I.

PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ và Tên : NGÔ LÊ KHÁNH NGỌC
Tuổi : 23
Giới tính : Nữ
Dân tộc : Kinh
Nghề Nghiệp : Sinh viên
Địa chỉ :Số 93 ngõ 55 Trần Phú, Phường Văn Quán, Quận Hà Đông , Hà Nội
Khi cần liên hệ : NGÔ LAN HƯƠNG – SĐT : 0987654321
Ngày vào viện : 9h - 08/12/2022
Ngày làm bệnh án : 08/12/2022

II. LÍ DO VÀO VIỆN

Đau nhức hàm dưới bên trái

III. BỆNH SỬ

Bệnh nhân phát hiện trên mặt nhai và mặt xa răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới bên trái có
lổ sâu cách đây 6 tháng, lúc đầu chỉ có cảm giác ê buốt khi ăn uống thức ăn nóng hoặc
lạnh , thỉnh thoảng có đau nhói khi thức ăn lọt vào lổ sâu rồi hết đau khi lấy thức ăn ra
khỏi lỗ sâu. 2 ngày trước bệnh nhân cảm thấy răng này đau nhức dữ dội, đau lan cả góc
hàm trái, đau nhiều hơn về đêm làm bệnh nhân không ngủ được.Bệnh nhân có uống
thuốc giảm đau nhưng vẫn không hết đau=> đến BV Việt Nam – Cu Ba khám và điều trị.

IV. TIỀN SỬ

1. Bản Thân

a. Toàn thân
– Không mắc các bệnh về rối loạn đông chảy máu, không mắc bệnh tim mạch, đái tháo đường …

–  Không mắc bệnh lý mạn tính tiến triển

–  Không có tiên sử chấn thương.
b. Răng hàm mặt
–   Chưa nhổ răng, chưa trám răng lần nào
–   Đánh răng ngày 2 lần: buổi tối trước khi ngủ, buổi sáng sau khi ngủ dậy.

Đánh răng 1 lần 2p bằng bàn chải lông mềm, Đánh dọc .

-Không thường xuyên dùng nước muối sinh lý xúc miệng ,sử dụng chỉ tơ nha khoa, tăm nước

2. Gia Đình

- Chưa phát hiện bất thường

V. KHÁM BỆNH

1. Khám Toàn Thân

- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

- Thể trạng trung bình , BMI 20,1 ( cân nặng 56 kg , chiều cao 161 cm )

- Da niêm mạc hồng

- Không phù , không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không to , hạch ngoại vi không sờ thấy

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 78 lần / phút

Nhiệt độ : 37.5 độ
Huyết áp : 120/70mmHg
Nhịp thở : 18 lần/ phút

2. Khám chuyên khoa:

2.1.Khám ngoài mặt
–         Mặt cân xứng, không sưng nề, biến dạng, sờ không có u cục.
–         Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp đều hai bên, không nghe tiếng kêu ở
khớp.
2.2. Khám trong miệng.

Khám khớp cắn:

–         Độ cắn phủ: răng cửa trên phủ 1/3 thân răng cửa dưới.
–         Độ cắn chìa: mặt ngoài thân răng cửa dưới cách mặt trong thân răng cửa trên #
1,5mm.

Khám răng:
–         Vùng hàm 1,2: các răng không đau, không thấy lỗ sâu, thám trâm không bị mắc kẹt
hay sụp lỗ. Không có răng lung lay.
–         Vùng hàm 3: R35 có lỗ sâu lớn ở mặt nhai xa, d#2mm, nạo sạch ngà mềm và thức ăn
thấy dường vào ống tủy, đưa thám trâm vào bệnh nhân đau nhói, gõ ngang đau nhiều, gõ
dọc (-). Răng không lung lay. Các răng khác bình thường.
–         Vùng hàm 4: các răng không đau, không thấy lỗ sâu, thám trâm không bị mắc kẹt hay
sụp lỗ. Không có răng lung lay.

Khám mô mềm:
–         Niêm mạc môi má , lưỡi hồng hào, không có vết bầm tím hay xuất huyết.
–      Khám môi má bám ở vị trí bình thường.
–         Các lỗ ống wharton, sternon không sưng đỏ, nước bọt tiết ra bình thường.

Khám mô nha chu:

–         Phần hàm I: Nướu màu hồng nhạt, bề mặt lấm tấm da cam, hình dạng gai nướu và
viền nướu bình thường, nướu dai chắc. Có nhiều cao răng trên nướu ở mặt trong các răng
cối lớn. Thăm khám không có chảy máu nướu. Độ sâu khe nướu # 1mm
–         Phần hàm II: : Nướu màu hồng nhạt, bề mặt lấm tấm da cam, hình dạng gai nướu và
viền nướu bình thường, nướu dai chắc. Bề mặt cổ răng trơn láng, không có cao răng trên và
dưới nướu ở mặt trong các răng cối lớn. Thăm khám không thấy chảy máu nướu. Độ sâu khe
nướu # 1mm
–         Phần hàm III: Nướu màu hồng nhạt, bề mặt lấm tấm da cam, hình dạng gai nướu và
viền nướu bình thường, nướu dai chắc. Có ít cao răng trên nướu ở mặt trong các răng. Thăm
khám không có chảy máu nướu. Độ sâu khe nướu # 0,5mm
–         Phần hàm IV, V, VI: Nướu màu hồng nhạt, bề mặt lấm tấm da cam, hình dạng gai nướu
và viền nướu bình thường, nướu dai chắc.
–         Có nhiều  cao răng trên nướu và dưới nướu ở mặt trong các răng, đặc biệt là mặt
 trong các răng cửa. Thăm khám có chảy ít máu nướu màu đỏ tươi dễ cầm. Độ sâu khe nướu
# 1-1,5mm
3. Khám cơ quan
A) Tim mạch
- Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở
- Mỏm tim đập KSL V đường trung đòn trái
- Nhịp tim đều TS 78 ck/p 
- T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý.
- Mạch ngoại vi bắt rõ 2 bên.
B ) Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, không khó thở
- rung thanh đều 2 bên phổi
- gõ trong 2 bên
- Phổi RRPN rõ đều 2 bên

C ) Tiêu hóa
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ, không có THBH , không có vết
rạn da.
- Sờ: Bụng mềm, không chướng, không u cục
Không có điểm đau khu trú, không có phản ứng thành bụng
- Gõ : Không có gõ đục vùng thấp
- Gan ,lách không sờ thấy dưới bờ sườn.
D ) Thận Tiết Niệu
- Hố thận 2 bên không căng gồ
- Chạm thận (-)
- Không có cầu bàng quang
- Điểm niệu quản trên, giữa 2 bên ấn không đau.
E ) Thần kinh
- HCMN (-)
- Không có dấu hiệu tổn thương TKKT
- Không có RL cơ tròn
- 12 đôi dây tk sọ não chưa phát hiện bất thường
G ) Cơ xương khớp
- Cột sống không gù vẹo , không lệch trục , các khớp không sưng ,đỏ
Không teo cơ, Các khớp vận động bình thường
Không có co cứng cơ cạnh sống , không nốt thấp
Nghiệm pháp Schober 15/10
F ) Các cơ quan khác
- Chưa phát hiện bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

 Bệnh nhân nữ, 23 tuổi, vào viện vì đau nhức răng hàm hàm dưới bên trái. Qua hỏi bệnh và
thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau :
- HCNT (-)
- Hội chứng thiếu máu (-)
- Đau nhức hàm dưới (T)
– Dấu chứng viêm tủy cấp R35: đau xuất hiện tự nhiên vào ban đêm, đau nhức dữ dội.
Khám thấy lỗ sâu lớn ở mặt nhai xa, thấy lộ ống tủy, đưa thám trâm vào bệnh nhân đau
 nhói, gõ ngang đau nhiều, gõ dọc không đau..
– Dấu chứng viêm nướu cao răng mức độ trung bình: Hầu hết các vùng đều có cao răng, đặc
biệt là phân vùng V, thăm khám có chảy máu.

VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

–  R35 viêm tủy cấp
–  Viêm nướu cao răng mức độ trung bình

VIII. CẬN LÂM SÀNG

- Yêu Cầu
 Xét nghiệm cơ bản:
 X quang hàm mặt
 Công thức máu (tổng phân tích TB máu ngoại vi)
 Hóa sinh cơ bản: Ure, creatinin , AST, ALT, Glucose, Bilan lipid máu (cholesterol, Triglyceryl,
HDL, LDL), điện giải đồ ( Na+ , K+ , Cl- ) , CRP , billirubin toàn phần , billirubin trực tiếp / gián
tiếp , protein TP ,
 ECG
 Xét nghiệm chuyên sâu : HCV Ab, HbsAg , xac định nhóm máu ABO, định nhóm máu Rh
- Kết quả đã có
Xquang cận chop R35: Hình ảnh thấu quang mặt trong lỗ sâu đến tủy, kích thước d=2mm,
sâu 5mm, không có hình ảnh tiêu xương

IX. Chẩn đoán xác định

R35T2/ Viêm nướu cao răng mức độ trung bình

X. ĐIỀU TRỊ

–         Cạo cao bằng siêu âm và làm láng.

–         Điều trị nội nha R35 : + Aumentin 1g x 01 viên/lần x 02 lần / ngày

uống 9h và 16h
+ Paracetamol 500 mg 1 viên/lần x 2-3
lần/ngày mỗi lần cách nhau 4h-6h
+ Predisolone 5mg 2 viên/lần x 1 lần/ngày
uống 8h
–         Phục hình R35 sau điều trị nội nha thành công

XI. Tiên lượng

Tốt
XII. DỰ PHÒNG
-  Khám răng định kỳ 6 tháng một lần để phát hiện sớm và điều trị kịp thời các sang thương.
-  Tăng cường vệ sinh răng miệng đúng phương pháp.