Viêm tai giữa cấp

MỤC LỤC
A Đại cƣơng
B Nhắc lại 1 số kiến thức giải phẫu sinh lý liên quan
C Sinh lý bênh
D Phân loại
E Các loại viêm tai giữa cấp
Viêm tai giữa ứ dịch
Viêm tai giữa cấp
Viêm tai giữa tái phát
F Một số quan điểm mới về chẩn đoán và điều trị viêm tai giữa cấp
G Tài liệu tham khảo
A Đại cương
Dịch tễ VTG cấp ở Mỹ
• Hay gặp ở trẻ 3 tháng- 3 tuổi, nhiều nhất là trẻ 6-9 tháng2
• Đến 1 tuổi 1;3
- 60% trẻ có 1 đợt VTG
- 17% trẻ có ít nhất 3 đợt VTG
Là nguyên nhân hàng đầu khiến cho trẻ em phải dùng kháng sinh
• 60% trẻ bị VTG trong 6 tháng đầu thì ít nhất có 2 lần tái phát khi
trẻ đến 2 tuổi 4
• TẠI CÁC NƢỚC ASEAN
• Indonesia 1996
• VTG cấp chiếm 0,3% dân số
• VTG mãn chiếm 3,9%
• Malaysia
• VTG cấp chiếm 2,9%

TẠI VIỆT NAM

• Nghiên cứu trên 3.168 trẻ em ở huyện Tây Sơn Bình định tỷ lệ
hiện mắc VTG 24,4%, trong đó VTG thanh dịch chiếm chủ yếu
(23,4%)
• Các nghiên cứu khác VTG cấp chiếm khoảng 5%
Vậy Viêm tai giữa cấp là gì ?
Định nghĩa :
Viêm tai giữa cấp là quá trình viêm ở tai giữa
Khởi phát đột ngột
Có thể có mủ ở tai giữa hoặc không
Không kéo dài quá 3 tháng
B Nhắc lại một số kiến thức cơ sở có liên quan

1 Giải phẫu

Tai gồm 3 phần :

tai ngoài ;
 tai giữa ;

tai trong

Tai giữa bao gồm

hòm tai ;

vòi nhĩ

và các xoang chũm

1.1 Hòm nhĩ

Hình 1.1: Tai giữa

Hòm nhĩ là một khoang không đều dẹt nằm trong phần đá của xƣơng thái
dƣơng, phía trƣớc thông với thành bên họng mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ
thống bào xƣơng chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào đạo.
 Hòm nhĩ chứa chuỗi ba xƣơng nhỏ di động.

1.1.1 Các thành của hòm nhĩ:

 Thành trên: còn gọi là trần hòm nhĩ

 Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh:

 Thành trước hay thành động mạch cảnh: lỗ thông hòm nhĩ với vòi tai
Thành sau hay thành chũm:

- Ở trên có một ống thông với sào bào gọi là sào đạo.
- Thành ngoài: gồm 2 phần:
- Phần ở trên: là tƣờng xƣơng gọi là tƣờng thƣợng nhĩ
- Phần dƣới: là màng nhĩ

Hình 1.2: Thành ngoài hòm nhĩ [Error! Reference source not found.]
 Thành trong hay thành mê nhĩ:

Hình 1.3: Thành trong hòm nhĩ [Error! Reference source not found.]

1.2 Vòi nhĩ

 Vòi nhĩ là ống thông hòm tai với tỵ hầu

* Chức năng sinh lý của vòi tai

1 Bảo vệ chống áp lực âm thanh và sự chế tiết từ họng mũi

2 Dẫn lƣu các chất tiết từ hòm nhĩ

3 Chức năng thông khí với hòm nhĩ bù lƣợng oxy đã bị hấp thụ ở tai
giữa

4 Duy trì sự cân bằng áp lực trong và ngoài màng tai

*Ở ngƣời lớn vòi nghiêng một góc 45o so với mặt phẳng nằm ngang

Hƣớng đi của vòi nhĩ là nghiêng từ trên xuống dƣới, từ sau ra trƣớc, từ trong
ra ngoài, tận cùng ở thành bên họng gọi là loa vòi.

- Vòi nhĩ ở ngƣời trƣởng thành dài khoảng 37 mm

- Cấu trúc vòi nhĩ gồm 2 phần sụn và xƣơng.
+ Phần xƣơng chiếm 1/3 chiều dài của nó, nằm dƣới ống cơ căng màng nhĩ.

+ Phần sụn: nằm dƣới rãnh giữa cánh bƣớm lớn và phần đá xƣơng thái dƣơng
chiếm 2/3 chiều dài của vòi nhĩ.

- Điểm nối giữa phần sụn và phần xƣơng của vòi nhĩ là chỗ hẹp nhất gọi là eo
vòi.

