FT4, TSH
+ TSH: 0,607 (khoảng bình thường: 0,27 – 4,2)
+ FT3: 6,83 pmol/L (khoảng bình thường: 3.1 – 6.8 pmol/L)
+ FT4: 22,72 pmol/L (khoảng bình thường: 12 – 22 pmol/L )
- Xét nghiệm tế bào học (FNA)
+ Nhận xét vi thể: Hiện diện các đám tế bào biểu mô tạo cấu trúc nhú, nhân
lớn, sáng, rãnh nhân, thể vùi
+ Chẩn đoán giải phẫu bệnh: Carcinom tuyến giáp dạng nhú (P)
- Siêu âm Doppler u tuyến, hạch tuyến giáp
Kết quả:
+ Tuyến giáp (P): cực trên có một nhân hỗn hợp (đặc-nang) d #16x29mm,
vi vôi hóa, giới hạn rõ, bờ đều, tăng sinh mạch máu
+ Tuyến giáp (T): cấu trúc đồng nhất, không bướu, không nang
+ Hạch dưới hàm 2 bên: không to, cấu trúc chủ mô đồng nhất, không bướu,
không nang
+ Hạch mang tai hai bên: không to, cấu trúc chủ mô đồng nhất, không
bướu, không nang
+ Hạch ức – đòn – chũm, dưới hàm 2 bên, dưới cằm, sau cổ, sau gáy: khối
dẹp echo kém trung tâm echo dày d #3-5mm, không phình mạch máu
Kết luận:
+ Theo dõi K giáp thùy (P)
 + Hạch cổ 2 bên dạng hạch viêm
11. Chẩn đoán xác định: K giáp (P) T2N0M0 theo AJCC 2017
12. Hướng xử trí: Phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần
13. Tiên lượng:
- Gần: Trung bình: bệnh nhân còn trẻ nên khả năng lành vết mổ và phục hồi
bệnh tương đối tốt, tuy nhiên có thể có những biến chứng của phẫu thuật
cắt tuyến giáp
- Xa: Trung bình: bệnh có khả năng tái phát hay di căn
14. Dự phòng:
- Theo dõi DHST, chảy máu, sự lành vết thương sau mổ
- Theo dõi các biến chứng của cắt tuyến giáp
- Tái khám đúng hẹn, kiểm tra sức khoẻ định kỳ để phát hiện sớm các tái
phát hay di căn