Họ và tên sinh viên: Vũ Bùi Khánh Linh

Lớp: Răng Hàm Mặt 2016 - Tổ:02

MSSV: 211163046

BỆNH ÁN PHẪU THUẬT BỆNH LÝ HÀM MẶT

I/ HÀNH CHÍNH
Họ và tên: TRƯƠNG THỊ NGỌC GIÀU Giới tính: Nữ
Tuổi: 50
Nghề nghiệp: Nông dân
Địa chỉ: Thôn Trung 2, phường Tân Trung, Huyện Phú Tân, An Giang
Ngày nhập viện: 09h 06ph ngày 04 tháng 09 năm 2020
Số hồ sơ: 92404
Số phòng: phòng 5 lầu 9, khoa Phẫu thuật hàm mặt, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương TP HCM
Ngày lập bệnh án: 05/09/2020

II/ LÝ DO VÀO VIỆN

Sưng vùng cằm.

III/ BỆNH SỬ
- Cách đây 2 năm, bệnh nhân thấy có cục sưng nhỏ ở nướu mặt trong vùng R42-43. Bệnh nhân
thấy không đau nhức, không tê nên không đi khám.
- Tết Âm lịch năm 2020, bệnh nhân thấy 2 răng cửa hàm dưới (R41, R42) lung lay, cảm thấy
nhức khi ăn nhai và khi chạm vào hai răng này, có khối sưng ngoài mặt vùng cằm phải, đau
nhức, sưng đỏ. Khi ấn vào nướu mặt ngoài từ R41 đến R43 thấy có mủ chảy ra từ cổ răng. Bệnh
nhân mua thuốc ở nhà thuốc tư uống, khối sưng có xẹp bớt nhưng không hết mủ.
- Cách đây 1 tuần, bệnh nhân đến phòng khám nha khoa ở quê, được bác sĩ cho thuốc về uống.
Bệnh nhân thấy hết mủ khi ấn vào nướu mặt ngoài các răng cửa nhưng khối sưng ngoài mặt
không giảm nhiều. Bác sĩ khuyên bệnh nhân lên khám ở bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương.
- Ngày 04/09/2020 bệnh nhân xin giấy chuyển tuyến từ bệnh viện ĐKTT An Giang lên bệnh viện
Răng Hàm Mặt Trung ương với chẩn đoán U xương hàm dưới và nhập viện vào 09h 06ph cùng
ngày.

IV/ TIỀN SỬ BỆNH

- Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận bất thường
- Tiền sử bản thân: chưa ghi nhận bất thường
1
 - Tiền sử nha khoa:
o VSRM 2 lần/ ngày
o Không thăm khám nha khoa định kì
o Có khám nha khoa cách đây 1 tuần và được điều trị nội khoa
- Tiền sử nghề nghiệp – xã hội: chưa ghi nhận bất thường

V/ YẾU TỐ DỊCH TỄ HỌC

Chưa ghi nhận bất thường

VI/ KHÁM LÂM SÀNG

1. Đánh giá toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Mạch: 112 l/phút, đều, rõ
- Nhiệt độ: 36,8oC
- Huyết áp: 90/60 mmHg
- Nhịp thở: 24 l/phút
 Tổng trạng tốt
- Cân nặng: 33kg
- Chiều cao: 148cm
- BMI: 22,83
 thể trạng bình thường
- Bệnh toàn thân liên quan: chưa ghi nhận bất thường
2. Khám chuyên khoa Răng Hàm Mặt: ngày khám thứ sáu ngày 05/09/2020
 Ngoài mặt:
- Mặt không cân xứng trái phải, sưng hàm dưới vùng cằm bên phải, kích thước 7cm x 4,5cm
- Khối sưng ngoài mặt từ khoảng vị trí R33 đến R46 (theo chiều trước – sau), từ ranh giới môi – da
(môi dưới) đến bờ dưới xương hàm dưới phải (theo chiều trên – dưới)
- Da phủ vị trí khối sưng hồng hào bình thường so với các vị trí khác
- Bệnh nhân không tê môi, cằm
- Sờ, ấn không đau
- Khối sưng có mật độ cứng, chắc, không di động, giới hạn không rõ
- Hạch cổ không sờ chạm

2
 (Hình chụp ngoài mặt của bệnh nhân)
Khối sưng ở vùng cằm phải làm biến dạng mặt, mất cân xứng

