BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT

A. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên: Huỳnh Tố Tâm
2. Giới: Nữ
3. Tuổi : 30 Tuổi
4. Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
5. Địa chỉ: 31 Ngõ Giáp Nhị, Thịnh Liệt, Hoàng Mai
6. Khi cần báo tin : Chồng Dương Văn Quyết , sdt : 0395288399
7. SĐT: 0395288398
8. Ngày khám: 14/09/2023
8. Ngày làm bệnh án: 14/09/2023

B. CHUYÊN MÔN
1. LÝ DO ĐẾN KHÁM: Đau răng hàm dưới bên trái

2. BỆNH SỬ:
Bệnh nhân bị sâu răng R47 cách đây 1 năm bệnh nhân cảm thấy lúc đau lúc
không nên bệnh nhân không điều trị . Dạo gần đây , Bệnh nhân cảm thấy
đau chói răng hàm dưới , đau lan ra nửa đầu bên trái ,đau kéo dài tầm 15-20
phút, khoảng cách giữ 2 lần đau tầm 30p- 1 tiếng đau tăng khi uống nước
lạnh hay đồ quá nóng, bệnh nhân tự uống Paracetamol nhưng không giảm
đau , không sốt ,miệng hơi thở có mùi , bệnh nhân mất ngủ , ăn uống kém vì
đau -> Khám Việt Nam -CUBA

3.TIỀN SỬ:
a. Bản thân:
- Nội khoa :
+Rối loạn tiền đình: không rõ thời gian mắc
+Thiếu máu cơ tim 2021 , đã được điều trị ổn định ( aspirine 100mg)
- Tiền sử răng miệng:
 Điều trị diệt tủy răng 46 cách đây 4 năm, có tạo hình bọc sứ kim loại
 Đánh răng ngày 2 lần sáng dậy và trước khi đi ngủ. Đánh răng 1 lần 2-
3 phút, đánh bằng bàn chải lông mềm, có sử dụng chỉ nha khoa.
 Không có tiền sử chấn thương hàm mặt
 Không có tiền sử rượu, bia, thuốc lá, cà phê.
b. Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bất thường
 c. Tiền sử bệnh tật
- Tiêm covid được 3 mũi
- Đã điều trị covid cách đây 6 tháng
- Không mắc các bệnh tăng huyết áp, ĐTĐ, RLLP, chuyển hóa máu, đông
máu.

4. KHÁM BỆNH
4.1 Khám toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Thể trạng trung bình , BMI =20,1 , Cân nặng =56 kg , chiều cao = 1m61

- Da, niêm mạc hồng

- Lông, móng, tóc bình thường

- Không xuất huyết dưới da, không phù

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch 80 lần/phút

nhiệt độ: 36,7⁰c

huyết áp: 120/70 mmHg

nhịp thở: 20 lần/phút

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

4.2 KHÁM RĂNG HÀM MẶT

4.2.1: Khám ngoài mặt
Nhìn:
- Hình dạng khuôn mặt: oval, cân xứng qua đường giữa mặt
- Môi khép mở bình thường
- Không sưng nề, không biến dạng, không có u cục
- 3 tầng mặt cân xứng
- Đường thẩm mĩ: có sự hài hòa môi, mũi ,cằm
 - Đường cười: trung bình
- Các rãnh tự nhiên: cân xứng
- Tuyến nước bọt mang tai, dưới hàm không sưng, không viêm, sờ không đau,
không có u cục bất thường.

4.2.2 Khám khớp thái dương hàm

- Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp 2 bên đều, không nghe
thấy tiếng kêu ở khớp
- Lồi cầu trong ổ khớp
- Khám thái dương, cơ cắn, cơ cằm trương lực cơ bình thường

