BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I.PHẦN HÀNH CHÁNH

1. Họ và tên : LÊ VĂN CHƠN Tuổi: 63 Giới tính: Nam
2. Nghề nghiệp: Làm vườn Dân tộc: Kinh
3. Địa chỉ : xã Nhơn Mỹ, huyện Kế Sách, tỉnh Sóc Trăng.
4. Ngày, giờ nhập viện: 08h30 , 25/11/2023
5. Địa chỉ liên lạc: Lan (vợ) ĐT:0903865 XXX
6. Khoa: Ngoại tổng quát
II.LÍ DO VÀO VIỆN: Đau bụng Đau dữ dội khắp bụng
III.BỆNH SỬ
Cách nhập viện #10 giờ, bệnh nhân đang ngủ thì thấy đau âm ỉ vùng
thượng vị, đau không lan, không sốt, không nôn, không xử trí gì. Sau
đó 2 giờ, bệnh nhân thấy đột ngột đau dữ dội như dao đâm vùng
thượng vị, đau liên tục và tăng dần kèm theo vã mồ hôi, sau đó lan ra
khắp ổ bụng, đau tăng khi vận động, không tư thế giảm đau, bệnh
nhân không sốt, không nôn. Tình trạng bệnh không thuyên giảm nên
được người nhà đưa đến nhập viện ĐKTW Cần Thơ.

⮚ Tình trạng lúc nhập viện :

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
- Da niêm hồng
- Đau dữ dội khắp bụng
- Đề kháng thành bụng, cảm ứng phúc mạc (+)
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 370C
Huyết áp: 140/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
SpO2: 97% (khí phòng)
 - Cân nặng: 55kg

⮚ Xử trí lúc nhập viện:

- Đơn thuốc:
+ Natri clorid 0,9% 500ml x1 chai (TTM) XL g/p
+ Paracetamol 10mg/ml x1 túi (TTM) C g/p
+ Meropenem Kabi 1g + Natri clorid 0,9% 100ml (TTM) LX
g/p
+ Metronidazol 0,5g (TTM) LX g/p
+ Tramadol 1g 1A (TB)
- Cận lâm sàng:
+ ALT, AST; Điện giải đồ (Na, K, Cl); Định lượng Creatinin
(Máu); Định lượng CRP; Glucose; Urea; APTT; PT; Định
nhóm máu hệ ABO, Rh(D); Tổng phân tích tế bào máu ngoại
vi (bằng máy đếm laser).
+ Chụp Xquang bụng không chuẩn bị thẳng hoặc nghiêng;
Chụp Xquang ngực thẳng; Siêu âm ổ bụng; Điện tim thường.
1. Tiền sử:
a. Bản thân:
- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
b. Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
2. Chẩn đoán lâm sàng: Viêm phúc mạc toàn thể do thủng tạng
rỗng nghi do thủng dạ dày
3. Kết quả cận lâm sàng:
● Siêu âm ổ bụng:
+ Dịch ổ bụng lượng ít kém thuần trạng (nghi dịch tiêu hoá)
+ Polyp túi mật
+ Ít dịch màng phổi hai bên
+ Các quai ruột chướng nhiều hơi

● Xquang bụng không chuẩn bị:

+ Hình ảnh liềm hơi dưới hoành hai bên nghĩ thủng tạng rỗng
 ● Xquang ngực thẳng:
+ Bóng tim không to.
+ Phổi bình thường.
+ Hình ảnh liềm hơi dưới hoành nghĩ do thủng tạng rỗng.

