Bệnh Án Ngoại Khoa

Thần Kinh
NHÓM 3- YK17D
 I/ PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên bệnh nhân: LÊ THỊ NGỌC EM Giới tính: Nữ Tuổi: 75
2. Dân tộc: Kinh
3. Nghề nghiệp: Cán bộ (về hưu)
4. Địa chỉ: 2/16, Đinh Tiên Hoàng, P. Thới Bình, Q.Ninh Kiều,
TP.Cần Thơ
5. Người thân liên hệ: - Dâu Nguyễn Thị Huỳnh
6. Vào viện lúc 13h ngày 01/06/2020
7. Ngày làm bệnh án : 04/06/2020
II/ BỆNH SỬ

1. LÝ DO VÀO VIỆN: Bất tỉnh /TNGT

2. QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ
a. Từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện:
Cách nhập viện 30 phút, khi bệnh nhân đang quét dọn trước
hẽm nhà thì bị 1 xe máy va chạm bất ngờ vào chân phải bệnh
nhân (không rõ cơ chế), bệnh nhân té ngửa, vùng chẩm chạm mặt
đường và ngất xỉu. Người nhà khai có lay gọi bệnh nhân nhưng
bệnh nhân không đáp ứng. Bệnh nhân không được sơ cứu hay can
thiệp gì lúc đó. Bệnh nhân được người nhà đưa ngay đến bệnh
viện đa khoa TP Cần Thơ.
b. Tình trạng lúc nhập viện:
 Sau nhập viện thì bệnh nhân tỉnh, than đau đầu dữ dội
vùng chẩm, chóng mặt, buồn nôn, sưng nề vùng chẩm
4x4cm, không có vết thương gì khác trên cơ thể.
 Glasgow 14đ (E3V5M6).
DHST: Mạch: 86 l/ph, Nhiệt độ: 37o C, Huyết áp:150/80
mmHg
Nhịp thở: 20l/ph
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
 c. Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày 1 & 2: Bệnh nhân còn đau đầu nhiều vùng chẩm, 2 bên thái dương,
nhức đầu liên tục, nhiều nhất về đêm, chóng mặt nhiều khi thay đổi tư thế
đột ngột, ù tai, buồn nôn, có nôn sau khi ăn cháo hoặc uống sữa. Tiêu tiểu
bình thường.
Ngày 3: Bệnh nhân vẫn còn nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn nhưng không
còn nôn sau khi ăn.
d. Tình trạng hiện tại:
Bệnh nhân còn đau đầu nhưng giảm hơn, đau ở vùng chẩm và 2 bên thái
dương, còn chóng mặt, ù tai, hết buồn nôn, ho có khạc đàm, ho nhiều về
đêm, đi lại phải có người dìu đỡ.
III/ TIỀN SỬ:
a. Bản thân:

1. Nội khoa :
Tăng huyết áp cách đây 5 năm, HA max = 180mmHg, HA dễ chịu
130mmHg. Bệnh nhân có tái khám định kì và uống thuốc theo toa( không
rõ loại)
Không mắc các bệnh lý nội khoa : ĐTĐ
Không dị ứng thức ăn, không dị ứng thuốc.
Không có tiền sử: rối loạn tiền đình, đột qụy, ….
2. Ngoại khoa : chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật trước đây.

b. Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan

IV. KHÁM LÂM SÀNG: (04/06/2020)
1. Khám toàn trạng:
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, glasgow 15đDHST:
Mạch: 74l/ph
Nhiệt độ: 37oC
HA: 130/80mmHg
Nhịp thở: 20 l/ph
BMI=17.7, thể trạng gầy.
Bệnh nhân tự thở với oxy khí trời
Bệnh nhân hết nôn , đau đầu vùng chẩm và 2 bên thái dương, còn chóng mặt ù tai
Sưng nề vùng chẩm 4*4 cm, ấn mềm, đau.
Không ghi nhận chảy dịch , máu ở mũi , tai
Dấu kính râm (-), dấu Battle (-),
Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không lớn.
2. Khám cơ quan

