Professional Documents
Culture Documents
Hct 39,2 35 – 55 %
3. Miễn dịch:
4. ECG:
*14h32 31/03/2021:
. Nhịp xoang, đều tần số 85l/p
. Trục trung gian
. ST chênh xuống ở DI, DII, aVF
. ST chênh lên ở aVR
*15h50 31/03/2021:
. Nhịp xoang đều tần số 85 lần/ phút
. Trục trung gian
. ST chênh xuống ở DI,DII, aVF, V2-V6
. ST chênh lên ở aVR
. Sóng Q ở DIII
*18h35 31/03/2021:
. Nhịp xoang, đều , tần số: 75 lần/phút.
. Trục trung gian.
. ST chênh xuống ở DII,DIII, aVF, V4-V6
5. Siêu âm tim(1/4):
- Các buồng tim không giãn, thành tim không dày
- Chức năng tâm thu thất trái EF= 66%.
- Chức năng tim thất trái: tâm thu bảo tồn, tâm trương rối loạn độ I; thất phải:
tâm thu bảo tồn
- Hở van 3 lá ¼.
- Áp lực phổi tâm thu PAPs=30mmHg.
- Không tràn dịch màng ngoài tim.
- Động mạch chủ ngực không giãn
- Vận động vùng không rối loạn
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN.
1. Tóm tắt:
Bệnh nhận nữ, 68 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp 21 năm, TBMMN 11 năm, vào
viện vì đau ngực ngày thứ 4. Qua thăm khám hỏi tiền sử, bệnh sử, thăm khám
lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:
Hội chứng động mạch vành cấp:
- Trong lúc nghỉ ngơi bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau ngực, đau kiểu đè
nặng bóp nghẹt ở sau xương ức, đau lan lên 2 vai, lên cổ, không có tư thế
giảm đau, đau kéo dài khoảng 30-45p thì đỡ kèm bệnh nhân hồi hộp, vã
mồ hôi, khó thở nhẹ cả 2 thì.
- Đau không giảm khi nghỉ ngơi.
- Troponin T hs:
o Lần 1 (17h 31/3): 0,022 ng/ml
o Lần 2 (21h50 31/3): 0,141 ng/ml
→ Có sự thay đổi động học của Troponin T hs: troponin lần 2 tăng
>20% so với giá trị lần 1.
- ECG:
- Bệnh nhân nhập viện với hội chứng động mạch vành cấp điển hình như trên,
nên em nghĩ nhiều đến chẩn đoán tổn thương vành cấp trên bệnh nhân này, đề
nghị làm ecg liên tục trên bệnh nhân ghi nhận được được thay đổi ST chênh
xuống ở nhiều chuyển đạo liên tiếp nên hướng đến hội chứng động mạch vành
cấp không ST chênh lên trên bệnh nhân. Trong lúc đó đề nghị làm men tim
bệnh nhân cho kết quả thay đổi men tim Troponin ths lần 2 gấp 6 lần lần đầu
sau 6 tiếng là có thay đổi động học nên chẩn đoán Nhồi máu cơ tim không ST
chênh lên trên bệnh nhân này là có cơ sở.
- Về chẩn đoán phân biệt với một số bệnh cũng gây đau ngực cấp trên bệnh
nhân:
+ Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên: ít nghĩ đến vì theo dõi ECG
bệnh nhân chưa có tiển triển ST chênh lên trên 2 chuyển đoạn liên tục hoặc
block nhánh trái mới
+ Bóc tách thành động mạch chủ: ít nghĩ đến vì tính chất đau ngực sâu
xuyên lưng không đặc trưng trên bệnh nhân này
+ Nhồi máu phổi: ít nghĩ đến vì bệnh nhân không ho, ho ra máu, hình
ảnh điện tim cũng không đặc hiệu
+ Viêm màng tim, tràn dịch màng tim: ít nghĩ đến vì tính đau bỏng rát
không đặt trưng trên bệnh nhân đề nghị siêu âm tim
- Về phân độ mức độ nặng: bệnh nhân được chẩn đoán xác định NMCT không
ST chênh lên dựa trên thay đổi Troponin ths tim nên phân tầng nguy cơ bệnh
nhân là nguy cơ cao. Bệnh cạnh đó GRACE bệnh nhân là 114 >109 và < 140 là
nguy cơ vừa nên bệnh nhân em phân tầng ở nguy cơ cao cần có chiến lược can
thiệp sớm trong vòng 24h.
b)Về Bệnh kèm:
- Xét nghiệm bilan mỡ của bệnh nhân cho thấy có cholesterol tăng, LDL-C
tăng nên chẩn đoán rối loạn lipid máu trên bệnh nhân này là phù hợp.
- Xét nghiệm điện giải đồ ngày 17h ngày 31/3 K+ là 2,79 mmol/L giảm
dưới 3 nên chẩn đoán bệnh kèm là hạ K máu. Đề nghị làm kiểm tra thắng
bằng toan kiềm và K trong nước tiểu để làm rõ thêm nguyên nhân
- Bệnh nhân có tiền sử THA đang điều trị 21 năm, hiện tại bệnh nhân được
đo lại huyết áp 2 lần 2 ngày huyết áp tâm thu đều > 140 mmHg nên tăng
huyết áp trên bệnh nhân đã rõ. Huyết áp cao nhất ghi nhận được của bệnh
nhân là 160/100mmHg nên phân độ THA độ 2. Đồng thời bệnh nhân hiện
tại có tổn thương cơ quan đích là não và tim, cùng nhiều yếu tố nguy cơ
khác như thừa cân, rối loạn lipid máu nên phân tầng nguy cơ THA ở bệnh
nhân là nhóm nguy cơ cao.
c) Biến chứng:
Bệnh nhân lúc vào viện đến hiện tại huyết động ổn định: nhịp tim đều rõ,
không nghe âm thổi, tiếng tim bất thường cũng như không ho không sốt,
đồng thời theo dõi ECG chưa có biến đổi bất thường nên chưa nghĩ đến các
biến chứng rối loạn nhịp, phù phổi cấp,.. trên bệnh nhân.
3. Chẩn đoán cuối cùng: