BỆNH ÁN Nội Nha

A. Hành chính
1. Họ và tên bệnh nhân: Đại Văn Nam
2. Tuổi:23 Giới: Nam
3. Nghề nghiệp: Sinh viên
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Phòng 306- kí túc xá E2 – Trường Đại học Y Hà Nội
6. Số điện thoại liên hệ: 0169941582
7. Ngày khám bệnh: 14/5/2016
B. Chuyên môn
1. Lý do đến khám: đau buốt răng hàm hàm dưới
2. Bệnh sử cách vào viện Hai ngày, bệnh nhân thấy đâu vùng
hàm dưới bên trái, đau tự nhiên, mỗi cơn kéo dài năm phút,
đau tăng khi uống nước lạnh và ăn nhai, cơn đau tăng lên nửa
mặt tăng về đêm. BN không sốt có dùng thuốc giảm đau
nhưng không đỡ. TRước một tuần bệnh nhân cảm thấy ê buốt
khi ăn đồ lạnh nhưng không điều trị gì.

- Hiện tại: bệnh nhân vẫn còn đau, không sốt.

3. Tiền sử
3.1. Tiền sử bản thân:
* Thói quen vệ sinh răng miệng:
- Chải răng:
+ 1-2 lần/ngày: sáng ngay sau khi ngủ dậy và tối trước khi đi ngủ.
+ Chải ngang , 1,5 – 2 phút / 1 lần chải.
+ Không chải lưỡi.
- Nước súc miệng: Không.
- Chỉ tơ nha khoa: không.
- Không thăm khám răng miệng định kỳ, chưa lấy cao răng lần nào.
 Thói quen sinh hoạt:
- Ăn vặt ngoài bữa chính: 1 lần/ ngày ( bánh kẹo)
- Nước ngọt có ga: 1 chai/ngày
+ Hút thuốc lá: Không
+ Uống rượu: Không
 Thói quen xấu: chưa phát hiện gì bất thường.
 Toàn thân :
- Chưa phát hiện gì bất thường
- Dị ứng: không
3.2. Tiền sử gia đình:
- Chưa phát hiện gì bất thường.
4. Khám bệnh
4.1. Khám toàn thân:
- Thể trạng bình thường.
- Tinh thần: bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc bình thường.
- Lông tóc móng: Bóng, không có khía.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Dấu hiệu sinh tồn:
 Mạch 80 lần/ phút.
 Huyết áp: 120/70 mmHg
 Nhịp thở: 18 lần/phút
4.2. Khám chuyên khoa hàm mặt:
4.2.1. Khám ngoài mặt:
- Hình thái khuôn mặt cân đối qua đường giữa và cân xứng
giữa các tầng mặt.
 - Không có khối sưng, màu sắc da bình thường, không mất các
rãnh tự nhiên.
- Nhóm hạch dưới hàm, hạch sau tai, hạch cơ ức đòn chũm
không sờ thấy.
- Tuyến mang tai không sưng, ấn không đau.
- Khớp Thái dương hàm:
+ Lồi cầu nằm trong ổ khớp ấn không đau.
+ Cử động trơn tru, không có tiếng kêu bất thường.
+ Há miệng tối đa được 3 khoát ngón tay bệnh nhân.
+ Há miệng theo đường zic zắc, đưa hàm sang trái trước.
4.2.2. Khám trong miệng:
a) Khám mô mềm:
- Đường cười cao
- Đường giữa răng cửa hàm dưới và đường giữa răng cửa hàm
trên thẳng.
- Phanh môi trên, Phanh môi dưới, Phanh lưỡi, Phanh má
- Niêm mạc ngách tiền đình, môi vòm miệng, sàn miệng, thành
sau miệng: bình thường
- Lỗ đổ các ống tuyến nước bọt: bình thường, không nề đỏ.
Vuốt chảy dịch trong.
b) Khớp cắn:
- Bên trái, bên phải: angle loại I
- Điểm chạm sớm: Không
- Điểm chạm quá mức: Không
- Cản trở cắn khớp: Không
- Độ cắn chìa: 2mm
- Độ cắn phủ: 3mm.
c) Mô cứng:
Răng bênh 36: Sâu mặt nhai kích thước (gx-tn-td) 3*2*3 mm, đáy
màu nâu, nhiều ngà mềm ngà mùn, răng không đổi màu. Răng
không lung lay,gõ ngang đau hơn gõ dọc. đáp ứng đau với thử
lạnh. Lợi răng 36 bệnh thường, cao răng mảng bám độ 2.
- Cung răng hình parabol, số lượng 31 chiếc
- Răng 32,41,42 xoay trục theo chiều gần trong 15-20O
- Lung lay răng: không.
*Cung I:
Gồm 8 răng: R18 đang mọc lộ ½ mặt nhai phía gần.
Răng 17 sâu mặt nhai kích thước 1*1*1 mm đáy cứng màu đen,
răng không lung lay gõ không đau. Thử nghiệm lạnh răng em
buốt thoáng qua.
Các răng khác: bt
- Nha chu bình thường cao răng mảng bám độ 1.
* Cung II:
Gồm 7 răng, răng 28 chưa mọc
- tăng R26 sâu mặt nhai kích thước 2*3*2 đấy cứng màu đen,
răng không lung lay gõ không đau. Thử nghiệm lạnh răng em
buốt thoáng qua.

