BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Dương Thành Luân
2. Giới tính: Nam
3. Dân tộc: Kinh
4. Tuổi: 47
5. Nghề nghiệp: Kiểm lâm
6. Địa chỉ:
7. Họ tên, số điện thoại người nhà cần báo tin: Vợ Nga – 0912976561
8. Ngày vào viện: 22/12/2021
9. Ngày làm bệnh án: 24/12/2021
A. PHẦN Y HỌC HIỆN ĐẠI
I. Lý do vào viện: Đau vùng thắt lưng lan xuống chân (T)
II. Bệnh sử
Bệnh khởi phát cách đây 7 tháng, với triệu chứng đau âm ỉ vùng thắt
lưng, không lan, không kèm sưng nóng đỏ, đau tăng lên khi vận động
nặng, khi thời tiết thay đổi. Đau giảm khi nghỉ ngơi, xoa dầu nóng. Bệnh
nhân đến khám ở bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An được chẩn đoán
thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và điều trị tây y khoảng 10 ngày thì
tình trạng bệnh thuyên giảm, ra viện
Cách nhập viện 1 tuần, bệnh tái phát với triệu chứng nặng hơn, đau lan
xuống mông trái, mặt sau đùi, sau cẳng chân, đến mắt cá ngoài, gan bàn
chân tới ngón út chân trái, bệnh nhân đau tăng khi đi lại, ngồi lâu, giảm
đau khi nghỉ ngơi. Tình trạng bệnh ảnh hưởng đến sinh hoạt, công việc
của bệnh nhân nên đến khám và nhập viện tại khoa Nội B bệnh viện
YHCT. Tại khoa bệnh nhân được chẩn đoán: Tọa cốt phong trái (Đau
thần kinh tọa trái) và được điều trị bằng thuốc thang kết hợp điện châm,
điện xung, chiếu đèn hồng ngoại
Ghi nhận lúc nhập khoa:
- Ý thức tỉnh, G: 15đ
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không XHDD
- Đại tiểu tiện tự chủ
- Đau cùng thắt lưng lan xuống chân T
- Hạn chế vận động
- DHST:
Mạch: 80l/p
Nhịp thở: 20l/p
HA: 110/70mmHg
 T: 37,2 độ C
III. Tiền sử
1. Bản thân
a, Bệnh
- Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cách đây 7 tháng điều trị tại
BVHNĐK Nghệ An bằng phương pháp tây y không nhớ loại thuốc
- Không có tiền sử các bệnh lý thần kinh
- Không có tiền sử mắc các bệnh truyền nhiễm: lao,.
b, Lao động sinh hoạt
- Bệnh nhân lao động nặng, thường xuyên khuân vác
- Không có tiền sử tai nạn sinh hoạt
c, Môi trường sống
- Thường sống và làm việc tại rừng, khí hậu ẩm ướt, gió lạnh
2. Gia đình
- Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan
IV. Khám bệnh: Vào 9h lúc ngày 26/12/2021
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Thể trạng trung bình
- Không phù, không XHDD
- Lông tóc móng chưa phát hiện bất thường
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- DHST:
Mạch: 80l/p
Nhiệt độ: 37,2 độ C
Nhịp thở: 20l/p
HA: 110/70mmHg
Chiều cao: 165 cm
Cân nặng: 62 kg
BMI: 22,8
2. Các cơ quan
a, Cơ – xương – khớp
- Cột sống không gù vẹo, đường cong sinh lý bình thường
- Vùng thắt lưng không sưng nóng, không đỏ không có u cục bất thường
- Cơ cạnh cột sống bên trái co cứng
- Ấn các điểm đau cạnh sống L3-L5
- Nghiệm pháp Schober 13/10 cm
- Nghiệm pháp Patrick (-) đánh giá có viêm khớp hay không
- Phản xạ gân gón T giảm, phản xạ gân gối bình thường
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
