Cấp cứu chấn thương răng, xương ổ răng

❓Xương ổ răng là gì?

• Một cấu trúc không thuộc cấu trúc xương hàm
• Tồn tại phục thuộc vào răng: khi răng mất thì xương ổ cũng tiêu theo răng
o Trong bệnh nha chu một khi xương ổ đã tiêu thì không có cách nào hoàn nguyên lại được
• Một trong những xương khó tái tạo nhất do liên hệ với sự tồn tại của răng
1. Silde mở đầu: coi chơi cho biết
• Răng hỗn hợp 6-12 tuổi
o 6-9: giai đoạn đầu của bộ R hỗn hợp
o 9- 12: giai đoạn sau
• Cơ chế: trực tiếp or gián tiếp (đập qua một vật trung gian)

2. Tiếp cận bệnh nhân chấn thương:

• Sự tiếp cận đầu tiên không phải là răng hay khoang miêng, mà cần hỏi bệnh để quyết định xem bệnh nhân cần cấp
cứu răng hay cần chuyển chuyên khoa khác ưu tiên hơn. Điều trị cấp cứu ổn định rồi mới quay lại điều trị răng.
• Cần quan sát điều gì?
o Giảm ý thức o Đau đầu/chóng mặt
▪ Hỏi lơ mơ không đáp ứng --> triệu o Ho kéo dài, đau ngực
chứng của thần kinh o Khó cử động mắt, mờ mắt
o Quên o Đau bụng
o Nôn/buồn nôn
---> những triệu chứng gợi ý trên cần phải được tầm soát trước khi khám răng hàm mặt. Không bỏ soát thời gian vàng của
bệnh nhân trong trường hợp có chấn thương nặng hơn.
• Hỏi bệnh?
o When?
▪ Quyết định xử trí cấp cứu hay trì hoản
▪ Nguyên tắc là xử trí càng sớm càng tốt
o Where?
▪ Hiện trường tại nạn như thế nào? --> dự đoán, gợi ý mức độ phức tạp của hiện trường --> dự đoán khả
năng bội nhiễm.
▪ VD: có đất cát bụi dính vào không? Nguy cơ uốn ván không?
o How?
▪ Biết cơ chế chấn thương --> dự trù chấn thương kèm theo
o Có giữ lại răng/ mảnh răng không?
▪ Tiên lượng dị vật lạc chỗ, dễ bỏ sót → vướng trong mô gây kích thích --> vết thương lâu lành
▪ Có những mảnh quá nhỏ không phát hiện được, chụp X quang không thấy --> cần cẩn thận hỏi bệnh
nhân.
o Có bất thường/khác lạ khi cắn răng?
▪ Câu hỏi này cực kỳ quan trọng
▪ Cắn bất thường --> thay đổi vị trí răng trong miệng --> có thể thay đổi vị trí xương hàm. Cho nên sai
khớp cắn là một trong những dấu hiệu quan trọng của chấn thương hàm mặt.
o Tiền sử bệnh y khoa đi kèm
▪ Không thể thực hiện phẫu thuật trên bệnh nhân có HA cao, ĐTD, máu khó đông,…
Tiếp cận bệnh nhân chấn thương:
• Khám (quá trình này diễn ra sau khi khám y khoa xong)
 o Ngoài mặt
▪ Mô mềm: cung mày nong sâu, rách ở đâu, mắt mở không được, song thị???
▪ Mô cứng:
o Trong miệng
▪ Mô mềm: môi rách
▪ Mô xương
▪ Mô răng
• Test tủy
• X quang mô cứng: luôn luôn khi khám mô cứng thì phải có chụp X quang
o Đối với bệnh nhân hàm mặt, mặc dù không biết bị gì nhưng automatic sẽ chụp phim toàn cảnh.
• X quang mô mềm/siêu âm
3. Các kiểu chấn thương răng - xương ổ:
• Quy luật sắp xếp: nhẹ tới nặng , ngoài vào trong, thân răng đi xuống chân răng và ra ngoài xương ổ.
1) Chấn động - concussion: bị té, nhưng gần như 5) Intrusion - lún
không bị ảnh hưởng đến cấu trúc răng, chỉ hơi 6) Avulsion - răng rơi khỏi ổ
quá tải dây chằng nha chu --> gây ra một vài 7) Infraction
điểm xuất huyết nhẹ 8) Enamel fracture
2) Bán trật khớp - subluxation: nghe tới khớp --> 9) Enamel-dentin fracture
hiểu khớp răng: dây chằng nha chu. 10) Enamel-dentin pulp fracture
a. Trong mạng lưới dây chằng nha chu bị 11) Crown-root fracture-gãy thân chân : không
xuất huyết, tổn thương và có một số chỗ hoàn toàn: không lộ tủy
bị rách 12) Crown-root fracture-gãy thân chân : hoàn toàn:
b. Nhưng mà răng và xương ổ thì cấu trúc có lộ tủy
không bị gì hết 13) Root fracture
3) Extrusion - trồi: răng bật ra 14) Alveolar fracture
4) Lateral luxation - trât khớp sang bên: thành 15) Trên thực tế, chấn thương nặng sẽ có nhiều loại
ngoài xương ổ bị gãy, ló chân răng ra ngoài phối hợp với nhau.
4. QUY TRÌNH XỬ TRÍ: phục thuộc vào nhiều vấn đề sau
• Tuổi: • Loại răng và giai đoạn phát triển
o Trẻ em khó hợp tác(không cưỡng chế trẻ em • Vị trí và mức độ
--> gây ám ảnh suốt đời --> đem nó đi gây • Mô nâng đỡ còn lại
mê), hoặc biến chứng gãy kim, nuốt trâm • Độ sống tủy
• Sự hợp tác: • Lỗ mở vùng chóp
o Tình trạng tỉnh táo của bệnh nhân: uống • Chấn thương mô mềm
rượu hay không? • Chấn thương phối hợp nặng hơn
5. ĐIỀU TRỊ KHẨN: xử trí liền
• Răng rơi khỏi ổ • Trật khớp sang bên
• Gãy xương ổ • Gãy chân răng: khó phát hiện trên lâm sàng -->
• Trồi răng: rớt ra mà chưa rớt được cần chụp X quang

