BỆNH ÁN SẢN KHOA

I. Hành chính
Họ và tên: Nguyễn Kiều Anh
Tuổi: 24 tuổi
Ngày vào viện: 10h ngày 12/10/2022
Địa chỉ: Thị trấn Tiên Lãng- Tiên Lãng- Hải Phòng
Khi cần báo tin cho: chồng – sđt: 0867986389
II. Lí do vào viện
Thai lần 1, 23 tuần đau bụng từng cơn kèm theo nước âm đạo rỉ rả vào giờ thứ 6 của
bệnh.
III. Tiền sử
PARA: 0000
Phụ khoa: chu kỳ kinh đều, 30 ngày kéo dài 4-5 ngày chưa phát hiện bệnh lý bất thường
Nội ngoại khoa chưa phát hiện bệnh lý bất thường
Không có tiền sử dị ứng
IV. Bệnh sử
Sản phụ mang thai tự nhiên lần 1, thai 23 tuần, dự kiến sinh 8/2/2023 (siêu âm 3 tháng
đầu). Khám và quản lý thai nghén tại pk tư (đã tiêm 2 mũi uốn ván) quá trình mang thai
khỏe mạnh. Sản phụ đã làm sàng lọc trước sinh không thấy bất thường.
6 h trước khi vào viện bệnh nhân xuất hiện đau bụng từng cơn hạ vị mỗi cơn kéo dài 20-
25s, khoảng 15 phút 1 cơn kèm theo có nước âm đạo rỉ rả, màu trong, số lượng ít ngoài
ra không ra máu âm đạo, ở nhà chưa xử trí gì => vào viện.

 Vào viện khám thấy:

- Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, da niêm mạc hồng
Không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to hạch ngoại vi không sờ thấy.
HCNT(-)
Ha: 110/70 mmHg
Mạch:86 l/phút
Nhiệt độ: 36,8
Chiều cao: 164cm
Cân nặng: 53kg
BMI: 27,3
Vòng bụng: 80cm
- Bộ phận: các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.
- Sản:
Vú hai bên cân đối, không tiết dịch bất thường
Tử cung hình trứng, tư thế trung gian
Chiều cao tử cung 25cm
Tim thai: 140l/phút
CCTC: tần số 2
Âm hộ, tầng sinh môn bình thường
Âm đạo có nước theo găng
CTC hé lỗ ngoài
 Cận lâm sàng
 - Siêu âm: hình ảnh một thai ngôi đầu 24 tuần, trọng lượng thai 715gram, rau bám
mặt trước tử cung, chỉ số ối 12cm.
- CTG:
CCTC: tần số 2
Cường độ: 65 mmHg
TLCB: 10mmHg
Tương quan co nghỉ <1
Tim thai:dao động dạng sóng; nhịp tim cơ bản: 140l/phút
- CTM:
RBC: 3,71 T/L⬇
Hb: 111 g/L⬇
Hct: 0,332 L/L⬇
WBC: 11,3 G/⬆
- HSM:
Glu: 5 mmol/L
Ure: 2,34 mmol/L⬇
Cretinin: 52 umol/L⬇
- ĐGĐ
Na: 133 mmol/L⬇
K: 3,4 mmol/L⬇
Clo: 102 mmol/L
- Nước tiểu:
BC 3+
Nitrit(-)
- Đông máu, vi sinh bình thường.
V. Tóm tắt

Sản phụ 24 tuổi thai lần 1, 23 tuần, vào viện vì đau bụng từng cơn, ra nước âm đạo rỉ rả.
Qua hỏi và khám thấy:
 Tiền sử: PARA: 0000. Khỏe mạnh
 Triệu chứng cơ năng: đau bụng từng cơn mỗi cơn 20-25s, 15 phút 1 cơn
Ra nước âm đạo rỉ rả màu trong không mùi không ra máu âm đạo.
 Khám:
BCTC/VB: 25/80
CCTC: tần số 2
CTC: hé lỗ ngoài
Âm đạo: có nước theo găng
 CLS:
Siêu âm: Hình ảnh thai ngôi đầu 24 tuần ước lương 715gram, rau bám mặt trước tử
cung, AFI: 10cm.
CTG: CCTC: tần số 2; tìm thai 140l/phút
Nước tiểu: BC 3+; nitrit (-)
 Chẩn đoán: Thai lần 1, 24 tuần, dọa đẻ non
 Xử trí:
- Theo dõi tim thai, cơn co tử cung trên monitor
- Truyền dịch NaCl: 0,9% /100ml x 2 chai
- Glu: 5% x 500ml
- Ropegold (cefuroxime) 1500mg x 2 lọ
 - no-spa 40mg/2ml x 3 ống.
VI. Tiên lượng
Nguy cơ đẻ non
VII. Khám hiện tại
Ngày thứ 14
Thể trạng ổn định
Tim thai: 145l/phút đều rõ
CCTC thưa yếu
Đau tức âm ỉ vùng hạ vị
CTC hé lỗ ngoài
Âm đạo có ít khí hư

ca