BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Nguyễn Văn Liên.
Sinh năm: 63 tuổi (1960)
Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Xe ôm.
Địa chỉ: Quận 8, Tp.HCM
Nhập viện vào 23h30p ngày 17/05/2023
Giường: G31 P.13 Khoa: Nội Hô Hấp
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở
III. BỆNH SỬ
Bệnh nhân có tiền căn ho khạc đàm nhầy trắng trong, đàm nhiều hơn vào mỗi buổi
sáng và khó thở khi gắng sức 6 tháng nay.
CNV 1 tiếng, BN đột ngột cảm giác khó thở (không đủ sức để hít vào) khi đang nằm
nghỉ. Trước khi khó thở, BN không tiếp xúc khói bụi, phấn hoa, lông thú, khó thở 2 thì
liên tục tăng dần, khó thở không tăng lên khi nằm. Trong cơn khó thở BN không nói được
hết câu và vã mồ hôi. Cùng lúc khó thở, BN không khò khè, không nặng ngực, có ho khạc
đàm trắng trong, lượng ít không lẫn máu. Khó thở tăng dần khiến BN nhập cấp cứu BV
NTP.
Lần nhập viện này, BN ho khạc đàm tăng, tính chất đàm không thay đổi (nhầy trắng
trong)
Trong quá trình bệnh, BN không xuất hiện các TC: sốt, lạnh run, đau ngực; hồi hộp
đánh trống ngực; đau họng, nghẹt mũi, chảy mũi, đau họng, khàn giọng; phù chân; yếu
liệt chi; BN không rõ cân nặng.
Tình trạng lúc nhập viện BV Nguyễn Tri Phương
Sinh hiệu lúc nhập viện:
Mạch 110 l/p, nhiệt độ 37 độ C, HA: 150/80 mmHg, Nhịp thở: 26 l/p. SpO2: 87%.
Khám lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
Không phù.
Niêm hồng, mạch quay rõ.
Tim đều. Thở co kéo cơ hô hấp phụ. Phổi ran ngáy 2 phế trường. Bụng mềm, không
điểm đau khu trú. Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.

IV. TIỀN CĂN

1. Cá nhân
a. Bệnh lý
Nội khoa
- Trong vòng 1 năm nay (tháng 4 năm ngoái  nay), BN nhập viện 2 lần vì nôn ra
máu. Được chẩn đoán XHTH trên do loét DD-TT. Hiện tại đã điều trị khỏi.
- Bn thường xuyên có những đợt khó thở khi gắng sức. Hiện tại, khi ngoài đợt cấp Bn
bộ được 50m thì phải dừng lại để thở. BN không có khó thở khi nghỉ ngơi hay sinh
hoạt bình thường (tắm rửa, mặc áo, …)
- Chưa từng ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ; NMCT, suy tim, huyết khối TM sâu chi
dưới.
- Chưa ghi nhận tiền căn Hen, viêm mũi dị ứng, viêm xoang, COPD, dãn phế quản.
 - Chưa ghi nhận tiền căn suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, hẹp hở van tim, bệnh
thận mạn.
- Chưa ghi nhận tiền căn huyết khối TM sâu chi dưới, thuyên tắc phổi.
- Chưa ghi nhận tiền căn ĐTĐ, ung thư.
Ngoại khoa
-Chưa ghi nhận tiền căn: Chấn thương & Phẫu thuật.
b. Dị ứng:
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
c. Thói quen:
Sinh hoạt
- Hút thuốc lá 43 gói-năm (1 gói x 43 năm), đã ngưng 5 ngày.
- Không sử dụng rượu bia.
- Chưa ghi nhận tiền căn stress.
c. Tiếp xúc thuốc, hoá chất:
- Chưa ghi nhận tiền căn sử dụng thuốc và hóa chất.
d.Dịch tễ:
- Chưa từng nhiễm Covid-19.
2. Gia đình
- Chưa ghi nhận tiền căn hen, ung thư, ĐTĐ, bệnh lý tim mạch sớm.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (18h ngày 18/5/2023)
- Tim mạch: Không đau ngực; Không đánh trống ngực.
- Tiêu hóa: không đau bụng, không khó tiêu, không ợ nóng, không tiêu chảy, táo bón.
- Tiết niệu: không đau hông lưng, không tiểu gắt/buốt, nước tiểu vàng trong.
- Cơ xương khớp: không đau khớp, không đau cách hồi các chi
- Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt, không tê liệt chi.