- Bình thƣờng vòi nhĩ đóng kín, chỉ mở khi ta nuốt hoặc ngáp dƣới tác dụng của
cơ căng màn hầu và cơ vòi hầu, làm cân bằng áp lực không khí giữa hòm tai và
tai ngoài.
 1.3 Hệ thống xoang chũm

Trong khối xƣơng chũm có nhiều hốc rỗng với kích thƣớc khác nhau, gọi là các
tế bào chũm. Một trong các tế bào đó phát triển to nhất gọi là sào bào hay hang
chũm

1.4 Đặc điểm cơ quan tai giữa ở trẻ em

Cấu tạo tai giữa cũng nhƣ xƣơng chũm ở trẻ em chƣa hoàn chỉnh

Sào đạo ngắn vì vậy đƣờng thông từ hòm tai sang sào bào rất ngắn nên khi
bị viêm tai giữa sào bào rất dễ phản ứng

Nhƣng phản xạ thần kinh chƣa hoàn chỉnh

Đặc điểm cấu tạo vòi nhĩ ở trẻ em khác hẳn ngƣời lớn

+ độ dài = 1/2 ; 18mm ; phần sụn ngắn hơn 2/3 chiều dài ; phần xƣơng
rộng hơn và dài hơn

+ Chiều cao lỗ họng của vòi tai trẻ em = 1/2 ngƣời lớn ; nhƣng chiều
rộng lại bằng ; Nằm thấp hơn trong họng => dễ bị trào ngƣợc dịch vào tai
 + Lỗ vòi tai ở họng mũi luôn mở ; đặc biệt ở trẻ nhỏ hơn 12 tháng
trong khi của ngƣời lớn chỉ mở ra khi nhai nuốt ngáp

+ Hƣớng của vòi tai thay đổi từ nằm ngang đến 1 góc độ 10 ; so với
mặt phẳng ngang ; và vòi tai không gấp khúc ở đoạn eo mà chỉ hẹp lại ; ở ngƣời
lớn vòi tai dốc hơn 45

+ Mảnh sụn ngắn hơn ; mật độ gelastin nhỏ hơn nhƣng mật độ các tế
bào sụn lớn hơn => mềm hơn

+ Lớp đệm mỡ tƣơng đƣơng ( bề rộng )

+ Góc giữa cơ nâng màn hầu và sụn thay đổi ở trẻ em nhƣng khá ổn
định ở ngƣời lớn

Tất cả sự khác nhau giữa vòi tai trẻ em và vòi tai ở ngƣời lớn có khả năng
liên quan đến hoạt động vòi kém hiệu quả ở trẻ em điều này giải thích việc trẻ em
là nhóm tuổi dễ bị viêm tai giữa cấp nhất . Do vòi tai của trẻ em ngắn hơn rộng hơn
nằm ngang hơn và đặc biệt ở trẻ <1 tuổi lỗ vòi tai mở thƣờng xuyên

2 Đặc điểm niêm mạc

Đƣợc phủ bởi lớp niêm mạc biểu mô hô hấp bao gồm Tế bào trụ có
lông chuyển ; tế bào chế tiết nhày ; tế bào không biệt hóa

Tất cả các biểu mô hô hấp niêm mạc tai giữa đc phủ bởi lớp dịch nhày
; dịch này nhờ hoạt động lông chuyển đc dẫn thƣờng xuyên xuống họng mũi

Để dẫn lƣu hiệu quả chất nhày phải ở trong những giới hạn về độ nhớt
chính xác ;khi nó trở nên quá loãng hoặc quá đặc nó sẽ ko đc đào thải ra ngoài

C Sinh lý bệnh
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của VTG

Thƣờng là do đa yếu tố bao gồm

 + Rối loạn chức năng vòi tai ( Viêm mũi ; Viêm VA => tắc vòi ; thay
đổi áp lực không khí : máy bay thợ lặn .... )

+ Nhiễm trùng ( vi khuẩn )

+ Dị ứng ; giảm khả năng miễn dịch ; các yếu tố xã hội và môi trƣờng

+ Một số tác giả đề cập đến tƣ thế nằm bú của trẻ

Nhƣ vậy tóm lại là sự phối hợp giữa 2 yếu tố chủ yếu:

Viêm sau nhiễm trùng của niêm mạc mũi họng ; niêm mạc tai giữa

Sự giảm thông khí tai giữa do sự rối loạn chức năng vòi

D Phân loại
Viêm tai giữa cấp :
+ Viêm tai giữa cấp tạo mủ
+ Viêm tai giữa cấp không tạo mủ
+ Viêm tai giữa cấp tái phát

Viêm tai giữa mạn :

