Viêm tai giữa mạn tính

Ths. Bs. Hồ Minh Trí

Giải phẫu
Tai ngoài Tai giữa Tai trong

Thần kinh
Vành tai tiền đình
ốc tai
Ống tai

Sụn Thành họng

Màng nhĩ Vòi tai

Giải phẫu Màng chùng

Bóng xương đe và
xương bàn đạp

Màng căng
Bóng cửa sổ tròn

Tam giác sáng

Khung nhĩ
Giải phẫu
Thành bên thượng nhĩ

thượng nhĩ

Màng chùng

Màng căng
Trung nhĩ

Hạ nhĩ
Giải phẫu
Thượng nhĩ
Sào bào Sào đạo

Vòi nhĩ

Tai giữa

Tế bào chũm
Các thể viêm tai giữa mạn tính
Lâm sàng người ta thường chia làm hai thể
1. Viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm
- Liên quan đến phần trước dưới của tai giữa (bao gồm trung nhĩ, hạ nhĩ và vòi nhĩ)
- Lỗ thủng màng nhĩ nằm ở màng căng
- Không có biến chứng nghiêm trọng
2. Viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm
- Liên quan đến phần sau trên của tai giữa (bao gồm thượng nhĩ, sào bào, sào đạo và
xương chủm)
- Lỗ thủng màng nhĩ nằm ở màng chùng hoặc rìa sau trên
- Bệnh tích thường có ăn mòn xương (cholesteatoma, viêm xương, mô hạt)
- Nhiều biến chứng nguy hiểm
 Hình ảnh lỗ thủng màn nhĩ

Viêm tai giữa mạn

tính không nguy hiểm

Thủng trung tâm Thủng trung tâm kích Thủng gần hoàn
trước cán búa thước trung binh toàn

Viêm tai giữa mạn

tính nguy hiểm

Thủng toàn bộ Thủng ở màng Thủng góc sau

màng căng, tiêu chùng trên
khung nhĩ
Các thể viêm tai giữa mạn tính
Khác nhau giữa viêm tai giữa không nguy hiểm và nguy hiểm
Viêm tai giữa mạn không Viêm tai giữa mạn nguy
nguy hiểm hiểm
Dịch chảy tai Nhiều, dịch nhầy, không Ít, dịch mủ, có mùi hôi
mùi
Lỗ thủng màn nhĩ Màn căng Màn chùng hoặc rìa sau
trên
Viêm xương không Có
Polyp Màu nhọt nhạt Màu đỏ tươi
cholesteatoma không Có thể có
Biến chứng Hiếm Thường có
Thính lực đồ Điếc dẫn truyền nhẹ hoặc Điếc dẫn truyền hoặc điếc
vừa hỗn hợp
A. Viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm
Dịch tể
1. Bệnh khởi phát từ lúc bệnh nhân còn nhỏ, vì vậy cũng phổ biến ở độ tuổi này.
2. Di chứng của viêm tai giữa cấp: thường theo sau sốt phát ban và để lại lỗ thủng màng nhĩ
ở trung tâm
- Lỗ thủng trở nên mạn tính và cho phép nhiễm trùng tái phát nhiều lần từ nhiễm trùng từ
ống tai ngoài. Niêm mạc hòm nhĩ tiếp xúc với môi trường bên ngoài, nhạy cảm với bụi,
phấn hoa và các yếu tố dị ứng khác trong không khí làm chảy mủ tai kéo dài.
3. Viêm nhiễm lan từ vòi tai
- Viêm nhiễm tại amydale, V.A, viêm xoang có thể làm chảy mủ tai kéo dài hoặc chảy mủ tai
hay tái phát
4. Chảy dịch tai nhầy kéo dài đôi khi là kết quả của việc dị ứng đường tiêu hóa như sữa,
trứng, cá…
Viêm tai giữa không nguy hiểm
Bệnh học
- Bệnh giới hạn ở niêm mạc tai giữa.
- Giống với tất cả những bệnh mạn tính khác. Quá trình lành thương và
phá hủy diễn ra song song, tùy từng thời điểm mà quá trình nào sẽ
lấn ác quá trình còn lại (phụ thuộc vào độc lực vi khuẩn và sức đề
kháng bệnh nhân). Do vậy diễn tiến xấu cấp tính là khó xảy ra.
Viêm tai giữa không nguy hiểm
Các đặc điểm bệnh học
1. Thủng nhĩ ở màng căng
- Lỗ thủng màng nhĩ ở trung tâm. Kích thước và vị trí lỗ thủng có thể khác nhau
2. Phù niêm mạc tai giữa
- Bệnh có thể bình thường trong giai đoạn ổn đinh. Những đợt cấp có biểu
hiện phù nề niêm mạc tai giữa.
3. Polyp
- Polyp là một khối trơn láng niêm mạc bị nề mọng hoặc bị nhiễm trùng thò ra
ống tai ngoài qua lỗ thủng màng nhĩ. Khối polyp thường có màu trong, ngược
lại trong viêm tai giữa nguy hiểm polyp có màu hồng
Viêm tai giữa không nguy hiểm
4. chuỗi xương con
- Thường nguyên vẹn và vận động tốt
- Thỉnh thoảng có thể bị ăn mòn tùy mức độ khác nhau. Vị trí dễ thấy ăn mòn nhất là cán
dài xương búa.
5. Xơ cứng nhĩ
Quá trình hyalin hóa, sau đó là canxi hóa mô liên kết dưới biểu bì. Thường thấy ở phần còn
lại của màng nhĩ hoặc dưới lớp niêm mạc tai giữa. Chúng nhìn giống những mảng phấn
trắng trên ụ nhô, xương con, khớp xương con, cân cơ, của sổ tròn và của sổ bầu dục. Khối
xơ cứng có thể làm giảm vận động chuỗi xương con do đó gây nên điếc dẫn truyền.
6. Xơ dính
- Có thể ảnh hưởng đến vận động của chuỗi xương con và tắc vòi nhĩ
• Cần ghi nhớ rằng: Lỗ thủng màng nhĩ nằm ở màng chùng hoặc nằm
sát rìa góc sau trên thường xuất hiện trong viêm tai giữa nguy hiểm và
thường hay có kèm theo cholesteatoma. Bệnh học cholesteatoma do
lớp biểu bì ống tai ngoài di cư vào hòm nhĩ, do vậy tất cả những lỗ
thủng sát rìa đều được xem là nguy hiểm. Thủng trung tâm được xem
là an toàn và không có mối liên quan đến cholesteatoma.
Vi khuẩn trong viêm tai giữa mạn không
nguy hiểm
• Cấy dịch mủ phát hiện cả vi khuẩn ái khí và kị khí: trong bệnh phẩm có
thể xuất hiện nhiều loại vi khuẩn cùng lúc
- Vi khuẩn ái khí: Ps aeruginosa, Proteus, Esch. coli và Staph. aureus,
- Vi khuẩn kị khí: Bacteroides fragilis và anaerobic Streptococci
 Phân loại khác của viêm tai giữa mạn tính
1. Bệnh viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm là bệnh lý của niêm mạc không có sự xâm
lấn của tế bào biểu bì sừng hóa.
- Bệnh viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm trong thời kì hoạt động sẽ có lỗ thủng ở
màng căng, viêm niêm mạc tai giữa và chảy mủ nhầy.
- Trong thời kì không hoạt động: bệnh sẽ có lỗ thủng mạn tính, niêm mạc màng nhĩ không
viêm và không chảy dịch tai.
2. Bệnh viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm có sự xâm lấn của tế bào biểu bì sừng hóa
- Trong thể không hoạt động: túi co kéo ở thượng nhĩ thường xuất hiện ở góc sau trên.
Không có chảy dịch tai, tuy nhiên khối biểu bì trong túi co kéo có thể nhiễm trùng và làm
chảy tai. (một vài túi co kéo nông có thể tự làm sạch)
- Thể hoạt động của viêm tai giữa mạn nguy hiểm thường ngụ ý có khối cholesteatoma ở
thượng nhĩ hoặc góc sau trên. Chúng gây ăn mòn xương, lên mô hạt và chảy mủ hôi thối.
Đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa mạn tính
không nguy hiểm
• Dịch chảy tai
Dịch không hôi, nhầy hoặc nhầy trong, chảy liên tục hoặc ngắt quãng. Dịch chảy
tai thường xảy ra đồng thời với nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc trong
trường hợp có nước chảy vào tai.
• Nghe kém
Nghe kém dẫn truyền, nhiều mức độ khác nhau thường không vượt quá 50db.
Đôi khi bệnh nhân phản ánh tình trạng nghe kém nghịch lý (bệnh nhân nghe rõ
hơn khi chảy tai và nghe kém khi không chảy tai). Nguyên nhân do dịch phủ lên
của sổ tròn làm hiệu ứng đối pha xảy ra. Trong trường hợp tai khô kèm lỗ thủng
màng nhĩ. Sóng âm thanh tác động cùng lúc lên cả của sổ tròn và cửa sổ bầu
dục làm cho hiện tượng đối pha không xảy ra  bệnh nhân nghe kém hơn.
Đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa mạn tính
không nguy hiểm
• Lỗ thủng màng nhĩ
Thường lỗ thủng trung tâm nằm ở màng căng. Vị trí có thể nằm trước,
nằm sau hoặc nằm dưới cán xương búa. Lỗ thủng có thể có kích thước
nhỏ, vừa hoặc lớn gần sát khung nhĩ
• Niêm mạc hòm nhĩ
Có thể quan sát thấy qua lỗ thủng màn nhĩ. Niêm mạc màu hồng nhạt
hơi ẩm. Trong trường hợp viêm nhiễm niêm mạc phù nề, màu đỏ.
Trong một vài trường hợp có thể thấy polyp
Cận lâm sàng
• Khám màng nhĩ dưới kính hiển vi hoặc nội soi
Cần thiết trong mọi trường hợp: Chúng cung cấp thông tin chính xác về
sự phát triển của lớp biểu bì sừng hóa nằm ở rìa lỗ thủng, chuỗi xương
con, tình trạng xơ cứng nhĩ hay xơ dính nhĩ. Có thể phát hiện chảy dịch
tai ít dưới kính hiển vi. Trong một số trường hợp rất hiếm có thể có
cholesteama đi kèm với lỗ thủng trung tâm và chỉ được phát hiện dưới
kính hiển vi.
• Thính lực đồ
Cung cấp thông tin về mức độ nghe kém của bệnh nhân. Thông thường
chỉ nghe kém dẫn truyền. Một số trường hợp có thể có điếc hỗn hợp
Cận lâm sàng
• Cấy dịch mủ làm kháng sinh đồ
Giúp lựa chọn chính xác kháng sinh và thuốc nhỏ tai
• Chụp film xương thái dương
Hình ảnh xương chủm đặc ngà thường thấy, một số trường hợp có thể
thấy xương chủm thông khí với vài tế bào chủm bị mờ. Không thấy dấu
hiệu của tiêu xương trên film. Trường hợp thấy tiêu xương xảy ra trong
loại viêm tai giữa mạn nguy hiểm.
Điều trị viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm
• Súc rửa tai
Lấy bỏ toàn bộ dịch mủ tai và chất ứ đọng trong tai giữa.
• Nhỏ tai
Thuốc kháng sinh nhỏ tai gồm những loại sau: neomycin, polymyxin, chloromycetin
hoặc gentamicin. Những kháng sinh nhỏ tai này có thể kết hợp với steroids nhằm hiệu
quả chống viêm tại chỗ. Khi tiến hành nhỏ tai, cho bệnh nhân nằm hướng tai bệnh lên
trên sau đó nhỏ thuốc tai vào, tiếp theo ấn vào bình tai khoảng 3 đến 4 lần để thuốc đi
vào trong tai giữa. PH acid giúp hạn chế nhiễm pseudomonas do vậy thuốc nhỏ tai có
1.5% acetic acid là rất tốt.
Cần chú ý: thuốc nhỏ tai có thể làm ẩm da ống tai ngoài, dị ứng tai chỗ, làm phát triển
nấm tai, đề kháng vi khuẩn. Một vài thuốc nhỏ tai có thể gây ra ngộ độc tai trong
Điều trị viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm
• Kháng sinh toàn thân
Được dùng trong những trường hợp có đợt cấp tính. Những trường hợp khác hiệu quả
hạn chế.
• Ý thức bệnh nhân
Cần tránh nước vào tai khi tắm, bơi lội (có thể dùng nút cao su để bịt kín tai). Những
trường hợp như thổi bong bóng, hắc xì làm tăng áp lực vùng hầu họng đẩy vi khuẩn vào
tai giữa thông qua lỗ vòi tai nên tránh.
• Phẫu thuật điều trị
Những trường hợp có polyp ống tai ngoài cần phẫu thuật loại bỏ polyp. Điều này giúp
làm vệ sinh tai và nhỏ thuốc vào tai giữa dễ dàng hơn. Chú ý không được nhổ polyp vì
chân bám polyp có thể nằm ở xương búa, dây thần kinh sỗ VII hoặc ống bán khuyên
ngang, do vậy dễ gây tai biến liệt mặt và chóng mặt.
Điều trị viêm tai giữa mạn tính không nguy
hiểm
• Phẫu thuật tạo hình
Khi tai bệnh nhân khô, bác sĩ có thể tiến hành vá màng nhĩ kèm hoặc
không kèm chỉnh hình xương con nhằm đưa lại sức nghe tốt và trả lại
sinh lý tai giữa. Đóng lỗ thủng màng nhĩ sẽ ngăn chặn được nhiễm
trùng từ ống tai ngoài
B. Viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm
• Liên quan đến phần sau trên của tai giữa (bao gồm thượng nhĩ, sào
bào, xương chủm). Viêm tai giữa nguy hiểm liên hệ chặt chẽ với
cholesteatoma, bệnh cảnh có ăn mòn xương và gây ra nhiều biến
chứng nguy hiểm.
Bệnh học viêm tai giữa nguy hiểm
1. Cholesteatoma
2. Viêm xương và mô hạt
Viêm xương ở thành ngoài thượng nhĩ, sau trên khung nhĩ. Mô hạt bao quanh
khối xương viêm và làm đầy thượng nhĩ, sào bào, xương chủm. Có thể xuất hiện
khối polyp màu hồng đỏ ở ống tai ngoài.
3. Ăn mòn xương con
Thường gặp trong viêm tai giữa nguy hiểm. Mức độ ăn mòn có thể giới hạn ở cán
dài xương búa hoặc nền xương bàn đạp hoặc xương đe hoặc toàn bộ chuỗi
xương con. Nghe kém thường nặng hơn viêm tai giữa thông thường. Một số
thường hợp khối cholesteatoma đóng vai trò dẫn truyền thay thế khối xương con
sẽ làm cho bệnh nhân có cảm giác nghe rõ (được gọi là cholesteatoma hearer).
Sơ đồ hình thành túi co kéo thượng nhĩ  hình thành cholesteatoma
cholesteatoma
Vi khuẩn học
• Giống với viêm tai giữa không nguy hiêm
Triệu chứng viêm tai giữa mạn tính nguy
hiểm
1. Chảy tai
Thường ít, thường có mùi hôi do viêm phá hủy xương. Chảy tai có thể rất ít làm bệnh
nhân không để ý đến. Việc ngừng hoàn toàn chảy tai trong những trường hợp này cũng
cần xem xét kỹ lưỡng. Bởi vì lỗ thủng màng nhĩ có thể bị bịt kín bởi những mảng ráy,
niêm mạc viêm hoặc polyp làm tắt dòng chảy của dịch mủ tai. Mủ trong những trường
hợp này có thể tìm đường phía trong tai và gây ra biến chứng.
2. Nghe kém
Nghe bình thường khi chuỗi xương con liên tục hoặc khối cholesteatoma làm cho đường
dẫn truyền liên tục. Nghe kém dẫn truyền là chủ yếu có thể kèm theo nghe kém tiếp
nhận.
3. Chảy máu
Chảy máu xuất hiện từ mô hạt và polyp khi bệnh nhân vệ sinh tai
Dấu chứng viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm
1. Thủng nhĩ
Lỗ thủng nằm ở màng chùng hoặc góc sau trên. Lỗ thủng nhỏ có thể bị bỏ sót do
những mảng dịch mủ che lấp.
2. Túi co kéo
Sự lõm vào của màng nhĩ thấy ở màng chùng hoặc phần sau trên của màng căng.
Khi túi co kéo còn nông, nó sẽ tự làm sạch. Trong những trường hợp túi co kéo
sâu, nó sẽ tích tụ keratin và nhiễm trùng.
3. Cholesteatoma
Những hạt trắng cholesteatoma có thể hút sạch ở túi co kéo. Súc rửa sạch và kiểm
tra dưới kính hiển vi và vô cùng quan trọng trong việc đánh giá các loại viêm tai
giữa.
Cận lâm sàng
1. Kiểm tra dưới kính hiển vi
Tất cả bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính đều nên được kiểm tra dưới kính hiển vi hoặc nội
soi. Chúng cho phép bác sĩ quan sát thấy cholesteatoma, dấu hiệu ăn mòn xương, mô hạt,
tình trạng xương con và túi co kéo.
2. Thính lực đồ
Kiểm tra mức độ nghe kém
3. Chụp film xương thái dương
Chỉ ra mức độ ăn mòn xương, tình trạng xương chủm. Chúng còn giúp bác sĩ phát hiện tình
trạng màng não nằm thấp hay tĩnh mạch bên vòng ra trước giúp tiên lượng cuộc mổ tốt hơn.
4. Kháng sinh đồ
Giúp lựa chọn kháng sinh phù hợp
Những dấu hiệu chỉ điểm biến chứng do viêm
tai giữa mạn tính nguy hiểm
1. Đau
Đau thường ít xuất hiện nếu không có biến chứng. Trong những trường
hợp có đau tai cần xem xét một số biến chứng sau abscess ngoài màng
cứng, abscess não, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang. Trong một số trường
hợp dịch chảy tai làm viêm ống tai ngoài cũng gây đau.
2. Chóng mặt
Do ăn mòn ống bán khuyên ngoài, gây viêm mê nhĩ và viêm màng não. Sử
dụng test fistula để đánh giá.
3. Đau đầu dai dẵng
Nghĩ đến biến chứng nội sọ
 Những dấu hiệu chỉ điểm biến chứng do viêm
tai giữa mạn tính nguy hiểm
4. Liệt mặt - Viêm màng não
- Ăn mòn ống dây thần kinh số VII 8. Song thị
5. Trẻ không ăn uống và dễ buồn -Hội chứng Gradenigo
ngủ có thể do abscess ngoài màng 9. Mất điều hòa vận động
cứng
- Viêm mê nhĩ hoặc abscess tiểu
6. Sốt, nôn và buồn nôn não
- Theo dõi nhiễm trùng nội sọ 10. Abscess quanh vị trí tai
7. Dễ kích thích và cứng cổ - Viêm xương chủm
Những biến chứng này không phải là hiếm gặp trong viêm tai giữa mạn tính, đặc biệt ở những vùng xa xôi
hẻo lánh nơi y tế còn yếu kém. Bệnh nhân thường đến khi đã có biến chứng
Điều trị viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm
1. Phẫu thuật
Đây là phương pháp điều trị chính
Mục đích đầu tiên của phẫu thuật là loại bỏ bệnh tích và trả lại tai an toàn.
Mục đích thứ hai là bảo tồn và phục hồi sức nghe. Nhưng mục tiêu thứ hai không bao giờ
đánh đổi bằng mục tiêu thứ nhất.
2. Phẫu thuật chỉnh hình
Sức nghe có thể được phục hồi bằng phẫu thuật chỉnh hình tai giữa hoặc chỉnh hình màng
nhĩ. Chúng có thể được làm cùng lúc với phẫu thuật ban đầu hoặc làm thì thứ hai.
3. Điều trị bảo tồn
Được sử dụng trong những trường hợp đặc biệt như khối cholesteatoma nhỏ có thể dễ dàng
lấy ra bằng máy hút. Hoặc những bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân không thể gây mê phẫu
thuật có thể điều trị bằng cách hút dịch tai thường xuyên, theo dõi định kỳ.