● Công thức máu:

Tổng phân tích tế Kết quả Kết quả

Giá trị tham chiếu
bào máu ngoại vi (ngày 25/11) (ngày 27/11)
Số lượng hồng cầu (4.06 - 5.63)*1012/L 4.53 3.9
Huyết sắc tố (12.5-16.3) g/dL 14.3 12.6
HCT (36.7-47.1) % 42.6 37.2
MCV (80-95) fl 94.2 95.3
MCH (28.0 - 32.0) pg 31.5 32.2
MCHC (32.0 - 35.0) g/dL 33.5 33.8
Số lượng bạch cầu (4.0 – 11) *109 /L 6.84 8.9
NEU# (1.69 -7.5) *109 /L 6.03 8.251
LYM# (0.88 – 2.89) *109 /L 0.38 0.375
MONO# (0.28 – 0.86) *109 /L 0.34 0.257
BASO# (0.01 – 0.07) *109 /L 0 0.003
EOS# (0.03 – 0.48) *109 /L 0.01 0.028
Số lượng tiểu cầu (150 - 370) *109 /L 219 165
MPV (6.5 – 11.5) fL 7.4 7.3

● Hóa sinh máu:

Tên xét nghiệm Kết quả (27/11) Giá trị bình thường
Urea 5.3 1.7 – 8.3 mmol/L
AST (GOT) 20 < 37 U/L
eGFR (MDRD) 94.07 mL/phút/1.73m2
Creatinin 77 62 – 106 μmol/L
 ALT (GPT) 12 < 41 U/L
Na+ 131 133 – 147 mmol/L
K+ 3.2 3.4 – 4.5 mmol/L
Cl- 102 94 – 111 mmol/L

● Xét nghiệm đông cầm máu:

Tên xét nghiệm Kết quả Bình thường
PT 96 >70%
APTT 27.4 25.1 - 36.5 Giây
INR 1.03 0.8 - 1.2

● ECG: Nhịp xoang đều f=68 lần/phút.

● Nhóm máu: O Rh(+)

4. Chẩn đoán xác định: Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
Bệnh nhân được chỉ định nội soi thám sát, giải quyết tổn thương. (Cđ
phẫu thuật nội soi)

▪ Ngày giờ phẫu thuật: 12 giờ 20 phút ngày 25/11/2023.

▪ Chẩn đoán: Viêm phúc mạc do thủng hành tá tràng

▪ Phương pháp phẫu thuật: Nội soi thám sát, giải quyết nguyên
nhân
▪ Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản

▪ Tường trình phẫu thuật:

 - Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản.
- Vào bụng 3 trocar: 10mm: rốn, HS (T); 5mm: HS (P).
- Quan sát thấy bụng nhiều dịch mủ đục + giả mạc khắp bụng.
- Thám sát thấy lỗ thủng hành tá tràng, loét kt #0,6cm.
- Khâu lỗ hành tá tràng bằng chỉ Monosilk 3.0 2 mũi X.
- Lau rửa bụng đến sạch.
- Gạc đủ.
- Dẫn lưu dưới gan.
- Đóng các lỗ trocar.
Quá trình sau mổ: Bệnh nhân được chuyển qua hậu phẫu lúc
13 giờ 50 phút ngày 25/11/2023.
- Bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng.
- Tự thở tốt qua nội khí quản
- Thuốc hậu phẫu:
+ Amiparen 10% 500ml (TTM) XXX g/p
+ Lactat Ringer 500ml x 2 (TTM) XL g/p
+ Smoflipid 20% 250ml (TTM) XX g/p
+ Paracetamol 1g x 2 (TTM) C g/p /8h
+ Meropenem Kabi 1g + Natri clorid 0,9% 100ml (TTM) LX
g/p
+ Metronidazol 0,5g (TTM) LX g/p
+ Trasolu 100mg 1A x 2 (TB)/12h
+ Vincomid 10mg 1A x 2 (TB)/12h
+ Nexium 1 lọ x 2 (TMC) /12h
5. Diễn tiến hậu phẫu:
*Hậu phẫu ngày 1
- Bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn.
- Vết mổ không rỉ dịch, máu, không sưng tấy đỏ, còn đau vết
mổ.
- Bụng mềm
- Trung tiện được, đại tiện chưa được.
- Dẫn lưu ra khoảng 20ml dịch màu vàng trong ít cặn lắng máu
ở đáy.
IV. KHÁM LÂM SÀNG (hậu phẫu ngày 2 - 27/11/2023)
1. Khám tổng trạng
 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Trung tiện được, đại tiện chưa được
- Còn đau vết mổ
- Không xuất huyết dưới da, không phù
- Lông tóc móng không gãy rụng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 90 lần/ phút Nhiệt độ: 370C
Huyết áp: 130/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
SpO2: 96%
2. Khám bụng
- Bụng không bè, không chướng, di động theo nhịp thở.
- Vết mổ nội soi vùng hạ sườn phải, rốn, hạ sườn trái, không rỉ
dịch máu, không sưng viêm.
- Dẫn lưu ra khoảng 15ml dịch màu vàng trong.
- Nhu động ruột 11 l/p
- Bụng mềm
3. Khám ngực
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
● Tim:
- Mỏm tim đập ở gian sườn 5 đường trung đòn trái
- Không có rung miu, không có ổ đập bất thường, dấu Harzer
(-), phản hồi gan-TM cổ âm tính
- Nhịp tim đều, tần số 90 lần/phút

● Phổi:
- Không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều hai bên.
- Gõ trong khắp phổi.
- Phổi không ran.
4. Khám thận- tiết niệu-sinh dục
 - Không có cầu bàng quang.
5. Khám cơ xương khớp
- Không giới hạn vận động.
- Không teo cơ, sức cơ chi trên chi dưới 5/5
6. Khám thần kinh: Không dấu thần kinh khu trú
7. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 63 tuổi, vào viện vì đau bụng, được chẩn đoán
viêm phúc mạc do thủng hành tá tràng, hiện tại hậu phẫu ngày 2
mổ nội soi thám sát, giải quyết nguyên nhân khâu lỗ thủng, khám
thấy:
- Còn đau nhẹ vết mổ
- Đã trung tiện được
- Chưa đại tiện được
- Không sốt
- Vết mổ không rỉ dịch máu, không sưng viêm
- Dẫn lưu ra khoảng 15ml dịch màu vàng trong
- Bụng mềm, không căng chướng
VI. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO
- Tiếp tục thuốc sau mổ: kháng sinh, giảm đau.
+ Glucolyte 2 500ml: 1chai x 2 (TTM) XXX g/p
+ Smoflipid 20% 250ml: 1chai(TTM) XL g/p
+ Paracetamol 1g: 1túi x 3 (TTM) C g/p
+ Meropenem 1g + natri clorid 0.9% 100ml: x 3 (TTM) XL
g/p
+ Metronidazol 500mg/100ml: 1chai x 3 (TTM)
+ Trasolu 100mg: 1ống x 2 (TB)
+ Nexium 40mg: 1lọ x 2 (TMC)
+ Vincomid 10mg/2ml: 1ống x 2 (TB)
- Theo dõi nhiệt độ; tình trạng vết mổ.
- Thay băng vết mổ mỗi ngày.
- Theo dõi ống dẫn lưu, chỉ định rút khi ổn định.
- Dinh dưỡng: cho bệnh nhân ăn từ dạng lỏng sang dạng đặc.
VII.TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG
● Tiên lượng:
+ Gần: bệnh nhân đã trung tiện được, dẫn lưu dịch ít màu vàng
trong, hiện tại có thể tháo dẫn lưu, bụng không chướng, sinh
hiệu ổn, có thể ăn được thức ăn từ lỏng đến đặc.
+ Xa: tắc ruột do dính.
● Dự phòng:
- Tuân thủ phác đồ điều trị
- Vận động sớm sau mổ
- Cho uống sữa, cháo loãng, cơm
- Tái khám cắt chỉ theo hẹn.
- Tái khám ngay khi có triệu chứng: đau bụng dữ dội bất
thường, nôn ói, bí trung đại tiện, chướng bụng.
- Điều trị loét DD