BỆNH ÁN SỐT XUẤT HUYẾT

I. HÀNH CHÁNH
1. Họ và tên: NGUYỄN TRẦN PHƯƠNG TRÚC
2. Giới: Nữ                Tuổi: 9 tháng tuổi
3. Dân tộc: Kinh
4. Địa chỉ: Xã Lê Minh Xuân, Huyện Bình Chánh, TP Hồ Chí Minh
5. Mẹ: Trần Thị Ngọc Giàu,

Nghề nghiệp: Nội trợ

6. Thời gian nhập viện: 10 giờ 00 phút ngày 04/12/2022
II. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Sốt ngày 5
2. Bệnh sử: Bé bệnh 5 ngày
- Ngày 1: Bé đột ngột lên cơn sốt vào buổi sáng khoảng 7 giờ, mẹ cặp nhiệt
bằng nhiệt kế thủy ngân ở nách ghi nhận nhiệt độ 38,5oC, không rét run,
không vã mồ hôi, không ho hay đau họng, không khó thở, không xử trí gì.
Sau đó đưa bé đi phòng khám tư, tại đây xử trí bằng Paracetamol
120mg/5ml, khoảng 1 giờ sau bé đỡ nóng, không vã mồ hôi, đo nhiệt độ lại
ghi nhận 38oC. Nằm nghỉ ngơi tại nhà. Tối cùng ngày bé nóng nhiều trở lại,
ghi nhận nhiệt độ 39oC kèm vã mồ hôi, tiếp tục uống Paracetamol
120mg/5ml sau đó đỡ sốt và ngủ yên tới sáng.
- Ngày 2 - 4: Bé sốt dao động 38 - 40oC kèm ọc sữa, quấy khóc vô cớ, không
chịu bú, da ửng đỏ bắt đầu ở 2 chi dưới vào ngày thứ 2, bắt đầu lan toàn thân
vào ngày thứ 3. Người nhà vẫn cho bé uống Paracetamol 120mg/5ml mỗi
khi sốt kèm theo lau mát. Cuối ngày 4 sau khi uống Paracetamol 120mg/5ml
bé giảm nóng và ngủ yên tới sáng

SV: Đỗ Ngọc Quế Anh Trường Đại học Võ Trường Toản

 - Ngày 5: Sáng ngủ dậy, bé vẫn sốt ghi nhận nhiệt độ 40 oC kèm theo quấy
khóc, ọc sữa, các chấm xuất huyết tăng lên nhiều hơn kèm theo vật vã nên
người nhà đưa bé khám và nhập Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố
 Tình trạng lúc nhập viện (đầu ngày 5 của bệnh)
+ Bé tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Bệnh quấy khóc, mệt mỏi, bú kém, ọc sữa (không nôn thêm)
+ Không ho, không khó thở, không đau họng, không đau bụng, tiểu không
gắt buốt
+ Không rét run, không vã mồ hôi
+ Môi hồng/khí phòng
+ Chi ấm, mạch rõ
+ Da sung huyết, mảng xuất huyết rải rác toàn thân
+ Nghiệm pháp Lacet (+), CRT <2s
+ Tim đều, không âm thổi bệnh lý
+ Phổi trong, không rale
+ Bụng mềm, gan lách sờ không chạm
+ Họng sạch, không chấm xuất huyết
+ Sinh hiệu:
Huyết áp: 135/70 mmHg  T0: 38,50C
Mạch 143 l/p Nhịp thở: 30 l/p
Chẩn đoán tại khoa nhiễm: SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU
HIỆU CẢNH BÁO ĐẦU NGÀY 5
Xử trí khi vào khoa: 10 giờ 00 phút ngày 4/12/2022
- ORS 3 gói 1 gói/200ml nước chín; Hapacol 150mg 1/3 gói
 Diễn tiến bệnh phòng:
+ Ngày thứ 1 (giữa N5 – cuối N5 của bệnh):
. Bé tỉnh, tiếp xúc