3
  Trong miệng:
- Môi hồng hào
- Há ngậm bình thường
- Ngách tiền đình từ R33 đến R45 hơi lấp đầy hơn so với ngách hành lang hai bên
- Niêm mạc phủ bình thường như các vị trí khác
- Có khối sưng ở niêm mạc nướu mặt trong từ R33 đến R45, kích thước 3cm x 4cm, có cuống, sờ
dai chắc, bề mặt gồ ghề, có lấm chấm đỏ, sờ ấn không chảy máu, dịch
- R41, 42, 43 lung lay (độ 3), ấn vào niêm mạc nướu mặt ngoài không chảy mủ, dịch
- Lưỡi di động bình thường
- Tuyến nước bọt dưới lưỡi, dưới hàm bình thường
- Tình trạng vệ sinh răng miệng kém, vôi răng, mảng bám nhiều
- Sơ đồ răng:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Hình vẽ mô tả tổn thương của bệnh nhân

4
Mũi tên đỏ: khối sưng ở nướu mặt trong từ R33 – R45
Mũi tên xanh: Ngách tiền đình từ R33 đến R45 hơi lấp đầy hơn so với ngách hành lang bên trái
Mũi tên đen: vôi răng mảng bám nhiều ở vùng răng trước và tình trạng xô lệch răng

5
 3. Khám các cơ quan khác:
- Mắt: chưa ghi nhận bất thường
- Tai Mũi Họng: chưa ghi nhận gì bất thường
- Hô hấp: phổi trong, không rale
- Tim mạch: chưa ghi nhận gì bất thường
- Tiêu hóa: bụng mềm, cân xứng
- Thần kinh: bệnh nhân tỉnh, chưa ghi nhận gì bất thường
- Tiết niệu sinh dục: chưa ghi nhận gì bất thường

VII/ CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM

1. Cận lâm sàng chẩn đoán:
- Phim toàn cảnh
- Phim CT + tái tạo 3 chiều
2. Cận lâm sàng thường quy
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- TQ, TCK, Fibrinogen, Nhóm máu ABO
- Định lượng creatinine, ure máu, glucose
- Đo hoạt độ AST, ALT
- Test nhanh HIV Ab, HBs Ag
- Tổng phân tích nước tiểu
- X quang phổi, ECG

VIII/ TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 50 tuổi, nhập viện ngày 04/09/2020 (sau 7 tháng biểu hiện bệnh), có các vấn đề sau:

- Lý do đến khám: sưng vùng cằm

- Cách đây 2 năm, bệnh nhân thấy có cục sưng nhỏ ở nướu mặt trong vùng R42-43. Bệnh nhân
thấy không đau nhức, không tê, bệnh nhân không điều trị
- Tết Âm lịch năm 2020, 2 răng cửa hàm dưới (R41, R42) lung lay, nhức khi ăn nhai và khi chạm
vào, có khối sưng ngoài mặt, đau nhức, sưng đỏ. Khi ấn vào nướu mặt ngoài từ R41 đến R43
thấy có mủ chảy ra từ cổ răng. Uống thuốc có hết mủ nhưng không hết sưng.
- Khám ngày 05/09/2020, thấy:
o Mặt không cân xứng trái phải, sưng hàm dưới vùng cằm bên phải, kích thước 7cm x
4,5cm
o Khối sưng ngoài mặt từ khoảng vị trí vùng R33 đến R46 (theo chiều trước – sau), từ
ranh giới môi – da (môi dưới) đến bờ dưới xương hàm dưới phải (theo chiều trên –
dưới)
o Khối sưng có mật độ cứng, chắc, không di động, giới hạn không rõ
o Da phủ vị trí khối sưng hồng hào bình thường so với các vị trí khác
o Bệnh nhân không tê môi, cằm
6
 o Sờ, ấn không đau
o Ngách tiền đình từ R33 đến R45 hơi lấp đầy hơn so với ngách hành lang hai bên
o Niêm mạc phủ bình thường như các vị trí khác
o Có khối sưng ở niêm mạc nướu mặt trong từ R45 đến R33, có cuống, sờ dai chắc, bề
mặt gồ ghề, có lấm chấm đỏ, sờ ấn không chảy máu, dịch
o R43, 42, 41 lung lay, ấn vào niêm mạc nướu mặt ngoài không chảy mủ, dịch
- Trên phim toàn cảnh và phim CT thấy:
o Tổn thương thấu quang, giới hạn rõ, kích thước 8cm x 5cm x 4cm
o Tiêu xương từ vùng cằm đến vùng RCL bên phải (theo chiều trước sau), và từ vùng
xương ổ răng đến gần sát bờ dưới XHD (theo chiều trên dưới)
o Tổn thương làm phồng mặt ngoài, mặt dưới cành ngang XHD vùng cằm, bản xương
mặt ngoài, mặt dưới XHD còn <1cm, bản xương mặt trong còn lớp xương vỏ
o Có hiện tượng tiêu ngót chân răng (R45, 44, 43, 42, 41) dạng mòn cùn, có xô lệch,
thay đổi vị trí các răng
o Mặt trong của XHD có vùng cản quang không đồng nhất ở vị trí R41 đến R45 (tương
ứng với khối sưng ở vùng nướu mặt trong R33-R45)