b, Thần kinh
- Ý thức tỉnh, G: 15đ
- Đứng được bằng gót chân và mũi chân
- Nghiệm pháp Lasegue (T): 50 độ, lasegue P(–)
- Nghiệm pháp Valex T (+) 4/5, P (-)
- Dấu hiệu bấm chuông T (+) L4-L5, L5-S1, P (–) Dấu hiệu chuông bấm
cho kết quả dương tính khi bệnh nhân cảm thấy cơn đau lan dọc theo đường
đi của dây thần kinh tọa cùng bên xuống dưới chân;
- Dấu hiệu Dejerine (+)  Bệnh nhân bị đau tăng vùng thắt lưng khi ho, hắt
hơi
- Không tê bì, dị cảm 2 chân
- Phản xạ gân xương 2 chân bình thường
- Không liệt khu trú
c, Tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường
- Mỏm tim đập ở KLS V đường trung đòn (T), diện đập khoảng 2cm
- Tim nhịp đều, T1T2 rõ
- Không phát hiện tiếng tim bất thường
- Mạch tứ chi bắt rõ, đều 2 bên, không nghe thấy tiếng thổi ĐM cảnh,
ĐM chủ
d, Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, các KLS bình thường
- BN tự thở, không có kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh rõ, đều 2 bên
- Phổi thông khí rõ, đều 2 bên, RRPN êm dịu, không phát hiện tiếng
rales, tiếng thổi bất thường
e, Tiêu hóa
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có THBH
- Bụng mềm, không phát hiện điểm đau khu trú, u cục bất thường
- Gan không to, lách không sờ thấy
f, Tiết niệu – sinh dục
- Hố thắt lưng không đầy, không có cầu bàng quang
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
- Bập bềnh thận (-)
 - Chạm thận (-)
g, Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
V. Tóm tắt
Bệnh nhân nam, 47 tuổi, tiền sử thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, phát
hiện cách đây 7 tháng điều trị không thường xuyên nhập viện YHCTNA
ngày 22/12/2021 vì lí do đau vùng thắt lưng lan xuống chân (T)
Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện các hội chứng, triệu
chứng sau:
- Hội chứng cột sống (+)
Đau vùng thắt lưng, đau tăng khi lao động nặng, thay đổi tư thế, giảm
khi nghỉ ngơi
Co cứng cơ cạnh sống thắt lưng T
Ấn đau điểm cạnh sống L3-L5
Dấu hiệu Schober (+) 13/10
- Hội chứng rễ thần kinh (+)
Đau cột sống thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, sau cẳng chân
đến mắt cá ngoài, gan chân, ngón út chân T
Dấu hiệu Lasegue (T) 50 độ
Ấn điểm đau Valex T (+) 4/5
Dấu hiệu chuông bấm (+): L4-L5, L5-S1
Dấu hiệu Dejeine (+)
Phản xạ gân gót (T) giảm
- Các dấu hiệu khác:
Patrick (-)
Không tê bì, dị cảm chân T ?
VI. Chẩn đoán sơ bộ
TD đau thần kinh tọa T nghi do thoát vị đĩa đệm

VII. Cận lâm sàng

1. CLS đề xuất
- Công thức máu, sinh hóa máu
- Tổng phân tích nước tiểu
- Xquang cột sống thắt lưng
2. CLS đã có
- CTM, SHM: các chỉ số trong giới hạn cho phép
- Tổng phân tích nước tiểu: các chỉ số trong giới hạn cho phép
- Xquang CSTL: Hình ảnh thoái hóa CSTL L4-L5
VIII. Chẩn đoán xác định
Đau dây thần kinh tọa trái do thoát vị địa đệm CSTL L4-L5
 IX. Hướng điều trị
- Nghỉ ngơi tại giường, vận động nhẹ, không đi lại nhiều
- Thuốc giảm đau
- Thuốc giãn cơ
