Professional Documents
Culture Documents
I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: NGUYỄN HỮU MẠI Nam 68 tuổi
2. Dân tộc: Kinh
3. Nghề nghiệp: Nông
4. Ngày vào viện: 3h00 11/4/2021
5. Ngày làm bệnh án: 10h00 15/04/2021
6. Phòng YC3, tầng 7
- Ngày 12/4/2021 bệnh nhân van đau nhiều vùng khớp bàn ngón tay, cổ tay, khớp
cổ chân, khớp gối kèm theo vận động khó, đau dữ dội, khớp gối sưng. Được BS
điều trị Colchicin 1mg x 1 viên x 1 lần.
Chẩn đoán : TD nhiễm trùng đường tiêu hóa/ GERD chưa loại trừ loét/ Gout cấp/
Thoái hóa đa khớp/ Suy mòn/ TD tâm phế mạn.
- Ngày 13 – 14/4/2021
Bệnh nhân không còn đi cầu lỏng, không nôn ói, đau bụng giảm.
Giảm đau các khớp. Ho khạc đờm trắng lượng vừa.
- Hiện tại là ngày thứ 5 của bệnh.
3. Tiền sử:
- Gout (10 năm) sử dụng thuốc giảm đau không rõ loại mỗi khi lên cơn đau.
- GERD (1 tháng) không điều trị gì.
- Phẫu thuật thay chỏm xương đùi (T) #10 năm.
- Nghiện rượu #80g/ ngày.
- Hút thuốc lá 20 bao/năm.
+ Đau nhiều vùng khớp bàn ngón tay, cổ tay, khớp cổ chân, khớp gối kèm
theo vận động khó, đau dữ dội, khớp gối sưng; đau tăng vào ban đêm đỡ hơn
vào buổi sáng.
+ Đáp ứng điều trị với Colchicin.
- HC nhiễm trùng tiêu hóa:
+ Đau bụng: đau bụng đột ngột vùng hạ sườn (T) đau âm ỉ, thỉnh thoảng có
cơn đau quặn từng cơn.
+ Nôn ói nhiều lần, nôn ra dịch không lẫn thức ăn.
+ Đi cầu phân lỏng nhiều lần.
+ Sốt
+ CRP 173 mg/L.
- HC viêm long đường hô hấp dưới:
+ Ho có đờm vàng đặc, không hôi, lượng vừa.
+ Sốt
- HC đông đặc:
+ Rì rào phế nang giảm.
+ Rale nổ rải rác 2 phổi.
+ Rung thanh tăng.
+ Gõ đục đáy phổi 2 bên.
+ CRP 173 mg/L.
- HC khí phế thủng:
+ Lồng ngực hình thùng. KLS giãn rộng.
+ Gõ đục đáy phổi 2 bên.
+ X quang: tăng sáng vùng đáy phổi 2 bên.
- HC viêm phế quản mạn:
+ Ho có đờm vàng đặc, không hôi, lượng vừa.
+ Ho kéo dài, trên 3 tháng/năm trong nhiều năm.
- Hạ Natri máu mức độ nhẹ: Na+ 127 mmol/l
- Cl-: 90 mmol/l
- Glucose máu: 3.6 mmol/l
- Tiền sử:
+ Gout (10 năm) sử dụng thuốc giảm đau không rõ loại mỗi khi lên cơn đau.
+ GERD (1 tháng) không điều trị gì.
+ Phẫu thuật thay chỏm xương đùi (T) #10 năm.
+ Nghiện rượu #80g/ngày.
Tổ 8 – Nhóm 1 - BMTU
thường (3.9 mmol/l) nên có thể loại trừ. Bên cạnh đó bệnh nhân trước đó cũng
không dùng glucose hay lợi tiểu nên cũng loại trừ được trường hợp hạ Na+ máu ưu
trương do bị kéo nước từ trong ra ngoài tế bào. Không những thế bệnh nhân trước
đó không ghi nhận có tiền sử bệnh lí xơ gan, suy tim hay bệnh lí tuyến giáp nên
không nghĩ đến nguyên nhân hạ Na+ máu do tăng thể tích.
Mặt khác, bệnh nhân có hạ Na+ máu, hạ Glucose máu, kèm theo chán ăn buồn
nôn, nhưng K+ máu trong giá trị bình thường, cũng không biểu hiện của kiểu hình
Cushing vì vậy không nghĩ tới trường hợp hạ Na+ máu do suy tuyến thượng thận.
Tuy nhiên bệnh nhân có ALTT thấp, MCV, HCT nằm trong giá trị bình thường,
không dùng các thuốc lợi tiểu trong thời gian gần đây, vì vậy nghĩ nhiều hạ Na+
máu do hội chứng SIADH.
- Ở bệnh nhân này có hạ Glucose máu trong trường hợp này nghĩ nhiều do tăng tiết
ADH gây hạ Na+ máu hòa loãng mà glucose máu được vc cùng với Na+ qua
protein mang nên nếu hạ Na+ máu sẽ kéo theo hạ Glucose máu.
- Bên cạnh đó ở bệnh nhân có suy nhược rõ rệt (BMI 13.7), >65 tuổi, có tiền sử hút
thuốc lá 20 bao/năm, cùng với bệnh lí COPD, XQ có hình ảnh xơ hóa phổi kèm
theo hay chán ăn và mệt mỏi, chưa loại trừ là hội chứng cận u và đây cũng có thể là
một trong những nguyên nhân dẫn đến hội chứng tiết ADH không thích hợp gây hạ
Na+ máu ở bệnh nhân.
XI.ĐIỀU TRỊ:
- Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 (Cefoperazol)
- Giảm ho Bromhexin
- Colchicin
- Methylprednisolon
- NSAID (Agityfedol)
- Nexium
- Varogel