Số hồ sơ: ........................................

Mã vạch:
 THÔNG TIN BỆNH NHÂN
Họ và Tên........................................................................................................................................
Giới tính:...................................................... Ngày tháng năm sinh:................................................
Tình trạng hôn nhân: .......................................................................................................................
Nghề nghiệp (Nếu đã nghỉ hưu, vui lòng ghi nghề nghiệp trước đây):..............................................
Quốc tịch:..................................................... Dân tộc: ....................................................................

Địa chỉ hiện nay

Số nhà: ...................... Đường: ................................ Xã/ phường:................................................
Quận/huyện: ............................................................ Tỉnh/thành phố: ..........................................
Số điện thoại di động: .................................. Nhà: .................................... Cơ quan: .................

Người liên lạc trong trường hợp khẩn cấp

Họ và tên ....................................................................Mối quan hệ:………………………………………..

Số điện thoại:..............................................................Địa chỉ:……………………………………… ……

Bệnh dị ứng với các loại thuốc/bệnh bẩm sinh

Dị ứng thuốc: Không/Có.......................................................... Ngày:....................................
Không/Có .......................................................... Ngày:....................................
Bệnh bẩm sinh: Không/Có.......................................................... Ngày:....................................
Không/Có .......................................................... Ngày:....................................

Kí tên

(...................................................... )
Cha mẹ/ người chăm sóc

(.........................................................)

ĐẠI HỌC Y DƯỢC Họ tên bệnh nhân:................................................

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Số hồ sơ: ................................................................
KHOA RĂNG HÀM MẶT
Mã vạch
TIỀN SỬ Y KHOA
Bệnh toàn thân:

KHÔ Thời
C KHÔN
NG gian/
Ó G
BIẾ năm
T
1. Ông/Bà, Anh/Chị có bác sĩ riêng hay không? ☐ ☐ ☐
2. Ông/Bà, Anh/Chị có bao giờ nằm viện hay chưa? ☐ ☐ ☐
3. Ông/Bà, Anh/Chị có bao giờ nhập viện cấp cứu ☐ ☐ ☐
hay chưa?
4. Ông/Bà, Anh/Chị có dị ứng với bất cứ cái gì hay ☐ ☐ ☐
không? (thức ăn, phấn hoa…)
5. Ông/Bà, Anh/Chị có dị ứng với bất cứ thuốc gì ☐ ☐ ☐
hay không?
6. Ông/Bà, Anh/Chị có đang sử dụng thuốc gì hay ☐ ☐ ☐
không?
Nếu có, xin ghi rõ:…………………………......

7. Lần cuối cùng Ông/Bà, Anh/Chị đi khám bác sĩ là ☐ ☐ ☐

lúc nào?
8. Ông/Bà, Anh/Chị có hút thuốc không? Bao nhiêu ☐ ☐ ☐
điếu 1 ngày?
9. Bà/Chị có đang mang thai không? ☐ ☐ ☐
10. Bà/Chị có đang cho con bú không? ☐ ☐ ☐
11. Ông/Bà, Anh/Chị ăn uống có đầy đủ dinh ☐ ☐ ☐
dưỡng không?

Ông/Bà có bất cứ bệnh nào sau đây không?

C KHÔN KHÔNG
Ó G BIẾT
1. Cao huyết áp ☐ ☐ ☐
2. Tim mạch ☐ ☐ ☐
3. Ông/Bà có bao giờ đau thắt ngực không? ☐ ☐ ☐
4. Có mang máy điều hòa nhịp tim ☐ ☐ ☐
5. Hở van tim ☐ ☐ ☐
6. Viêm khớp dạng thấp ☐ ☐ ☐
7. Vàng da ☐ ☐ ☐
8. Đái tháo đường ☐ ☐ ☐
9. Bệnh máu ☐ ☐ ☐
10. Bệnh thận ☐ ☐ ☐
11. Bệnh suyễn ☐ ☐ ☐
12. Các bệnh xương khớp ☐ ☐ ☐
13. Các vấn đề về cơ ☐ ☐ ☐
14. Bệnh về tâm lý ☐ ☐ ☐
15. Nhiễm viêm gan siêu vi A/B/C ☐ ☐ ☐
Nếu có, xin ghi rõ:
16. Nhiễm HIV/AIDS ☐ ☐ ☐
17. Nhiễm lao ☐ ☐ ☐