- Phối hợp tập phục hồi chức năng, vật lí trị liệu
X. Tiên lượng
1. Gần: không hồi phục hoàn toàn, cần thời gian điều trị dài
2. Xa: Yếu liệt chi dưới
XI. Phòng bệnh
- Ăn uống đủ chất
- Tránh lao động nặng, gắng sức
- Tập thể dục nhẹ nhàng, thường xuyên
- Tránh gió lạnh
B. PHẦN Y HỌC CỔ TRUYỀN:
I. Tứ chẩn
a, Vọng chẩn
- Hữu thần, thái độ hòa nhã, không cáu gắt, ánh mắt linh hoạt
- Sắc mặt kém hồng
- Thể trạng trung bình, không bị run tay chân, không teo cơ bắp
- Mắt: không đỏ, không sưng, không chảy nước mắt sống
- Mũi: Không đỏ, không chảy nước mũi
- Môi: Không khô, sắc hồng
- Lông tóc móng: Phát triển bình thường
- Lưỡi:
Hình dạng thon gọn, không bệu, không có dấu răng
Chất lưỡi hồng
Rêu lưỡi: Trắng mỏng, không khô, ướt vừa phải
Vận động lưỡi: Cử động linh hoạt, không run, không lệch
- Không gù, không vẹo
b, Văn chẩn
- Tiếng nói rõ, vừa nghe
- Tiếng thở nhỏ (hư)
- Không ho, không nấc
- Không ợ hơi, ợ chua
- Hơi thở không có mùi
- Cơ thể không có mùi đặc biệt
- Chất thải không có mùi bệnh lý
c, Vấn chẩn
- Sợ lạnh, sợ gió, thích ủ ấm
- Không tự hãn, không đạo hãn
- Không đau đầu, không hoa mắt, chóng mặt mất ngủ
- Không đau ngực, đánh trống ngực
- Thích uống nước ấm, không khô miệng, khát nước
- Giấc ngủ bình thường
- Tiểu tiện bình thường
- Tai nghe tự nhiên
- Đại tiện ngày 1 lần, phân thành khuôn
- Phát hiện thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cách đây 7 tháng, gia
đình chưa phát hiện các bệnh lý liên quan
- Đau âm ỉ vùng thắt lưng, lan xuống mông, mặt sau đùi, lan xuống
cẳng chân và bàn chân, đau tăng khi vận động nặng, thay đổi tư thế,
thay đổi thời tiết – trở lạnh, giảm đau khi nghỉ ngơi, xoa dầu nóng
d, Thiết chẩn
- Mạch chẩn: Mạch trầm vô lực(Mạch trầm có lực là lý thực. Mạch trầm vô lực là
lý hư.)
- Xúc chẩn: bàn tay, bàn chân lạnh
- Phúc chẩn: bụng mềm, không chướng, không u cục
Thắt lưng đau thiện án
Cơ cạnh CSTL: co cứng, không nóng
II. Biện chứng luận trị
1. Tóm tắt tứ chẩn
Bệnh nhân nam, 47 tuổi, vào viện vì đau vùng thắt lưng lan xuống
chân T. Qua tứ chẩn rút ra chứng hậu và chứng trạng sau:
- Hội chứng khí trệ huyết ứ:
Đau vùng thắt lưng lan xuống mông T, mặt sau đùi, sau cẳng chân đến
mắt cá ngoài, gan chân, ngón út chân T
- Hội chứng thận dương hư:
Đau lưng âm ỉ
Sợ lạnh
Rêu lưỡi trắng mỏng
- Biểu chứng:
Bệnh ở kinh lạc, đau ở vùng CSTL, lan xuống chân T, rêu lưỡi mỏng
- Hàn chứng:
Sợ lạnh, thích ấm nóng
Bàn tay, bàn chân lạnh
 Không khát
Đau tăng khi trở lạnh
Giảm đau khi truyền ấm, xoa bóp bằng dầu nóng
Rêu lưỡi trắng mỏng
Mạch trầm vô lực
- Hư chứng:
Bệnh cũ (7 tháng)
Rêu lưỡi trắng
Dấu thiện án
- Dấu chứng lý:
Bệnh cũ (7 tháng), mệt mỏi
Đau thắt lưng (thận hư)
Mạch trầm vô lực
- Thực chứng: Ấn đau các điểm cạnh sột sống, đau lan xuống mông,
mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, đau âm ỉ kèm tê bì
2. Chẩn đoán sơ bộ
- Chẩn đoán bệnh danh: Tọa cốt phong
- Chẩn đoán bát cương: Biểu lý hư hàn
- Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoại nhân và bất nội ngoại nhân
- Chẩn đoán tạng phủ: Thận hư
- Chẩn đoán thể lâm sàng: Phong hàn thấp
- Chẩn đoán kinh lạc: Túc thái dương bàng quang
3. Biện chứng luận trị - 2 dòng
- Thể phong hàn thấp:
+ Chính khí suy yếu
+ Phong hàn thấp thừa cơ xâm nhập
- Tạng phủ:
+ Do phong hàn lâu ngày nên ảnh hưởng đến thận
+ Thận chủ về xương nên thận hư dẫn đến đau lưng
- Về bệnh danh: Bệnh nhân có biểu hiện đau vùng cột sống thắt lưng,
lan xuống mông, mặt sau đùi, sau cẳng chân, đến mắt cá ngoài, gan
chân, ngón út chân trái theo đường đi của kinh túc thái dương bàng
quang nên nghĩ nhiều đến Tọa cốt phong
- Về bát cương:
Về vị trí nông sâu: Biểu hiện ở biểu: bệnh tại cơ xương khớp, kinh lạc;
rêu lưỡi mỏng, sợ lạnh; vừa biểu hiện ở tạng phủ thận, gây đau lưng,
mạch trầm, tuy nhiên vẫn biểu hiện ở biểu rầm rộ hơn và đó là lí do
bệnh nhân nhập viện
 Về trạng thái bệnh: Chẩn đoán là hư chứng với các triệu chứng như
bệnh đã lâu ngày, đau thiện án
Về triệu chứng của bệnh: Bệnh nhân có biểu hiện của hàn chứng như
sợ lạnh, thích uống nước ấm, ủ ấm, không khát, mạch trầm, trời lạnh
đau tăng
- Về nguyên nhân: Ngoại nhân (phong hàn thấp), bất nội ngoại nhân
(lao động)
Ngoại tà thừa cơ xâm nhập
Bệnh nhân có tiền sử lao động mang vã vật nặng kéo dài gần 30 năm
dẫn đến các mạch máu nuôi dưỡng vùng thắt lưng, kinh mạch vùng
thắt lưng bị hạn chế, lâu ngày gây đau
- Về chẩn đoán phủ tạng:
Chẩn đoán thận hư vì có biểu hiện đau lưng, sợ lạnh, mạch trầm. Thận
chủ về xương nên thận hư dẫn đến đau lưng. Huyết do tinh sinh ra tinh
tàng trữ ở thận nên thận hư gây mạch trầm. Qua tứ chẩn nhận thấy
bệnh nhân sắc mũi hồng, chất lưỡi hồng, rêu mỏng trắng, không ỉa
chảy nên mức độ dương hư chưa nhiều
- Về chẩn đoán kinh lạc:
Vị trí đau và hướng lan tương ứng với đường đi của kinh túc thái
dương bàng quang
III. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán bệnh danh: Tọa cốt phong
Chẩn đoán bát cương: Biểu lý hư hàn
Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoại nhân và bất nội ngoại nhân
Chẩn đoán tạng phủ: Thận dương hư
IV. Điều trị
1. Pháp điều trị
Khu phong – tán hán – trừ thấp – hành khí – hoạt huyết – bổ thận
2. Châm cứu
Châm cứu các huyệt thuộc đường kinh bàng quang đại trường du,
thừa phù, ủy trung, thừa sơn, côn lôn. Phối hợp thủy châm
3. Xoa bóp – bấm huyệt
Các huyệt như trên, phối hợp với vật lí trị liệu (kéo giãn cột sống
thắt lưng)
4. Thuốc cổ truyền
Độc hoạt 12g
…
V. Tiên lượng
- Gần: Khá, vì tạng phủ hư chưa nhiều, bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt,
có đáp ứng điều trị
 - Xa: Dễ tái phát
VI. Phòng bệnh
- Giữ ấm cho cơ thể, tránh gió lạnh
- Rèn thói quen sinh hoạt đúng tư thế khi hoạt động
- Tránh lao động nặng, mang vác nặng
- Tập thể dục thể thao thường xuyên, ăn uống đủ chất, nâng cao thể
trạng
- Vật lý trị liệu, xoa bóp, bấm huyệt, chườm nóng