Họ và tên sinh viên :Nguyễn Duy Chung – 1811547319

Lớp: 18DYK1A
Nhóm: 1
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên:  NGUYỄN VĂN T.
2. Giới tính: Nam Năm sinh: 1975 (48 tuổi)
3. Nghề nghiệp: Lao động tự do Dân tộc: Kinh
4. Địa chỉ: Vĩnh Cửu, Đồng Nai
5. Ngày vào viện: 06 giờ 40 phút 21/03/2023
6. Ngày làm Bệnh án: 23/03/2023       

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau đầu 

III. BỆNH SỬ: Bệnh 3 ngày, bệnh nhân khai

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đột ngột sốt (không rõ nhiệt độ), kèm ớn lạnh , đau đầu
nhiều 2 bên vùng thái dương, không lan, không có yếu tố tăng giảm kèm nôn ra thức ăn. Bệnh nhân
được người nhà đưa đến bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Nai với chẩn đoán theo dõi viêm não herpes, xử
trí cho thuốc hạ sốt, bù dịch ( không rõ loại ).

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân vẫn còn sốt cao (39-400C) với các tính chất như trên, kèm lơ
mơ, nói lảm nhảm và luôn than đau đầu buồn nôn nên được chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy tiếp tục
theo dõi điều trị. 
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không yếu liệt chi, không chảy dịch ở tai, không ho, không
khó thở, đau ngực, ăn uống khá, không sụt cân, tiểu bình thường, chưa đi tiêu 2 ngày, không ghi nhận
té ngã chấn thương nào gần đây.

Tình trạng lúc nhập viện: 

 Bệnh nhân lơ mơ, đau đầu, tiếp xúc chậm GCS: E2 V4 M4 (10 điểm)
 Niêm hồng
 Cổ gượng (+)
 Đồng tử 2 bên co giãn đều # 2mm, PXAS (+)
 Tim đều, phổi trong, bụng mềm. 
 Sinh hiệu: Mạch: 115 lần/phút Nhiệt độ: 38 C
o

 Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 24 lần/phút

 SpO : 98% khí trời
2
Diễn tiến sau nhập viện: tại khoa Bệnh Nhiệt Đới BV Chợ Rẫy (21/03 – 23/03/2023)
Bệnh nhân giảm đau đầu, ăn uống được, tiêu phân cứng khó đi, không buồn nôn, không nôn, giảm sốt
không ho, không co giật không yếu liệt chi.

IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân
a. Nội Khoa 
 Chưa ghi nhận tiền sử đau đầu tương tự trước đây
 Chưa ghi nhận tiền sử viêm xoang, lao
 Chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường type 2.
b. Ngoại khoa
 Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương, phẫu thuật.
c. Thói Quen
 Không có thói quen ăn đồ sống
 Hút thuốc lá 30 gói.năm
 Uống bia 4-5 lần/tuần
d. Dịch Tễ 
 Không sống trong vùng rừng rậm, ao tù nước đọng, không ghi nhận tiền sử đi đến vùng dịch tễ
SXH, sốt rét, không nuôi heo.
 Không đi du lịch gần đây.
2. Gia đình: 
 Chưa ghi nhận có người trong gia đình bị lao.
 Trong gia đình không ai có triệu chứng tương tự BN.

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (23/03/2023)

 Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực, không hồi hộp.
 Hô hấp: không khó thở, không đau ngực, không ho.
 Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, tiêu phân cứng khó đi  
 Tiết niệu, sinh dục: tiểu vàng trong, không gắt buốt. 
 Thần kinh: đau đầu ít, không chống mặt, không yếu chi.
 Chuyển hoá: không sốt.

