BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI ĐÀ NẴNG

KHOA RĂNG – HÀM – MẶT

BỆNH ÁN
MÔN RĂNG TRẺ EM

LỚP RHM17 – Khoa Y Dược Đại học Đà Nẵng Nhận xét của bác sĩ
Sinh viên thực hiện: Phạm Thị Cẩm Châu
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Trần Lê Quang Nhật
2. Tuổi: 2
3. Giới tính: Nam
4. Địa chỉ: Xã Tam Thanh, Thành phố Tam
Kỳ, Tỉnh Quảng Nam
5. Ngày khám: ngày 30/12/2022
6. Ngày làm bệnh án: ngày 2/1/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Khối sưng vùng góc hàm (T)
III. BỆNH SỬ
1. Quá trình bệnh lý
Cách ngày đi khám 3 ngày, người nhà bệnh nhân khai sờ vùng góc hàm (T)
thấy 1 khối sưng nhỏ, bé không sốt, không đau, ăn uống bình thường. Trước
ngày đi khám 1 ngày, người nhà sờ thấy khối sưng to hơn, ấn vào bé khó chịu
nên lo lắng đưa bé đến khám tại phòng khám Răng hàm mặt – Bệnh viện Phụ
Sản Nhi Đà Nẵng.
2. Tiền sử
a. Bản thân
 Tiền sử toàn thân:
- Chưa ghi nhận bệnh lý nội-ngoại khoa đặc biệt
- Không dị ứng với thuốc hay thức ăn nào khác
- Bệnh nhân không mắc các bệnh truyền nhiễm
 Tiền sử răng miệng
- Thói quen vệ sinh răng miệng: mẹ bé chải răng cho bé 2 lần/ngày
- Bé chưa đi khám nha khoa trước đó
- Bé không có thói quen bú sữa đêm
b. Tiền sử gia đình
 Chưa phát hiện bệnh lý nội, ngoại khoa và các bệnh răng hàm mặt đặc biệt
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng hào
- Không phù, không xuất huyết dưới da
2. Khám chuyên khoa răng hàm mặt
a. Khám ngoài mặt
- Mặt cân xứng qua đường giữa
- Không phát hiện dị tật, chấn thương vùng mặt.
- Màu sắc da bình thường
- Không sờ thấy hạch ngoại biên.
- Mũi thẳng trục, không vẹo, không chảy máu mũi
- Vùng góc hàm (T) có khối gồ kích thước 3*4cm, săn chắc, bờ rõ, ấn đau, di động.
Da phủ bề mặt màu sắc bình thường, không loét, không có lỗ dò.