+Tạo mủ
* Viêm tai vòi
* Cholesteatoma
+ Không tạo mủ : Viêm tai giữa có dịch
E Các viêm tai giữa cấp :
VIÊM TAI Ứ DỊCH
( Viêm tai giữa cấp không tạo mủ )
1. ĐỊNH NGHĨA.
Là tình trạng viêm niêm mạc tai giữa và sự có mặt của dịch tiết trong hòm tai.
Về mặt thời gian có thể xếp thành 3 thể: thể cấp tính xẩy ra trong thời gian 3 tuần trở
lại; thể bán cấp, bệnh kéo dài từ 3 tuần đến 3 tháng; thể mạn tính khi bệnh kéo dài trên 3
tháng. Ở đây chỉ xin trình bày viêm tai giữa ứ dịch cấp
2. NGUYÊN NHÂN
- Tắc vòi nhĩ.
Tắc vòi nhĩ → mất không khí trong hòm tai→áp lực âm tính→dịch thấm vô trùng.
Do áp lực ; đi máy bay lên cao ; thợ lặn
- Viêm do vi khuẩn (40% có mặt vi khuẩn trong viêm tai ứ dịch)
Không tạo mủ
Giả thuyết này dựa trên các nghiên cứu có vi khuẩn trong dịch cấy ở hòm tai hoặc
tăng cao lƣợng kháng thể kháng khuẩn Staphylococcus pneumoniae, Hemophylus
influenzae và Disphteroides.
- Viêm do virut.
Một số các nghiên cứu ủng hộ giả thuyết do căn nguyên adenovirus: virut giống cúm
typ 1,2,3; herpes; adeno-virus; coxsaki b4…
- Viêm do dị ứng.
Các giai đoạn là:
Phù nề, tăng tiết dịch nhầy, tắc vòi
Tăng sản và dị sản lớp biểu mô
Phì đại các tuyến tiết, giãn mạch, tăng sinh tổ chức liên kết.
3. CHẨN ĐOÁN.
3.1 Chẩn đoán xác định.
3.1.1. Lâm sàng.
 Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu là giảm thính lực tùy theo lứa tuổi mà biểu hiện khác
nhau.
Ở trẻ nhỏ: việc phát hiện viêm tai thanh dịch khi khám nằm trong bệnh cảnh bị nhiễm
trùng đƣờng hô hấp trên là phổ biến nhất. Ngoài ra, còn phát hiện khi cha mẹ phàn nàn:
. Trẻ nhỏ không quay đầu về phía có âm thanh
. Trẻ đáp ứng chậm hoặc giảm với việc học và phát triển ngôn ngữ.
Trẻ lớn: nghe ở lớp không rõ hoặc có khó chịu trong tai. Vì vậy, cha mẹ hoặc thầy cô
giáo nhận thấy trẻ có những biểu hiện không bình thƣờng khi nghe hoặc viết chính tả nên
cho đi khám sức nghe.
Khám soi tai: (phóng đại) điển hình là màng tai có màu hổ phách, có các vân mạch,
thƣờng co lõm nhƣng đôi khi màng tai lồi phồng. Hình ảnh màng tai rất đa dạng, có thể
thấy:
Màng tai nhƣ bình thƣờng hoặc mất bóng
Hình ảnh mức nƣớc hoặc có bóng khí nƣớc phía sau màng tai.
Màng tai co lõm nhẹ, mất bóng.
Các hình ảnh khác có thể gặp:
Màng tai co lõm với cán xƣơng búa ngắn lại, mấu ngắn nhô ra.
Màu trắng sữa ở phần dƣới với một vài vân mạch.
Hiếm hơn: màu xám xanh của màng tai.
Màu trắng phấn với một vài nốt trắng
Thay đổi hoặc mất tam giác sáng.
Khi khám thấy giảm hoặc mất di động màng tai .
Khám vòm họng: kiểm tra VA viêm, quá phát ; ngƣời lớn : xem K vòm ; u vòm ;
còn tổ chức VA
Khám mũi xoang: kiểm tra tồn tại một ổ viêm tiềm tàng.( Viêm mũi xoang mủ ;
Viêm mũi xoang dị ứng
3.1.2. Cận lâm sàng.
- Đo nhĩ lƣợng: (tiêu chuẩn chính để chẩn đoán) nhĩ đồ có dạng C hoặc B (theo phân
loại của Jerger).
 - Đo thính lực: điếc dẫn truyền thƣờng tới 20-40dB.
3.2 Chẩn đoán phân biệt.
Trƣớc một màng tai nguyên vẹn và gần nhƣ bình thƣờng cần phân biệt với:
Các bệnh viêm tai màng nhĩ đóng kín khác
Dị dạng, không phát triển ở tai.
4. ĐIỀU TRỊ.
Nguyên tắc điều trị.
Điều trị viêm mũi họng
Điều trị giúp thông thoáng vòi tai
 Điều trị toàn diện, kết hợp: toàn thân, tại chỗ.
Điều trị nội khoa ƣu tiên trƣớc, nếu thất bại mới điều trị ngoại khoa

Điều trị cụ thể.

Điều trị nội khoa.
Điều trị toàn thân
Kháng sinh 7-10 ngày nhƣ Ampicillin, Cephalosporin, Macrolide. Tránh các kháng
sinh độc với tai.
Kháng viêm: corticoid 5mg/kg/ngày trong 2-5 ngày.
Chống phù nề, tiêu dịch nhầy: Maxilase, Rhinathiol, Mucomys, …
Điều trị cơ địa: giảm mẫn cảm đặc hiệu, kháng Histamin.
Điều trị tại chỗ.
Làm thông thoáng đƣờng thở trên: vệ sinh mũi hàng ngày bằng rửa mũi, xịt nƣớc
muối biển (Sterimar), thuốc co mạch (Otrivin, Coldi B)
Làm các nghiệm pháp Valsalva mỗi ngày hoặc thông vòi nhĩ mỗi tuần có hiệu quả
trong trƣờng hợp viêm tai giữa tiết dịch ít. Ngậm kẹo
Điều trị phẫu thuật.
Chích rạch màng nhĩ.
Đặt thông khí qua màng nhĩ.

