Professional Documents
Culture Documents
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên : PHẠM BÁ xxx
2. Giới: Nam
3. Tuổi: 57
4. Nghề nghiệp : Hưu trí
5. Địa chỉ: x Bắc Từ Liêm, Hà Nội
6. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin : em Nguyễn Đình x, SĐT x
7. Ngày giờ vào viện: 10/12/2018
8. Ngày làm bệnh án: 12/12/2018
II. CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện
Liệt nửa người (P)
2. Bệnh sử
Cách vào viện 30p, khi bệnh nhân đang ăn, bệnh nhân đột ngột xuất hiện yếu và
tê bì nửa người bên (P), ngồi không vững cần người đỡ, kèm méo miệng, nói
khó. Bệnh nhân còn tỉnh, nhận thức xung quanh và nói chuyện với mọi người,
không đau đầu, không buồn nôn, không nôn, đại tiểu tiện tự chủ
Bệnh nhân khám và nhập viện trong tình trạng:
- Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt
- Liệt không hoàn toàn nửa người (P)
- Cơ lực chi (P) 2/5
- Liệt mặt cùng bên : nếp nhăn trán 2 bên rõ, mắt nhắm kín, rãnh mũi má
(P) mờ, miệng, nhân trung hơi lệch bên (T)
- Nói khó, chậm
- Mạch : 77ck/p , mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên
- Huyết áp: 160/90mmHg
- Nhiệt độ: 36,8oC
Sau đó, các triệu chứng yếu, tê bì giảm dần trong 1h, BN vận động được
nửa người (P) tăng dần đến gần như bình thường, vẫn còn tê bì nhẹ. 36h
tiếp theo , BN xuất hiện khoảng 10 lần yếu, tê bì nửa người và mặt (P)
mức độ giống như ban đầu, tần số cơn giảm dần, nhưng thời gian hồi
phục càng ngày càng kéo dài từ 30-45p lên 1-2 tiếng / cơn.
Bệnh nhân được điều trị tại khoa nội thần kinh bằng Gliatillin, Piracetam,
Nivalin.
- Cảm giác:
Giảm cảm giác nông (xúc giác, nhiệt độ) vùng da mặt (trán, má,
cằm) và nửa người (P) so với bên (T)
V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Hội chứng liệt nửa người (P) kèm theo liệt dưới mặt (P).
VI. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Nhồi máu não (T)
VII. Chẩn đoán phân biệt
Chảy máu não
U não
Bệnh lý thoái hóa thần kinh .
VIII : Chẩn đoán định khu vị trí tổn thương
Vỏ não
Bao trong
VII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ
MSCT sọ não tại thời điểm 1h20p sau khi có triệu chứng: Không thấy hình
ảnh tổn thương trên MSCT
Khí máu: pH 7,43 pCO2 39 p02 54 Na 137 K 3,5
Ca (ion) 1,1
Các xét nghiệm CTM, SH, Đông máu cơ bản, điện tim, Troponin T trong giới
hạn bình thường
MRI sọ não xuất hiện hình ảnh tăng tín hiệu nhu mô não vùng nhân bèo
trái trên DW1 và FLAIR
IX . Điều trị
Nguyên tắc điều trị :
- Kiểm soát huyết áp và các yếu tố nguy cơ
- Thuốc bảo vệ tế bào não
- Vitamin nhóm B