SV: Đỗ Ngọc Quế Anh Trường Đại học Võ Trường Toản

 . Môi hồng chi ấm
. Không ọc sữa
. Tiêu phân lỏng
. Tiểu khá, CRT <2s
. Tim đều, phổi thô, bụng mềm
. Nhiều mảng xung huyết ở chân, tay và bụng
. Được xử trí: Hapacol 500mg 1/3 gói x 3 (u) và Oresol 3 gói/200ml nước
chín pha (u) dần.
+ Ngày thứ 2 (N4 của bệnh):
. Bé tỉnh, tiếp xúc
. Môi hồng chi ấm
. Không ọc sữa
. Tiêu phân lỏng
. Tiểu khá, CRT <2s
. Tim đều, phổi thô, bụng mềm
. Được xử trí: Oresol 3 gói/200ml nước chín pha (u) dần.
3. Tiền sử:
a) Bản thân:
- Sản khoa: con thứ 2 trong gia đình sinh thường 41 tuần. PARA 2002
- Cân nặng lúc mới sinh: 3.100gram
- Không phát hiện dị tật bẩm sinh sau sinh
- Chủng ngừa: chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng (theo hướng
dẫn của cán bộ y tế khu vực).
- Phát triển:
+ Tâm thần: tháng thứ 8 nói được từ đơn
+ Vận động: tháng thứ 3 biết lật, giữa tháng thứ 4 biết trườn, tháng thứ 6 biết
ngồi

SV: Đỗ Ngọc Quế Anh Trường Đại học Võ Trường Toản

 + Thể chất: Chiều cao 61cm, cân nặng 6.5 kg, SSD: -2SD (bình thường theo
WHO)
- Bệnh tật:
+ Không có tiền sử nhiễm siêu vi gần đây
+ Không mắc các bệnh lý mạn tính
+ Không có tiền sử xuất huyết trước đó.
+ Không sử dụng thuốc gì trong thời gian gần đây
+ Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay dị ứng thức ăn.
- Thói quen: Buổi tối có ngủ mùng nhưng khi nghỉ trưa và chiều thì không
ngủ mùng.
b) Gia đình:
- Điều kiện kinh tế: trung bình
- Chưa ghi nhận tiền sử có người mắc bệnh mạn tính.
- Không ai bị sốt hay xuất huyết trong thời gian gần đây.
c) Dịch tễ:
- Sử dụng nước mưa và nước máy sinh hoạt, trữ nước mưa bằng lu, chum,
vại quanh nhà, không nuôi cá trong lu để diệt lăng quăng do sợ bẩn nước, có
nhiều bụi rậm.
- Nơi cư trú ghi nhận là vùng lưu hành của dịch sốt xuất huyết
- Bệnh nhân không di chuyển khỏi nơi cư trú trong 3 tháng gần đây.
 4. Tình trạng hiện tại (cuối ngày 6): Bé tỉnh, tiếp xúc tốt, hết sốt, các mảng
xuất huyết ở thân mình, tứ chi còn, không xuất hiện thêm các mảng xuất
huyết mới, không đau bụng, không buồn nôn, không còn ọc sữa, không khó
thở hay nặng ngực, ăn uống tốt, tiểu khá, ngủ được.
5. Khám lâm sàng (Cuối ngày 6 của bệnh) 
a. Khám toàn trạng
- Bé tỉnh, tiếp xúc tốt

SV: Đỗ Ngọc Quế Anh Trường Đại học Võ Trường Toản

 - Da niêm hồng
- Mảng xuất huyết rải rác toàn thân
- Chi ấm, CRT < 2s
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
Sinh hiệu:
• Mạch: 100 lần/phút
• Nhiệt độ: 37 oC
• Huyết áp: 120/80 mmHg
• Nhịp thở: 30 lần/phút
b) Khám tiêu hóa
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Nhu động ruột khoảng 7 lần/phút
- Gõ trong, không mất vùng đục trước gan
- Bụng mềm, ấn không đau
- Gan lách không sờ chạm
c) Khám tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không ổ đập bất thường
- Mỏm tim ở khoang liên sườn IV, đường trung đòn (T)
- T1, T2 đều, rõ, tần số 90 lần/phút, không âm thổi
d) Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Không co kéo cơ hô hấp phụ
- Phổi không ran
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
e) Khám thận – tiết niệu – sinh dục:
- Hai hố thắt lưng không sưng đỏ