Bệnh sử răng miệng:

1. Lần cuối Ông/Bà, Anh/Chị đến khám/chăm sóc răng miệng khi nào?................................
2. Ông/Bà, Anh/Chị có hay đi khám nha sĩ thường xuyên không?
☐ Không thường xuyên
☐ Thường xuyên, mỗi ......tháng hoặc.......năm
3. Ông/Bà, Anh/Chị có thói quen nào sau đây không?
☐ Cắn môi ☐Cắn má ☐ Cắn móng tay
☐ Cắn chặt răng ☐ Nghiến răng ☐ Khác
4. Ông/Bà, Anh/Chị có bao giờ có triệu chứng này trước đây?
☐ Đau răng ☐ Nhạy cảm ☐ Chảy máu khi chải răng
☐ Chấn thương răng ☐ Đổi màu răng ☐ Sưng nướu
☐ Hôi miệng ☐ Nhét thức ăn ☐ Khác ...................................
5. Ông/ Bà, Anh/ Chị chải răng bao nhiêu lần/ngày: ...................

6. Loại kem chải răng Ông/ Bà, Anh/ Chị đang sử dụng:
☐ Kem với Flouri ☐ Kem làm trắng răng ☐ Kem cho răng nhạy cảm
7. Ông/Bà, Anh/Chị có sử dụng thêm các dụng cụ hỗ trợ hay không?
☐ Chỉ nha khoa ... lần/ngày ☐ Bàn chải kẽ....lần/ngày
☐ Gạc………lần/ngày ☐ Tăm..........lần/ngày
8. Ông/Bà, Anh/Chị có sử dụng loại thực phẩm nào dưới đây mỗi ngày?
☐Thức uống có ga ☐Ăn đồ ngọt giữa các bữa ăn
☐Thức uống có ga không đường ☐Đồ uống có đường
9. Ông/Bà, Anh/Chị có bao giờ được hướng dẫn cách chải răng?
☐ Có ☐ Không
10. Ông/bà có từng nhai thuốc lá hoặc nhai trầu
không?
☐ Có ☐ Không
11. Tình trạng hút thuốc lá
☐Tôi chưa từng hút thuốc lá
☐Tôi đã từng hút thuốc lá Số năm từng hút thuốc lá:………………………
☐Tôi vẫn đang hút thuốc lá Số điếu thuốc hút mỗi ngày:………………….
12. Ông/Bà, Anh/Chị có bao giờ bị tai nạn trên mặt?
☐ Có ☐ Không
13. Ông/Bà, Anh/Chị có gặp vấn đề khi há miệng lớn không?
☐ Có ☐ Không
14. Ông/Bà, Anh/Chị có bất cứ tiếng kêu ở khớp không?
☐ Có ☐ Không
15. Ông/Bà, Anh/Chị có bị đau ở khớp không?
☐ Có ☐ Không
16. Ông/Bà, Anh/Chị có bao giờ nhổ răng chưa?
☐ Có ☐ Không
17. Ông/Bà, Anh/Chị có bất cứ vấn đề nào sau khi nhổ răng không?
☐ Có ☐ Không
18. Theo ông/bà, sức khoẻ răng miệng có ảnh hưởng đên sức khoẻ toàn thân như thế nào?

1 2 3 4 5
Không liên quan Rất liên quan
19. Ông/Bà, Anh/Chị có muốn cung cấp thêm thông tin gì cho nha sĩ không? .........................
Bệnh nhân
Ký và ghi rõ họ tên

....................................................................
ĐẠI HỌC Y DƯỢC
Họ tên bệnh nhân………………………………….
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Số hồ sơ: ……………………………………………
KHOA RĂNG HÀM MẶT
Mã vạch:

1. KHÁM RĂNG
 Đỏ = Sâu răng/Mòn răng/ miếng trám cần điều trị lại Xanh dương = trám tốt Đen = Mão, cầu veneer I = implant
T = trám tạm X = mất/ chưa mọc

ĐẠI HỌC Y DƯỢC Họ tên bệnh nhân: ..................................................

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Số hồ sơ:...................................................................
KHOA RĂNG HÀM MẶT
Mã vạch

KHÁM LÂM SÀNG

KHÁM HẠCH VÙNG ĐẦU CỔ
KHOANH TRÒN NHÓM HẠCH BÊN DƯỚI NẾU PHÁT HIỆN BẤT THƯỜNG
Ghi chú bất thường phát hiện được: ...................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
 Sinh viên: …………………………...
Giảng viên:………………………….
Ngày/ tháng/ năm:…………………..

