CÁC YẾU TỐ TẠI CHỖ

TIÊN LƯỢNG TRƯỚC NHỔ RĂNG THÔNG THƯỜNG

I. Tổng quát
- Răng có thể tồn tại được trên cung hàm là nhờ sự toàn vẹn và khoẻ mạnh
của xương ổ răng, dây chằng nha chu và phần nướu dính.

-
- Nhổ răng làm giãn nở xương ổ, đứt dây chằng và tách phần nướu dính để
lấy răng ra một cách toàn vẹn.
 Đòi hỏi phải cân nhắc kĩ các yếu tố trên răng cũng như xung quanh răng
nhằm mục đích:
 Chọn kĩ thuật thực hiện (nhổ bằng nạy, kìm/ nạy đơn thuần/ bằng cách chia
thân/ cắt bỏ xương ổ)
 Phối hợp giữa thực tế lâm sàng với các loại dụng cụ sẵn có.
 Đánh giá độ khó của răng sắp nhổ
 Dự đoán các tai biên có thể xảy ra (gãy răng, gãy chân răng, gãy xương ổ,
vỡ ống răng dưới, thủng xoang hàm, lọt chân răng vào xoang, gãy xương hàm
dưới...) trong đó gãy răng và gãy chân răng có thể do lỗi kĩ thuật của người bs (sai
dụng cụ, thiếu thận trọng, quá mạnh bạo...) hoặc do cấu trúc và cơ địa bệnh nhân
(răng có độ vôi hoá cao, giòn, cứng khớp, chân răng cong, gấp khúc, dùi trống...)
II. Lâm sàng
1. Đường vào của dụng cụ và đường ra của răng
- Độ há ngậm miệng:
Cách xác định: bình thường biên độ há miệng tối đa là 36 – 38mm ở người
lớn, cũng có thể 30 – 67mm, tuỳ thuộc và giới tính và tuổi tác.
Bác sĩ sẽ dùng thước đo khoảng cách từ cạnh cắn răng cửa trên dưới nhằm
xác định độ mở hàm tối đa. Còn bạn có thể tự mình xác định bằng cách
dùng các ngón tay. Mỗi ngón tay có độ rộng trung bình là 17 – 19mm. Như
vậy, 2 ngón tay chồng lên nhau có độ rộng 40mm, 3 khoát ngón tay là 54 –
57mm. Nếu bạn đưa được vào miệng 3 khoát ngón tay thì là bình thường
và ngược lại.

Cần chú
ý đến độ há miệng của bệnh nhân, nếu há miệng hạn chế sẽ làm trở ngại
cho can thiệp thường nguyên nhân của há miệng hạn chế là nhiễm trùng
hay rối loạn chức năng khớp thái dương hàm.
- Cản trở của môi – má – lưỡi
2. Khám thân răng
– Kích thước và hình dáng: kích thước thân răng cũng có thể phản ánh được kích
thước chân răng. Thân răng càng lớn, chân răng càng to, cứng, răng càng khó
nhổ. Cần dựa vào kích thước răng và hình thể thân răng để chọn mỏ kìm cho phù
hợp. Thông thường thân răng còn nguyên thì dễ bắt kìm, nếu thân răng bị bể, vỡ
do sâu răng, có miếng trám to thì khó bắt kìm và dễ gãy khi nhổ.
Một số bất thường về kích thước – hình dáng răng:
(link tham khảo: https://nhasiupdate.com/cac-bat-thuong-ve-hinh-dang-rang/)

Răng nhỏ

Răng to
 Múi phụ

Múi phụ
- - Sự nguyên vẹn của thân răng:

– Thân răng bị đổi màu: thường là những răng đã chết tủy, các răng này thường
giòn, dễ vỡ và khó nhổ do dính khớp.
(link tham khảo: https://nhasiupdate.com/cac-bat-thuong-ve-mau-sac-rang/)
Răng chết tuỷ là nguyên nhân thường gặp làm cho răng đổi màu (đen, vàng nâu
hoặc xám)

Răng chết tuỷ

Nếu răng chết tuỷ nhanh (trong vòng vài tuần) thì răng có thể đổi màu hồng hoặc
tím. Màu hồng đặc trưng ở răng chết tuỷ chủ yếu dọc theo cổ răng hơn là rìa cắn
và được gọi là răng hồng Mummery.

