BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Trần Duy Thạch.
Sinh năm: 1948 (75 tuổi)
Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Không.
Địa chỉ: Tp.Vũng Tàu.
Nhập viện vào 3h ngày 22/04/2023
Giường: G31 P.13 Khoa: Nội Hô Hấp
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở
III. BỆNH SỬ
Bệnh nhân có tiền căn ho khạc đàm nhầy trắng trong, đàm nhiều hơn vào mỗi buổi
sáng và khó thở khi gắng sức 3 năm nay.
CNV 1 tuần, BN bắt đầu cảm giác hụt hơi (khó thở) khi đang vận chuyển đồ (vác ống
nước đi tưới cây). Trước khi khó thở, BN không tiếp xúc khói bụi, phấn hoa, lông thú.
BN khó thở 2 thì từng cơn, mỗi cơn kéo dài 2-3ph, giảm khi BN sử dụng thuốc cắt cơn
màu xanh không rõ loại, khó thở không tăng lên khi nằm. Trong cơn khó thở, BN không
nói chuyện ngắt quãng. Cùng lúc khó thở, BN có khò khè, ho khạc đàm nhầy trắng đục,
lượng ít không lẫn máu, không nặng ngực. Tình trạng khó thở tăng dần khiến BN lo lắng
và nhập viện BV NTP.
Lần nhập viện này, BN ho khạc đàm với màu sắc đàm không đổi, lượng đàm nhiều
hơn thường ngày, không ho ra máu.
Trong quá trình bệnh, BN không xuất hiện các TC: sốt, lạnh run, đau ngực; hồi hộp
đánh trống ngực; đau họng, nghẹt mũi, chảy mũi, đau họng, khàn giọng; phù chân; yếu
liệt chi; BN không chán ăn & sụt cân.
IV. TIỀN CĂN
1. Cá nhân
a. Bệnh lý
Nội khoa
- Trong vòng 1 năm nay (tháng 4 năm ngoái  nay), BN nhập viện 4 lần vì khó thở,
tính chất khó thở tương tự, mức độ nặng hơn lần NV này.
- Bn thường xuyên có những đợt khó thở khi gắng sức. Hiện tại, khi ngoài đợt cấp Bn
đi bộ chậm được 200m thì phải dừng lại để thở nhưng BN khi đi ngang tốc độ với
người cùng tuổi trên đường bằng thì đi được 20m phải dừng lại để thở.
- COPD 2 năm, đang điều trị thuốc ngừa cơn 3 lần/ngày (sáng & trưa & chiều) không
rõ loại và thuốc cắt cơn không rõ lioại. Trong vòng 1 năm qua (tháng 5 năm ngoái đến
tháng 5 năm nay), BN nhập viện 4 lần vì khó thở.
- CNV 30 năm, BN được chẩn đoán Lao phổi và được điều trị hết sau 12 tháng.
- CNV 6 tháng, BN được chẩn đoán dãn TM chi dưới.
- Chưa từng ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ; NMCT, suy tim, huyết khối TM sâu chi
dưới.
- Chưa ghi nhận tiền căn Hen, viêm mũi dị ứng, viêm xoang.
- Chưa ghi nhận tiền căn suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, hẹp hở van tim, bệnh
thận mạn.
- Chưa ghi nhận tiền căng huyết khối TM sâu chi dưới, thuyên tắc phổi.
- Chưa ghi nhận tiền căn ĐTĐ, ung thư.
 Ngoại khoa
-Chưa ghi nhận tiền căn: Chấn thương & Phẫu thuật.
b. Dị ứng:
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
c. Thói quen:
Sinh hoạt
- Hút thuốc lá 40 gói-năm (1 gói x 40 năm), đã ngưng 5 tháng nay.
- Không sử dụng rượu bia.
- Chưa ghi nhận tiền căn stress.
c. Tiếp xúc thuốc, hoá chất:
- Chưa ghi nhận tiền căn sử dụng thuốc và hóa chất.
d.Dịch tễ:
- Chưa từng nhiễm Covid-19.