ĐẠI HỌC Y DƯỢC Họ tên bệnh nhân: ..................................................

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Số hồ sơ: ..................................................................
KHOA RĂNG HÀM MẶT
Mã vạch

KHÁM LÂM SÀNG

KHÁM MÔ MỀM VÙNG MIỆNG
Bất thường : Có □
Ko □
Điền vào bảng bên dưới nếu phát hiện bất thường
Nhiễm
L Trắ Đỏ Sư sắc Kh
oé ng ng ác
t tố
a. Môi trên □ □ □ □ □ □
b. Môi dưới □ □ □ □ □ □
c. Khoé mép (P) □ □ □ □ □ □
d. Khoé mép (T) □ □ □ □ □ □
e. Niêm mạc môi trên □ □ □ □ □ □
f. Ngách hành lang HT □ □ □ □ □ □
g. Nướu hàm trên □ □ □ □ □ □
h. Khẩu cái cứng □ □ □ □ □ □
i. Khẩu cái mềm □ □ □ □ □ □
j. Vùng hầu họng và □ □ □ □ □ □
amidan
k. Lưng lưới □ □ □ □ □ □
l. Bờ lưỡi (P) □ □ □ □ □ □
m. Bờ lười (T) □ □ □ □ □ □
n. Bụng lưỡi □ □ □ □ □ □
o. Sàn miệng □ □ □ □ □ □
p. Niêm mạc má (P) □ □ □ □ □ □
q. Niêm mạc má (T) □ □ □ □ □ □
r. Nướu hàm dưới □ □ □ □ □ □
s. Ngách hành lang HD □ □ □ □ □ □
t. Niêm mạc môi dưới □ □ □ □ □ □
Ghi chú bất thường phát hiện được: ...................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Sinh viên: …………………………...
Giảng viên:………………………….
Ngày/ tháng/ năm:…………………..
 SƠ ĐỒ NHA CHU
Họ và tên bệnh nhân: ................................................... Số hồ sơ: ...............Tên sinh viên: .......................................

Giai đoạn điều trị: □ Trước điều □ Sau điều trị ban đầu □ CK I □ CK I □ Cao
trị học
□ Sau điều trị * □ Tái khám lần □ Nội trú □ Đại học
*: giai đoạn hoàn tất phục hình
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Plaque ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð
BOP + + + - + + + + + + - - + - + - - + - - + - + + + + + + +
CAL 3 4 3 2 5 7 5 4 3 3 2 2 3 2 3 4 3 4 3 3 3 5 4 5 11 6 4 6 4 4
CEJ-GM 0 0 0 0 1 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 1 1 1 2 2 5 3 1 1 1 1
PD 3 4 3 2 4 5 4 3 2 3 2 2 3 2 3 3 1 3 2 2 2 4 2 3 6 3 3 5 3 3

Mặt ngoài

Mặt trong

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
PD 3 2 2 2 3 4 3 1 2 4 3 2 3 2 5 5 3 5 5 4 5 3 2 3 5 3 4 3 2 2
CEJ-GM 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 # # 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 1 1 1
CAL 3 2 2 2 4 5 1 1 2 4 3 2 3 2 4 4 3 5 5 4 5 3 2 3 7 5 5 4 3 3
BOP + + + - - + - - - + + + + + + + + + + + + - + + + + + + + +
Plaque ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Plaque ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð - - - - - - - - - - - - - - - - - - ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð
BOP + + + + + + + - - + + + + + + - - - - - - - + + + + + - + + - - - + + + + + + + + +
CAL 2 1 3 3 3 2 4 2 3 4 2 3 2 1 3 3 3 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 4 3 3 3 3 4 4 2 4 3 2 3 4 3 3
CEJ-GM 0 0 0 1 1 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1
PD 2 1 3 2 2 2 3 2 2 3 2 2 2 1 3 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 3 2 2 2 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 2

Mặt trong

Mặt ngoài

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
PD 2 3 3 3
2 3 4 2 2 2 2 2 3 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 7 2
CEJ-GM 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1
CAL 3 4 4 4
2 4 5 3 3 3 3 3 4 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 3 2 3 3 2 3 3 3 3 2 2 2 3 8 3
BOP + + + +
- + + + + + - + + - + - - - - - + + - - - - - + - + - - + + + + + + + + + +
Plaque ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð - - - - - - - - - - - - - - - - - - ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð

Chẩn đoán: ....................................................................................................................................................