Răng hồng Mummery

Các dấu hiệu thường thấy ở răng chết tuỷ: nứt, gãy dọc, sâu lớn hoặc miếng trám
lớn. Miếng trám Amalgam (hiện tại không còn sử dụng) cũng góp phần gây đổi
màu răng (xám xanh) do giảm độ trong của răng và thấm các phân tử kim loại
vào ống ngà.
– Vị trí của răng trên cung hàm. Nếu răng mọc thẳng, ngay ngắn có thể sử dụng
các dụng cụ nhổ răng thông thường như kìm và nạy dễ dàng nhưng nếu răng mọc
kẹt, lệch trong hay lệch ngoài, thân răng bị che lấp bởi các răng bên cạnh thì rất
khó đặt vị trí của mỏ kìm lên răng khít sát, khó phát huy tác dụng của kìm và có
nguy cơ ảnh hưởng đến các răng kế bên.
 – Răng mang cầu, chụp: Răng là thành phần của cầu răng cần phải được cắt rời
trước khi nhổ, răng có mang phục hình hay miếng trám lớn, cần phải cẩn thận
tránh bệnh nhân có nguy cơ nuốt phải phục hình bị sứt ra trong khi nhổ.

- Răng có vật liệu phục hồi:

Răng trám bằng vàng

– Nhiều cao răng: Nếu răng có nhiều cao răng bám xung quanh cần phải được
cạo sạch trước khi nhổ vì cao răng ngăn không cho mỏ kìm ôm sát vào thân răng
và có thể rơi vào ổ răng gây nhiễm trùng ổ răng sau nhổ.
 3. Khám mô mềm xung quanh
a. Viêm nướu.
- Mô nướu xung quanh bình thường hay sưng đỏ, có thể do bệnh viêm
nướu (viêm lợi), nhiệt miệng hoặc là do vệ sinh răng quá mạnh, chưa đúng
cách như đánh răng quá mạnh, sử dụng bàn chải có lông quá cứng.

Hình 3.1. Hình ảnh viêm nướu, nướu sưng tấy đỏ, dễ chảy máu khi đánh răng
hoặc va chạm mạnh.
 Hình 3.2. Hình ảnh viêm nướu do cao răng, lợi sưng tấy nhiều

- Khi nướu có tình trạng viêm nhiễm nặng sẽ làm hạn chế hiệu quả tê, khi chích tê
có nguy cơ lây lan nhiễm trùng, nguy cơ chảy máu nhiều gây khó can thiệp, có
thể phải hoãn can thiệp.

b. Răng lung lay.

- Bệnh viêm nha chu (viêm nướu răng) là tác nhân phổ biến nhất gây ra tình
trạng răng lung lay. Khi bị viêm nha chu, nướu có thể sẽ bị kéo ra khỏi răng tạo
điều kiện hình thành các túi cho vi khuẩn phát triển và gây ra nhiễm trùng. 

- Ổ viêm dần dần lan đến xương ổ răng và ảnh hưởng đến dây chằng, dẫn đến tình
trạng răng lung lay khi viêm nhiễm quá nặng.
 Hình 3.3. Tiến trình phát triển viêm nha chu

- Ngoài ra còn một số nguyên nhân khác dẫn đến tình trạng này như: chấn thương
răng, sâu răng( sâu lan xuống tủy gây viêm nhiễm mô tủy và áp xe chân răng),
tiêu xương, nghiến răng, loãng xương,..

- Có 4 cấp độ lung lay răng (theo miller):

Hình 3.4. Phân loại lung lay răng(SSPERIO) theo miller.

 Hình 3.5. Răng bị lung lay do viêm nha chu làm mất các tổ chức quanh chân
răng.

c. Áp xe nướu.

- Áp xe răng là bệnh liên quan đến nhiễm trùng nha chu trước đó, là một bệnh
nhiễm trùng cục bộ, xuất hiện tụ mủ trong những mô liên kết xung quanh mô bao
quanh răng.

- Xuất hiện ở túi nha chu( khoảng hở giữa túi và bề mặt hốc răng)

- Nó sẽ chứa nhiều mủ ở quanh vùng mô nha chu, khiến các túi này bị khoét sâu.
Mô nha chu có nguy cơ bị phá hủy và khả năng cao dẫn đến mất răng vô cùng
nguy hiểm.

- Càng đều lâu tình trạng nhiễm trùng có thể lây lan trong toàn bộ khoang miệng,
thậm chí dẫn đến các biến chứng đe dọa đến sức khỏe toàn thân của bệnh nhân.
 Hình 3.5. Áp xe nha chu với nhiều mủ bên trong

- Nguyên nhân chủ yếu là viêm nha chu không điều trị kịp thời, bệnh kéo dài làm
vi khuẩn trong các túi nha chu sẽ tích tụ ngày càng nhiều và gây viêm nhiễm nặng
nề và làm hư hỏng vùng chân răng. Ổ viêm nhiễm sẽ phát triển mạnh và hình
thành túi nha chu có chứa nhiều mủ bên trong.

- Ngoài ra, một số nguyên nhân khác không liên quan bệnh nha chu trước đó như
sang thương vùng chẽ, sử dụng kháng sinh, bít túi nha chu, bệnh tiểu đường.

Triệu chứng
+ Vùng nướu tại nơi bị áp xe sẽ có màu sắc bất thường, sưng phồng, tấy đỏ.
+ Xuất hiện ổ nhiễm trùng kèm theo túi mủ ở chân răng hoặc hình thành lỗ dò.
+ Dùng tay sờ hoặc ấn nhẹ vào thấy đau nhức, có thể chảy máu, mủ.
+ Áp xe sưng to có thể khiến cho răng không bám chắc vào nướu, dễ bị lung lay.
+ Hơi thở có mùi hôi.
+ Có thể xuất hiện tình trạng sốt nhẹ, mệt mỏi kèm sưng hạch bạch huyết tại chỗ.

- Giai đoạn muộn, khối dịch có mủ, máu, dịch viêm chảy ra khi ấn vào khối áp
xe gây vỡ.

d. vết trợt, loét.

- Viêm loét niêm mạc miệng, lưỡi là tình trạng vết loét màu vàng/trắng, xung
quanh hơi sưng đỏ, xuất hiện ở niêm mạc mô mềm của khoang miệng, lưỡi. Bệnh
thường gây đau, ảnh hưởng đến ăn uống, nói chuyện nhưng không nguy hiểm và
không lây.

Hình 3.7. Tình trạng loét do viêm viêm niêm mạc miệng.

- Thường không rõ nguyên nhân chính xác dẫn đến Viêm loét niêm mạc
miệng, lưỡi. Bệnh có thể do: 
+ Tổn thương các mô nhỏ trong miệng do làm răng (trám răng...);
+ Vô tình cắn phải môi, lưỡi hoặc má;
+ Có phản ứng dị ứng với một số loại vi khuẩn;
+ Bị mắc cài chỉnh nha cà vào;
+ Thiếu hụt vitamin và khoáng chất (kẽm, sắt, B9, B12);
+ Ăn nhiều thực phẩm có tính acid (cam, dứa, dâu tây…) hoặc thức ăn quá
cay, nóng;
+ Thay đổi nội tiết tố trong kỳ kinh nguyệt;
+ Căng thẳng;
+ Thiếu ngủ;
+ Nhiễm virus, vi khuẩn hoặc nấm;
+ Do một số loại thuốc (NSAID, thuốc chẹn β…).
e. dính khớp răng:

- Dính khớp là mất vận động khớp do dính xương bên trong khớp hoặc canxi hóa
dây chằng xung quanh khớp.
- Lâm sàng: rất chắc, gõ vang

Hình 3.8. Hình ảnh chóp chân răng phình to nghi dính khớp răng

4. Khám các răng lân cận

– Có lệch, kẹt ảnh hưởng đến răng cần nhổ hay không?

Hình 4.1. Răng khôn mọc lệch, kẹt giữa xương hàm và răng số 7

– Răng kế bên có miếng trám to, vỡ lớn cần thận trọng khi bắt kìm hay dùng
nạy vì có thể làm gãy hay lung lay, cần thông báo trước cho bệnh nhân.
 Hình 4.2. Chất hàn ở cổ răng ở vị trí đặt kìm nhổ

5. Mô xương
- Ngoài ra, quan sát và sờ nắn lớp xương bên ngoài để phỏng định bề dày và
mật độ: lớp xương càng mỏng càng dễ nhổ. Mức độ dày mỏng thay đổi tùy
từng người và tùy từng vùng.
III. Cận lâm sàng