IX/ BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

Điểm phù hợp Điểm không phù hợp

Nang quanh chóp bội -Thường gặp khoảng 20-60 tuổi (bệnh nhân 50 -Nam > Nữ
nhiễm tuổi) -Thường gặp ở R2 HT
-Tiến triển chậm không gây triệu chứng gì cho
đến khi phồng xương hoặc nhiễm trùng gây
sưng đau
-Liên quan đến răng chết tủy (R41, 42, 43)
- Có chảy mủ, lỗ dò (từ nướu của các R41,
R42, R43)
-Các răng liên quan di lệch, lung lay
-X quang: Vùng thấu quang dính vào chân
răng chết tủy, liên tiếp với phiến cứng của răng
- Tổn thương tiến triển lâu chân răng có dạng
mòn cùn
- Đường viển rõ
U hạt sinh xương -Nữ > Nam -Thường gặp ở người trẻ
ngoại biên - Chỉ gặp ở nướu răng -Sờ cứng (sờ dai chắc)
- Có cuống, gồ dạng hòn
-Màu giống niêm mạc
-Gây lung lay, di chuyển răng
-Xquang: có tiêu xương và tạo xương mới
dưới tổn thương
U nguyên bào men - Hàm dưới > àm trên -Thường gặp ở tuổi <40
-Tiến triển chậm, không triệu chứng cho đến tuổi (bệnh nhân 50 tuổi)
khi phồng xương - Nam > Nữ
7
 -Răng di lệch, lung lay -Thường liên quan đến
-Xquang: vùng thấu quang giới hạn rõ với bờ răng mọc ngầm, đặc biệt
viền cản quang là vùng R8 HD
- Có thể tiêu ngót chân
răng dạng dao cắt
(nhưng ít)
Nang sừng do răng -Hàm dưới> hàm trên -Thường gặp ở khoảng
-Tiến triển châm, không triệu chứng, nang lớn từ 20-30 tuổi (bệnh nhân
có thể sưng đau, có lỗ dò 50 tuổi)
-Xquang: vùng thấu quang giới hạn rõ -Nam > Nữ
-Thường liên quan đến
R8 HD
-Thường có xu hướng
không làm phồng xương
U sợi kích thích -Thường gặp 40-60 tuổi (bệnh nhân 50 tuổi) - Thường không có
-Nữ > Nam cuống, bề mặt nhẵn
- Khối gồ dạng hòn, sờ dai chắc, màu hồng - Nằm ở vị trí dễ chấn
giống niêm mạc thương
- Tổn thương không thay đổi kích thước qua
nhiều năm (~2 năm)
U hạt sinh mủ -Nữ >Nam -Thường gặp ở người
-Vệ sinh răng miệng kém (yếu tố thuận lợi) trẻ, trẻ em
-Thường gặp ở nướu răng, vùng răng trước -Hàm trên > hàm dưới
-Khối gồ ghề, có cuống, bề mặt màu hồng (tổn - Sờ mềm, dễ chảy máu,
thương đã lâu ~2 năm) loét bề mặt
- Giai đoạn đầu tiến triển
nhanh (tiến triển chậm)

U hạt tế bào khổng lồ -Thường gặp khoảng 50-60 tuổi -Có màu đỏ, tím, nâu
ngoại biên -Nữ > Nam (do tăng sinh mạch máu
- Nướu răng, hàm dưới > hàm trên trong lòng u)
-Khối gồ dạng hòn
- Sờ dai chắc, không đau
- Lung lay, di lệch răng

X/ CHẨN ĐOÁN SƠ KHỞI

Nang quanh chóp bội nhiễm vùng cằm phải + U hạt sinh xương ngoại biên nướu mặt trong vùng
R33-R45