VI. KHÁM BỆNH (8h00 ngày 23/03/2023)

1. Tổng trạng
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm, GCS 13 điểm
 Môi không khô, lưỡi không dơ
 Da niêm hồng, không phát ban da, không xuất huyết.
 Không phù.
 Tuyến giáp: không to
 Hạch ngoại biên sờ không chạm. 
 Cao: 1,6m; nặng 50 kg 🡪 BMI 19,53 thể trạng trung bình (theo IDI)

 –    Sinh hiệu:

 HA: 120/70 mmHg
 Mạch: 70 lần/phút
  Nhiệt độ: 38 C
o

 Nhịp thở: 20 lần/phút

2. Tim mạch
 Ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không u,
không sẹo mổ cũ.
 Tĩnh mạch cổ không nổi.
 Mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn trái, rung miu (-), Hardzer (-) .
 T1, T2 đều, rõ, không âm bệnh lí.
 Mạch: mạch cảnh, quay đều, rõ 2 bên.
3. Hô hấp
 Không co kéo cơ hô hấp phụ.
 Rung thanh đều 2 bên.
 Gõ phổi trong, đều khắp phổi.
 Rì rào phế nang êm dịu 2 bên, không rale.
4. Tiêu hóa
 Bụng cân đối, không bè, không báng bụng, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không
sao mạch. 
 Gõ chưa phát hiện bất thường
 Nhu động ruột #3 lần/phút
 Gan, lách không sờ chạm.

5. Thần kinh:
 Cổ gượng, kernig (-), brudzinski (-) 
 Không dấu thần kinh định vị.
6. Thận – tiết niệu:
 Chạm thận (-)
 Cầu bàng quang (-).
7. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam 48 tuổi, nhập viện vì đau đầu  ngày 3, qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận 
 TCCN:
 Sốt cao 3 ngày kèm ớn lạnh
 Đau đầu
 Nôn vọt 
 Táo bón 2 ngày  
 Nói sảng
 Co giật 
 TCTT:
 GCS 13 điểm (E3V4M6)
 Cổ gượng , không dấu thần kinh khu trú.

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ 

 Sốt cao cấp tính
  Hội chứng màng não 
 Rối loạn tri giác
IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ 
– Viêm màng não siêu vi

X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Viêm màng não mủ 
 Xuất huyết màng não 
 U não
 Sốt rét ác tính thể não 

XI. BIỆN LUẬN 

Bệnh nhân có hội chứng màng não: đau đầu, nôn ói, cổ gượng kèm theo sốt kém đáp ứng thuốc hạ sốt
diễn tiến bệnh tăng dần làm cho bệnh nhân rối loạn tri giác, nên nghĩ nhiều bệnh nhân có dấu hiệu của
nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.
Các nguyên nhân nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: 
-Viêm màng não: Nghĩ nhiều do bệnh nhân sốt cao đột ngột 3 ngày không đáp ứng với thuốc hạ sốt
kèm đau đầu, nôn vọt, táo bón . viêm màng não có các nguyên nhân sau:
 Do virus: nghĩ đến do bệnh nhân có đột ngột sốt cao liên tục kèm ớn lạnh ,đau đầu dẫn đến lơ
mơ, nói nhảm, co giật bệnh tiến triển rối loạn tri giác chứ không tự giới hạn và đã được bệnh
viện tỉnh Đồng Nai chẩn đoán là viêm não herpes nên cần chọc dịch não tuỷ + định lượng
Glucose máu và PCR, công thức máu cùng thời điểm chọc dò để chẩn đoán.
 Do vi khuẩn: Bệnh nhân có diễn biến tương tự như viêm não do virus. Đề nghị chọc dịch não
tủy (thành phần tế bào, glucose, LDH, protein, nhuộm gram dịch não tủy, soi và cấy dịch não
tủy và kháng sinh đồ) + định lượng Glucose máu và công thức máu cùng thời điểm chọc dò,
 Do lao,nấm,ký sinh trùng: Bệnh nhân có sốt diễn tiến cấp tính, không có tiền căn lao, HIV, đái
tháo đường lâu năm, lâm sàng không ghi nhận triệu chứng nhiễm lao chung (sốt về chiều, sụt
cân, vã mồ hôi về đêm). Tuy nhiên VN nằm trong vùng dịch tễ của lao nên không loại trừ. Đề
nghị Chọc dò dịch não tủy (thành phần tế bào, nhuộm mực tàu dịch não tủy, nhuộm AFB dịch
não tủy)
     – Biến chứng viêm màng não 
 Rối loạn tri giác: nghĩ nhiều do ban đầu bệnh nhân có lơ mơ , nói sảng, co giật nhiều cơn khám
GCS 13 điểm (E3V4M6)
-Xuất huyết màng não: bệnh nhân chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp, ĐTĐ type 2, có đột ngột sốt,
hội chứng màng não mà khám có dấu màng não: cổ gượng, không loại trừ khả năng xuất huyết màng
não đề nghị CT scan sọ não.
-U não: bệnh cảnh sốt cấp tính,khám không có hội chứng cận ung (chán ăn, mệt mỏi, sốt về chiều, sụt
kí ) tuy nhiên có thể nghĩ đến có khối u chèn ép não thất gây đau đầu→ đề nghị CT scan não để loại
trừ
-Sốt rét thể não cấp tính: bệnh nhân sốt cao liên tục cấp tính,lại có rối loạn tri giác và Việt Nam nằm
trong vùng dịch tễ có sốt rét cần làm phết lam máu tìm ký sinh trùng sốt rét
XII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
1. CLS chẩn đoán
 Công thức máu,CRP, procalcitonin
 Chọc dò DNT (tế bào, sinh hóa, vi sinh)
 Phết lam máu tìm ký sinh trùng sốt rét
 CT scan sọ não