2. Gia đình
- Chưa ghi nhận tiền căn hen, ung thư, ĐTĐ, bệnh lý tim mạch sớm.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (7g30p ngày 25/4/2023)
- Tim mạch: Không đau ngực; không hồi hộp&đánh trống ngực.
- Tiêu hóa: không đau bụng, không khó tiêu, không ợ nóng, không tiêu chảy, táo bón.
- Tiết niệu: không đau hông lưng, không tiểu gắt/buốt, nước tiểu vàng trong.
- Cơ xương khớp: không đau khớp, không đau cách hồi các ch
i
- Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt, không tê liệt chi.

VI. KHÁM LÂM SÀNG (7g30p ngày 5/5/2023)

Tình trạng lúc nhập viện BV Nguyễn Tri Phương
Sinh hiệu lúc nhập viện:
Mạch 100 l/p, nhiệt độ 37 độ C, HA: 160/90 mmHg, Nhịp thở: 24 l/p. SpO2: 95%.
Khám lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt.
Không phù.
Niêm hồng, mạch quay rõ.
Tim đều. Phổi không ran. Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Cổ mềm, không dấu
thần kinh khu trú.
1. Tổng trạng
- Sinh hiệu:
Mạch 90 l/p
HA 130/80mmHg
Nhiệt độ 37 độ C
Nhịp thở 18 l/p.
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
- CC: 165 cm, CN: 40kg  BMI: 14,7  BN suy dinh dưỡng mức nặng.
- BN nằm đầu thấp, không khó thở.
- Da niêm hồng.
- Lông tóc bình thường, không rụng tóc bệnh lý.
- Móng không giòn/dễ gãy, không có sọc dọc.
- Không phù.
- Không dấu mất nước.
2. Khám vùng
Đầu mặt cổ
 - Đầu mặt cổ cân đối, không sẹo, không u bướu.
- Mắt không lồi, Kết mạc mắt không vàng.
- Niêm mạc mũi không sung huyết, không phù nề, không xuất tiết.
- Ống tai ngoài sạch.
- Họng sạch.
- Không chảy máu chân răng, không sâu răng.
- Không ghi nhận bướu giáp, khí quản không lệch.
- Hạch ngoại biên không sờ chạm
- Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế nằm 45o.
- Không nghe âm thổi ở ĐM cảnh.
Ngực
● Lồng ngực: cân đối, di động đều theo nhịp thở, có lồng ngực hình thùng.
● KLS dãn rộng
● Không gù vẹo cột sống.
● Không sẹo mổ cũ.
● Không sang thương: U, cục, dấu sao mạch.
● Không thấy ổ đập bất thường.
- Tim:
● Không nhìn thấy diện đập mỏm tim, không thấy ổ đập bất thường.
● Khó sờ mỏm tim.
● Không sờ thấy ổ đập bất thường, rung miêu (-).
● Dấu nảy trước ngực (-),dấu Hazer (-).
● T1, T2 đều, rõ; tần số 90 l/p, không tiếng tim bất thường, không âm thổi.
- Phổi:
● Sờ: Không điểm đau, Không dấu lép bép dưới da; Rung thanh đều 2 bên
phế trường.
● Gõ vang đều khắp hai phổi.
● Rì rào phế nang giảm ở đáy phổi 2 bên phế trường. Ran ngáy ở đỉnh phổi
2 bên phế trường.
Bụng
● Bụng mềm, cân đối, đi động đều theo nhịp thở không chướng, thành
bụng trước phẳng, rốn không lồi.
● Không có mảng sắc tố, không có vết rạn da, không có sẹo mổ cũ,
không có tuần hoàn bàng hệ, không ổ mạch đập bất thường.
● Nghe nhu động ruột 6 l/p, âm sắc bình thường, không âm thổi ĐMC
bụng, ĐM thận, ĐM chậu ngoài.
● Gõ đục vùng gan lách, gõ trong khắp bụng.
● Sờ: bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không điểm đau khu trú, rung
thận & chạm thận (-).
5. Cơ xương khớp:
- Không sưng nóng đỏ đau, Không giới hạn vận động các khớp.
6. Thần kinh:
- Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 75 tuổi, nhập viện vì khó thở, bệnh 1 tuần. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi
nhận:
TCCN:
- Khó thở 2 thì, kèm khò khè, không đau ngực, không sốt.