SV: Đỗ Ngọc Quế Anh Trường Đại học Võ Trường Toản

 - Thận sờ không chạm
f) Khám thần kinh:
- Không dấu màng não
- Không dấu thần kinh khu trú
g) Khám tai – mũi - họng:
- Họng không đỏ, lưỡi sạch
- Không chảy máu chân răng
- Tai không rỉ dịch
h) Khám cơ xương khớp:
- Cơ không teo
- Không biến dạng trục chi
- Khớp không sưng, nóng, đỏ, đau
i) Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
6. Tóm tắt bệnh án: 
Bệnh nhân nữ, 9 tháng tuổi, vào viện vì sốt đầu ngày 5. Qua quá trình
hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, ghi nhận:
 Hội chứng nhiễm siêu vi: sốt cao ngay từ đầu (38 độ), đáp ứng kém
với thuốc hạ sốt, mệt mỏi, buồn nôn, bú kém, da sung huyết từng
mảng rải rác toàn thân
 Hội chứng xuất huyết dạng tiểu cầu và thành mạch: xuất huyết dưới
da (chấm đỏ, căng da không mất, đổi màu theo thời gian), xuất hiện tự
nhiên, dạng chấm, đa kích thước, nhiều lứa tuổi, rải rác ở thân mình,
tay chân, nghiệm pháp Lacet (+)
 Tiền sử: 
+ Bản thân:
. Thói quen: Buổi tối có ngủ mùng nhưng khi nghỉ trưa và chiều thì
không

SV: Đỗ Ngọc Quế Anh Trường Đại học Võ Trường Toản

 + Gia đình: Chưa ghi nhận mắc các bệnh lý mạn tính, không ai bị sốt hay
xuất huyết trong thời gian gần đây
+ Dịch tễ:
. Sử dụng nước mưa và nước máy sinh hoạt, trữ nước mưa bằng lu,
chum, vại quanh nhà, không nuôi cá trong lu để diệt lăng quăng do sợ
bẩn nước, có nhiều bụi rậm.
. Nơi cư trú ghi nhận là vùng lưu hành của dịch sốt xuất huyết
7. Chẩn đoán: 
Sơ bộ: Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo (Theo BYT 2019) ĐN5, hiện
tại CN6 bé tạm ổn 
Phân biệt: Cúm
Biện luận:
Nghĩ bé sốt xuất huyết Dengue do
- Có các yếu tố thuận lợi: bé sống ở vùng có dịch sốt xuất huyết, quanh nhà
có nhiều lu, chum, vại đựng nước mưa (không nuôi cá diệt lăng quăng), ngủ
trưa và chiều không có mùng (phù hợp với hoạt động của muỗi Aedes –
trung gian truyền bệnh).
- Có các triệu chứng lâm sàng như: sốt cao đột ngột 38 - 40 oC, liên tục không
dứt sốt, đáp ứng kém với thuốc dạ sốt kèm theo các dấu hiệu như ọc sữa,
xuất huyết da, nghiệm pháp Lacet (+) nên thỏa tiêu chuẩn của BYT 2019
trong chẩn đoán SXHD
- Có dấu hiệu cảnh báo khi xuất hiện triệu chúng nôn biểu hiện bằng ọc sữa
nhiều lần trong ngày
- Hiện tại khám lâm sàng CN6 ghi nhận bé không nôn ói thêm, tỉnh táo, sinh
hiệu ổn,gan không to, không xuất huyết niêm mạc, không khó thở, không
bang bụng  Chưa ghi nhận các dấu hiệu cảnh báo hay dấu hiệu nặng khác
nên hiện tại tạm ổn

SV: Đỗ Ngọc Quế Anh Trường Đại học Võ Trường Toản

 - Tuy nhiên cần làm thêm các cận lâm sàng đánh giá mức độ tổn thương các
cơ quan khác như AST/ALT, creatinin, siêu âm bụng tổng quát, X quang
ngực thẳng cũng như Hct, công thức máu, NS1Dengue để đánh giá toàn diện
hơn 
8. Cận lâm sàng:
Đề nghị:
 CLS giúp chẩn đoán bệnh:  
+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser, Hct 11h, 17h,
23h
+ Xét nghiệm NS1Ag Dengue (lúc nhập viện – N5 của bệnh)
+ Xét nghiệm kháng thể IgM/IgG Dengue (lúc khám bệnh – N8 của bệnh
nếu xét nghiệm NS1 Dengue âm tính)
 CLS chẩn đoán mức độ của bệnh:
+ X quang ngực thẳng
+ Siêu âm bụng tổng quát
+ AST/ALT
+ Creatinin
 CLS khác: điện giải đồ, glucose máu
Kết quả cận lâm sàng đã có:
Công thức máu:
3/12/2022 4/12/2022
Hồng cầu (x10 /l)
12
4.95 4.74
Hb (g/l) 12.8 12.1
Hct (%) 38.3% 36.3%
MCV (fl) 77.3 77

SV: Đỗ Ngọc Quế Anh Trường Đại học Võ Trường Toản

 MCH (pg) 25.8 25.5
MCHC (g/l) 33.4 33.2
Bạch cầu 6.900 5.000
Neu% 88% 61%
Lym% 2% 5.08%
Tiểu cầu (x10 /l)
9
149 85
MPV (fL) 7.1 7.6