5. TIÊN LƢỢNG VÀ BIẾN CHỨNG.

5.1. Khỏi bệnh.

Viêm tai thanh dịch có thể tự khỏi trong vòng 10-20 ngày hoặc sau khi đƣợc điều trị
đúng. Sức nghe đƣợc phục hồi.
5.2. Tái phát viêm.
Mặc dù đã đƣợc điều trị đúng nhƣng viêm tai thanh dịch vẫn tái phát.
5.3. Nhiễm trùng.
 Viêm tai thanh dịch có thể bội nhiễm và chích rạch màng tai có dịch mủ nhầy chảy ra.
Khi dịch chảy ra, sức nghe đƣợc cải thiện nhƣng khi màng tai kín lại, sức nghe lại giảm.
Viêm tai thanh dịch sẽ trở thành viêm tai mủ nhầy mạn tính gây thủng màng tai và chảy
dịch kéo dài.
5.4. Tình trạng xơ dính trong hòm tai.
Hình thành túi co lõm màng tai theo các mức độ. Chuỗi xƣơng con bị xơ dính làm
giám sự di động của màng tai và chuỗi xƣơng con, đôi khi chuỗi xƣơng con bị gián đoạn
do tiêu xƣơng thƣờng xảy ra ở cành dài xƣơng đe.
5.5. Xơ nhĩ.
Màng tai hình thành những mảng trắng ở lớp liên kết.
6. PHÒNG BỆNH.
Giữ ấm cho trẻ, không để trẻ bị viêm đƣờng hô hấp trên kéo dài. Vệ sinh mũi họng và
làm thông thoáng mũi khi trẻ bị những đợt viêm mũi họng cấp.
Nếu trẻ bị VA hay amiđan phì đại gây tắc nghẽn đƣờng hô hấp gây viêm nhiễm tái
phát nhiều lần nên nạo VA và cắt amiđan.
Khám tai mũi họng định kỳ cho trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên để phát hiện và điều trị
sớm viêm tai thanh dịch.

VIÊM TAI GIỮA CẤP

( Viêm tai giữa cấp tạo mủ )

1. ĐỊNH NGHĨA:
VTG cấp là tình trạng viêm nhiễm trong khoang tai giữa,
Thời gian kéo dài dƣới 3 tháng.
Tình trạng viêm nhiễm này có thể lan đến xƣơng chũm, các tế bào quanh mê
đạo và đỉnh xƣơng đá.
2. NGUYÊN NHÂN:
- Nguyên nhân chính của viêm tai giữa cấp là viêm vòm mũi họng, quá trình
viêm vào tai bằng con đƣờng vòi Eustache là chủ yếu. Sự viêm nhiễm này có thể
gây ra bởi các bệnh nhiễm trùng toàn thân nhƣ cúm, sởi... hoặc những bệnh cục bộ
nhƣ viêm mũi, viêm xoang, viêm V.A, u vòm mũi họng, hoặc nút mũi sau để quá
lâu. Nói chung viêm tai giữa cấp tính thƣờng gặp ở trẻ em có VA.
- Rách màng nhĩ do chấn thƣơng cũng là một nguyên nhân viêm tai giữa cấp
tính.
3. CHẨN ĐOÁN:
3.1. Chẩn đoán xác định:
3.1.1. Lâm sàng:
- Bệnh cảnh của viêm tai giữa cấp tính thay đổi tùy theo tuổi tác của bệnh
nhân, tùy theo vi trùng gây bệnh, tùy theo thể địa...
Thể điển hình.
Giai đoạn đầu ( giai đoạn xung huyết ):
Bệnh nhân thƣờng là em bé đang bị sổ mũi, ngạt mũi, đột nhiên bị đau tai
nhiều kèm theo sốt cao 40 0C.
Khám màng nhĩ thấy một vùng sung huyết đỏ ở góc sau hoặc ở dọc theo cán
búa, hoặc ở màng Shrapnell.
Giai đoạn toàn phát ( giai đoạn ứ mủ ) :
Mủ bắt đầu xuất hiện trong hòm nhĩ
Mủ bị tích trong hòm nhĩ nhƣ trong một abscess và gây ra những triệu
chứng chức năng, toàn thân và thực thể rõ rệt.

* Triệu chứng cơ năng :

- Đau tai mỗi ngày một tăng, đau rất nhiều, đau sâu trong tai, đau theo nhịp
đập của mạch, đau lan ra sau tai, ra vùng thái dƣơng hoặc xuống răng làm cho
bệnh nhân không
ngủ đƣợc.
- Nghe kém là triệu chứng quan trọng, thƣờng xuyên có: nghe kém khá
nhiều, nghe kém theo kiểu dẫn truyền tức là nghiệm pháp Swabach kéo dài,
nghiệm pháp Rinne âm tính, nghiệm pháp Weber thiên về bên bệnh (tam chứng
Bezold). Bệnh nhân nghe giọng trầm khó khăn.
- Ngoài ra chúng ta còn thấy những triệu chứng phụ nhƣ ù tai, cảm giác đầy
tai, tự thính, chóng mặt...
* Triệu chứng toàn thân:
- Nhiệt độ lên cao và sẽ xuống khi mủ đƣợc dẫn lƣu. Trẻ em nhỏ sốt cao có
thể vật vã, co giật hoặc ở trạng thái lả.
* Triệu chứng thực thể:

Toàn bộ màng nhĩ bị nề và đỏ, không nhìn thấy tam giác sáng, không thấy
cán búa, không thấy mỏm ngấn. Màu sắc của màng nhĩ hòa lẫn với màu sắc
của da ống tai.
- Ở mức độ nặng hơn màng nhĩ sẽ phồng lên nhƣ mặt kính đồng hồ đeo tay,
điểm phồng nhiều nhất thƣờng khu trú về phía sau. Riêng đối với những màng nhĩ
bị xơ hóa, màng nhĩ của ngƣời già, màu sắc sẽ không đỏ mà lại trắng bệch, có
nhiều mạch máu đỏ tỏa ra từ cán búa nhƣ nan hoa bánh xe.

