TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

KHOA Y TRUNG TÂM RĂNG HÀM MẶT

KHOA NHA TỔNG QUÁT

Họ và tên sinh viên: ĐINH CÔNG KHÁNH

Lớp: K24YDK3
MSSV: 24215307382
Nhóm: 7

BỆNH ÁN THI LÂM SÀNG

MÔN RĂNG HÀM MẶT

Điểm Cán bộ chấm thi 1 Cán bộ chấm thi 2

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: PHẠM VĂN H
2. Tuổi: 21
3. Giới: Nam
4. Nghề nghiệp: Sinh viên
5. Địa chỉ: Thủy Dương, Hương Thủy, Thừa Thiên Huế
6. Ngày vào viện: 21/11/2023
7. Ngày làm bệnh án: 21/11/2023
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: chảy máu khi đánh răng
2. Quá trình bệnh lý:
Cách nhập viện khoảng 3 tuần, bệnh nhân bắt đầu thấy trong lúc đánh răng có
máu lẫn bọt kem nhưng không xác định được răng nào. Bệnh nhân không điều trị gì.
Tuần suất đánh răng có chảy máu tăng dần nên bệnh nhân đến khám tại khoa Nha
Tổng quát, Bệnh viện Trung Ương Huế.
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
 Nội khoa: chưa ghi nhận mắc các bệnh nội khoa trước đây như rối loạn đông chảy
máu, bệnh tim mạch, đái tháo đường
 Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa trước đây
 Răng hàm mặt:
- Không khám răng định kỳ
- Chưa từng lấy cao răng
- Trám R26, R36 cách đây khoảng 10 năm
- Ăn nhai đều 2 bên
- Đánh răng 2 lần/ngày vào buổi sáng và tối
- Dùng bàn chải lông mềm, chải răng theo chiều ngang và dọc, xỉa răng bằng tăm
sau ăn, không có thói quen dùng chỉ nha khoa.
 Thói quen, lối sống:
- Thường xuyên sử dụng cà phê, không hút thuốc lá, không sử dụng chất kích thích
- Không ăn đồ ngọt thường xuyên
2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận gia đình mắc bệnh lý nội, ngoại khoa, răng hàm mặt gì đặc biệt.
IV. KHÁM LÂM SÀNG
1. Khám toàn thân:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Da, niêm mạc hồng.
- Tuyến giáp không lớn.
- Hạch ngoại biên không sờ thấy.
- Sinh hiệu:
+ Mạch : 70 l/p.
+ Nhiệt độ : 37 oC.
+ Huyết áp: 130/80 mmHg.
+ Nhịp thở : 20 l/p.
2. Khám chuyên khoa Răng Hàm Mặt:
2.1. Khám ngoài mặt:
- Mặt cân xứng qua đường giữa
- Hai mắt nhắm kín, không có dấu hiệu liệt mặt
- Da mặt không sưng, không loét, không có dấu hiệu bất thường
- Không mất các rãnh, nếp nhăn tự nhiên
- Chưa phát hiện các bất thường ngoài mặt.
- Hạch ngoại biên chưa sờ thấy.
2.2. Khám khớp cắn và khớp thái dương hàm
2.2.1. Khám khớp cắn
Phân loại khớp cắn theo Angel
Tương quan răng cối lớn 1:
+ Tương quan R16- R46: Hạng I
+ Tương quan R26- R36: Hạng I
Tương quan răng nanh
+ Tương quan R13- R43: Hạng I
+ Tương quan R23- R33: HạngI
+ Độ cắn phủ: 1 mm
+ Độ cắn chìa: 2 mm.

