BỆNH ÁN

A. PHẦN HÀNH CHÍNH

- Họ tên: NGUYỄN THỊ TỈNH
- Giới: Nữ
- Tuổi: 62
- Nghề nghiệp: Hưu trí
- Địa chỉ: Tân Mai, Hoàng Mai, Hà Nội
- SĐT: 0966642804
- Ngày khám: 13h45 ngày 19/03/2024
- Ngày làm bệnh án: 15h00 ngày 19/03/2023

B. PHẦN CHUYÊN MÔN:

1. Lý do đến khám: Đau vùng răng hàm dưới hai bên
2. Bệnh sử
Cách thời điểm khám 1 tuần, bệnh nhân thấy đau, sưng nề vùng lợi ở vùng răng hàm
hàm dưới hai bên. Đau nhức nhiều cả ngày lẫn đêm, đau tăng khi ăn nhai, khi cắn
chặt răng, bên phải đau hơn trái nhiều lần. Bệnh nhân uống thuốc giảm đau không đỡ,
kèm hôi miệng, không sốt. Bệnh nhân đến khám khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện E.
Khám vào viện:
- Còn chân răng 37, 34, 44, vùng lợi tương ứng sưng nề đỏ, ấn đau, chảy mủ
- R46 sâu vỡ lớn thân răng, gõ không đau, không lung lay, lợi nề nhẹ
- R48 sâu lớn thân răng, gõ đau nhiều
- Kẽ răng 46, 48 dắt thức ăn
- Hơi thở có mùi hôi
- Không sốt
3. Tiền sử
a) Bản thân:
- Tiền sử bệnh lý nội/ ngoại khoa:
+ Huyết áp cao lâu năm, điều trị thường xuyên Micardis 80mg, ngày uống
1 viên buổi sáng
+ Hẹp hở van ĐMC, hẹp hở van hai lá, hẹp ĐMV
- Tiền sử dị ứng: chưa phát hiện dị ứng với thuốc hay bất kì dị nguyên nào
- Không sử dụng rượu bia, thuốc lá
- Tiền sử bệnh răng hàm mặt:
Thói quen vệ sinh răng miệng:
+ 2 lần/ ngày vào tối trước khi đi ngủ và sáng sau khi ngủ dậy; chải răng
ngang.
 + Xúc miệng nước muối thường xuyên sau khi ăn
Thói quen/triệu chứng liên quan đến răng miệng:
+ Không khám răng miệng định kỳ
Chưa phát hiện bệnh lý hàm mặt
b) Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4. Khám bệnh:
4.1 Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Thể trạng béo: BMI 25,9 – 64kg/157cm
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 90 lần/phút + Huyết áp: 160/70 mmHg
+ Nhiệt độ: 36.5 độ C + Nhịp thở: 20 nhịp/ phút

4.2 Khám răng hàm mặt

4.2.1 Khám ngoài mặt
- Hình dạng khuôn mặt: oval
- Tương quan 3 tầng mặt: cân đối
- Tương quan mặt theo đường giữa: thẳng
- Rãnh mũi má: nhìn rõ đều 2 bên
- Không có khối u, không sẹo dò, không lỗ rò ngoài mặt
- Hạch ngoại vi vùng hàm mặt: hạch chẩm, hạch trước tai, sau tai và hạch dưới
hàm không sờ thấy
- Trương lực cơ: cơ cằm, cơ cắn, cơ thái dương cân đối hài hòa 2 bên
- Tuyến nước bọt: Tuyến mang tai, tuyến dưới hàm bình thường, dịch trong
- Khớp thái dương hàm:
+ Trạng thái tĩnh: 2 lồi cầu ở vị trí bình thường, cân xứng, không đau
+ Trạng thái động:
Chuyển động lồi cầu: trơn tru, đều hai bên, không nghe tiếng kêu bệnh lý
Hạn chế há miệng: không
Đường há ngậm miệng: thẳng
Biên độ há ngậm miệng: bình thường