4.2.3 Khám hạch

- Không sờ thấy hạch ở mang tai, dưới hàm

4.2.4 Khám môi má

- Không có khe hở vòm miệng, độ căng cơ bình thường

4.2.4: Khám mô mềm

- Đường cười: trung bình
- Niêm mạc môi, má, sàn miệng, khẩu cái không trợt loét, u cục bất thường.
- Phanh môi: bám ở vị trí bình thường
- Phanh lưỡi: bám ở vị trí bình thường
- Ngách tiền đình: sâu khoảng 2cm
- Lưỡi:
+ Màu sắc: đỏ nhạt
+ Không tổn thương trợt loét, u cục
+ Cử động lưỡi: bình thường
- Lỗ đổ các ống Stenon,Wharton:
+Vị trí: bình thường
+Niêm mạc quanh ống tuyến không sưng nề, chảy dịch trong khi vuốt
4.2.5 Khám khớp cắn
- Hàm răng vĩnh viễn, có 32 răng, màu trắng ngà,răng đều
- Phân loại khớp cắn: Angle
Răng số 6 loại I bên trái
Răng số 6 loại I bên phải
- Hình dạng cung răng: Parabol
- Biên độ há miệng: 4 cm
- Độ cắn chùm 2mm
- Độ cắn chìa : 3 mm
*) Cung 1
 => Các răng không đau, không chảy máu, không lung lay sinh lý

*) Cung 2:
=> Các răng không đau, không chảy máu, không lung lay sinh lý
*) Cung 3:
-
=> Các răng không đau, không chảy máu, không lung lay sinh lý
*) Cung 4:
=> Các răng không đau, không chảy máu, không lung lay sinh lý

4.2.5 Khám mô nha chu

- Vùng lục phân I,II,III
 Lợi hồng nhạt,lấm tấm vỏ cam, nhú lợi không sưng, lợi đàn hồi tốt,
không chảy máu khi thăm khám, độ sâu khe lợi 1mm
 Răng không lung lay, không tụt lợi, không tổn thương kẽ
 Cao răng: Cao răng trên lợi phủ không quá 1/3 bề mặt răng, màu vàng
nhạt không liên tục ở các mặt răng-> độ 1
- Vùng lục phân IV,VI:
 Lợi hồng nhạt, lấm tấm vỏ cam, nhú lợi không sưng, lợi đàn hồi
tốt,không chảy máu khi thăm khám, độ sâu khe lợi 1mm
 Răng không lung lay, không tụt lợi
 Cao răng: cao răng trên vùng 1/3 cổ răng số lượng ít, màu vàng nhạt,
không liên tục ở các mặt răng -> độ 1
- Vùng lục phân V
 Lợi mềm và gai lợi sưng nề, màu hồng đậm,bề mặt bóng, giảm đàn
hồi, có chảy máu khi thăm khám, độ sâu khe lợi 2mm
 Răng không lung lay khi thăm khám, không tụt lợi
 Cao răng: không phủ quá 1/3 bề mặt răng, màu vàng nhạt, không liên
tục -> độ 1, cao răng dưới lợi có ít.

4.3: Khám bộ phận

- Thần kinh, tâm thần: tỉnh, không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Tuần hoàn: lồng ngực cân đối, t1,t2 rõ
- Hô hấp: lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở. RRPN êm dịu
- Cơ xương khớp: chưa phát hiện bệnh lý bất thường
- Tiết niệu, sinh dục: chưa phát hiện bệnh lý bất thường
- cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 23 tuổi vào viện ngày 27/9/2022 vì lý do đau răng hàm trên bên
phải ,tiền sử sâu răng, thích ăn đồ ngọt và uống nước có gas.Qua thăm khám và hỏi
bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

-
6. Chẩn đoán sơ bộ

8. Cận lâm sàng

 Sinh hóa,huyết học
 Bệnh nhân đang bầu không chụp phim,nếu chụp phải có cơ chế bảo hộ

10. Chẩn đoán xác định

11. Hướng điều trị

 Lấy cao răng, mảng bám
 Hàn răng 17,18,28,36,47
 Hướng dẫn bệnh nhân cách vệ sinh răng miệng
 Chỉ định sau đẻ: sau 6-12 tháng nhổ răng 8, chỉnh nha
*) Dự phòng
- Hướng dẫn cách vệ sinh răng miệng đúng cách tại nhà
- Tái khám định kì kiểm tra 6 tháng 1 lần
- Kiểm soát mảng bám răng và cao răng
- Dùng nước súc miệng có tác dụng sát khuẩn
- Bổ sung thực phẩm có thành phần là caxi,VTM A,C,D
- Hạn chế đồ ngọt, nóng , lạnh, có gas
*) Tiên lượng: dè dặt