a. Khám thần kinh

Bệnh nhân tỉnh táo, Glasgow 15đ
Khám dây TK sọ : chưa phát hiện bất thường
 Vận động : cơ lực tứ chi 5/5, trương lực cơ bình thường
Phản xạ, cảm giác chưa phát hiện bất thường
 Đồng tử 2 bên đều # 2mm, PXAS (+), mi mắt không sụp
Babiskin(-), Hoffman(-), dấu màng não (-)
Rối loạn cơ tròn : chưa ghi nhận.
b. Khám tuần hoàn
 Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ.
Di động đều theo nhịp thở, mõm tim đập ở vị trí khoang liên sườn
IV đường trung đòn trái.
Không thấy ổ đập bất thường
Rung miu (-), Hartzer (-)
Tim đều, tần số 74l/ph, T1 T2 đều rõ, không âm thổi
 Mạch đập đều 2 bên, nhỏ
c. Khám hô hấp:
Không ho không khó thở
Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, nhịp thở đều.
Khoang gian sườn không dãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ
Rì rào phế nang êm dịu, không rales
d. Khám tiêu hóa:
Bệnh nhân ăn uống được
Bụng chảy xệ, di động đều theo nhịp thở, không thấy u bất thường, không
tuần hoàn bàng hệ.
Bụng mềm, ấn không điểm đau
Gan lách sờ không chạm.
e. Tiết niệu
Chưa ghi nhận tiểu không tự chủ
Cầu bàng quang (-)
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
e. Khám cơ xương khớp:
Không yếu liệt chi.
Không teo cơ, phù nề.
Chưa phát hiện gì bất thường khác về cơ xương khớp
V. CẬN LÂM SÀNG:
Công thức máu Giá trị Sinh Hoá máu Giá trị

Hồng cầu: 4.15 x 1012/l Ure 4.7mmol/L

Hb 12,5 g/dL Glucose 7 mmol/L
Hct 39% Creatinin 85 mcmol/L
MCH 30 pg Na 144 mmol/L
MCV 94 fL K 3.4mmol/L
MCHC 321 g/l Cl 104mmol/L
AST 21U/L
ALT 10U/L
BC 11.7 x 109/l GGT 61U/L
Neu 82% PT 97%
Lym 10,1% aPTT 23.6s
Mono 6,6 Bil TP 2.6mcmol/L
Eosi 0,8% Bil GT 1.8mcmol/L
Baso 0.5% HbsAg (-)
Anti HCV (-)

TC 234 x 109/l
V. CẬN LÂM SÀNG:
X-quang tim phổi thẳng: chưa ghi nhận bất thường
Siêu âm bụng TQ: chưa ghi nhận bất thường
ECG: Nhịp xoang 94l/ph, trục trung gian
MSCT 16 sọ não không cản quang:

