BỆNH ÁN TIỀN PHẪU GÃY X.

CẲNG CHÂN
I. HÀNH CHÁNH

- Họ và tên: PHAN NHẬT TÂM Tuổi: 62 Giới tính: nam

- Nghề nghiệp: Kỹ sư
- Địa chỉ: Phường Cái Khế, Quận Ninh Kiều, Cần Thơ
- Ngày giờ vào viện: 18h ngày 29/6/2022, phòng 507 khoa ngoại chấn thương
chỉnh hình.

II. CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: vết thương hở có lộ xương ⅓ dưới cẳng chân (T) sau TNGT

2. Bệnh sử:

2.1 Khởi phát và diễn tiến bệnh:

Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân đang chạy xe máy thì bị một xe
máy khác tông phía sau, tông trực tiếp vào cẳng chân trái. Sau khi bị
tông, bệnh nhân đau chói vùng ⅓ dưới cẳng chân trái và không tự đi lại
được, bệnh nhân nhìn thấy vết thương hở có lộ đầu xương ra ngoài ở ⅓
dưới cẳng chân kèm chảy máu rỉ rả. Bệnh nhân không bị ngã, bệnh
nhân dùng chân phải chống chân và được người dân đỡ 2 tay từ từ ngồi
xuống đất. Sau đó, bệnh nhân được đưa đến bệnh viện Đại học y Dược
Cần Thơ bằng xe taxi, tại đây bệnh nhân được nẹp gỗ cố định và
chuyển đến bệnh viện Đa khoa TW Cần Thơ. Bệnh nhân có sử dụng
rượu trong quá trình lái xe.

2.2 Tình trạng lúc nhập viện

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

Glasgow: 15đ, đồng tử 2mm, PXAS (+) 2 bên

DHST: Mạch: 78 lần/phút Nhiệt độ: 37oC

Huyết áp: 120/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

Da niêm hồng, không đau đầu ngực bụng

Đau, tê vùng cẳng chân trái

Khám vùng cẳng chân (T):

● Vết thương hở mặt trước ⅓ dưới kt # 5cm; lộ đầu xương gãy. Da các đầu
ngón chân (T) tím hơn chân phải
 ● Sờ thấy lạnh các đầu ngón chân (T), vận động trong giới hạn bình
thường, tê các đầu ngón chân..
● Mạch mu chân (T) (-), (P) (+)
● Mạch chày sau chân T yếu hơn chân P

Tim đều, phổi trong, bụng mềm, ấn không đau.

2.3 Tình trạng hiện tại

Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt, còn đau và tê nhiều vùng cẳng chân trái

3. Tiền sử

3.1 Bản thân

- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo
đường.

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý.

3.2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, truyền nhiễm.

4. Khám lâm sàng: 19 giờ ngày 29/06/2022( lúc nhập viện)

4.1. Tổng trạng

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- DHST: Mạch: 78 lần/phút Nhiệt độ: 37oC

Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

- Da niêm hồng

- Thể trạng béo phì (CN: 75 kg, CC: 165cm => BMI: 27.54 (kg/m2)

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi sờ không chạm

4.2. Khám cơ xương khớp

- Vết thương hở mặt trước ⅓ dưới cảng chân trái kt # 5cm; lộ đầu
xương gãy. Da các đầu ngón chân (T) tím hơn chân phải
- Sờ thấy lạnh các đầu ngón chân (T), vận động trong giới hạn bình
thường, tê các đầu ngón chân..
- Mạch mu chân (T) (-), (P) (+)
- Mạch chày sau chân T yếu hơn chân P

4.3. Khám tim

 - Lồng ngực cân đối, mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn (T)

- Rung miu (-), Harzer (-)

- T1, T2 đều rõ, tần số 82 lần/phút, không âm thổi

4.4. Khám phổi

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong

- Phổi không rale

4.5. Khám bụng

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

- Nhu động ruột 8 lần/phút

- Gõ trong

- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm

4.6 Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

5. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 62 tuổi vào viện vì vết thương hở có lộ xương ⅓ dưới cẳng chân
(T) sau TNGT. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

- Dấu hiệu chắc chắn gãy xương: vết thương hở mặt trước ⅓ dưới kt # 5cm; lộ
đầu xương gãy
- Dấu hiệu không chắc chắn: đau chói vùng cẳng chân trái
- Dấu hiệu tổn thương mạch máu: mạch mu chân (T) (-), (P) (+), mạch chày sau
chân T yếu hơn chân P, bệnh nhân tê bàn chân T, da các đầu ngón chân (T) tím
hơn chân phải, sờ thấy lạnh các đầu ngón chân (T)

6. Chẩn đoán lâm sàng:

Gãy hở ⅓ dưới thân hai xương cẳng chân (T)/ TNGT có biến chứng tổn thương
động mạch chày trước.