- Ho khạc đàm trắng đục lượng ít, không ho ra máu.
 TCTT:
- Sinh hiệu lúc NV: Mạch 100l/p; Nhiệt độ: 37oC; Huyết áp: 160/90; NT: 24l/p.
- Khám lúc NV: Tim đều. Phổi không ran
- Sinh hiệu ngày 3 sau NV: Mạch 90l/p; Nhiệt độ: 37oC; Huyết áp: 130/80; NT: 18l/p.
- Khám ngày 4 sau NV: Rì rào phế nang giảm đáy 2 phế trường, ran ngáy đỉnh phổi 2
phế trường, suy dinh dưỡng nặng.
Tiền căn
- Lao phổi 30 năm.
- COPD 2 năm.
- HTL 40 gói-năm.
- Dãn TM chi dưới 6 tháng.
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
1. Khó thở cấp trên nền mạn.
2. Ho khạc đàm mạn tính.
3. Suy dinh dưỡng nặng.
4. Tiền căn: Lao phổi 30 năm; COPD 2 năm; Dãn TM chi dưới 6 tháng; HTL 40
gói – năm.
IX. CHẨN ĐOÁN:
- Chẩn đoán sơ bộ:
Đợt cấp COPD, mức độ nặng theo Anthonisen, chưa biến chứng, YTTĐ: chưa rõ/ COPD
nhóm D.
- Chẩn đoán phân biệt:
Đợt cấp dãn phế quản, chưa biến chứng/ COPD nhóm D.
X. BIỆN LUẬN
Vấn đề 1: Khó thở cấp trên nền mạn:
 Tim mạch:
- Suy tim trái: BN không có khó thở kịch phát về đêm (khó thở xuất hiện 2-3g sau
ngủ), khó thở khi nằm, tiền căn chưa ghi nhận: NMCT, Bệnh cơ tim giãn nở,
THA, Bệnh van tim nhưng BN có khó thở khi gắng sức và khám mỏm tim khó sờ
 Cần CLS: ECG, siêu âm tim, BNP.
- Hẹp van 2 lá: Khám không ghi nhận âm thổi tâm thu thực thể trên thành ngực 
Không nghĩ.
- Chèn ép tim cấp: BN không có mạch nghịch và tam chứng Beck (TM cổ nổi, Tụt
HA, tiếng tim mờ)  Không nghĩ.
- Hội chứng vành cấp: BN không đau ngực. Nhưng trên lâm sàng HCVC có thể
xuất hiện mà không gây đau ngực  Cần ECG và men tim.
 Thần kinh – Cơ:
- BN không có dấu TK định vị (Yếu liệt chi, Liệt vđ mắt, mất khả năng vận ngôn,
tăng trương lực cơ, giảm sức cơ, …) và khám không ghi nhận thể trạng suy kiệt
hay gù vẹo cột sống  Không nghĩ.
- Tai biến mạch máu não: BN không có yếu liệt tay chân và không có dấu thần kinh
định vị  Không nghĩ.
- Guillain Barre: BN không có mất phản xạ gân cơ và không có tiền căn nhiễm siêu
vi & chích vaccine covid, cúm trước đó  Không nghĩ.
- Gù vẹo cột sống: Mặc dù BN có thể trạng suy kiệt (BMI: 14,7) nhưng BN không
có gù vẹo cột sống  Không nghĩ.
 Hô hấp:
- Viêm thanh quản cấp: BN nam lớn tuổi (75 tuổi), trước khi khó thở BN không tiếp
xúc phấn hoa, bị côn trùng đốt không có tiền căn dị ứng thức ăn, thuốc và tình
trạng lúc NV Không nghĩ.
- Dị vật đường thở: BN không có hội chứng xâm nhập (Người lớn sau ăn, đột ngột
sặc sụa và tím tái)  Không nghĩ.
- TKMP: BN là nam, lớn tuổi, cao gầy, có tiền căn HTL và COPD nhưng khám
không có: Hội chứng 2 giảm 1 tăng (rung thanh & rì rào phế nang giảm và gõ
vang ) Không nghĩ.
