BỆNH ÁN SẢN KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: TRẦN THỊ A Nữ 30 tuổi
2. Nghề nghiệp: Tự do
3. Dân tộc: Kinh
4. Địa chỉ: Dân chủ - Hưng Hà - Thái Bình
5. Địa chỉ báo tin: Chồng Đặng Quốc T, cùng địa
chỉ, sđt....
6. Thời gian vào viện: 9h15p ngày 12/8/2021
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Thai 32 tuần, khó thở + nặng bụng
III. BỆNH SỬ
Sản phụ mang thai tự nhiên con lần 2, chu kì kinh
không đều, không nhớ ngày đầu kì kinh cuối, siêu
âm 3 tháng đầu dự kiến sinh là 07/10/2021, tính
đến hiện tại thai được 32 tuần. Sản phụ khám và
quản lý thai nghén định kỳ tại phòng khám tư
III. BỆNH SỬ
3 tháng đầu: Sản phụ nghén vừa, buồn nôn, nôn
khan. Sản phụ không mắc và điều trị bệnh gì, khám
và quản lý thai nghén, làm các xét nghiệm sàng lọc
trước sinh đều bình thường. Sản phụ tăng 1kg
III. BỆNH SỬ
3 tháng giữa: Thai máy vào tháng thứ 5, thai phát
triển bình thường. Mẹ không mắc và điều trị bệnh
gì. Sản phụ đã tiêm 2 mũi vaccine uốn ván vào
tháng thứ 5, 6. Sản phụ tăng 6kg
III. BỆNH SỬ
3 tháng cuối: Đi khám và quản lý thai nghén bình
thường. Sản phụ ở nhà thấy nặng bụng, căng bụng
tăng dần kèm theo khó thở khi nằm, nghỉ ngơi
không đỡ. Ngoài ra sản phụ không đau đầu, không
sốt, không hoa mắt chóng mặt, đại tiểu tiện bình
thường. Các triệu chứng trên tăng dần. Ở nhà sản
phụ chưa điều trị gì, được người nhà đưa vào nhập
viện trong tình trạng trên
III. BỆNH SỬ
Hiện tại sản phụ còn nặng bụng, căng bụng, khó thở
nhẹ, không đau bụng, không đau đầu, không hoa
mắt chóng mặt, không ra dịch ra huyết âm đạo bất
thường
IV. TIỀN SỬ
* Sản khoa:
 Lấy chồng năm 25 tuổi

 PARA 1001 (đẻ mổ 1 thai 38 tuần nặng 2800g

năm 26 tuổi)
 Bị tiền sản giật vào tuần thứ 33 trong lần mang
thai trước
IV. TIỀN SỬ
* Phụ khoa:
 Có kinh năm 13 tuổi, chu kỳ kinh không đều,
hành kinh kéo dài 5 ngày, số lượng vừa, không
đau bụng kinh
 Không mắc và điều trị bệnh phụ khoa

* Không mắc và điều trị bệnh gì khác

V. KHÁM BỆNH
Khám lúc 10h00p ngày 12/8/2021
1. Toàn thân
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

 Thể trạng thừa cân, chiều cao 158cm, cân nặng

69kg, BMI 27,6
 Da, niêm mạc hồng

 Phù nhẹ chân, không xuất huyết dưới da

 Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

 Mạch 80 lần/phút, HA 130/80mmHg, nhịp thở 20

lần/phút
V. KHÁM BỆNH
2. Bộ phận
a. Sản khoa
* Khám vú
 Vú 2 bên cân đối, căng tròn, hệ tĩnh mạch nổi rõ

 Núm vú không tụt, không nứt kẽ

 Da vú 2 bên màu sắc bình thường, nắn không

thấy sữa
V. KHÁM BỆNH
* Khám bụng
 Bụng rạn da nhiều, có 1 sẹo mổ lấy thai cũ ngang
cách rốn về phía dưới 10cm, dài 8 - 10cm, sẹo đẹp,
không nhăn nhúm
 Tử cung hình trứng, tư thế trung gian

 Khó sờ các cực của thai

 Không có cơn co tử cung, có dấu hiệu sóng vỗ

 Dấu hiệu cục đá nổi (+)

 Chiều cao tử cung 30cm, vòng bụng 72cm

V. KHÁM BỆNH
* Khám trong
 Âm đạo: Đoạn dưới căng phồng

 Âm hộ không viêm nhiễm, không phù nề

 Cổ tử cung dài kín

V. KHÁM BỆNH
b. Tuần hoàn
 Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung
đòn trái
 T1 T2 đều, rõ

 Không phát hiện tiếng tim bệnh lý

V. KHÁM BỆNH
c. Hô hấp
 Lồng ngực 2 bên cân đối, di động đều theo nhịp
thở
 Rì rào phế nang êm dịu

 Không có rales

d. Tiết niệu
 Hố thắt lưng 2 bên không đầy

 Chạm thận (-)

e. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu

bất thường
VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Thai 32 tuần, theo dõi đa ối
VII. CẬN LÂM SÀNG
1. Yêu cầu
 Siêu âm tử cung, phần phụ

 Công thức máu

 Nhóm máu

 Sinh hoá máu

 Xét nghiệm nước tiểu 10 thông số

VII. CẬN LÂM SÀNG
2. Đã có
* Siêu âm
 1 thai, ngôi xuôi, trọng lượng thai ước tính 1900
± 200g, tim thai 140 lần/phút
 Các bộ phận không phát hiện bất thường

 Chỉ số ối 31cm

 Rau canxi hoá độ I

VII. CẬN LÂM SÀNG
* Công thức máu
RBC 4,2 T/L
HGB 127 g/L
WBC 8,5 G/L
PLT 280 G/L
* Nhóm máu: B(+)
* Sinh hoá máu: Các chỉ số trong giới hạn bình
thường
* Xét nghiệm nước tiểu 10 thông số: Các chỉ số
trong giới hạn bình thường
VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 30 tuổi, PARA 1001 vào viện lúc 9h15p
ngày 12/8/2021 với lý do thai 32 tuần, khó thở +
nặng bụng. Qua hỏi và khám thấy các hội chứng,
triệu chứng sau:
VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
 Bụng rạn da nhiều
 Khó sờ các cực của thai nhỉ

 Có dấu hiệu sóng vỗ

 Có dấu hiệu cục đá nổi

 CCTC 30cm, vòng bụng 72cm

 Không có cơn co tử cung

 CTC dài kín

 Âm đạo: đoạn dưới căng phồng

 Âm hộ không viêm nhiễm, không phù nề

VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
 Không có hội chứng nhiễm trùng
 Không có hội chứng thiếu máu

 Không có hội chứng tiền sản giật

VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Siêu âm
 1 thai, ngôi xuôi, trọng lượng thai ước tính 1900
± 200g, tim thai 140 lần/phút
 Các bộ phận không phát hiện bất thường

 Chỉ số ối 31cm

 Rau canxi hoá độ I

IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Thai 32 tuần, đa ối mức độ vừa
X. TIÊN LƯỢNG
1. Gần: Tốt
2. Xa:
 Có thể đẻ non, sa dây rốn, rau bong non

 Mẹ có thể bị băng huyết sau sinh

XI. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị
 Giảm lượng nước ối

 Giữ thai đến đủ tháng

 Trưởng thành phổi cho thai

XI. ĐIỀU TRỊ
2. Điều trị cụ thể
 Nằm kê cao chân

 Theo dõi huyết áp, nhịp thở, tim thai, CCTC

 Ăn uống đủ dinh dưỡng, ăn nhạt

 Thuốc:

Indomethacin 25mg x 04 viên/ngày

Uống 8h - 14h
Diprospan (5+2)mg/ml x 02 ống
Tiêm bắp 01 ống/lần, 2 ngày liên tiếp
XII. PHÒNG BỆNH
 Nghỉ ngơi, theo dõi nếu có dấu hiệu bất thường
 Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng

 Tránh các chất kích thích