- Nội soi tai: Tùy theo giai đoạn sẽ ghi nhận hình ảnh màng nhĩ và các
dấu hiệu bên trong hòm nhĩ nhƣ mức dịch, bóng khí…

- Xƣơng chũm có vẻ bình thƣờng, nhƣng nếu ấn vào đấy bệnh nhân sẽ kêu
đau. Hiện tƣợng này không có gì đáng ngại nó chỉ là viêm niêm mạc ở sào bào và
ở các tế bào mà ngƣời ta gọi là phản ứng xƣơng chũm.
- Khám mũi và họng có thể cho chúng ta thấy nguyên nhân của bệnh viêm mũi,
viêm xoang, viêm V.A viêm amyđan.
Giai đoạn vỡ mủ
- Màng nhĩ có thể vỡ do thầy thuốc chích để tháo mủ, hoặc vỡ tự phát do sức ép
của mủ vào khoảng ngày thứ tƣ. Để cho màng nhĩ tự vỡ lấy không tốt bằng chích
rạch vì hai lý do sau đây :
+ Lỗ vỡ xuất hiện muộn, mủ tích tụ trong nhiều ngày có thể gây ra bệnh tích
xƣơng.
+ Lỗ vỡ thƣờng ở cao và nhỏ, dẫn lƣu mủ không tốt, tạo điều kiện cho viêm kéo
dài.
Khi màng nhĩ đã vỡ và mủ chảy ra ngoài thì các triệu chứng sẽ thay đổi.

 Triệu chứng chức năng và toàn thân: các triệu chứng chức năng bớt
hẳn,bệnh nhân không đau tai nữa, nhiệt độ trở lại bình thƣờng, bệnh nhân
ăn đƣợc ngủ đƣợc.
 Triệu chứng thực thể: Ống tai ngoài đầy mủ, không có mùi, lúc đầu chỉ là mủ
loãng vàng nhạt sau biến thành mủ vàng đặc, phải lau sạch mủ mới thấy
đƣợc màng nhĩ.

- Lỗ thủng của màng nhĩ sẽ khác nhau tùy theo tai có đƣợc chích rạch hay
không.
Nếu có chích rạch thì lỗ thủng sẽ rộng và ở về góc sau dƣới của màng căng,
màng nhĩ hết phồng. Khi bệnh nhân ngậm mồm bịt mũi và thổi mạnh vào
vòi Eustache (nghiệm pháp Valsalva) thì mủ và bọt trào ra ở lỗ thủng, đồng
thời chúng ta nghe có tiếng kêu trong tai của bệnh nhân.
Nếu không chích rạch, để cho màng nhĩ tự vỡ thì lỗ thủng có thể ở bất cứ chỗ
nào, bờ dày, đỏ, nham nhở. Trong trƣờng hợp lỗ thủng lớn, mủ đƣợc dẫn lƣu
tốt chúng ta thấy có những triệu chứng giống nhƣ là chích rạch. Trái lại nếu
lỗ thủng nhỏ, sự dẫn lƣu bị hạn chế và triệu chứng ứ đọng tồn tại : đau nhức,
sốt, phồng màng nhĩ ; làm nghiệm pháp Valsalva không thấy mủ trào ra ở lỗ
thủng.
Có khi lỗ thủng nhỏ bằng đầu kim và thể hiện bằng một chấm mủ óng ánh đập
 theo nhịp mạch. Lỗ thủng có thể ở góc sau và trên màng nhĩ, trên một cái ụ
phồng căng giống nhƣ cái vú bò .
3.1.2 Cận lâm sàng:

- Thính lực đồ: nghe kém kiểu dẫn truyền.

- X quang kinh điển tƣ thế Schuller: Dùng chủ yếu để chẩn đoán phân biệt.
3.2. Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm màng nhĩ đơn thuần: màng nhĩ đỏ, sung huyết, bệnh nhân không nghe
kém, không có triệu chứng toàn thân.
- Nhọt ống tai ngoài: bệnh nhân có những điểm đau khác biệt ở nắp tai, ở rãnh
trƣớc xƣơng chũm, ở bờ trên ống tai (kéo vành tai).
- Zona tai. Zona cũng gây ra đau tai, chảy tai và điếc nhƣng trong zona thấy
có mụn nƣớc ở nắp tai, vành tai,ở thành sau ống tai và ở màng nhĩ kèm theo
giảm cảm giác da ở vùng nói trên (vùng Ramsay-Hunt).
- Viêm ống tai ngoài đơn thuần hoặc viêm tai giữa kèm theo viêm ống tai
ngoài: ở đây không soi màng nhĩ đƣợc nên không thể dựa vào đó để chẩn
đoán. Có thể điều trị thử bằng kháng sinh, sau vài hôm, ống tai ngoài bớt nề,
sẽ nhìn thấy màng nhĩ và đánh giá đƣợc tai giữa.
- Viêm tai giữa mạn tính hồi viêm: bệnh nhân có tiền sử chảy mủ tai từ lâu, có
triệu chứng thực thể mạn tính nhƣ bờ lỗ thủng rõ rệt, mủ thối, xƣơng bị
viêm. X quang rất cần thiết để khám phá bệnh tích của xƣơng chũm trong
viêm tai giữa mạn tính hồi viêm. Hƣớng điều trị của bệnh này khác hẳn với
viêm tai giữa cấp tính.

4. ĐIỀU TRỊ:
4.1. Nguyên tắc điều trị:
Đây là bệnh lý cấp tính ảnh hƣởng đến toàn thân và đe dọa nhiều biến chứng
nguy hiểm nên cần phối hợp điều trị kháng sinh, kháng viêm phối hợp dẫn lƣu tại
chỗ.
4.2. Sơ đồ/ Phác đồ điều trị:
- Điều trị toàn thân + Màng nhĩ chƣa thủng  Chích rạch màng nhĩ.
- Điều trị toàn thân + Màng nhĩ đã thủng Làm thuốc tai.
- Điều trị bệnh lý mũi họng kèm theo.
- Điều trị phòng ngừa biến chứng.