Ghi chú:
Thiếu răng X (Dấu chéo màu đỏ)BOP Chảy máu nướu khi đo túi (+) (-)
Mất tiếp xúc răng Dấu ↔Mảng bám Có (ð) Không (-)
Có tiếp xúc do răng di Dấu →←Chân răng còn sót lại Màu xanh da trời lên thân răng
Nhét
chuyểnthức - Dấu ∆ Răng đã nhổ Không cần đo túi nếu có kế hoạch
Sang
ăn thương vùng chẽ (Glickman 1953) Mão/ Cầu nhổ
Ghi nhận F1, F2, F3, F4 tại vị trí liên quan răng Implant Xóa chân răng hoặc răng khỏi sơ
Lung lay răng- Ghi nhận mức độ 1, 2, 3 lên thân răng đồ
Tô màu vàng
PD (pocket depth): độ sâu túi
Tô màu đỏ
Nếu răng mất: đo PD phía xa giữa, gần giữa các răng 2 bên Không được đo túi
Tô highlight các túi nha chu ≥ 4mm (ngoại trừ chẩn đoán viêm nha
CEJ-GM (cement enamel junction – gingival margin): -Nướu viền trên đường nối men cement (-)
chu)
-Nướu viền dưới đường nối men cement (+)
 Trình tự khám: - Mặt ngoài hàm trên → Mặt trong hàm trên → Mặt ngoài hàm dưới → Mặt trong hàm dưới
- Plaque → PD → CEJ-GM → BOP; CAL

SƠ ĐỒ NHA CHU
Họ và tên bệnh nhân: ................................................... Số hồ sơ: ...............Tên sinh viên: .......................................

Giai đoạn điều trị: □ Trước điều □ Sau điều trị ban đầu □ CK I □ CK I □ Cao
trị học
□ Sau điều trị * □ Tái khám lần □ Nội trú □ Đại học
*: giai đoạn hoàn tất phục hình
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
PIL - - - - - ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð - - ð - - - - - - - - - - -
BOP - - - + - - - - + + - + + - - + - - + - - - - - + - - - - -
CAL 3 4 3 3 4 5 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 2 2 1 7 3 3 9 3 4 4 4 4
CEJ-GM 1 1 1 1 1 3 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 2 2 0 0 0 2 1 1 5 1 1 1 1 1
PPD 2 3 2 2 3 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 2 1 5 2 2 4 2 3 3 3 3

Mặt ngoài

Mặt trong

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
PPD 2 2 2 2 2 2 3 2 2 3 2 3 3 2 4 5 2 3 4 3 3 3 2 2 1 2 1 2 2 2
CEJ-GM 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 # 0 0 0 0 0 1 0 0 2 2 1 1 0 0
CAL 2 2 2 2 3 3 3 2 2 3 2 3 3 2 4 4 2 3 4 3 3 4 2 2 3 4 2 3 2 2
BOP - + - - - - - - - - - - - - - + - - + + + - - - - - - - - -
PIL - - - - - - - - - ð ð ð ð ð ð ð ð - ð ð ð - - - - - - - - -
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
PIL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ð ð ð ð ð ð - - - ð - - - - - - - - ð - -
BOP - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
CAL 2 3 2 3 4 2 3 2 3 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 2 2 2 3 3 1 4 2 2 2 3 2 2
CEJ-GM 0 0 0 1 1 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1
PPD 2 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 3 2 2 2 2 1 1

Mặt ngoài

Mặt trong

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
PPD 2 1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
CEJ-GM 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0
CAL 3 2 3 3 3 3 3 2 3 2 2 3 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 3 2 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 2
BOP - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
PIL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Chẩn đoán: ....................................................................................................................................................

Ghi chú:
Thiếu răng X (Dấu chéo màu đỏ)BOP Chảy máu nướu khi đo túi (+) (-)
Mất tiếp xúc răng Dấu ↔Mảng bám Có (ð) Không (-)
Có tiếp xúc do răng di Dấu →←Chân răng còn sót lại Màu xanh da trời lên thân răng
chuyển
Nhét thức - Dấu ∆ Răng đã nhổ Không cần đo túi nếu có kế hoạch
Sang
ăn thương vùng chẽ (Glickman 1953) Mão/ Cầu nhổ
Ghi nhận F1, F2, F3, F4 tại vị trí liên Xóa chân răng hoặc răng khỏi sơ
răng Implant
Lung
quan lay răng- Ghi nhận mức độ 1, 2, 3 lên thân răng đồ
Tô màu vàng
PD (pocket depth): độ sâu túi Tô màu đỏ
Nếu răng mất: đo PD phía xa giữa, gần giữa các răng 2 bên Không được đo túi
 chu)
CEJ-GM (cement enamel junction – gingival margin): -Nướu viền trên đường nối men cement (-)
-Nướu viền dưới đường nối men cement (+)
Trình tự khám: - Mặt ngoài hàm trên → Mặt trong hàm trên → Mặt ngoài hàm dưới → Mặt trong hàm dưới
- Plaque → PD → CEJ-GM → BOP; CAL
 SƠ ĐỒ NHA CHU
Họ và tên bệnh nhân: ................................................... Số hồ sơ: ...............Tên sinh viên: .......................................

Giai đoạn điều trị: □ Trước điều □ Sau điều trị ban đầu □ CK I □ CK I □ Cao
trị học
□ Sau điều trị * □ Tái khám lần □ Nội trú □ Đại học
*: giai đoạn hoàn tất phục hình

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
PIL - - - - - - ð ð ð ð ð ð - - - - - - - - - - - - - - - - - -
BOP - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + - + - - - - -
CAL 3 4 3 3 3 5 3 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 5 2 2 2 5 3 4 7 2 4 4 4 4
CEJ-GM 0 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 4 1 0 0 2 1 1 5 0 1 1 1 1
PPD 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 3 2 2 3 2 3 2 2 3 3 3 3

Mặt ngoài

Mặt trong

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
PPD 2 2 2 2 2 3 2 2 3 3 3 3 3 2 3 4 2 3 3 2 2 3 2 3 3 2 3 3 2 3
CEJ-GM 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 2 2 0 1 0 0
CAL 2 2 2 2 3 4 2 2 3 3 3 3 3 2 3 3 2 3 3 2 2 4 2 3 5 4 3 4 2 3
BOP - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
PIL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ð - - - - - - - - - -

8 7 5 6 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
PIL ð ð ð ð ð ð - - - - - - - - - - - ð - - - - - - - - ð - - - - - - - - - - ð ð - ð ð
BOP - - + + - + - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - * - - - - - - - - - - - - - - -
CAL 2 3 2 3 4 2 3 2 3 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 2 2 2 3 3 1 4 2 2 2 3 2 2
CEJ-GM -1 0 -1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1
PPD 3 3 3 2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 3 2 2 2 2 1 1

Mặt ngoài

Mặt trong

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
PPD 2 1 2 2 3 2 2 1 2 2 1 3 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
CEJ-GM 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0
CAL 3 2 3 3 4 3 3 2 3 3 2 4 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 3 2 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 2
BOP - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + + -
PIL - - - - - - - - - - - - - - ð - - - ð - ð ð - - ð - - - - - - - - - - - ð ð ð ð ð ð

Chẩn đoán: ....................................................................................................................................................

Ghi chú:
Thiếu răng X (Dấu chéo màu đỏ)BOP Chảy máu nướu khi đo túi (+) (-)
Mất tiếp xúc răng Dấu ↔Mảng bám Có (ð) Không (-)
Có tiếp xúc do răng di Dấu →←Chân răng còn sót lại Màu xanh da trời lên thân răng
Nhét thức - Dấu ∆ Răng đã nhổ Không cần đo túi nếu có kế hoạch
chuyển
Sang thương vùng chẽ (Glickman 1953)
ăn Mão/ Cầu nhổ
Ghi nhận F1, F2, F3, F4 tại vị trí liên quan
Lung lay răng- Ghi nhận mức độ 1, 2, 3 lên thân răng răng Implant Xóa chân răng hoặc răng khỏi sơ
đồ
PD (pocket depth): độ sâu túi Tô màu vàng
Nếu răng mất: đo PD phía xa giữa, gần giữa các răng 2 bên Tô màu đỏ
Tô highlight các túi nha chu ≥ 4mm Không được đo túi
(ngoại
CEJ-GM (cement enamel junction – gingival margin): -Nướu viền trên đường nối men trừ(-)
cement chẩn đoán viêm nha
chu)
-Nướu viền dưới đường nối men cement (+)
Trình tự khám: - Mặt ngoài hàm trên → Mặt trong hàm trên → Mặt ngoài hàm dưới → Mặt trong hàm dưới
- Plaque → PD → CEJ-GM → BOP; CAL
 ĐẠI HỌC Y DƯỢC
Họ tên bệnh nhân: ..............................................
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Số hồ sơ: ..............................................................
KHOA RĂNG HÀM MẶT Mã vạch

ĐÁNH GIÁ TRÊN PHIM X-QUANG

Họ và tên bệnh nhân:...................................................................... …….Số hồ sơ .. ……………………..
LOẠI PHIM
Chất
Loại phim Vùng khảo sát Ngày chụp BS chỉ
lượng định
phim
0 Cắn cánh
0 Quanh chóp
0 Toàn cảnh
0 Mặt nhai
0 Sọ nghiêng
0 Khác:
………………………..

KẾT QUẢ ĐỌC PHIM:

..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................

Sinh viên: …………………………...

 Giảng viên:………………………….
Ngày/ tháng/ năm:…………………..

ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Họ tên bệnh nhân: ..............................................
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Số hồ sơ: ..............................................................
KHOA RĂNG HÀM MẶT Mã vạch

ĐÁNH GIÁ TRÊN PHIM X-QUANG

Họ và tên bệnh nhân:...................................................................... …….Số hồ sơ .. ……………………..
(Sinh viên đính kèm hình ảnh phim X quang vào trang này)
 ĐẠI HỌC Y DƯỢC Họ tên bệnh nhân: ...................................................... ◻ Trước điều trị, ngày…………………
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
KHOA RĂNG HÀM MẶT Số hồ sơ:....................................................................... ◻ Sau điều trị, ngày ……………………

Mã vạch

HÌNH ẢNH CHỤP NGOÀI MẶT

(Mặt thẳng- không cười) (Mặt thẳng- cười) (Mặt nghiêng- không cười)

ĐẠI HỌC Y DƯỢC Số hồ

sơ: ...............................................................
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
.....
KHOA RĂNG HÀM MẶT
Mã vạch
(Nụ cười _ Nhìn thẳng)
HÌNH ẢNH CHỤP
TRONG MIỆNG

Họ tên bệnh nhân: ...................................................

◻ Trước điều trị, ngày………………… ◻ Sau điều trị, ngày ……………………

(Cung răng- Phía trước) (Cung răng- Phía bên trái) (Cung răng- Phía bên trái)

(Mặt nhai_ hàm trên) (Mặt nhai_ hàm dưới)

Họ tên bệnh nhân:................................................

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ Số hồ sơ: ................................................................
CHÍ MINH KHOA RĂNG HÀM MẶT
Mã vạch

CHẨN ĐOÁN VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

Tóm tắt bệnh án và lý do đến khám:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Chẩn đoán:
1. Bệnh lý mô mềm và mô nha chu:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2. Bệnh lý mô cứng:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
........................................................................................................................................... 3. Bệnh lý tuỷ răng và mô quanh
chóp..........................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4. Tình trạng mất răng
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
5. Tình trạng khớp cắn:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
 KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ DỰ KIẾN
Điều trị khẩn
(Bệnh lý tuỷ cấp; đau vùng miệng cấp; xoang sâu lớn có nguy cơ lộ tuỷ, dẫn lưu
áp xe…)
Số buổi
Loại hình điều Chi phí dự kiến dự kiến
trị

Điều trị dự phòng

(Trám bít hố rãnh; Flour tại chỗ; Tầm soát bệnh lý vùng miệng…)
Số buổi
Loại hình điều Chi phí dự kiến
dự kiến
trị

Điều trị và kiểm soát bệnh răng miệng

Số buổi
Loại hình điều Chi phí dự kiến dự kiến
trị

Điều trị phục hồi chức năng

Số buổi
Loại hình điều Chi phí dự kiến
dự kiến
trị
 Điều trị duy trì
(Tái khám, tái xem xét, tái đánh giá các loại hình điều trị đã thực hiện)
Số buổi
Loại hình điều trị Chi phí dự
dự kiến
kiến

Điều trị tăng cường

(Tăng cường sức khoẻ răng miệng và hiệu quả của các điều trị đã thực hiện)
Số buổi
Loại hình điều trị Chi phí dự dự kiến
kiến

Số
Chi phí dự kiến
buổi
TỔNG CỘNG dự
kiến

GIẤY ĐỒNG Ý VỚI KẾ HOẠCH VÀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ

Tôi đã được thông báo về kế hoạch điều trị, kế hoạch dự phòng và những rủi ro có thể xảy ra cũng
như chi phí phát sinh trong quá trình điều trị. Tôi cũng biết rằng chi phí điều trị và các chi phí khác
có thể thay đổi về sau, và tôi không thể đòi lại phi phí của phần đã tiến hành điều trị. Tôi đã hiểu và
đồng ý với kế hoạch điều trị và chi phí theo điều kiện đã nói ở trên

Ngày……… tháng………. Năm………..

Xác nhận của bệnh nhân/ thân nhân Xác nhận của sinh viên
(Ký và ghi rõ họ tên)
 Xác nhận của Giảng viên Mentor

ĐẠI HỌC Y DƯỢC Họ tên bệnh nhân:...................................................

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ Số hồ sơ:...................................................................
MINH KHOA RĂNG
Họ tên Sinh viên: .....................................................
HÀM MẶT

PHIẾU TÓM TẮT KẾT QUẢ ĐIỀU

TRỊ
Chuy
SV
NỘI ển Đánh Đánh giá
S Ký hiệu răng/ Hàm trực
DUNG SV giá của của GV
T tiếp
T THỰC khác Mentor Bộ môn
điều
HIỆN điều
trị trị
1 Lấy cao răng

2 Điều trị nha chu

Trám răng tổng

3
quát (xoang I, III,
V)
Trám răng
chuyên biệt
4
(xoang II, IV và
trám tái tái tạo có
đặt chốt)
5 Nhổ răng

Bệnh án tiểu
6
phẫu thuật

7 Nội nha

8 PHCĐ mão răng

9 PHCĐ cầu răng

PHTL bán phần

nền nhựa (trường
10
hợp còn khớp cắn
trung tâm)

PHTL bán phần

nền nhựa (trường
11
hợp không còn
khớp cắn trung
tâm)
 PHTL bán
12
phần khung
bộ
13 PHTL toàn hàm

Điều trị khác

14 (Nêu rõ):

ĐẠI HỌC Y DƯỢC Họ tên bệnh nhân:

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ ..................................................
MINH KHOA RĂNG Số hồ
HÀM MẶT sơ:...................................................................

NHẬN XÉT VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

1) Các yếu tố ảnh hưởng đến kế hoạch điều
trị đã được đưa ra?
4) Với những kiến thức, kĩ năng và kinh
nghiệm mà bạn đạt được sau khi hoàn tất
việc điều trị cho bệnh nhân này, nếu được
thay đổi việc điều trị, bạn muốn thay đổi
gì?

2) Có bất cứ khó khăn/vấn đề gì xảy ra trong
suốt quá trình điều trị dẫn đến việc thay
đổi kế hoạch điều trị hay kết quả điều trị
không?
5) Từ kinh nghiệm của bản thân trong việc
điều trị bệnh nhân, bạn sẽ đánh giá như
thế nào đối với sức khỏe răng miệng của
bệnh nhân về lâu dài
 3) Từ kinh nghiệm điều trị bệnh nhân này, 6)Từ kinh nghiệm của bản thân trong
những kĩ năng mới nào bạn đã được học/cải việc quản lý bệnh nhân, cách ứng xử và
thiện? thái độ chuyên nghiệp của bạn đã thay
đổi như thế nào?

Sinh viên: …………………………...

Giảng viên:………………………….
Ngày/ tháng/ năm:…………………..

ĐẠI HỌC Y DƯỢC Họ tên bệnh nhân:............................................

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Số hồ sơ: ............................................................
KHOA RĂNG HÀM MẶT
Mã vạch

CHUYỂN BỆNH

Bộ môn Người chuyển

Ngà Ng
Lý
y Giảng ày
Chuyể Nhận do Sinh
chuy viên/ nh
ển n viên bác sĩ ận