*Cung III
Gồm 8 răng. Răng 38 mọc lộ ½ mặt nhai phía gần
Răng 37 : sâu mặt nhai kích thước 2*2*2 đấy cứng màu nâu, niều
ngà mềm ngà mủn, răng không lung lay gõ không đau. Đau
khi thử nghiệm lạnh.

* Cung IV:
Gồm 8 răng: Răng 48 mọc lộ ½ mặt nhai phía gần
 - Răng 46 sâu mặt nhai, kích thước (GX-TN-TD) 1x1x1mm, đáy
cứng, màu đen. Răng không đổi màu, gõ không đâu không lung lay,
thử lạnh có đáp ứng
- Răng 47 sâu mặt nhai, kích thước (GX-TN-TD) 1,5x1x1mm,
đáy cứng màu đen Răng không đổi màu, gõ không đâu không lung
lay, thử lạnh có đáp ứng
-
d) Mô nha chu: cao răng mảng bám toàn hàm độ 2, Lợi bình
thường săn chắc không chảy máy khi thăm khám, trương
lực bình thường,
*Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 23 tuổi đến khám với lý do đau buốt răng hàm
hàm dưới bệnh diễn biến 2 ngày nay
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng sau:
Đau vùng góc hàm phải, đau tự nhiên, đau tăng khi khi ăn nhai,
uống đồ lạnh,đau lan lên nửa đầu, đau tăng về đêm, uống giảm
dau không đỡ,
Răng 36 Sâu mặt nhai kích thước (gx-tn-td) 3*2*3 mm, đáy màu
nâu, nhiều ngà mềm ngà mùn, răng không đổi màu. Răng không lung
lay,gõ ngang đau hơn gõ dọc. đáp ứng đau với thử lạnh. Lợi răng 36
bệnh thường, cao răng mảng bám độ 2.
Răng 17 sâu mặt nhai kích thước 2*1*1,5mm đáy cứng màu đen,
răng không lung lay gõ không đau. Thử nghiệm lạnh răng em
buốt thoáng qua.
- tăng R26 sâu mặt nhai kích thước 2*3*2 đấy cứng màu đen,
răng không lung lay gõ không đau. Thử nghiệm lạnh răng em
buốt thoáng qua.
 Răng 37 : sâu mặt nhai kích thước 2*2*2,5 đấy mềm, màu nâu có
ngà mềm ngà mủn, ê buốt khi nào ngà, răng không lung lay
gõ không đau. Thử nghiệm lạnh đau buốt
- Răng 46 sâu mặt nhai, kích thước (GX-TN-TD) 2x1x1,5mm,
đáy cứng, màu đen. Răng không đổi màu, gõ không đâu không lung
lay, thử lạnh có đáp ứng
Lợi bình thường, cao răng mảng bám độ 2 toàn hàm.