7. Biện luận chẩn đoán

- Bệnh nhân có dấu hiệu chắc chắn của gãy xương là lộ đầu xương gãy , do
xương chày là nằm sát da nên nghĩ nhiều đầu xương này là xương chày ,có vết
 thương hở 5cm ở ⅓ dưới trước cẳng chân, nên nghĩ nhiều đến gãy hở ⅓ dưới
thân xương chày trái.
- Nghĩ bệnh nhân gãy 2 xương cẳng chân trái vì lực chấn thương mạnh và trực
tiếp vào vùng cẳng chân, thêm vào đó, xương mác là xương nhỏ, chịu lực yếu
nên khi gãy xương chày có thể gãy xương mác kèm theo và bệnh nhân lớn
tuổi ( 62 tuổi) nên mật độ xương loãng nên nguy cơ gãy xương cao.
- Khám thấy các đầu ngón chân trái tím và lạnh hơn so với chân phải, kèm theo
bắt mạch mu chân trái không có, mạch chày sau chân trái yếu hơn chân phải
nên nghĩ bệnh nhân đang có tình trạng thiếu máu nuôi bàn chân trái do tổn
thương động mạch. Vị trí gãy xương ( ⅓ dưới xương cẳng chân với vết thương
hở nằm ở mặt trước cẳng chân) là nơi đi qua của động mạch chày trước, kèm
theo bắt động mạch mu chân không có ( động mạch mu chân bản chất là động
mạch chày trước xuống cổ chân mới đổi tên thành động mạch mu chân) nên
nghĩ nhiều có tổn thương động mạch chày trước.

8. Đề nghị cận lâm sàng

- Công thức máu, PT, aPTT, INR, Albumin, AST, ALT, ure, creatinin, ECG,
glucose : xét nghiệm tiền phẫu
- X Quang x. Cẳng chân (P) thẳng, nghiêng, siêu âm doppler mạch máu : cận lâm
sàng chẩn đoán
● Kết quả cận lâm sàng:
- X – quang xương cẳng chân (P) thẳng, nghiêng

+ Xương chày: gãy ngang ⅓ giữa, di lệch sang bên hơn nữa thân xương.

+ Xương mác: gãy ngang ⅓ dưới ,di lệch sang bên hết thân xương.
- Các cận lâm sàng khác:
+ Công thức máu: chưa ghi nhận bất thường
+ Hóa sinh máu:
 Glucose : 11.5mmol/L=> đường huyết cao, nhưng chấp nhận được ở
bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu

Alcool: 39.4 mmol/L=> bệnh nhân có sử dụng đồ uống có cồn

Các chỉ số còn lại chưa ghi nhận bất thường

+ X quang ngực thẳng, chụp cắt lớp vi tính sọ não: chưa ghi nhận bất
thường.

8. Chẩn đoán xác định: Gãy hở ⅓ dưới thân 2 xương cẳng chân (T) độ II theo
Gustilo, đường gãy ngang di lệch sang bên có tổn thương động mạch chày trước/
TNGT

9. Điều trị tiếp theo

9.1. Hướng điều trị:

- Giảm đau
- Kháng sinh
- Ngừa uốn ván
- Phẫu thuật đặt khung cố định ngoài qua cổ chân: bệnh nhân có gãy hở
độ II theo Gustilo tức là có nguy cơ nhiễm trùng trung bình nên lựa chọn
phương pháp này mục đích để giảm nguy cơ nhiễm trùng, đồng thời tạo
lực nén ép giúp xương lành tốt hơn. Không lựa chọn đinh nội tuỷ vì
bệnh nhân có đường gãy ngang, gãy đơn giản, lớn tuổi nên nguy cơ
chậm liền xương, khớp giả cao. Không lựa chọn nẹp vít vì bệnh nhân có
vết thương hở độ II tức nguy cơ nhiễm trùng trung bình nên khi nẹp vít
thì làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ở bệnh nhân này.

9.2. Cụ thể

- Voltaren ( diclofenac) 75mg/3ml 1 ống TB

- Ama-power ( Ampicillin-Sulbactam ) 1000-500mg 1 lọ TMV
- Huyết thanh kháng độc tố uốn ván tinh chế ( SAT) 1.500 UI/ 1ml 1 ống
TDD sau test

10. Tiên lượng

- Tiên lượng trước mổ: tổn thương thần kinh mác sâu do đầu xương gãy
chèn ép, chèn ép khoang , nhiễm trùng do vết thương hở , hoại tử chi do
tổn thương mạch máu
- Tiên lượng trong lúc mổ: bệnh nhân lớn tuổi nên có nguy cơ gây tê, gây
mê cao, cuộc mổ khó khăn do có biến chứng tổn thương mạch máu.
- Tiên lượng sau mổ: đường huyết cao làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết
mổ, chảy máu dó xì bục vết khâu nối động mạch , gãy lại, viêm xương.
Can lệch, chậm liền xương, khớp giả, rối loạn dinh dưỡng

11. Dự phòng
- Cố định vững chắc ổ gãy, theo dõi phát hiện sớm dấu hiệu doạ chèn ép
khoang, phẫu thuật sớm, nhanh chóng phục hồi mạch máu lưu thông, sử
dụng kháng sinh trước và sau mổ

- Thám sát kĩ mạch máu, thần kinh xung quang ổ gãy, bơm rửa, cắt lọc
sạch vết thương, cố định chắc ổ gãy
- Ổn định đường huyết, theo dõi chảy máu tại vết mổ, kiểm tra động
mạch quay hằng ngày sau mổ, vận động cẩn thận, tránh té ngã lại.
Chụp Xquang kiểm tra tình trạng liền xương, tránh can lệch. Thường
xuyên co cơ và vận động khớp gối, rửa vết mổ hằng ngày.