Cửa sổ nhu mô: tăng đậm độ ở

vùng trán hai bên bán cầu não,
chưa ghi nhận đẩy lệch đường
giữa.
VI/Tóm tắt-Biện luận-Chẩn đoán
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nữ 75 tuổi, tiền sử THA # 5 năm điều trị theo toa
(không rõ loại ), nay vào viện vì bất tỉnh/TNGT, qua hỏi
bệnh, khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng ghi nhận các
dấu chứng và hội chứng sau:
Dấu chứng chấn thương sọ não kín
-Cách nhập viện 30p, bn bị 1 xe máy va chạm bất ngờ
(không rõ cơ chế), bệnh nhân té ngửa, vùng chẩm chạm mặt
đường và bất tỉnh.
- Sau nhập viện , bệnh nhân tỉnh , GCS : 14đ
+Đau đầu dữ dội vùng chẩm, chóng mặt, buồn nôn nhiều khi
thay đổi tư thế, nặng lên về đêm.
+Vùng chẩm sưng nhẹ kích thước 4x4 cm, ấn mềm, đau.
+MSCT sọ não không cản quang: tăng đậm độ ở vùng trán
hai bên bán cầu não, chưa ghi nhận đẩy lệch đường giữa
Dấu chứng có giá trị khác:
+Dấu thần kinh khu trú(-)
+Hội chứng Cushing (-)
+Toàn thân không có vết thương khác
+Babiskin(-), Hoffman(-)
2. Chẩn đoán sơ bộ
Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín, xuất huyết dưới nhện
vùng trán 2 bên giờ thứ nhất
Bệnh kèm: THA
Biến chứng: TD tăng áp lực nội sọ
3. Biện luận
a. Bệnh chính:
Bệnh nhân này là nữ 75 tuổi, tiền sử THA 5
năm có tái khám điều trị thường xuyên, đợt này
nhập viện do TNGT, bệnh nhân có ngất xỉu
nhưng thời gian <= 30 phút, có thể do Chấn
thương sọ não/TNGT, nhưng cũng không loại trừ
nguyên nhân do cơn THA cấp. (HA nhập viện
150/80mmHg,HA dễ chịu 130mmHg)
Trên lâm sàng bệnh nhân có đau đầu, buồn nôn, nôn ói,
chóng mặt sau một tai nạn giao thông, kết hợp CT não cho
thấy hình ảnh tăng đậm độ các rãnh não vùng trán 2 bên nên
hướng đến chẩn đoán xuất huyết dưới nhện vùng trán 2 bên.
Thăm khám thấy vùng chẩm sưng nhẹ kích thước 4x4 cm,
ấn mềm, đau và không ghi nhận chảy dịch não tủy thông
thương giữa các cấu trúc trong sọ với môi trường bên ngoài
nên nghĩ đến khả năng chấn thương sọ não kín trên BN này.
Ngoài ra ở bệnh nhân, nơi bị tác động là vùng chẩm nhưng
hình ảnh tổn thương ở vùng trán, cơ chế tổn thương là bệnh
nhân đang ở trạng thái đứng, bị té xuống đường, tức đầu di động
và va chạm vào nền cứng, do đó đây là biểu hiện của tổn thương
đụng dội đối bên. Kết hợp với BN có mất tri giác sau chấn
thương <30p nên nghĩ thêm TD tổn thương sợi trục lan tỏa ( do
tổn thương trong DAI đa số là tổn thương vi thể CT ngay sau tai
nạn thường ít thấy bất thường trên phim). => Đề nghị chụp MRI
não nếu lâm sàng không cải thiện để làm rõ chẩn đoán.
b.Bệnh kèm:
 BN có HA lúc nhâp viện 150/80mmHg, HA bình
thường 130mmHg với tiền sử THA cách đây 5 năm có
đi khám định kì và uống thuốc theo toa nên chẩn THA
trên bn này.
c. Biến chứng:
Trên LS BN không có hội chứng Cushing, CT không thấy đẩy
lệch đường giữa, giãn hoặc xóa hình ảnh não thất nhưng xuất
huyết dưới nhện cũng là khối choán chỗ trong não, vì vậy cần
theo dõi tăng áp lực nội sọ => Đề nghị chụp lại CT scan sau 48h
và soi đáy mắt.
VII/ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín, xuất huyết dưới nhện
vùng trán 2 bên giờ thứ nhất
Bệnh kèm: THA
Biến chứng: TD tăng áp lực nội sọ
VIII/ HƯỚNG XỬ TRÍ
Hỗ trợ giảm đau, giảm kích thích, chống nôn, co giật
Duy trì dấu hiệu sinh tồn ở mức ổn định
Săn sóc về hô hấp, Nằm nghỉ yên tĩnh tại giường.
Chế độ ăn: bảo đảm 2.000-3.000 calo/ngày.
Chụp mạch máu não (DSA) để xác định xem nguyên nhân của XHDN có
phải do vỡ túi phình không
Chụp lại CT scan lại để kiểm tra nếu cần thiết
IX/ TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng gần tốt - Bệnh nhân tỉnh táo, glasgow 15 điểm, sinh
hiệu ổn ,đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+), khám vận
động và cảm giác bình thường, lâm sàng cải thiện.
Tiên lượng xa dè dặt- Bệnh nhân đau đầu, buồn nôn có thể
đang trong diễn tiến của quá trình tăng áp lực nội sọ, cần theo
dõi thêm tổn thương sợi trục lan tỏa
 CẢM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN
1. Phạm Minh Phúc 8. Phạm Thị Minh Trà ( Nhóm
trưởng – 0343274869)
2. Nguyễn Viết Hoàng Quân
9. Nguyễn Thị Thu Trang
3. Lâm Thanh Quyền
10. Trần Đình Trí
4. Quách Thị Hân
11. Nguyễn Quốc Trưởng
5. Hoàng Văn Sơn
12. Lê Thị Tuyền
6. Hoàng Thị Phương Thảo
13. Trần Thị Khuyến Uy
7. Ngô Tốp
14. Trần Thị Thu Uyên
15. Đậu Thị Linh
DANH SÁCH NHÓM 3- YK17D