4.3. Điều trị cụ thể:

Tùy theo màng nhĩ có thủng hay chƣa, cách điều trị có khác nhau.
4.3.1. Màng nhĩ chưa thủng:

a. Điều trị bằng thuốc tại chỗ :

 - Dùng một số thuốc nhỏ tai có tác dụng giảm sung huyết tại chỗ: Polymycin;
hydrocortisol …

b. Chích rạch màng nhĩ :

- Chúng ta phải chích rạch màng nhĩ trong những trƣờng hợp sau đây :
+ Triệu chứng toàn thân xấu : nhiệt độ cao, mất ngủ, bộ mặt nhiễm trùng.
+ Ở hài nhi bị viêm tai, khi có triệu chứng sốt, nôn, tiêu chảy.
+ Triệu chứng chức năng quá rõ rệt : đau tai, nhức nửa bên đầu và nghe kém.
+ Triệu chứng thực thể nói lên có mủ trong hòm nhĩ : màng nhĩ căng phồng nhƣ
mặt kính đồng hồ đeo tay.
+ Có những phản ứng đáng ngại nhƣ triệu chứng viêm xƣơng chũm.
+ Viêm tai giữa cấp tính đã kéo dài > bốn ngày và không tự vỡ.
- Nói chung trong trƣờng hợp nghi ngờ có mủ cũng nên chích rạch màng nhĩ, thà
chích rạch không có mủ còn hơn là để cho viêm mủ tiến vào xƣơng chũm.
c Đặt ống thông khí
Chỉ định
1 Viêm tai giữa tiết dịch
 CĐ :
 VTG tiết dịch mạn tính (≥ 3tháng) có vấn đề về sức nghe hoặc có các
triệu chứng liên quan
 VTG tiết dịch ở trẻ có yếu tố nguy cơ không cải thiện nhanh chóng
 Khuyến cáo:
 Không nên đặt OTK ở trẻ có 1 đợt VTG tiết dịch <3 tháng
 Lƣu ý:
 Đo sức nghe phù hợp với lứa tuổi trƣớc lúc đặt ống

2 Viêm tai giữa cấp tái phát

 ĐN :
 ≥ 3 đợt VTG cấp/ 6 tháng; hoặc ≥ 4 đợt VTG cấp/ 1 năm
 CĐ:
 VTG cấp tái diễn có mủ/dịch hòm tai 1 hoặc 2 bên -> CĐ đặt OTK cả
2 bên.
 Lƣu ý:
 Không nên đặt OTK ở trẻ em VTG cấp tái diễn mà không có dịch/mủ
trong tai giữa tại thời điểm thăm khám
 Hƣớng dẫn này không bao hàm những TH:biến chứng VTG cấp, dị
ứng/ không dung nạp KS, suy giảm MD

3 Viêm tai xƣơng chũm cấp

 4 Rối loạn chức năng vòi tai
 TH:
 K vòm sau xạ trị
 Xẹp nhĩ
 Khác: PT chức năng tai giữa/ chức năng vòi không tốt, ….

4.3.2. Màng nhĩ đã thủng:

- Sau khi màng nhĩ đã thủng tự nhiên hoặc thủng do chích rạch  phải làm
thuốc tai hàng ngày. Hút rửa tai và nhỏ tai các loại thuốc có kháng sinh, kháng
viêm nhƣ Hydrocortisol và Chloramphenicol.
- Theo dõi tình hình của lỗ thủng và các triệu chứng toàn thân. Nếu thấy lỗ
thủng đóng lại nhƣng bệnh nhân sốt và đau tai thì phải chích rạch lại dễ dẫn lƣu.
- Nếu sau bốn tuần mà mủ vẫn tiếp tục chảy, phải nghĩ đến các nguyên nhân sau
đây và tìm cách giải quyết: Viêm mũi xoang, viêm vòm mũi họng (V.A), viêm
xƣơng chũm, thể trạng suy nhƣợc.
4.3.3. Điều trị toàn thân:
- Kháng sinh phổ rộng thuộc nhóm Beta lactam, Cephalosporin,
Macrolid… tốt nhất vẫn theo kháng sinh đồ.
- Thuốc kháng viêm Corticoid, kháng viêm dạng men.
- Hạ sốt, giảm đau.
- Điều trị viêm mũi họng viêm VA : thuốc loãng nhày ; xịt rửa mũi

5. TIÊN LƢỢNG VÀ BIẾN CHỨNG:

5.1. Tiên lượng:
Tùy thuộc thời gian khởi phát, sức đề kháng, độc tính vi trùng mà bệnh VTG
cấp có tiên lƣợng và diễn biến khác nhau.
- Nếu mủ đƣợc dẫn lƣu tốt, cơ thể có sức đề kháng cao thì viêm tai giữa cấp tính
mủ có xu hƣớng đi đến lành bệnh.
- Nếu mủ không đƣợc dẫn lƣu tốt, nếu mãnh độc của vi trùng quá mạnh, bệnh sẽ
kéo dài hoặc sinh ra biến chứng.
5.2. Biến chứng:
Có biến chứng cấp tính và biến chứng kéo dài.
- Biến chứng cấp tính phổ biến và quan trọng nhất là viêm xƣơng chũm, quá trình
viêm sẽ gây những biến chứng nội sọ nhƣ: viêm mê nhĩ, liệt dây thần kinh mặt,
viêm tắc tĩnh mạch bên, viêm màng não, abscess não....
- Biến chứng kéo dài, hay nói đúng hơn sự chuyển thành viêm tai mạn tính là hậu
quả của việc không điều trị hoặc điều trị không đúng.

6. PHÒNG BỆNH:

- Tuyệt đối không xì mũi bằng cách bịt cả hai lỗ mũi cùng một lúc, phải bịt một
bên và để hở bên kia cho mũi và dịch thoát ra ngoài.
- Không nên bơi lội khi bị viêm mũi, viêm xoang. Nên điều trị viêm mũi, viêm
xoang càng sớm càng tốt.
- Nên nạo V.A. Và cắt Amygdales ở những em bé hay bị viêm tai tái phát.
- Ở những em bé bị sởi, bị cúm, bị thƣơng hàn phải khám màng nhĩ thƣờng
xuyên.

Viêm tai giữa cấp tái phát

Viêm tai giữa cấp đc coi là tái phát khi có ít nhất 3 đợt viêm tai
giữa cấp trong vòng 6 tháng
Hoặc 4 đợt VTG cấp trong vòng 12 tháng và có ít nhất 1 đợt trong
vòng 6 tháng trƣớc
 Viêm tai giữa cấp dai dẳng : là sự tồn tại dai dẳng của các triệu
chứng viêm tai giữa cấp khi đã điều trị kháng sinh ; hoặc bị 2 đợt viêm
tai giữa cấp trong vòng 1 tháng ( khi đã điều trị hoàn toàn khỏi tái phát
lại trong vòng 1 tháng )
Nguy cơ VTG cấp tái phát thƣờng cao hơn ở những trẻ đi nhà trẻ ;
dị ứng ; suy dinh dƣỡng ; có những đợt viêm tai giữa cấp từ dƣới 6 tháng
tuổi
F QUAN ĐIỂM MỚI
Chẩn đoán áp dụng cho trẻ từ 6 tháng đến 12 tuổi

I)Định nghĩa

Chẩn đoán viêm tai giữa cấp tính khi :

1) Khởi phát cấp tính của các dấu hiệu và triệu chứng,

2) Sự hiện diện của viêm tai có dịch

3) Các dấu hiệu và triệu chứng của viêm tai giữa.

Cụ thể

1. gần đây, thƣờng là đột ngột, bắt đầu có dấu hiệu và triệu chứng của viêm tai
giữa và viêm tai có dịch

2 Sự hiện diện của có dịch trong hòm tai đƣợc chỉ định bởi các yếu tố sau:

a. Phồng của màng nhĩ

b. Di động hạn chế hoặc không của màng nhĩ

c. Mức chất lỏng hoặc không khí phía sau màng nhĩ

d. chảy tai

3 dấu hiệu hoặc triệu chứng của viêm tai giữa nhƣ đƣợc chỉ ra bởi một trong hai

a. Màng nhĩ đỏ

b. Đau tai

II) Điều trị

1) Nên đánh giá tình trạng đau để quyết định điều trị giảm đau
 Giảm đau có thể dùng acetaminofen hoặc ibuprofen hoặc dùng thuốc có
codein

Có thể xem xét giảm đau tại chỗ

2)Kháng sinh

Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae, và Moraxella

catarrhalis vẫn là 3 tác nhân gây bệnh phổ biến nhất gây ra VTG cấp

Vi Khuẩn Tỉ lê %

Streptococcus pneumoniae 35-40%

Haemophilus influenzae 30-35%

Moraxella catarrhalis 15-18%

Streptoccocus pyogenes 2-4%

VK khác 20%

Tuổi Chẩn đoán rõ Chẩn đoán chưa rõ

< 6 tháng tuổi  Điều trị KS  Điều trị KS
 Điều trị KS nếu
nặng
6 tháng - 2 tuổi  Điều trị KS
 TD nếu không
nặng
 Điều trị KS nếu nặng
 2 tuổi  Theo dõi nếu không  Theo dõi
nặng
Đối với 1 số trƣờng hợp lâm sàng nhẹ có thể xem xét không điều trị kháng sinh thì
phải theo dõi sát nếu sau 48 72h mà triệu chứng ko đỡ thì phải dùng kháng sinh

 Cần theo dõi sát bệnh nhi. Điều trị KS nếu triệu chứng kéo dài hoặc xấu
hơn.

 Bệnh không nặng là trường hợp chỉ đau tai nhẹ và sốt < 39°C lấy ở miệng
hoặc < 39,5°C lấy ở trực tràng trong 24 giờ trước đó.

 Bệnh nặng là trường hợp đau tai vừa đến nhiều và/hoặc sốt ≥ 39°C lấy ở
miệng hoặc ≥ 39,5°C lấy ở trực tràng.

 Chẩn đoán rõ là khi hội đủ 3 tiêu chuẩn của viêm tai giữa cấp.
Đầu tay amoxicillin trừ khi : 1 đã điều trị amox trong vòng 30 ngày ( Trong vòng
30 ngày đã có 1 đợt dùng amox )

2 dị ứng vs penicillin

3 Tái phát viêm tai giữa ko đáp ứng vs amox

Khi amoxicillin đƣợc sử dụng, liều dùng nên đƣợc 80-90 mg / kg / ngày.

Theo dõi sau 48 đến 72h xem nếu bn ko đáp ứng thuốc thì

1 xem lại xem chẩn đoán đã đúng chƣa

2 Nếu chẩn đoán đúng xin đề nghị đổi kháng sinh

Không điều trị đc amox thì có thể dùng các nhóm betalactamase khác

Nếu bệnh nhân bị dị ứng với amoxicillin và các phản ứng dị ứng không phải là
phản ứng quá mẫn loại I (Nổi mề đay hoặc phản vệ),

cefdinir (14 mg / kg mỗi ngày chia 2),

 cefpodoxime (10 mg / kg mỗi ngày, mỗi ngày một lần),

hoặc cefuroxim (30 mg / kg mỗi ngày chia làm 2 lần).