XI/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT, BỆNH KÈM THEO

*Chẩn đoán phân biệt:
- U nguyên bào men
8
 - Nang sừng do răng
- U sợi kích thích
*Bệnh kèm theo: Không có

XII/ KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

Số lượng bạch cầu lympho hơi thấp hơn bình thường

Số lượng bạch cầu mono hơi cao hơn mức bình thường  tình trạng viêm mạn
Hgb, Hct, MCV, MCH, MCHC thấp hơn mức bình thường  tình trạng thiếu máu nhẹ
PDW hơi cao hơn mức bình thường (nhưng vẫn trong giới hạn cho phép)

9
Fibrinogen hơi cao hơn mức bình thường (nhưng vẫn trong giới hạn cho phép)

10
 Chưa ghi nhận bất thường

Bóng tim không lớn

Chưa ghi nhận bất thường về nhu mô phổi, màng phổi

11
Phim toàn cảnh cho thấy:

- Tổn thương thấu quang, giới hạn rõ từ vùng RCL bên phải đến R34, kích thước 8cm x
5cm
- Tổn thương làm phồng mặt dưới cành ngang XHD vùng cằm bên phải, bờ dưới XHD còn
<1cm
- Có hiện tượng tiêu ngót chân răng (R45, 44, 43, 42, 41) dạng mòn cùn, có xô lệch, thay
đổi vị trí các răng

12
Phim CT
của bệnh nhân

13
Qua một số lát cắt, ta thấy:

Trên mặt phẳng đứng dọc, có:

- Tổn thương thấu quang, giới hạn rõ ở vùng cằm bên phải, gây tiêu xương nhiều, kích
thước 5cm x 4cm
- Tiêu xương từ vùng cằm đến vùng RCL bên phải (theo chiều trước sau), và từ vùng
xương ổ răng đến gần sát bờ dưới XHD (theo chiều trên dưới)
- Bản xương mặt trước, mặt dưới cành ngang XHD vùng cằm <1cm
- Bản xương vùng xương ổ răng còn khoảng 1cm

Trên mặt phẳng ngang, CT cửa sổ mô mềm, có:

- Tổn thương có chứa dịch

14
Trên mặt phẳng đứng ngang, có:

- Tổn thương thấu quang, giới hạn rõ ở vùng cằm bên phải, gây tiêu xương nhiều, kích
thước 4cm x 5cm
- Bản xương mặt ngoài còn <1cm

Trên mặt phẳng ngang, có:

- Tổn thương tiêu xương ở cành ngang XHD vùng cằm phải, làm phồng mặt ngoài xương,
kích thước 3cm x 4cm
- Bản xương mặt ngoài còn <1cm, bản xương mặt trong còn lớp xương vỏ
- Mặt trong của XHD có vùng cản quang không đồng nhất vị trí R41 đến R45 (tương ứng
với khối sưng ở vùng nướu mặt trong R33-R45)

Tổn thương tiêu xương ở cành ngang XHD vùng cằm bên phải trên phim tái tạo 3 chiều
Tổn thương là tiêu cả bản xương mặt trong của cành ngang XHD vùng cằm

15
XIII/ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Nang quanh chóp bội nhiễm vùng cằm phải + U hạt sinh xương ngoại biên nướu mặt trong vùng
R33-R45
*Bệnh kèm theo: Không có