b. Khám trong miệng

 Khám mô mềm
 - Ngách hành làng bình thường, không sưng phồng.
- Môi - má - lưỡi bình thường
- Vị trí bám của thắng môi, thắng lưỡi bình thường
- Khẩu cái mềm, lưỡi gà, amidal bình thường
- Không có vết chợt, loét hay các tổn thương bất thường khác.
- Các lỗ đổ tuyến nước bọt bình thường, không sưng đỏ. Nước bọt trong.
 Khám mô nha chu
- Niêm mạc nướu săn chắc, không nề đỏ, không loét, không chảy máu
3. Các cơ quan khác:
a. Tai – mũi – họng:
- Không ho
- Vành tai 2 bên: bình thường, không sưng nề, không tổn thương
- Ống tai ngoài: bình thường, không chảy máu, không chấn thương
- Thính giác bình thường
b. Thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không có dấu thần kinh khu trú
c. Thận niệu – sinh dục:
- Tiểu tiện bình thường, không rát buốt
d. Cơ – Xương – Khớp: cử động bình thường
e. Cơ quan khác: Không phát hiện bất thường.
V. CẬN LÂM SÀNG
1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
WBC (↑) 14.8
NEU (↑) 7.53
2. Siêu âm tuyến nước bọt:
- Tuyến mang tai bên phải: không lớn, nhu mô đồng nhất, không thấy tổn thương
khu trú
- Tuyến mang tai bên trái: Kích thước lớn, nhu mô không đồng nhất, tăng sinh
mạch
 - Tuyến nước bọt dưới hàm 2 bên: không lớn, nhu mô đồng nhất, không thấy tổn
thương khu trú
- Vùng góc hàm và dưới hàm 2 bên: có vài cấu trúc hạch dmax # 9x3 mm, giới
hạn rõ, còn rốn hạch, không vôi hóa, không hoại tử
 TD viêm tuyến mang tai trái
VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nam 2 tuổi đến khám vì phát hiện khối sưng vùng góc hàm (T). Qua
hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các dấu chứng sau:
 Dấu chứng viêm tuyến mang tai:
- Vùng góc hàm (T) có khối gồ kích thước 3*4cm, săn chắc, bờ rõ, ấn đau, di động.
Da phủ bề mặt màu sắc bình thường, không loét, không có lỗ dò.
- Các lỗ đổ tuyến nước bọt bình thường, không sưng đỏ. Nước bọt trong.
- Kết quả cận lâm sàng:
 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính tăng
 Siêu âm tuyến mang tai: Vùng góc hàm và dưới hàm có cấu trúc hạch giới
hạn rõ, còn rốn hạch, không vôi hóa, không hoại tử. Tuyến mang tai (T)
kích thước lớn, nhu mô không đồng nhất, tăng sinh mạch
 Chẩn đoán sơ bộ
- TD viêm tuyến mang tai (T) do vi khuẩn
2. Biện luận:
 Bệnh chính: Viêm tuyến mang tai (T) do vi khuẩn
Triêu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
Bệnh nhân khởi phát sưng vùng góc hàm (T) được 3 ngày, không sốt, ăn uống được.
Lâm sàng và Cận lâm sàng ghi nhận:
 Dấu chứng viêm tuyến mang tai:
- Vùng góc hàm (T) có khối gồ kích thước 3*4cm, săn chắc, bờ rõ, ấn đau, di
động. Da phủ bề mặt màu sắc bình thường, không loét, không có lỗ dò.
- Các lỗ đổ tuyến nước bọt bình thường, không sưng đỏ. Nước bọt trong
- Kết quả cận lâm sàng:
  Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính tăng
 Siêu âm tuyến mang tai: Vùng góc hàm và dưới hàm có cấu trúc hạch giới
hạn rõ, còn rốn hạch, không vôi hóa, không hoại tử. Tuyến mang tai (T)
kích thước lớn, nhu mô không đồng nhất, tăng sinh mạch
 Em nghĩ nhiều đến tình trạng viêm tuyến mang tai (T) do vi khuẩn.
- Về cơ chế gây bệnh: chủ yếu là do vi khuẩn ở miệng xâm nhập vào ống tiết nước
bọt gây ra sự thay đổi phản xạ co bóp và co thắt của ống gây giãn ống và ứ đọng
nước bọt ở ống. Sau đó, các tế bào ở ống bị bong tróc ra và nhiễm khuẩn thêm gây
viêm ống, viêm quanh ống rồi viêm tuyến
3. Chẩn đoán phân biệt:
 Quai bị: thường sốt nhẹ báo hiệu và sưng nề cùng lúc 2 tuyến mang tai, viêm nề
với da trắng, bóng, biến dạng mặt. Tuy nhiên trên bệnh cảnh của bệnh nhân này,
bé không có yếu tố dịch tễ (trong gia đình không có người bị quai bị và bé cũng
không tiếp xúc với người bị quai bị trong khoảng 2 tuần trở lại), bé không sốt,
ăn uống được nên em ít nghĩ đến bệnh cảnh quai bị trên bệnh nhân này. Tuy
nhiên, để chắc chắn cần theo dõi thêm triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân

 Chẩn đoán xác định

- Bệnh chính: Viêm tuyến mang tai (T) do vi khuẩn
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Không
4. Điều trị:
- Nguyên tắc điều trị: giảm đau, kháng viêm, chống nhiễm trùng. Dùng thuốc
kháng sinh đúng chỉ định, đúng liều, đúng thời gian, không được tự ý ngưng
thuốc giữa chừng vì sẽ gây ra tình trạng kháng kháng sinh
- Bổ sung các loại thuốc bổ, vitamin để nâng cao thể trạng, đề kháng cho trẻ
- Chú trọng vệ sinh răng miệng cho bé thật sạch. Cho bé uống nhiều nước
5. Dự phòng:
- Ở trẻ nhỏ, viêm tuyến mang tai có thể hình thành những đợt tái phát, phát
bệnh lần đầu thường là lúc nhỏ dưới 6 tuổi và không rõ nguyên nhân và
 thường tái phát 1 bên nhiều lần. Do đó, ba mẹ cần chú ý vệ sinh răng miệng
cho trẻ thật sạch, cho bé uống nhiều nước, bổ sung vitamin nâng cao thể
trạng và đề kháng cho trẻ.
- Việc viêm nhiễm tuyến nước bọt tái phát nhiều lần sẽ dẫn đến viêm tuyến
nước bọt mạn tính khi trẻ lớn lên sau này.