Trong trƣờng hợp các phản ứng loại I

azithromycin (10mg / kg mỗi ngày vào ngày đầu tiếp theo là 5 mg /

kg mỗi ngày trong 4 ngày một liều duy nhất mỗi ngày)

hoặc clarithromycin (15 mg / kg mỗi ngày chia làm 2 lần) .

Khi bệnh nhân ói mửa hoặc bạn không thể uống đc thuốc, một liều duy nhất
tiêm ceftriaxone (50 mg / kg) đc khuyến cáo.

Kết quả điều trị 1 đợt tiêu chuẩn là 10 ngày

Do đó, cho trẻ em ( < 5 tuổi ) và cho trẻ em bị bệnh nặng, một liệu trình 10
ngày chuẩn đƣợc khuyến khích.

Đối với trẻ em 6 tuổi trở lên bị bệnh nhẹ đến trung bình 5 đến 7 ngày .

Khuyến cáo chọn kháng sinh theo phác đồ hoặc theo tình trạng lâm sàng và kinh
nghiệm của bác sĩ

III ) Không kê kháng sinh dự phòng tránh viêm tai giữa cấp tái phát

IV) Nên cho đi tiêm phòng cúm - phế cầu

V) Tránh tiếp xúc vs khói thuốc lá

Phác đồ theo dõi và điều trị Theo hiệp hội nhi khoa - bác sĩ gia đình Mỹ

Trẻ từ 2 tháng đến 12 tuổi đến

với chẩn đoán viêm tai giữa
cấp(1)

Đánh giá tình trạng

đau(2)

Đau(3) 6(4)

Khuyến cáo điểu trị giảm đau(5)

Thăm khám ; đánh giá ; xem

có thể theo dõi không dùng Nếu sốt trên 39°C hoặc Sử dụng kháng
kháng sinh không(6) và có đau tai nhiều(9) sinh theo khuyến
cáo là Amox 80-
90mg/kg/24h(10)

Theo dõi sát trong 48 đến

72h ; điều trị triệu chứng(7) Kháng sinh Theo
hướng dẫn của
bảng 6 (12)
 14(11)
14(8) 14(13)

Bệnh nhân đáp ứng với điều trị ban Kiểm tra lại chẩn
đầu : Theo dõi sát 48-72h hoặc kháng đoán(16)
sinh(14)

Tiếp tục điều trị theo phác đồ Vẫn khẳng định chẩn Đánh giá lại
Theo dõi sát(15) đoán VTG cấp(17) bệnh nhân tìm
các nguyên
nhân khác(18)

1) Thay đổi kháng

sinh

2) Điều trị kháng sinh

với đối tượng theo
dõi (19)
KẾT LUẬN

1. Để chẩn đoán viêm tai giữa cấp tính

khởi phát cấp tính,

xác định các dấu hiệu của tai giữa có dịch,

và đánh giá sự hiện diện của các dấu hiệu và triệu chứng của tai giữa

2.Điều trị Viêm tai giữa cấp nên bao gồm đánh giá đau đớn. Nếu có ; các bác sĩ
khuyên nên điều trị để giảm đau.

3 Theo dõi mà không cần sử dụng thuốc kháng sinh cho trẻ bị biến chứng VTG cấp
là một lựa chọn cho trẻ em đƣợc dựa trên sự chắc chắn chẩn đoán, tuổi tác, bệnh tật
nghiêm trọng và đảm bảo theo dõi.

Nếu một quyết định đƣợc thực hiện để điều trị với chất kháng khuẩn, bác sĩ
nên kê đơn amoxicillin đối với hầu hết trẻ em.

Lựa chọn: Khi amoxicillin đƣợc sử dụng, liều dùng nên đƣợc 80-90 mg / kg / ngày.

4. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu trong vòng 48 đến72 giờ,

bác sĩ phải đánh giá lại bệnh nhân để chẩn đoán và loại trừ các nguyên nhân khác
của bệnh. Nếu vẫn chẩn đoán là VTG cấp ở bệnh nhân ban đầu đƣợc theo dõi chƣa
dùng kháng sinh , nên bắt đầu điều trị kháng sinh.

Nếu bệnh nhân đƣợc điều trị kháng sinh rồi nên xem xét đổi thuốc.

5Các bác sĩ nên khuyến khích công tác phòng chống VTG thông qua giảm yếu tố
nguy cơ.

E Tài liệu tham khảo

1) Diagnosis and Treatment of Acute Otitis Media: Evaluating the Evidence

John H. Powers, MD, FACP, FIDSA
2) Agrawal S, Husein M, MacRae D. Complications of otitis media: an evolving state. J
Otolaryngol. 2005;34(Suppl 1):S33. (Discussion of diagnosis, workup, and management
of otitis media complications.) [PMID: 16089238]

3) Otites moyennes aiguës

E. Lescanne, P. Lanotte, S. Pondaven, E. Autret-Leca

4) MERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS

AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIANS

Subcommittee on Management of Acute Otitis Media

CLINICAL PRACTICE GUIDELINE

Diagnosis and Management of Acute Otitis Media

5) CẬP NHẬT THỰC HÀNH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP TRÊN

PGS.TS. LƢƠNG MINH HƢƠNG

CN BỘ MÔN TMH ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI