Họ và tên: Nguyễn Hoàng Anh

MSSV: 1853010433
Lớp: YV-K44
BỆNH ÁN NGOẠI TỔNG QUÁT
(Hậu phẫu)
I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN TRONG
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 60 tuổi
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: hết tuổi lao động.
6. Địa chỉ: ấp Cái Kè, xã Mỹ Phước, huyện Mang Thít, Tỉnh Vĩnh Long.
7. Ngày vào viện: 13 giờ 30 phút, ngày 15 tháng 3 năm 2022.
II. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Đau hố chậu (P)
2. Bệnh sử: Cách nhập viện 10 ngày, BN đang nghỉ ngơi thì thấy đau âm ỉ, liên tục
vùng hố chậu P, đau không lan, đau tăng khi cử động, giảm khi nghỉ ngơi. Khi đau BN có
buồn nôn, không nôn ói, có lạnh run và sốt nhẹ. Bệnh nhân tự mua thuốc (không rõ loại) ở
tiệm thuốc tây về uống thấy đỡ đau, hết sốt . Cách nhập viện 3 giờ, BN đau nhiều vùng hố
chậu P, đau dữ dội, liên tục, không lan, không tư thế giảm đau, bệnh nhân có buồn nôn và
nôn ói, bí trung tiện, sốt và lạnh run, Bệnh nhân tự uống thuốc mua trước đó nhưng không
giảm đau nên được người nhà đưa đến nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long. 
3. Tiền sử:
a. Bản thân:
- Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường.
- Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc.
- Dinh dưỡng: ăn ngày 3 bữa kèm thịt, cá, rau củ quả. Ngưng uống rượu 5 năm. Hút
thuốc 10 gói.năm
b. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
1
 c. Dịch tễ: chưa ghi nhận bất thường.
4. Tình trạng lúc vào viện:
- Sinh hiệu: Mạch: 106 lần/phút Nhịp thở: 32 lần/phút
                          Huyết áp: 140/90 mmHg Nhiệt độ: 38,5oC
CN: 62 kg CC: 1.65 m BMI: 22.7 (kg/m2)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được.
- Da niêm nhợt, mạch quay rõ, chi ấm.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Than đau nhiều vùng hố chậu (P), đau dữ dội liên tục.
- Buồn nôn, nôn ói ra thức ăn cũ.
- Bụng chướng nhẹ.
- Không trung tiện được
- Bệnh nhân than đi tiểu đêm nhiều trong vài tháng gần đây, 3 lần/1 đêm, nước tiểu
trong suốt, màu vàng sậm, không vẩn đục, thỉnh thoảng có tiểu gắt, ngắt giữa dòng.
5.1 . Chẩn đoán lâm sàng
Áp xe ruột thừa theo dõi biến chứng viêm phúc mạc.
5.2. Cận lâm sàng và kết quả:
- Công thức máu (15/03/2022):

Chỉ số Kết quả

Bạch cầu 19.31 x10^9/l

Neu# 12.3 x10^9/l

%Neu 64%

Lym# 5.5 x10^9/l

%Lym 28.7%

%Mono 6%

%Eosi 0.9%

2
 %Baso 0.4%

Hồng cầu 4.23 x10^12/l

Hb 12 g/dl

Hct 35.6% (giảm)

MCV 84.1 fL

MCH 28.3 pg

MCHC 33.6 g/dl

RDW 13.8%

Tiểu cầu 405 x10^9/l

MPV 8.7 fL

 Công thức máu có bạch cầu tăng cao.

- Hóa sinh máu (15/03/2022):

Chỉ số Kết quả

Ure 6.51 mmol/L

Creatinin 87 umol/L

AST 78 u/l

ALT 158 u/l

Na+ 141 mmol/L

K+ 3.03 mmol/L

Cl- 98 nmol/L

- Đường máu mao mạch: 103 mg/dl.

- Siêu âm (15/03/2022):
3
 Mô tả: Gan kích thước không to, nhu mô
đồng nhất. Gan trái có nang d# 26mm.
Tiền liệt tuyến
d#40x41x40mm.
Vùng hồ chậu phải có hình ảnh thâm
nhiễm mỡ các quai ruột mạc nối tập trung bao
quanh tạo thành echo hỗn hợp
d#48x32x26mm, dịch bên trong có nhiều hồi
âm và hơi, cạnh bên có cấu trúc quai ruột,
cắt ngang hình bia, cắt dọc hình ngón tay
d#07mm, thành ruột không đều, ấn đau.
Kết luận: Khối áp xe vùng hố chậu P.
Nang gan trái.
Phì đại tuyến tiền liệt.
- CT scan:
Mô tả: Vùng hố chậu phải có khối tổn thương hỗn hợp d#49x31mm bên trong có
khí và gốc ruột thừa đi vào, thâm nhiễm mỡ và hạch xung quanh.
Gan: Không lớn, bờ đều. Gan trái có nang d#41mm. Không dãn đường mặt
trong và ngoài gan.
Mật, tụy, lách, thận: bình thường.
Kết luận: Áp xe ruột thừa.
Nang gan trái.
5.3. Chẩn đoán xác định (trước mổ): Viêm ruột thừa cấp với áp xe phúc mạc.
5.4. Chỉ định mổ: bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu vào lúc 20h45 ngày
15/03/2022.
Phương pháp thực hiện: phẫu thuật áp xe ruột thừa trong ổ bụng
5.5. Tường trình phẫu thuật:
4
 Rạch đường giữa trên dưới rốn d:15cm.
Ruột thừa viêm hoại tử dính đóng thành khối ở hồ chậu phải, có ít giả mạc
xung quanh, nhiều dịch đục ở Douglas.
Tiến hành bóc tách, cắt đốt mạc treo ruột thừa. Cột gốc ruột thừa.
Rửa bụng, kiểm tra ổ bụng sạch, không thấy túi thừa Meckel.
Đặt dẫn lưu Douglas
Đóng bụng 2 lớp
Cấy mũ nuôi cấy vi khuẩn bằng phương pháp thông thường.
Da niêm hồng, mạch quay rõ.
5.6. Chẩn đoán sau mổ: Viêm ruột thừa cấp với áp xe phúc mạc.
5.7. Diễn tiến hậu phẫu: (lúc 6 giờ sáng ngày 16/3/2022 – 8 giờ sau mổ)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng

- Sinh hiệu ổn, không sốt, thở đều

- Vết mổ khô, đau nhiều ở vết mổ

- Trung tiện (-)

- Bụng mềm, hơi chướng

- Dẫn lưu Douglas ra ít dịch hồng

- Dẫn lưu nước tiểu ra vàng trong,

*Thuốc sau phẫu thuật:

- Metronidazol 0.5g (TTM)

- Butapenem 0.5g (TTM)

- Fanlodo 0.5g (TTM)

- Parazacol 0.75g (TTM)

- Atimezon 40mg (TMC)

5.8. Tình trạng hiện tại (14h ngày 16 tháng 3 năm 2022, hậu phẫu ngày 1 sau phẫu
thuật áp xe ruột thừa trong ổ bụng)
- Đau ít ở vết mổ
5
 - Ăn uống được

- Đã trung tiện, chưa đại tiện được

6. Khám lâm sàng: 14h ngày 16 tháng 3 năm 2022, hậu phẫu ngày 1 sau phẫu thuật
áp xe ruột thừa trong ổ bụng.
a. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng, không chấm xuất huyết dưới da, chi ấm, mạch quay rõ.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm. Lông, tóc, móng không gãy,
rụng.
- Sinh hiệu: Mạch: 83 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/phút
                         Huyết áp: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37oC
Thể trạng trung bình, BMI: 22.7 (kg/m2)
b. Khám bụng
- Bụng cân đối di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ
cũ.
- Vết mổ đường giữa bụng trên dưới rốn, dài khoảng 15cm, vết mổ khô, không rỉ
dịch, không sưng đỏ, không phù nề, còn đau nhiều. Vùng da quanh mối chỉ không
đỏ, không phù nề.
- Nhu động ruột 5 lần/ phút
- Bụng mềm
- Ống dẫn lưu túi cùng Douglas ra dịch nâu đỏ, đục lượng #75ml. Chân dẫn lưu rỉ ít
dịch.
- Hiện đã trung tiện được.
c. Khám tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái.
- Harzer (-).
- Tần số 83 lần/phút, không âm thổi động mạch, T1, T2 rõ.
d. Khám hô hấp
6
 - Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Gõ trong, đều 2 bên.
- Rì rào phế nang êm dịu, đều 2 bên.
e. Khám thận, tiết niệu:
- Bụng cân đối.
- Không âm thổi động mạch thận.
- Bập bềnh thận (-), ấn các điểm niệu quản không đau.
f. Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
7. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 60 tuổi vào viện vì lý do đau hố chậu (P) được chẩn đoán trước mổ
viêm ruột thừa cấp với áp xe phúc mạc và được chỉ định mổ cấp cứu sau nhập viện 4
giờ với phương pháp phẫu thuật áp xe ruột thừa trong ổ bụng. Chẩn đoán sau mổ
viêm ruột thừa cấp với áp xe phúc mạc. Hôm nay hậu phẫu ngày 1 , qua hỏi bệnh và
khám lâm sàng ghi nhận:
- Sinh hiệu: Mạch: 83 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/phút
                         Huyết áp: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37oC
Thể trạng trung bình, BMI: 22.7 (kg/m2)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
- Còn đau nhiều vùng vết mổ.
- Vết mổ khô, không rỉ dịch, không đỏ, không phù nề.
- Nhu động ruột 5l/p.
- Trung tiện được.
- Tiền sử hút thuốc lá 10 gói.năm.
🢡Kết luận: Hậu phẫu ngày thứ 1, mổ viêm ruột thừa viêm ruột thừa cấp với áp xe
phúc mạc, phương pháp mổ áp xe ruột thừa trong ổ bụng, hiện tại bệnh nhân tạm
ổn.
8. Hướng xử trí tiếp theo

- Dinh dưỡng:

Cho bệnh nhân ăn chủ yếu thức ăn mềm, ăn đủ chất, ăn nhiều hoa quả.