XIV/ TIÊN LƯỢNG

Khá

XV/KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

1. Kế hoạch điều trị đề xuất
 Phẫu thuật:
- Nhổ răng lung lay (R41, R42, R43)
- Sinh thiết một phần bao nang gửi GPB
- Khâu thông túi
- Sinh thiết lấy trọn khối sưng vùng nướu mặt trong R33-R45
 Hậu phẫu:
- Hướng dẫn ăn uống, vệ sinh răng miệng
- Vệ sinh vùng mổ
o Bơm rửa vệ sinh vùng mổ hằng ngày
o Thay mèche sau 48h và rút mèche sau 7 ngày
- Điều trị nội khoa (kháng sinh , giảm đau)
- Sau 7 ngày, lấy dấu làm nút bịt để duy trì lỗ thông
- Hướng điều trị tiếp theo phụ thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh:
o Nếu kết quả GPB là nang quanh chóp bội nhiễm: theo dõi, đánh giá tình trạng lành thương
của mô xương tại ví trí tổn thương định kì 3 tháng/ lần thông qua phim CT  nếu mô
xương lành tốt, kích thước nang còn lại nhỏ  phẫu thuật lấy trọn bao nang
o Nếu kết quả GPB là nang sừng do răng, u nguyên bào men đơn nang dạng trong ống, dạng
ống  theo dõi, đánh giá tình trạng lành thương của mô xương tại ví trí tổn thương định
kì 3 tháng/ lần thông qua phim CT  nếu mô xương lành tốt, kích thước nang còn lại nhỏ
 phẫu thuật lấy trọn + đục vát mô xương xung quanh đề phòng tái phát
o Nếu kết quả GPB là u nguyên bào men đơn nang dạng trong vách  phẫu thuật cắt đoạn
xương hàm để ngừa tái phát
- Nhắc nhở bệnh nhân duy trì lỗ thông, nếu nút bịt bị vướng không đóng kín, phải lập tức quay lại
tái khám sớm để xử trí sớm
- Làm phục hình tháo lắp cho vùng mất răng R41,42,43,46,47, 36 (do điều kiện kinh tế của bệnh
nhân hạn chế), phục hình cố định cho R26
- Nếu cắt đoạn xương hàm  ghép xương và làm phục hình vùng tổn thương để khôi phục thẩm
mỹ của bệnh nhân
2. Kế hoạch điều trị thực tế của bệnh viện
16
  Phẫu thuật:
- Lấy trọn bao nang + Khâu thông túi

XII/ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

1. Ngày 08/09/2020:
- Uống B complex 1v x 1 lần
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch: 1 chai Glucose 5% 500ml
- Phẫu thuật lúc 11h 15ph ngày 08/09/2020
 Trình tự phẫu thuật:
o Gây mê nội khí quản
o Gây tê niêm mạc ngách tiền đình hàm dưới vùng cằm
o Rạch niêm mạc từ R33 đến R44
o Bóc tách niêm mạc bộc lộ màng xương, thấy nang làm tiêu xương trầm trọng chỉ còn bản
xương mỏng, một số vùng mất vỏ xương, nang kích thước 6cm x 3,5cm x 3cm
o Chọc hút dịch trong khối sưng, dịch trong lòng nang màu trắng đục (có chứa mủ)
o Lấy trọn toàn bộ nang  gửi Giải phẫu bệnh
o Đốt điện cầm máu trong lòng nang
o Khâu thông túi
o Bơm rửa lòng nang
o Nhét Surgicel trong lòng nang để cầm máu
o Đặt 1 mèche trong lòng nang
 Hậu phẫu:
o Tiêm tĩnh mạch Axuka 1,2g 1 lọ x 2 lần
o Tiêm bắp Dexamethasone 3,3mg 1 ống x 2 lần
o Truyền tĩnh mạch Perfalgan 1g/100ml 1 chai x 2 lần (80 giọt/phút)
 Mẫu bệnh phẩm:

17
 2. Ngày 09/09/2020:
- Tiêm tĩnh mạch Axuka 1,2g 1 lọ x 2 lần
- Tiêm bắp Dexamethasone 3,3mg 1 ống x 2 lần
- Truyền tĩnh mạch Perfalgan 1g/100ml 1 chai x 2 lần (80 giọt/phút)
- Bệnh nhân tỉnh, ăn uống khó (do đau)
- Đau sau mổ tại vùng phẫu thuật (9/10)
- Vết thương mổ vùng cằm không chảy máu
- Có 1 mèche trong hốc mổ

3. Ngày 10/09/2020:
- Tiêm tĩnh mạch Axuka 1,2g 1 lọ x 2 lần
- Tiêm bắp Dexamethasone 3,3mg 1 ống x 2 lần
- Uống Paracetamol 0,5g 1v x 3 lần
- Bệnh nhân tỉnh, ăn uống khó (do đau)
- Giảm đau hơn (3/10)
- Vết thương mổ vùng cằm không chảy máu
- Có 1 mèche trong hốc mổ
4. Ngày 11/09/2020:
- Tiêm tĩnh mạch Axuka 1,2g 1 lọ x 2 lần
- Tiêm bắp Dexamethasone 3,3mg 1 ống x 2 lần
- Uống Paracetamol 0,5g 1v x 3 lần
- Bệnh nhân tỉnh, ăn uống khó (do đau)
- Đau nhẹ tại vùng phẫu thuật (2/10)
- Vết thương mổ vùng cằm không chảy máu
- Có 1 mèche trong hốc mổ

18
----KẾT THÚC THEO DÕI----

19