2. CLS thường quy 

 AST, ALT
 Ure, creatinine
 Glucose cùng lúc chọc dò DNT 
 TPTNT
 ECG
 Siêu âm bụng
 Ion đồ máu
 XQ ngực thẳng

XIII. KẾT QUẢ CLS 

CTM: 21/03/2023
RGB 4.5 3.8-5.5 T/L
5
MCH 29. 24-33 pg
2
MCHC 341 315-355 g/L
HGB 133 120-170 g/L
HCT 39 34-50 %
MCV 85. 78-100 fL
5
WBC 23. 4-11 G/L
9
%NEU 90. 45-75 %
2
NEU 21. 1.8 – 8.25 G/L
6
%LYM 2.5 20-40 %
LYM 0.6 0.8 – 4.4 G/L
%MONO 7.2 4-10 %
%EOS 0.0 2-8 %
%BASO 0.1 0-2 %
PLT 221 200-400 G/L
 MPV 9.1 7-12 fL

KST sốt rét : âm tính 

CTM ghi nhận bạch cầu tăng cao, ưu thế NEU phù hợp với tình trạng lâm sàng tình trạng viêm cấp.
Dịch não tuỷ (21/03/2023): 
 Màu sắc: trắng đục, lợn cợn
 Tế bào: nhiều
 NEU: 76%
 LYM: 4%
 PROTEIN: 593.70 mg/dL (15 – 45)
 GLUCOSE: dịch/máu  5/164
 DNT cho thấy phù hợp với tình trạng :Viêm màng não cấp do vi khuẩn.
Soi – Cấy – Nhuộm Gram DNT: 
 Soi – Nhuộm Gram: Cầu khuẩn Gram dương 1+
 Soi không thấy vi nấm.
Kết quả CT scan: bình thường
– Không xuất huyết
– Không có khối u choán chỗ
 
XIV. BIỆN LUẬN KẾT QUẢ CLS
CTM ghi nhận bạch cầu tăng cao, ưu thế NEU phù hợp với tình trạng lâm sàng viêm cấp.
Kết quả dịch não tủy cho thấy màu sắc đục, lợn cợn, tế bào dịch não tủy ưu thế NEU, sinh hóa ghi nhận
Glucose DNT/HT < 1/2, Soi nhuộm thấy Cầu khuẩn Gram dương 1+.
XV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm màng não mủ biến chứng co giật.
XVI. Hướng điều trị 
 Sử dụng thuốc kháng sinh
 Kiểm soát huyết áp, đường huyết theo toa bệnh nhân
 Kháng viêm, hạ sốt, giảm đau, bù nước.
 Tư vấn cho bệnh nhân phòng ngừa 
 Điều trị sớm và triệt để các ổ nhiễm khuẩn (đặc biệt là các ổ nhiễm khuẩn như viêm
xoang, răng miệng, hốc mắt...
 Giữ vệ sinh cá nhân như rửa tay, giữ vệ sinh răng miệng, tránh dùng chung vật dụng vệ
sinh cá nhân.