- .
C. Chẩn đoán sơ bộ:
Răng 36 viêm tủy không hồi phục
Răng R17, R16 sâu răng ngừng tiến triển site size 1 1
Răng 26 sâu răng ngừng tiến triển site size 1 2.
Răng 37 viêm tủy có hồi phục trên răng có sâu săng đang tiến
triển site size 1*2
Cao răng độ 2. Trên nền bệnh nhân hợp tác tốt

D. Cận lâm sàng :

 Chỉ định chụp phim panorama
 Cận chóp răng 36, 37
 Đọc phim panorama
- Số lượng răng: 32
- Không có hiện tượng tiêu xương ổ răng và giãn rộng dây chằng
quanh răng.
- Các răng 8 mọc thẳng
 Cận chóp: r36 Hình ảnh thấu quang mặt nhai sát buồng tủy kích
thước 3*3,5 mn. Dây chằng quanh răng hơi dãn, không có hính ảnh
tiêu xương ở răng.
Răng 37: hình ảnh thấu quang mặt nhai kích thước 3*2 mn dây
chằng nha chu bt không có hình ảnh tiêu xương ổ răng
E. Chẩn đoán phân biệt :
* Răng 36 sâu ngà sâu, viêm quanh cuống cấp và viêm dây V
- Lâm sàng: đau tự nhiên, đau tăng khi có các kích thích, đau tăng về
đêm không có triệu chứng toàn thân
- răng có lỗ sâu đang tiến triển, gõ ngang đau hn gõ dọc, thử nghiệm
lạnh rất đau.

- Cận lâm sàng:

+ XQ: phát hiện lỗ sâu, dây chẳng hơi giãn rộng
- Dịch tễ: bệnh nhân trẻ, 23 tuổi.
G. Chẩn đoán xác định : Răng 36 viêm tủy không hồi phục
Răng R17, R16 sâu răng ngừng tiến triển site size 1 1
Răng 26 sâu răng ngừng tiến triển site size 1 2.
Răng 37 viêm tủy có hồi phục trên răng có sâu săng đang tiến
triển site size 1*2
Cao răng độ 2. Trên nền bệnh nhân hợp tác tốt

H. Kế hoạch điều trị:

1. Điều trị hệ thống:
- Hạn chế và làm giảm các tác động xấu của tình trạng toàn thân tới
kết quả điều trị
- Bảo vệ bệnh nhân, bác sĩ và người khác khỏi các nguy cơ nhiễm
khuẩn
Bao gồm
+ Kiểm soát lo lắng và giảm đau
+ Kiểm soát tình trạng toàn thân
+ Phòng ngừa nguy cơ nhiễm khuẩn cho bác sĩ và bệnh nhận
+ Tư vấn và giải thích thắc mắc cho bệnh nhân.
2 hướng điều trị:
Điều trị tủy răng: 36
Hàn các răng sâu còn lại
Lấy cao răng mảng bám
Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng
2 kế hoạch điều trị cụ thể
1.Điều trị tủy răng 36 , hàn kĩ thuật sandwich với răng 37.
2.1Hướng dẫn vệ sinh răng miệng
* Chải răng
- Chải răng 2-3 lần/ ngày, tốt nhất là sau các bữa ăn chính 30p.
- Chải răng theo phương pháp Bass cải tiến. Chải 2-4p
* Làm sạch lưỡi
* Sử dụng nước súc miệng: dung dịch Chlohexidine 0,2%, ngày 1-2 lần.
* Sử dụng chỉ tơ nha khoa làm sách kẽ răng : Trước khi đánh răng
* Khám răng định kì: 1 tháng/ lần
2.2. Kiểm soát cao răng mảng bám
- Lấy sạch cao răng mảng bám.
- Làm nhẵn bề mặt thân răng.
2.3. Hàn phục hồi các răng sâu
- Hàn răng 17, 16 26 bằng Fuji 9
- Tái khoáng răng: bôi vecni Flour.
 2.5. Loại bỏ thói quen xấu trong sinh hoạt:
- Bỏ thói quen ăn vặt và uống nước ngọt có ga hàng ngày.
3. Điều trị duy trì
- Tư vấn bệnh nhân làm nắn chỉnh răng, khôi phục khớp cắn đúng ở
nhóm răng cửa hàm dưới.
- Tăng cường vệ sinh răng miệng tại nhà.
- Hẹn bệnh nhân đến khám lại theo định kỳ và kiểm tra về:
- Răng điều trị tủy, cáo răng đã hàn và lỗ sâu mới.
+ Tình trạng VSRM, cao răng mảng bám
+ Tình trạng lợi: túi lợi và viêm lợi
+ Tình trạng khớp cắn.