7. ĐIỀU TRỊ BÁN CẤP: để từ từ làm

• Lúng răng
o Kéo răng xuống
o Một số tác giả cho rằng: gây tê nắn chỉnh hoặc để răng trồi tự nhiên(bệnh nhân dưới 15 tuổi) hoặc lí tưởng
nhất là dùng lực chỉnh hình từ từ chỉnh xuống. Thông thường các răng này về sau sẽ chết tủy.
• Chấn động, bán trật khớp
o Nếu nắn chỉnh đúng vị trí và không có gì lung lay thì thôi khỏi làm gì cả
o Có thể cần mài điều chỉnh để răng dưới không chạm --> bất động răng dưới --> NGUYÊN TẮC LÀNH THƯƠNG
MÔ CỨNG
• Gãy thân có lộ tủy - gãy men ngà có lộ tủy
o Tại sao lộ tủy mà không phải cấp cứu❓ Khoang không kín--> không có áp lực --> không có cơ đau dữ dội như
viêm tủy cấp --> để cả tuần lễ cũng không sao, ưu tiên làm việc khác phức tạp hơn.
• Răng sữa
o Không tìm răng sữa
o Nguy cơ chấn thương mầm răng vĩnh viễn bên dưới
 QUI TRÌNH XỬ TRÍ
Nguyên tắc chung:
1. Chụp phim đánh giá những phần không thấy được bằng mắt thường
2. Theo dõi độ sống tủy răng
3. Nứt men - enamel infraction/crack
• Chụp phim
• Theo dõi độ sống của tủy răng
• Không cần xử lí vết nứt do có phần ngà nâng đỡ phía dưới, ngà này có khả năng tái cấu trúc nên không sợ nứt gãy
sâu nữa
• Cần trám/ làm phục hình khi răng đổi màu do thức ăn thì sẽ trám thẩm mỹ
2. Gãy men
• Chụp phim
• Theo dõi tủy
• Trám răng mẻ, tuy nhiên vị trí này rất dễ sút
• Mài tạo hình nếu gãy ít
• Làm veener
3. Gãy men - ngà
• Chụp phim
• Theo dõi tủy: 3 - 6 tháng sau
• Trám
4. Gãy men - ngà, lộ tủy: điều trị bán cấp, có thể hẹn ngày khác làm
• Chụp phim
• Hỏi về thời gian lộ tủy? --> tiên lượng độ sống tủy có ba màu: đỏ, tím, xám đen
• Phần này học sau bên chữa răng. Có thể làm che tủy trực tiếp(CaOH2, FTA,…)
❓có mấy loại lấy tủy:
o Lấy tủy toàn phần
o Lấy tủy bán phần: (xem hình-lấy tủy buồng bán phần)
• Yếu tố tiên lượng che tủy thành công-trường hợp cố giữ tủy: sự đó ng chóp, thời gian đến BS, độ dài của phần tủy