 Sinh hóa máu

Sinh hóa máu 12h38’ 5/12/2020
Na+ 130.7
K+ 4.37
Cl- 104.0
AST 128.61
ALT 40.28
CRP 0.84
 Dengue virus NS1Ag test nhanh (15h ngày 03/12/2022 Ngày 4): Dương tính
Đọc kết quả cận lâm sàng:
Bạch cầu giảm sớm, giảm từ từ và giảm trước tiểu cầu => phù hợp với diễn
tiến của sốt xuất huyết Dengue là bạch cầu thường giảm trước tiểu cầu
Tiểu cầu có giảm nhanh từ 149.000/mm3 xuống còn 85.000 /mm3 vào ngày
5 và ngày 6 của bệnh. Phù hợp với lâm sàng do chỉ mới biểu hiện xuất huyết da
(ở đây nghĩ đến do nguyên nhân tăng tính thấm thành mạch vì tiểu cầu còn
trong giới hạn bình thường), chưa xuất huyết niêm

SV: Đỗ Ngọc Quế Anh Trường Đại học Võ Trường Toản

 Hct chưa nằm trong ngưỡng cảnh báo (tức phải tăng >20% so với xét
nghiệm trước đó của bệnh nhân hoặc so với giá trị bình thường của bệnh nhân
hoặc so với giá trị bình thường của dân số theo giới ~ nam > 43%) => Cần lặp
lại xét nghiệm theo dõi tiếp Hct
Dengue virus NS1Ag test nhanh (15h ngày 03/12/2022 Ngày 4): Dương tính
Các giá trị điện giải đồ và men gan trong giới hạn bình thường
8. Chẩn đoán xác định: Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo (Theo
BYT 2019) ĐN5, hiện tại CN6 bé tạm ổn 
9. Điều trị:
 Hướng điều trị tiếp theo:
+ Hạ sốt (khi cần)
+ Bù dịch sớm bằng đường uống
+ Theo dõi 
 Kế hoạch điều trị cụ thể:
+ Paracetamol 650 mg (u) khi sốt
+ Oresol 5 gói, mỗi gói pha với 200 ml nước chín để nguội, chia đều uống
trong ngày.
+ Theo dõi:
. Dấu hiệu sinh tồn: tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu mỗi 2-4 giờ
. Hct mỗi 4-6 giờ
. Xuất nhập mỗi 24 giờ
10. Tiên lượng:
 GẦN: Trung bình: hiện tại không ghi nhận các yếu tố tiên lượng nặng:
không có dấu hiệu sốc, SSD nằm trong giới hạn bình thường, không có bệnh
lý khác kèm theo, Hct không tăng cao, không xuất huyết niêm mạc nhiều,
không tràn dịch, tuy nhiên bé được chẩn đoán là sốt xuất huyết Dengue có

SV: Đỗ Ngọc Quế Anh Trường Đại học Võ Trường Toản

 dấu hiệu cảnh báo, hiện tại ngày 6 vẫn còn nằm trong giai đoạn nguy hiểm
của bệnh, nên cần tuyệt đối theo dõi sát trên cả lâm sàng và cận lâm sàng
 XA: Tốt, do hiện tại lâm sàng bé ổn, nếu theo dõi sát và điều trị kịp thời sẽ
tránh được các di chứng về sau, tuy sống trong vùng lưu hành của sốt xuất
huyết nhưng nếu thay đổi thói quen sinh hoạt: nuôi cá trong lu, chum, vại có
trữ nước mưa, duy trì thói quen ngủ mùng, tránh để nước tù đọng trong các
vật chứa đựng khác thì hoàn toàn có thể dự phòng được nguy cơ mắc các
type còn lại của sốt xuất huyết.
11. Phòng bệnh:
- Dự phòng muỗi đốt, diệt muỗi, diệt lăng quăng:
+ Ngủ mùng kể cả ban ngày
+ Dùng thuốc xịt muỗi/nhang muỗi
+ Nuôi cá diệt lăng quăng trong các lu, chum, vại trữ nước mưa
+ Phát quang bụi rậm, tránh ao tù, nước đọng
+ Treo quần áo gọn gàng, thoáng mát, không để nơi ẩm thấp, góc tối
- Vệ sinh cơ thể, vệ sinh nhà cửa thường xuyên
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng

SV: Đỗ Ngọc Quế Anh Trường Đại học Võ Trường Toản

SV: Đỗ Ngọc Quế Anh Trường Đại học Võ Trường Toản