2.2.2. Khám khớp thái dương hàm:

+ Há miệng tối đa #4cm
+ Khớp thái dương hàm hai bên cân xứng, không đau khi ăn nhai
+ Ấn khớp không đau, không nghe thấy tiếng khớp bệnh lý.
+ Vận động há ngậm, trượt hàm theo các hướng bình thường
2.3. Khám trong miệng:
2.3.1. Khám mô mềm
 - Niêm mạc miệng, môi, má, lưỡi, khẩu cái, lưỡi gà, Amygdale không có dấu
hiệu bất thường.
- Vận động lưỡi bình thường.
- Các lỗ đổ tuyến nước bọt bình thường, không sưng đỏ, không loét sùi
- Vị trí thắng lưỡi, môi, má bình thường.
2.3.2. Khám răng:
Phần hàm 1.
- Các răng không sâu, thăm khám bằng thám trâm không mắc kẹt hoặc sụp lỗ,
không lung lay, gõ ngang và gõ dọc không đau, chưa phát hiện tổn thương tủy.
Phân hàm 2
- Các răng không sâu, thăm khám bằng thám trâm không mắc kẹt hoặc sụp lỗ,
không lung lay, gõ ngang và gõ dọc không đau, chưa phát hiện tổn thương tủy.
- R26 có miếng trám mặt nhai kích thước, màu trắng vàng.

Phần hàm 3:
- R36 có miếng trám ở mặt nhai, màu trắng vàng
- R37 có lỗ sâu mặt nhai, màu đen, mắc thám trâm khi khám, xịt hơi không có
hiện tượng ê buốt, không lung lay, gõ ngang gõ dọc không đau
- Các răng còn lại không sâu, thăm khám bằng thám trâm không mắc kẹt hoặc
sụp lỗ, không lung lay, gõ ngang và gõ dọc không đau, chưa phát hiện tổn
thương tủy.
Phần hàm 4:
- R48 có lỗ sâu ở mặt nhai, màu đen, mắc thám trâm khi thăm khám, xịt hơi
 không có hiện tượng ê buốt, không lung lay, gõ ngang và gõ dọc không đau, chưa
phát hiện tổn thương tủy.
- Các răng còn lại không đổi màu bệnh lý, bề mặt trơn láng, không sâu, không
lung lay, gõ dọc, gõ ngang không đau, chưa phát hiện tổn thương tủy.

Sơ đồ răng:
I II
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
IV III
Răng sâu
Răng trám
 2.3.3. Khám nha chu:
Vùng lục phân I:
- Tình trạng mảng bám: các mặt của răng có mảng bám
- Cao răng: Có cao răng trên nướu phủ không quá 1/3 cổ mặt ngoài và mặt trong
- Không có cao răng dưới nướu
- Khám nướu: Nướu viền sưng nhẹ, căng bóng, màu đỏ sẫm, lấm tấm màu da
cam, viêm nướu nhẹ
- Độ sâu khe nướu 0-1 mm
- Không chảy máu khi thăm khám các mặt của răng
- Chưa phát hiện tình trạng mất bám dính
Vùng lục phân II:
- Tình trạng mảng bám: các mặt của răng có mảng bám
- Cao răng: Có cao răng trên nướu phủ không quá 1/3 cổ mặt trong
- Không có cao răng dưới nướu
- Khám nướu: Nướu viền và gai nướu không sưng, căng bóng, màu hồng nhạt,
lấm tấm màu da cam, không viêm
- Độ sâu khe nướu 0-1mm
- Không chảy máu khi thăm khám các mặt của răng
- Chưa phát hiện tình trạng mất bám dính
Vùng lục phân III:
- Tình trạng mảng bám: các mặt của răng có mảng bám
- Cao răng: Có cao răng trên nướu phủ không quá 1/3 cổ mặt ngoài và mặt trong
- Không có cao răng dưới nướu
- Khám nướu: Nướu viền và gai nướu sưng nhẹ, căng bóng, màu đỏ thẫm, mất
lấm tấm màu da cam khi xịt hơi, viêm nướu nhẹ
- Độ sâu khe nướu 0-1mm
- Không chảy máu khi thăm khám các mặt của răng
- Chưa phát hiện tình trạng mất bám dính
Vùng lục phân IV:
- Tình trạng mảng bám: các mặt của răng có mảng bám
- Cao răng: Có cao răng trên nướu phủ không quá 1/3 cổ mặt ngoài và mặt trong
- Không có cao răng dưới nướu
- Khám nướu: Nướu viền và gai nướu sưng nhẹ, căng bóng, màu đỏ thẫm, mất
 lấm tấm màu da cam khi xịt hơi, viêm nướu nhẹ
- Độ sâu khe nướu 0-1mm
- Mô nướu phủ lên R38 không đỏ, không sưng tấy
- Không chảy máu khi thăm khám các mặt của răng
- Chưa phát hiện tình trạng mất bám dính
Vùng lục phân V:
- Tình trạng mảng bám: các mặt trong và mặt bên của răng có mảng bám
- Cao răng: Có cao răng trên nướu phủ không quá 1/3 mặt trong
- Không có cao răng dưới nướu
- Khám nướu: Nướu viền và gai nướu không sưng, căng bóng, màu hồng nhạt,
lấm tấm màu da cam, không viêm
- Độ sâu khe nướu 0 – 1mm
- Không chảy máu khi thăm khám các mặt của răng
- Chưa phát hiện tình trạng mất bám dính
Vùng lục phân VI:
- Tình trạng mảng bám: các mặt của răng có mảng bám
- Cao răng: Có cao răng trên nướu phủ không quá 1/3 cổ mặt ngoài và mặt trong
- Không có cao răng dưới nướu
- Khám nướu: Nướu viền và gai nướu sưng nề, căng bóng, màu đỏ thẫm, mất lấm
tấm màu da cam khi xịt hơi, viêm nướu nhẹ
- Mô nướu phủ lên R48 đỏ, sưng tấy
- Độ sâu khe nướu 0-1mm
- Không chảy máu khi thăm khám các mặt của răng
- Chưa phát hiện tình trạng mất bám dính
3. Khám cơ quan khác:
3.1. Tuần hoàn:
- Không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Nhịp tim đều
- T1,T2 đều, rõ
- Mạch quay trùng nhịp tim
- Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý
3.2. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
 - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Phổi thông khí rõ
- Chưa nghe rale bệnh lý
3.3. Tiêu hóa:
- Bệnh nhân ăn uống được, không đau bụng,
- Không buồn nôn, không nôn
- Đại tiện bình thường, phân vàng đóng khuôn
3.4. Thần kinh:
- Không đau đầu, chóng mặt
- Không có dấu thần kinh khu trú
3.5. Thận – tiết niệu:
- Tiểu thường
- Không tiểu buốt, tiểu rắt
- Hố thận 2 bên không sưng gồ
3.6. Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.
V. TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam, 21 tuổi vào viện chảy máu sau đánh răng. Qua hỏi bệnh, thăm
khám lâm sàng, em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:
Dấu chứng viêm nướu do mảng bám:
- Chảy máu khi đánh răng
- Nướu viền sưng, màu đỏ thẫm, mất lấm tấm màu da cam, căng bóng, ở vùng
lục phân I, III, IV, VI.
- Mảng bám xuất hiện trên hầu hết các răng.
- Cao răng ở hầu hết các răng.
Sâu men R37, R48:
- R37 có lỗ sâu mặt nhai, màu đen, mắc thám trâm khi khám, xịt hơi không có
hiện tượng ê buốt, không lung lay, gõ ngang gõ dọc không đau
- R48 có lỗ sâu ở mặt nhai, màu đen, mắc thám trâm khi thăm khám, xịt hơi
không có hiện tượng ê buốt, không lung lay, gõ ngang và gõ dọc không đau,
chưa phát hiện tổn thương tủy.
Dấu chứng có giá trị khác:
 - Không có răng lung lay
- Không ghi nhận bệnh lý toàn thân
- Thường xuyên sử dụng cà phê, không hút thuốc lá, chất kích thích khác
Chẩn đoán sơ bộ:
- Bệnh chính: Viêm nướu do mảng bám
- Bệnh kèm: Sâu men R37, R48
- Biến chứng: chưa
- Phân biệt: Viêm nha chu, viêm nướu do dùng thuốc, viêm nướu do sử dụng chất kích
thích
2. Biện luận:
Về bệnh chính:
- Bệnh nhân nam, 21 tuổi, đến khám vì chảy máu sau đánh răng. Qua quá trình thăm
khám lâm sàng bệnh nhân có dấu chứng của viêm nướu như: Chảy máu nướu khi đánh
răng, qua thăm khám thấy có sự thay đổi của nướu, nướu viền và gai nướu sưng nề,
màu đỏ thẫm, căng bóng, mất lấm tấm da cam, nên em nghĩ tới chuẩn đoán viêm nướu
trên bệnh nhân này.
Về nguyên nhân:
Quá trình thăm khám em nhận thấy có nhiều mảng bám và cao răng xuất hiện trên hầu
hết các răng với cao răng độ 1 (theo CL-S) ở 2 hàm. Hiện tại bệnh nhân không mắc
các bệnh lý toàn thân, không sử dụng các chế phẩm thuốc nên em không nghĩ viêm
nướu do các bệnh lý khác. Hiện tại em hướng đến chẩn đoán viêm nướu do mảng bám
đơn thuần trên bệnh nhân này.
Bệnh nhân không có thói quen súc miệng và sử dụng chỉ nha khoa để vệ sinh răng
miệng dẫn đến tích tụ nhiều cao răng, mảng bám, đặc biệt là ở vùng răng cối và răng
cửa hàm dưới. Tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển gây ra phản ứng viêm
tại mô nướu với biểu hiện sưng đỏ, chảy máu.
Về chuẩn đoán phân biệt:
Qua thăm khám, bệnh nhân không có hình thành túi nha chu hay tình trạng mất bám
dính, các răng trên cung răng không bị lung lay nên hiện tại em không nghĩ đến bệnh
viêm nha chu ở bệnh nhân này. Bệnh nhân không sử dụng thuốc lá hay chất kích thích
nên loại trừ khả năng bệnh nhân bị viêm nướu do thuốc lá hoặc các chất kích thích.
Về mức độ:
Bệnh nhân có tình trạng nướu chuyển màu đỏ thẫm, sưng nề nhưng không chảy máu
khi thăm khám nên hiện tại tình trạng viêm nướu của bệnh nhân ở mức độ nhẹ.
Về bệnh kèm:
 Qua thăm khám có ghi nhận R37, R48 có lỗ sâu mặt nhai, màu đen, mắc thám trâm khi
khám, tuy nhiên trên lâm sàng bệnh nhân không có các triệu chứng như đau răng khi
nhai, xịt hơi không ế buốt, gõ ngang gõ dọc không đau nên em nghĩ trên bệnh nhân có
sâu men R37, R48.
3. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
- Bệnh chính: Viêm nướu do mảng bám, cao răng đơn thuần mức độ nhẹ
- Bệnh kèm: Sâu men R37, R48
- Biến chứng: Chưa
VI. ĐIỀU TRỊ
- Hướng điều trị
+ Lấy sạch cao răng, mảng bám.
+ Dùng Laser Diode.
+ Sâu men ở R37 có thể điều trị dự phòng bằng cách thường xuyên súc miệng
và đánh răng bằng nước súc miệng và kem đánh răng có chứa Fluor.
+ Sâu men ở R48: vì răng 8 không có chức năng trong việc nhai nên có thể điều
trị bằng cách nhổ R48 tránh sâu rộng vào ngà răng và tủy răng.
+ Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng sau điều trị: sử dụng nước súc
miệng và dùng kem đánh răng có chứa Fluor, sử dụng chỉ nha khoa, tái khám định kỳ
3-6 tháng/lần.
VII. TIÊN LƯỢNG
Gần: Tốt
- Bệnh nhân không mắc các bệnh toàn thân, không hình thành túi nha chu, các răng
không lung lay nên hiện tại lấy cao răng có thể giải quyết được vấn đề viêm nướu của
bệnh nhân này.
Xa: Khá
- Nếu bệnh nhân không tuân thủ điều trị, không vệ sinh răng miệng thường xuyên và
đúng cách có thể dẫn đến viêm nha chu gây tụt nướu, tiêu xương ổ răng, dây chẳng
nha chu không còn chỗ bám sẽ khiến răng bị lung lay và có thể dẫn đến mất răng.
VIII. DỰ PHÒNG
- Hướng dẫn vệ sinh răng miệng, chọn bàn chải, đặc biệt là dùng chỉ nha khoa.
- Tái khám định kỳ.
- Hướng dẫn tự phát hiện các tình trạng bất thường trong miệng.
- Đi khám và điều trị kịp thời khi phát hiện các bất thường để tránh bệnh diễn tiến
nặng . .