o độ dày của tủy liên quan thế nào đến sự tiên lượng? Câu hỏi thi.
5. Gãy thân chân không hoàn toàn
• Có dán mảnh răng vỡ lại được không?
o Dưới 1-2mm thì dán lại được hoặc trám
o Nếu lớn hơn-gãy sâu xuống khe nướu thì sẽ khó dán do:
▪ Liên quan đến xe măng và dây chằng → vật liệu không tương hợp
 ▪ Vùng khe nướu khó mà kiểm soát được sự dán
• Trên phim X quang khó quan sát đường gãy bên, không nên chỉ dựa vào phim mà tiên lượng với BN --> đề nghị gây
tê sau đó gắp mảnh vỡ ra để đánh giá mức độ chấn thương:
o Nếu gãy sâu bên dưới --> bắt buộc nhổ răng
o Nếu không gãy nhiều --> tái tạo. VD: thường là lấy tủy và làm chốt để giữ lại chân răng.
▪ Tuy nhiên tái tạo không được lấn xuống dưới xương ổ --> liên quan đến khoảng sinh học
✔ bàn về khoảng sinh học:
- Giới hạn từ đáy khe nướu đến mào xương ổ.
- Gồm: bám dính biểu mô + bám dính mô liên kết.
• Biểu mô khe nướu thuộc cả ba loại: không sừng hóa, bán sừng hóa, sừng hóa
• Tại sao nướu mà lại có lớp sừng? Không để chịu lực thì tại sao có lớp sừng? (tự tìm câu trả
lời) ❓❓❓
• Trong niêm mạc miệng có hai loại:
• Lót: không sừng hóa or bán sừng hóa
• Nhai: có sừng hóa
- Ở phạm vi ứng dụng cho bài này, chỉ cần hiểu nó là biểu mô:
• Một phần bám dính trên bề mặt răng
• Bản chất là sợi đàn hồi --> có vật đè vô thì sẽ bị viêm, thiếu máu --> tạo áp lực làm tiêu
mào xương ổ.
• VD: làm mão phạm khoảng sinh học thì nướu sẽ bị viêm dai dẳng--> cần mài đỉnh xương
ổ cách cạnh mão răng/phục hình 2,5-3mm(đồng nghĩa với việc răng sẽ dài hơn). Hoặc
tháo mục hình ra làm lại.

6. Gãy thân chân hoàn toàn

• Thông thường là phải nhổ
7. Gãy chân: điều trị khẩn(nhổ răng không phải là điều trị khẩn, vấn đề ở đây là làm sao để giữ được răng)
• Khi răng gãy sẽ có những sự kiện sinh học gì xảy ra?
o Máu từ tủy+dây chằng xuất huyết --> ảnh hưởng tiên lượng lành thương
• Muốn hai chân răng ráp vào nhau thì phải gây tê ấn cho hai chân thật sát vào nhau và bất động
• Có 3 cách lành thương:
o Biểu mô cứng: odontoblast trám chỗ gãy lại. Lành thương mong muốn nhất.
o Lành thương kiểu sợi: ❓❓❓
o Lành thương mô hạt: tế bào tủy răng chết xuất huyết --> khối mô hạt(đại thực bào+tế bào viêm) -> ngoại tiêu
chân răng --> bỏ luôn
• Yếu tố tiên lượng: nắn chỉnh lại đường gãy cho khít
 • Sau khi lành thì đem đi chữa tủy
• Nếu không được mới nhổ
8. Trật khớp sang bên:
• Nắn lại cho đúng giải phẫu --> duy trì giải phẫu bình thường --> cần phải nẹp
9. Trồi răng:
• Điều trị khẩn do làm sai khớp cắn
• Chích thuốc tê --> đặt lại đúng vị trí
o Phải dùng lực đẩy vào thắng với lực gây chấn thương
• Phải nhớ luôn luôn theo dõi sự sống tủy. Mặc dù các răng này thường chết tủy nhưng cần theo dõi sự sống để biết khi
nào cần nội nha hợp lí.
10. Lún răng
Ảnh hưởng
• Cứng khớp
o Dây chằng tiêu đi --> xương bám trực tiếp vào bề mặt chân răng
o Tại sao được coi là tình trạng bệnh lí?
▪ Gây nên tình trạng ngoại tiêu chân răng thay thế do sự tái tạo xương liên tục
• Ảnh hưởng mầm răng bên dưới
Xử trí: không nhắc tới
11. Răng rơi khỏi ổ: phần chinh của bài
• Ex: khi học sinh bị tai nạn trong trường học, gọi đến trung tâm y tế yêu cầu hướng dẫn. BS cần hướng dẫn:
o Trấn an bệnh nhân
o Tìm răng rớt, cầm vào phần màu trắng- thân răng(không chạm vào chân răng)
o Rửa bằng nước muối sinh lí- hoặc rửa dưới vòi nước với áp lực bình thường và thời gian rất ngắn
o Lấy răng cắm lại trong ổ răng càng sớm càng tốt-không yêu cầu phải cắm đúng.
▪ Trường hợp bé quậy không cắm lại được --> bảo quản răng trong sữa tươi(đường hay không đường đều
được) hoặc saline hoặc ngậm trong miệng bệnh nhân.
o Khi BN tới nơi, có các tình huống sau:

▪ Răng đã đóng chóp và đã cắm lại ổ R trước khi tới:

• Có nên rút răng ra không-(không quan tâm đến răng cắm có đúng hay lệch lạc hay lung lay)?
→ TUYỆT ĐỐI KHÔNG RÚT RA
• Bơm rửa nhẹ nhàng vết thương bằng saline hoặc clorhexidine - tất cả đều có nguy cơ nhiễm
trùng
• Tái định vị lại răng mà BN tự cắm. Kiểm tra cắm ngay chưa, đúng khớp chưa?
• Chụp phim kiểm tra
• Đảm bảo phải vừa đúng trên lâm sàng và cả trên X quang
• Nếu chưa đúng thì lực tái định vị phải cực kỳ nhẹ
• Nẹp trong 2 tuần
• Do bản chất là lành thương của sợi dây chằng nha chu --> chu kỳ là 2 tuần
• Khâu vết thương phần mềm: nướu cổ răng(nếu có)
• Kháng sinh phòng ngừa trong 7 ngày
• Lưu ý nếu chấn thương phần mềm nhiều thì cần đi chích uốn ván
▪ Răng đã đóng chóp, được bảo quản, tới dưới 1 h: trường hợp này răng không được cắm vào ổ R lúc bệnh
nhân đến
• Xử lý 2 chuyện:
• Xử lí bên ngoài-xử lí răng
• Rửa bằng Saline: luôn luôn bằng dung dịch đẳng trương. Không sử dụng clorhexidine.
 • Xử lí ổ răng
• Bơm rửa nhẹ nhàng ổ răng với saline
• Khám ổ răng
• Do có thể gãy thêm mặt ngoài --> ổ răng không còn vừa với răng --> nắn
chỉnh trước khi đặt răng vào, tuyệt đối không dùng lực.
• Khâu mô mềm
• Nẹp trong 2 tuần, nếu có gãy thêm xương mặt ngoài thì 4 tuần
• Kháng sinh phần mềm, uốn ván(nếu cần)
▪ Răng đã đóng chóp tới trên 1h, răng không được bảo quản(cằm tay không, bị dơ)
• Chuẩn bị răng:
• Dây chằng đã chết --> không sợ nữa --> dùng gạc lau sạch chân răng
• Nếu răng chết, dây chằng nha chu chết --> tủy chết --> nội nha tại chỗ
• Ngâm trong dung dịch sodium flouride 2% 20 phút
• Chuẩn bị ổ răng:
• Bơm rửa nhẹ nhàng với saline
• Khám ổ răng(như trên)
• Khâu
• Nẹp trong 4 tuần (textbook checked)
• Kháng sinh phần mềm, uốn ván.
▪ Răng chưa đóng chóp, bảo quản trong dung dịch dưới 1h:
• Đối với răng
• Rửa với saline nhẹ nhàng
• Dưới thời gian + có bảo quản --> không lấy tủy
• Đối với răng có chóp mở, thoa lên bề mặt chân răng bằng doxicilin
• Chuẩn bị ổ răng
• Rửa nhẹ nhàng với saline
• Khám ổ răng như trên
• Khâu
• Nẹp trong 2 tuần (textbook checked)
• Kháng sinh phần mềm, uốn ván
▪ Chưa đóng chóp, tới trễ, không bảo quản:
• Cắm trì quản không gấp gáp
• Xử lí chân răng
• Dùng gạc lau sạch các mô hoại tử
• Răng chưa đóng chóp, nội nha qua lỗ chóp mở, không khoan bề mặt răng
• Ngâm vào NaF 2% trong 20 phút
• Chuẩn bị ổ răng: như trên
• Khâu
• Nẹp 4 tuần
• Kháng sinh phần mềm, uốn ván.
12. Gãy xương ổ răng
• Cần xử trí khẩn do không cắn lại được
• Dùng ngón tay hoặc kềm nắn chỉnh lại
• Các kiểu gãy: nhiều kiểu. Nhưng nhiệm vụ chính là nắn chỉnh về vị trí gãy và bất động nó.
Note: có những trường hợp nằm nằm giữa
• Trong đầu luôn nhớ nếu có răng thì cắm vào
• Nếu quá giờ thì lấy tủy --> lành thương theo kiểu cứng khớp
• Nếu có bảo quản nhưng hơi trễ có thể theo dõi độ sống tủy sau 2-4 tuần