4.2.2 Khám trong miệng

a) Khám mô mềm
 - Môi: Hồng hào, cân đối, chưa phát hiện có tổn thương hay bất thường
- Phanh môi, phanh má, phanh lưỡi bám tới đường ranh giới lợi dính-niêm mạc
miệng
- Lưỡi: Không u cục, sưng loét; Cử động bình thường
- Ngách tiền đình, niêm mạc má, niêm mạc sàn miệng, niêm mạc khẩu cái, niêm
mạc trụ amidan: Chưa phát hiện bất thường
- Lợi nề nhẹ quanh chân răng 37, 34, 44, và hai răng R46, R48
- Tuyến nước bọt: Chưa phát hiện bất thường; Lỗ steiner, wharton không sưng
nề, lượng nước bọt tiết ra số lượng nhiều, trong, không máu mủ hay sỏi
b) Khám mô cứng:

- Khớp cắn: (P) R6: mất răng 16 R3: Class III

(T) R6: mất răng 36 R3: Class I
- Độ cắn chìa: 2mm
- Độ cắn phủ: 3mm
- Đường giữa hàm dưới lệch so với hàm trên 4mm về phía bên phải
- Hình thái cung răng: parabol 2 cung

Khám từng cung răng:

Cung 1 Cung 2

Gồm 5 răng, mất răng 6,7 Gồm 7 răng

Các răng không phát hiện lỗ sâu, gõ Các răng không phát hiện lỗ sâu, gõ
không đau, không lung lay, không mòn không đau, không lung lay, không mòn
cổ răng
- Nha chu:
Chỉ số lợi GI = 0 (không viêm lợi), chỉ
số cao răng CIS: độ 1 ở các răng
Chỉ số mảng bám PLI: độ 1 ở các răng
Độ sâu túi lợi các răng <2mm
Cung 4
Gồm 7 răng, răng 4 còn chân
Răng 42 mòn cổ răng
Chân răng 44 không đau, không lung
lay, lợi viêm, sưng nề nhẹ
Răng 46 sâu vỡ mặt nhai phía gần và
mặt gần, không lung lay, không đau
Răng 48 mọc thẳng, sâu mặt nhai phía
xa, lung lay độ 2, ấn đau
Các răng còn lại không phát hiện lỗ sâu,
gõ không đau, không lung lay, không
mòn cổ răng
- Nha chu:
Chỉ số lợi GI = 1 (lợi viêm nhẹ), chỉ số
cao răng CIS độ 1 ở các răng
Độ sâu túi lợi các răng <2mm
cổ răng
- Nha chu
Chỉ số lợi GI = 0 (không viêm lợi), chỉ
số cao răng CIS: độ 1 ở các răng
Chỉ số mảng bám PLI: độ 1 các răng
Độ sâu túi lợi các răng <2mm
Cung 3
Gồm 5 răng, mất răng 6, răng 4, 7 còn
chân răng
Chân răng 34, 37 không đau, không lung
lay, lợi viêm, sưng nề nhẹ
Các răng khác không phát hiện lỗ sâu,
gõ không đau, không lung lay, không
mòn cổ răng
- Nha chu:
Chỉ số lợi GI = 1 (viêm lợi nhẹ); chỉ số
cao răng CIS: độ 1 ở các răng
Độ sâu túi lợi các răng <2mm
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, tiền sử huyết áp cao lâu năm, điều trị thường xuyên Micardis
80mg, ngày uống 1 viên buổi sáng, hẹp hở van ĐMC, hẹp hở van hai lá, hẹp ĐMV.
Vào viện vì đau vùng răng hàm dưới hai bên. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện
các triệu chứng:
 Răng 46 sâu vỡ mặt nhai và mặt gần, không đau, không lung lay
 Răng 48 sâu mặt nhai, lung lay độ 2, ấn đau
 Còn chân răng 34, 37, 44, lợi tương ứng viêm, sưng nề, ấn đau
 HCTM (-), HCNT (-)
6. Chẩn đoán sơ bộ: áp xe quanh chân răng, 34, 37, 44 – răng 46, 48 sâu mặt
nhai/ THA- hẹp hở van ĐMC, hai lá, ĐMV
7. Cận lâm sàng
Phim toàn cảnh

Chỉ số huyết học:

 Số lượng huyết học: bình thường
  Số lượng bạch cầu: bình thường
 Chỉ số đông máu: bình thường

8. Chẩn đoán xác định & kế hoạch điều trị từng răng:

Răng Chẩn đoán Kế hoạch

34, 37, 44 Áp xe quang răng Nhổ chân răng, nạo vét ổ viêm

46 Sâu vỡ mặt nhai và mặt gần Chữa tủy, hàn composite

48 Sâu lớn mặt nhai Nhổ răng