BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT

HỌ VÀ TÊN: TRẦN THỊ THẢO

MSV: 185115D430
TỔ 16-K2018D

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên : NGUYỄN VĂN BÌNH
2. Tuổi : 66
3. Giới tính: Nam
4. Địa chỉ :73 ngõ Quỳnh, Bạch Mai, Hai Bà Trưng, Hà Nội.
5. SĐT: 0985212298
6. Nghề nghiệp : tự do
7. Ngày khám : 9 GIỜ NGÀY 26/10/2022
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau nhức răng hàm dưới bên phải
2. Bệnh sử:
Cách vào viện khoảng 1 tuần bệnh nhân xuất hiện đau nhức răng vùng hàm dưới
bên phải, đau dữ dội, liên tục và lan tỏa đến tai, mắt ,thái dương, đụng vào răng
đau nhiều làm bênh nhân không ăn uống được, đau không kèm theo sốt. Bệnh
nhân không điều trị gì. Ngày nay, bệnh nhân thấy đau tăng, mệt mỏi nhiều đến
khám tại phòng khám RHM tại BV VIỆT NAM CUBA
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân:
– Nội khoa: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
– Răng miệng: Đánh răng 2 lần/ngày sau khi sáng và tối.
– Không có tiền sử chấn thương.
3.2. Gia đình:
– Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
4. Khám lâm sàng:
4.1. Toàn trang:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- DHST :
- Mạch: 85 lần/phút
- Nhiệt độ: 37
- Huyết áp : 110/70 mmHg
- Nhịp thở: 18 lần/phút
4.2. Khám chuyên khoa răng hàm mặt
4.2.1. Khám ngoài mặt:
- Mặt cân xứng, không sưng nề, biến dạng, sờ không có u cục.
- Cảm giác nông và sâu tốt
- Cảm giác lưỡi tốt
- Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp đều hai bên, không nghe
tiếng kêu ở khớp.
4.2.2. Khám trong miệng:
- Khớp cắn đúng, cắn phủ khoảng 2mm.
- Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàn miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt,
trơn láng, không sưng nề
- Lỗ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
4.2.3. Khám răng:
– R16 trồi nhẹ
– R46 có lỗ sâu lớn chiếm toàn bộ mặt nhai, thân răng vỡ lớn ở múi ngoài gần và
trong gần, gõ ngang đau nhẹ và gõ dọc rất đau, răng lung lay nhẹ, lợi xung quanh
răng viêm đỏ, thám trâm vào buồng tủy bệnh nhân không có cảm giác gì.
– Các răng còn lại trên các vùng hàm đều bình thường, không đau, không lung lay
SƠ ĐỒ RĂNG
 I II
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8
M
IV III
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8
L

4.2.4. Khám nha chu:

– Có nhiều cao răng trên nướu ở phần hàm 1 và 4.
– Nướu sưng nhẹ, dễ chảy máu khi thăm khám phần hàm 1,4, không có túi nha
chu.

4.3. Khám cơ quan:

a.Tim mạch:
– Nhịp tim đều, T1,T2 rõ
– Không nghe tiếng tim bệnh lý.
b.Hô hấp :
- Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở
- Nhịp thở đều
- Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên.
- Không nghe rale
c.Tiêu hoá :
- Bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bang hệ
- Gan lách không to
d.Thận tiết niệu :
- Hố thận 2 bên không căng gồ
- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
- Ấn điểm niệu quản trên giữa 2 bên không đau.
e.Cơ- xương,khớp:
- Cột sống không gù vẹo
 - Không teo cơ cứng khớp.
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
f. Thần kinh:
- HCMN (-)
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
g.Các cơ quan khác :
– Chưa phát hiện bệnh lý.
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 66 tuổi, vào viện lúc 9 giờ ngày 26/10 với lý do đau nhức răng
hàm dưới bên phải. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng, triệu
chứng sau:
- HCNT (+/-)
- Viêm lợi: dễ chảy máu khi đánh răng và thăm khám, lợi sưng nhẹ, đỏ đậm,
nhiều cao răng trên nướu phần hàm 1 và 4.
- Viêm quan cuống răng cấp: đau dữ dội, liên tục và lan tỏa dến tai mắt thái
dương, đụng vào răng 46 đau nhiều, R46 có lỗ sâu lớn chiếm toàn bộ mặt
nhai, thân răng vỡ lớn ở múi ngoài gần và trong gần, gõ ngang đau nhẹ và
gõ dọc rất đau, răng lung lay nhẹ, nướu xung quanh răng viêm đỏ, thám trâm
vào buồng tủy bệnh nhân không có cảm giác gì. .
6. Chẩn đoán sơ bộ : Răng 46 viêm quanh cuống răng cấp/ Theo dõi viêm lợi mạn
tính do cao răng
7. Cận lâm sàng:
7.1. Đề nghị cận lâm sàng
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Sinh hóa máu
- CRP
- Chụp Panorama
7.2. Kết quả đã có
- CRP: 7.2
 8. Chẩn đoán xác định:
- R46 viêm quanh cuống răng cấp/ Viêm lợi mạn tính

9. Điều trị:
9.1. Hướng điều trị:

– Kê đơn kháng sinh, kháng viêm, giảm đau

– Lấy vôi răng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng
– Nhổ 46
– Làm phục hình răng 46.
9.2. Điều trị cụ thể :
1. Rodogyl x 12 viên
Uống 02 viên/ lần x 02 lần/ ngày
2. Alphachymotrypsin 4200IU x 12 viên
Uống 02 viên/ lần x 02 lần/ngày
3. Paracetamol 500mg x 03 viên
Uống 01 viên / lần khi quá đau hoặc khi có sốt trên 38.5℃
4. Vitamin C 500mg x 10 viên
Uống 01 viên/ lần x 02 lần/ ngày
10. Tiên lượng
– Gần: Tốt
– Xa: Tốt
11. Dự phòng
– Vệ sinh răng miệng đúng cách.
– Khám răng định kỳ 6 tháng 1 lần để phát hiện sớm các tổn thương.