- TDMP: Khám không ghi nhận: RRPN&rung thanh giảm và gõ đục  Không
nghĩ.
- Thuyên tắc phổi: BN không có triệu chứng của KHTMSCD (phù chân kèm đau,
sậm màu và nóng); không bất động >=3 ngày và không phẫu thuật lớn trong vòng
4 tuần; BN có mạch nhanh – 100l/p nhưng nghĩ nhiều mạch nhanh do khó thở;
BN không có ho ra máu; bệnh lý ác tính 0 điểm theo thang điểm Well (Khả
năng rất thấp)  Không nghĩ.
- Viêm phổi: BN không có hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới (sốt, ho khạc
đàm vàng) và khám không ghi nhận ran nổ  Không nghĩ.
- Đợt cấp Hen: BN nam lớn tuổi, mặc dù khám BN có ran ngáy đỉnh phổi 2 phế
trường nhưng BN có khó thở khi gắng sức, ho khạc đàm kéo dài khi ngoài cơn và
không có tiền căn: hen, viêm mũi dị ứng, viêm xoang, dị ứng, gia đình không ai bị
hen  Không nghĩ.
- Đợt cấp dãn PQ: Ít nghĩ do: BN có ho khạc đàm trắng đục và khó thở và tiền căn
Lao phổi 30 năm trước đã điều trị hết nhưng khám không ghi nhận ran nổ và tiền
căn nhiễm khuẩn tái đi tái lại trong nhiều năm qua  Đề nghị CT scan.
o Biến chứng:
● Suy hô hấp: BN bứt rứt; nhịp thở 24l/p nhưng không kèm
co kéo cơ hô hấp phụ và khám mạch 100l/p và SpO2: 95%
Không nghĩ.
● Tràn khí màng phổi: BN có RRPN giảm nhưng gõ trong và
rung thanh không giảm  Không nghĩ.
- Đợt cấp COPD: BN HTL 40 gói – năm (>20 gói-năm), ngoài cơn BN có khó thở
khi gắng sức và buổi sáng ho khạc đàm nhầy trắng trong mạn tính, TCCN: BN
khó thở tăng dần, ho khạc đàm tăng dần và TCTT: ran ngáy 2 đỉnh phổi và RRPN
giảm 2 đáy phổi  Nghĩ nhiều.
o Mức độ: BN chỉ có 2 triệu chứng: Khó thở tăng và HO khạc đàm tăng;
không có bệnh lý kèm theo nhưng BN 75 tuổi (>65 tuổi) và BN nhập viện
do đợt cấp COPD 4 lần trong 1 năm qua  Mức độ nặng theo Anthonisen.
o Yếu tố thúc đẩy:
▪ Nhiễm trùng đường hô hấp trên và dưới: BN không sốt, đau họng,
sổ mũi, nghẹt mũi, chảy nước mũi Không nghĩ.
▪ Rối loạn nước điện giải: BN không bị tiêu chảy; Không sử dụng
nhóm thuốc lợi tiểu điều trị tăng HA  Không nghĩ.
▪ Rối loạn nhịp tim: Khám BN: T1, T2 đều rõ  Không nghĩ.
▪ Thuốc: Chưa ghi nhận tiền căn sử dụng thuốc gần đây  Không
nghĩ.
o Biến chứng:
▪ Cấp:
● Suy hô hấp: BN bứt rứt; nhịp thở 24l/p nhưng không kèm
co kéo cơ hô hấp phụ và khám mạch 100l/p và SpO2: 95%
Không nghĩ.
 ● Tràn khí màng phổi: BN có RRPN giảm nhưng gõ trong và
rung thanh không giảm  Không nghĩ.
▪ Mạn:
● Tâm phế mạn: Khám chưa ghi nhận: Gallop T3, phù chân,
gan to, TM cổ nổi  Không nghĩ.
● Đa hồng cầu: Đề nghị CLS CTM.
o Phân nhóm COPD:
▪ BN đi bộ rf
▪ BN nhập viện 4 lần do: Khó thở trong 1 năm qua  Nguy cơ xuất
hiện triệu chứng nhiều.
 Bệnh nhân thuộc: COPD nhóm D.