BỆNH ÁN BỆNH HỌC HÀM MẶT

I. Hành chính

Họ tên: Địa chỉ:

Năm sinh: Nhập viện:
Giới tính: Phòng bệnh:
Dân tộc: Số hồ sơ:
Nghề nghiệp:

II. Lý do nhập viện:

III. Bệnh sử

IV. Tiền sử bệnh:

Bản thân: Gia đình:

V. Khám bệnh

1. Toàn thân

- Sinh hiệu - Bệnh toàn thân liên quan

- Tổng trạng

2. Khám chuyên khoa: răng hàm mặt

- Ngoài mặt:

• Nhìn
• Sờ:
- Trong miệng
 Sơ đồ cung răng (không mất răng do chấn thương)
 Khớp cắn:
 Khám răng và nha chu:
 Vẽ hình mô tả tổn thương
 3. Khám chuyên khoa khác:

 Tuần hoàn: nhịp tim đều, lồng ngực cân đối

 Hô hấp: phổi trong

 Tai mũi họng: không phát hiện bất  Mắt: không phát hiện bất thường
thường  Tiết niệu-sinh dục: chưa phát hiện
 Tiêu hóa: bụng mềm bất thường
 Thần kinh: xuất huyết dưới nhện,  Tăng huyết áp
tụ khí nội soi
 Cơ xương khớp: không phát hiện
bất thường

4. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm

a. Cận lâm sàng thường quy

• MÁU
• Tổng phân tích nước tiểu
• X-quang ngực thẳng ECG
b. Cận lâm sàng chẩn đoán.
 Siêu âm
 FNA
 CT
5. Tóm tắt bệnh án
• Khám lâm sàng:
 Chẩn đoán sơ khởi:
U tuyến đa dạng vùng tuyến mang tai T
 Chẩn đoán phân biệt
 Cận lâm sàng
1. CLS thường quy
Xét nghiệm máu: các chỉ số bình thường
Phim X-Quang ngực bình thường
2. CLS chẩn đoán
Siêu âm: U tuyến mang tai T
FNA : U tuyến đa dạng tuyến nước bọt

VII. Chẩn đoán xác định

VIII. Điều trị :
1. Kê hoạch điều trị:
2. Quá trình phẫu thuật
3. Bệnh phẩm
4. Sau phẫu thuật