VI. KHÁM LÂM SÀNG (18h ngày 18/5/2023)

1. Tổng trạng
- Sinh hiệu:
Mạch 100 l/p
HA 130/80mmHg
Nhiệt độ 37 độ C
Nhịp thở 20 l/p.
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
- BN nằm đầu thấp, không khó thở.
- Da niêm hồng.
- Lông tóc bình thường, không rụng tóc bệnh lý.
- Móng không giòn/dễ gãy, không có sọc dọc.
- Không phù.
- Không môi khô lưỡi dơ.
2. Khám vùng
Đầu mặt cổ
- Đầu mặt cổ cân đối, không sẹo, không u bướu.
- Mắt không lồi, Kết mạc mắt hồng, củng mạc mắt không vàng.
- Niêm mạc mũi không sung huyết, không phù nề, không xuất tiết.
- Ống tai ngoài sạch, không rỉ dịch, không sưng, đỏ đau.
- Họng sạch, amidan không sưng, rỉ dịch, đỏ, đau.
- Không chảy máu chân răng, không sâu răng.
 - Không ghi nhận bướu giáp, khí quản không lệch.
- Hạch ngoại biên không sờ chạm
- Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế nằm 45o.
- Không nghe âm thổi ở ĐM cảnh.
Ngực
● Lồng ngực: cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có lồng ngực hình
thùng.
● KLS không dãn rộng.
● Không gù vẹo cột sống.
● Không sẹo mổ cũ.
● Không sang thương: U, cục, dấu sao mạch.
● Không thấy ổ đập bất thường.
- Tim:
● Không nhìn thấy diện đập mỏm tim, không thấy ổ đập bất thường.
● Khó sờ mỏm tim.
● Không sờ thấy ổ đập bất thường, rung miêu (-).
● Dấu nảy trước ngực (-),dấu Hazer (-).
● T1, T2 đều, rõ; tần số 100 l/p, không tiếng tim bất thường, không âm thổi.
- Phổi:
● Rung thanh đều 2 phế trường, lồng ngực dãn nở đều 2 bên.
● Gõ vang đều khắp hai phổi.
● Ran rít 2 phế trường.
Bụng
● Bụng mềm, cân đối, đi động đều theo nhịp thở không chướng, thành
bụng trước phẳng, rốn không lồi.
● Không có mảng sắc tố, không có vết rạn da, không có sẹo mổ cũ,
không có tuần hoàn bàng hệ, không ổ mạch đập bất thường.
● Nghe nhu động ruột 6 l/p, âm sắc bình thường, không âm thổi ĐMC
bụng, ĐM thận, ĐM chậu ngoài.
● Gõ đục vùng gan lách, gõ trong khắp bụng.
● Sờ: bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không điểm đau khu trú.
5. Cơ xương khớp:
- Không sưng nóng đỏ đau, Không giới hạn vận động các khớp.
6. Thần kinh:
- Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 63 tuổi, nhập viện vì khó thở, bệnh 1 giờ. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi
nhận:
TCCN:
- Khó thở 2 thì, không đau ngực, không sốt.
- Ho khạc đàm trắng trong lượng ít, không ho ra máu.
TCTT:
- Sinh hiệu lúc NV: Mạch 110l/p; Nhiệt độ: 37oC; Huyết áp: 150/80; NT: 26l/p.
- Khám lúc NV: Thở co kéo cơ hô hấp phụ; ran ngáy 2 phế trường; ran nổ đáy phổi T.
- Sinh hiệu ngày 2 sau NV: Mạch 100l/p; Nhiệt độ: 37oC; Huyết áp: 130/80; NT: 20l/p.
- Khám ngày 2 sau NV: Không khó thở, ran rít 2 phế trường.
Tiền căn
- XHTH trên do loét DD-TT 1 năm
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
1. Khó thở cấp trên nền mạn.
2. Ho khạc đàm mạn tính.
3. Ran rít 2 phế trường
IX. CHẨN ĐOÁN:
- Chẩn đoán sơ bộ:
Đợt cấp COPD, mức độ nặng theo Anthonisen, biến chứng suy HH cấp, YTTĐ: chưa xác
định/ COPD nhóm B
- Chẩn đoán phân biệt:
Cơn hen cấp, mức độ nặng, biến chứng suy HH cấp, YTTĐ: chưa xác định/hen kiểm soát tốt
X. BIỆN LUẬN
Vấn đề 1: Khó thở cấp trên nền mạn:
 Tim mạch:
- Suy tim trái: BN không có khó thở kịch phát về đêm (khó thở xuất hiện 2-3g sau
ngủ), khó thở khi nằm, tiền căn chưa ghi nhận: NMCT, Bệnh cơ tim giãn nở,
THA, Bệnh van tim nhưng BN có khó thở khi gắng sức và khám mỏm tim khó sờ
 Cần CLS: ECG, siêu âm tim, BNP.
- Hẹp van 2 lá: Khám không ghi nhận âm thổi tâm thu thực thể trên thành ngực 
Không nghĩ.
- Chèn ép tim cấp: BN không có tam chứng Beck (TM cổ nổi, Tụt HA, tiếng tim
mờ) và không có mạch nghịch  Không nghĩ.
- Hội chứng vành cấp: BN không đau ngực. Nhưng trên lâm sàng HCVC có thể
xuất hiện mà không gây đau ngực  Cần ECG và men tim.
 Thần kinh – Cơ:
- BN không có dấu TK định vị (Yếu liệt chi, Liệt vđ mắt, mất khả năng vận ngôn,
tăng trương lực cơ, giảm sức cơ, …) và khám không ghi nhận thể trạng suy kiệt
hay gù vẹo cột sống  Không nghĩ
 Hô hấp:
- Viêm thanh quản cấp: BN nam lớn tuổi (63 tuổi), trước khi khó thở BN không tiếp
xúc phấn hoa, bị côn trùng đốt không có tiền căn dị ứng thức ăn, thuốc và tình
trạng lúc NV, BN không sốt, không giống shock phản vệ (tụt HA, tổn thương thận
cấp, lơ mơ, …)  Không nghĩ.
- Dị vật đường thở: BN không có hội chứng xâm nhập (Người lớn sau ăn, đột ngột
sặc sụa và tím tái) và khám lúc NV có: ran rít lan tỏa đều 2 phế trường (không khu
trú)  Không nghĩ.
- TKMP: BN là nam, lớn tuổi, không ghi nhận tiền căn chấn thương&COPD và
khám thì không ghi nhận: RRPN&rung thanh giảm và Gõ vang  Không nghĩ.
- TDMP: BN có khó thở nhưng khi khám không ghi nhận: RRPN&rung thanh giảm
và gõ đục  Không nghĩ.
- Thuyên tắc phổi: BN không có triệu chứng của HKTMSCD (phù chân kèm đau,
sậm màu và nóng); không bất động >=3 ngày và không phẫu thuật lớn trong vòng
4 tuần; BN có mạch nhanh – 110l/p; BN không có ho ra máu; bệnh lý ác tính
1.5đ điểm theo thang điểm Well (Khả năng rất thấp)  Không nghĩ.
- Viêm phổi: BN có ho khạc đàm nhưng không sốt, khám không có ran nổ Không
nghĩ.
- Abces phổi: BN không sốt, BN mặc dù có ho khạc đàm vàng nhưng lượng ít,
không phải ho khạc đàm mủ, lượng nhiều  Không nghĩ.
- Lao phổi tái phát: Diễn tiến lâm sàng của BN quá cấp tính (trong 2 giờ); BN
không có sốt về chiều, vã mồ hôi về đêm, sụt cân  Không nghĩ. (Không gây khó
thở theo C.Thanh)
 - Đợt cấp Hen: BN nam lớn tuổi, mặc dù có ho, khó thởkhám BN có ran rít 2 phế
trường nhưng BN có khó thở khi gắng sức, ho khạc đàm kéo dài ngoài cơn và
không có tiền căn: hen, viêm mũi dị ứng, viêm xoang, dị ứng, gia đình không ai bị
hen Ít nghĩ, cần làm hô hấp ký+test giãn PQ.
- Đợt cấp dãn PQ: BN có ho khạc đàm kéo dài nhưng khám không có ran nổ không
có biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng hô hấp tái đi tái lại trong 3 năm nay
không nghĩ.
- Đợt cấp COPD: BN có khó thở khi gắng sức và ho đàm mạn tính, đàm nhầy trong
và nhiều vào buổi sáng và có tiền căn hút thuốc lá: 43 pack-years (>20 pack-
years)  Nghĩ nhiều.
o Mức độ: BN 63 tuổi (<65 tuổi) và không có các bệnh kèm theo. BN có
biểu hiện: khó thở tăng dần và ho đàm tăng , khó thở khi gắng sức (3/3
triệu chứng)  Mức nặng theo Anthonisen.
o Yếu tố thúc đẩy:
▪ Nhiễm trùng đường hô hấp dưới: BN ho khạc đàm nhưng không
sốt->ít nghĩ
▪ Rối loạn nhịp tim: Khám BN: T1, T2 đều rõ  Không nghĩ.
▪ Thuốc: Chưa ghi nhận tiền căn sử dụng thuốc gần đây  Không
nghĩ.
o Biến chứng:
▪ Cấp:
● Suy hô hấp: BN tỉnh; nhịp thở 24l/p kèm co kéo cơ hô hấp
phụ; mạch 110l/p và SpO2: 87%  PaO2< 60mmHg 
Nghĩ nhiều.
● Tràn khí màng phổi: BN có gõ vang khắp phổi nhưng
RRPN&Rung thanh không giảm  Không nghĩ.
▪ Mạn:
● Tâm phế mạn: Khám chưa ghi nhận: Gallop T3, phù chân,
gan to, TM cổ nổi  Không nghĩ.
● Đa hồng cầu: Cần Hct. (<55%: thỏa).
o Phân nhóm COPD:
▪ BN phải dừng lại khi đi bộ 50m để thở  mMRC 3 điểm.
▪ BN chưa từng nhập viện vì đợt cấp COPD
 Bệnh nhân thuộc: COPD nhóm B.

Đề nghị cận lâm sàng:

- CLS thường quy:
CTM
Đường huyết
Ion đồ
ECG
XQ ngực phẳng
AST/ALT
Bun, creatine huyết thanh
TPTNT
- CLS chẩn đoán:
Hô hấp ký ngoài cơn