7
 Hạn chế cho bệnh nhân sử dụng chất kích thích.

- Chăm sóc:

Thay băng sát khuẩn vết mổ hằng ngày.

Cho bệnh nhân tập đi lại, vận động từ từ.

Thường xuyên tắm rửa, giữ gìn vệ sinh.

- Điều trị thuốc:

Metronidazol 0.5g (1c x 2 TM LX g/p)

Butapenem 0.5g (1 lọ pha NaCL 0.9% 100ml x 3 TM XXX g/p)

Fanlodo 0.5g (1.5c TM LX g/p)

Parazacol 0.75g (1c x 2 TM C g/p)

Atimezon 40mg (1 lọ TMC)

9. Tiên lượng
- Tiên lượng gần: tốt
Vết mổ đã khô, không sưng đỏ, không rỉ dịch, không phù nề, tuy bệnh nhân còn
đau nhưng hiện tại bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, bụng mềm không chướng, đã trung tiện
được nên ít khả năng nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn lưu, tắc ruột do dính sau mổ.
- Tiên lượng xa: trung bình
Theo dõi, đánh giá biến chứng có thể xảy ra như chảy máu, tụ dịch đường tiêu hóa,
nhiễm trùng vết mổ/ ổ bụng, liệt ruột sau mổ.
10. Dự phòng
- Kháng sinh, giảm đau sau mổ.
- Theo dõi ống dẫn lưu hằng ngày, rút sớm nếu có thể.
- Ăn uống sớm, thức ăn lỏng, ăn uống đầy đủ, không kiêng cử thúc đẩy sự lành của
vết thương
- Cho bệnh nhân tập vận động , đi lại.

8
 - Dự phòng biến chứng sớm: nhiễm trùng vết mổ do mổ mở, bệnh nhân bị viêm ruột
thừa đã vỡ biến chứng áp xe ruột thừa gây viêm phúc mạc nên nguy cơ áp xe tồn lưu sau
mổ cao
- Dự phòng biến chứng muộn: bệnh nhân mổ mở và không vận động sớm nên có
nguy cơ dính ruột gây tắc ruột sau này
- Tái khám sau 5 ngày hoặc sớm hơn khi có bất thường như: vết mổ sưng nề, chảy
dịch, sốt; chướng bụng, đau bụng.
11. Nhận xét
Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân có cơn đau âm ỉ, liên tục vùng hố chậu phải, đau
không lan, đau tăng khi cử động, giảm khi nghỉ ngơi, có buồn nôn, có sốt là dấu hiệu
gợi ý viêm ruột thừa. Cùng ngày nhập viện, BN thấy đau nhiều vùng hố chậu P, đau
dữ dội, liên tục, không lan, không tư thế giảm đau, không đáp ứng với thuốc giảm
đau, bệnh nhân buồn nôn và nôn ói, bí trung đại tiện, sốt cao và lạnh run, nhịp tim
nhanh, nhịp thở nhanh gợi ý viêm ruột thừa đã vỡ trước đó đã tiến triển áp xe ruột
thừa và gây biến chứng áp xe phúc mạc. Kết quả siêu âm và CT phù hợp với chẩn
đoán lâm sàng của bệnh nhân. Khi đến bệnh viện, bệnh nhân được theo dõi và mổ cấp
cứu nên tình trạng cơn đau của bệnh nhân được kiểm soát tốt hơn.

Trong công thức máu chỉ số bạch cầu tăng rất cao nhất là neutrophil gợi ý tình trạng
viêm nhiễm trong ổ bụng, cùng với dấu hiệu lâm sàng sốt cao kèm lạnh run, da niêm
nhợt, bụng chướng nhẹ và không trung tiện được nên phù hợp với chẩn đoán lâm
sàng.

Với chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp với áp xe phúc mạc kèm tình trạng bụng chướng
nhẹ ở bệnh nhân này nên điều trị bằng phương pháp mổ mở nhằm cắt triệt để mô ruột
thừa hoại tử đã áp xe hóa, thuận lợi cho việc bóc tách các mô viêm dính dễ chảy máu,
khó nhận diện xung quanh, dễ dàng lấy hết tất cả các giả mạc và mủ cũng như hút rửa
kiểm tra ổ bụng sạch thuận lợi hơn.

Vì là viêm ruột thừa đã vỡ gây áp xe ruột thừa biến chứng áp xe phúc mạc nên trong
quá trình điều trị cần dùng 2 kháng sinh dự phòng kết hợp #30 phút trước mổ và sau

9
mổ bổ sung thêm 1 kháng sinh nữa nhằm điều trị triệt để tình trạng nhiễm trùng ở
bệnh nhân.

Bác sĩ điều trị đúng và bệnh nhân có thái độ hợp tác, tuân thủ điều trị nên tình trạng
bệnh diễn tiến tốt hơn: sinh hiệu ổn, ăn uống được. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn còn
thấy đau ở vết mổ nên tiếp tục điều trị giảm đau và theo dõi thêm.

10