Tên bài: Tổng quan mặt dán sứ, Inlay, Onlay

Mã bài giảng: TBL01

Đối tượng học tập: Y4RHM
Thời lượng: 2 tiết (100 phút)
Giảng viên: Tống Minh Sơn, Nguyễn Thu Hằng, Lê Thị Hương
Mục tiêu học tập:
1. Trình bày được định nghĩa, ưu nhược điểm của mặt dán sứ.
2. Trình bày được các nguyên tắc thực hiện mặt dán sứ.
3. Trình bày được chỉ định, chống chỉ định, ưu điểm, nhược điểm của Inlay, Onlay.
4. Trình bày được nguyên tắc sửa soạn xoang Inlay, Onlay.
I. Mặt dán sứ
1. Đại cương - Phục hồi chiều dài rìa cắn để cải thiện chức
Mặt dán sứ là một mảnh phục hình sứ năng (hướng dẫn răng cửa/ răng nanh)
mỏng được dán để phục hồi lại mặt ngoài, - Phục hồi khớp cắn
rìa cắn, một phần mặt bên của răng có nhu - Điều chỉnh răng nghiêng mặt trong
cầu phục hồi thẩm mỹ. 2.1.2. Chống chỉ định
Sứ trong suốt lần đầu tiên được sử -Không đủ men bề mặt
dụng trên lâm sàng vào năm 1862 và mặt - Răng đổi màu
dán sứ được sử dụng rộng rãi hơn vào - Răng ngả trước
những thập niên 1920 và 1930. Năm 1938, - Răng chen chúc
Pincus đã sử dụng một loại keo dán hàm - Răng được phục hồi lại.
giả đến dán mặt dán sứ lên răng, nhưng ở 2.1.3. Ưu điểm
thời điểm đó mặt dán sứ quá yếu và dễ vỡ - Bảo tồn được cấu trúc của răng.
nên không sử dụng được lâu dài. Năm - Giảm thời gian lâm sàng cho các bước
1955, Buonocore công bố bài báo mô tả về lấy dấu, bước làm phục hình tạm thời có
kỹ thuật “soi mòn bằng axít”, nhờ việc tạo thể bỏ qua.
ra những lưu giữ vi cơ học thông qua việc - Đạt kết quả dán dính tốt trên men răng.
soi mòn axít men răng hình thành lực dán 2.1.4. Nhược điểm
giữa Composite với thành phần vô cơ của - Kỹ thuật labo phức tạp, dễ gãy vỡ.
men răng. Sau đó, nhựa dán trong suốt - Quy trình dán dính khó.
thay thế cho xi măng kẽm phốt phát sử - Dễ lộ màu tối của mô răng đối với răng
dụng cho inlay sứ. Do không sử dụng vật có thay đổi màu sắc.
liệu đục và khả năng truyền ánh sáng được 2.2. Mặt dán truyền thống hay mặt dán
cải thiện nên kết quả thẩm mỹ đạt được tốt có sửa soạn
hơn. Sửa soạn mặt dán sứ trải qua nhiều
2. Các loại mặt dán sứ thay đổi và cải tiến. Hình dạng sửa soạn có
2.1. Mặt dán sứ không sửa soạn hay thể bị ảnh hưởng bởi hình dáng của răng,
“kính áp tròng” vị trí, hướng trên cung răng, giải phẫu
2.1.1. Chỉ định răng, chức năng khớp cắn, lực cơ học, chất
- Điều chỉnh rìa cắn. lượng và lượng mô răng còn lại và kích
- Răng gãy thước phục hồi sau cùng. Hình dạng sửa
- Răng hình mũi giáo soạn có thể đa dạng và có nhiều hình dạng,
- Khe thưa với các bề mặt song song liên chịu ảnh hưởng bởi các khuyết tổn có
quan trước hay phụ thuộc vào kích thước của
- Răng mất men bởi các tổn thương không phục hình sau cùng và màu sắc của tổ
do sâu nông chức.
- Răng cần tăng thể tích mặt ngoài để cải Khi mài răng là cần thiết, độ sâu cần
thiện thể tích môi hoặc sau điều trị chỉnh mài ảnh hưởng trực tiếp đến màu sắc của
nha có thân răng ngả trong mặt dán sau khi gắn. Độ dày 0.9mm vật
liệu có thể thay đổi từ màu A4 thành màu
A1 (bảng so màu Vita Classical); mài
0.5mm có thể thay đổi từ màu A4 thành
A2; 0.3mm độ dày không có khả năng thay
đổi màu; hơn nữa, chúng ta cần điều chỉnh
màu sắc sau cùng bằng xi măng nhựa gắn.
2.2.1. Chỉ định
- Răng đổi màu
- Răng đã được phục hồi
- Răng ngả trước, răng xoay hoặc răng
không đúng vị trí
- Khe thưa lớn và các mặt liên quan hội tụ
về rìa cắn
- Phục hồi khớp cắn để tái lập chiều cao
kích thước dọc khớp cắn
2.2.2. Chống chỉ định
- Răng có phục hồi lớn.
- Lộ lượng lớn ngà răng sau khi sửa soạn.
- Đổi màu răng nặng ở răng đơn lẻ (nhiều
hơn bốn tông)
Khi mài răng là cần thiết, độ sâu cần
mài ảnh hưởng trực tiếp đến màu sắc của
mặt dán sau khi gắn. Độ dày 0.9mm vật
liệu có thể thay đổi từ màu A4 thành màu
A1 (bảng so màu Vita Classical); mài
0.5mm có thể thay đổi từ màu A4 thành
A2; 0.3mm độ dày không có khả năng thay
đổi màu; hơn nữa, chúng ta cần điều chỉnh
màu sắc sau cùng bằng xi măng nhựa gắn.
3. Lựa chọn vật liệu sứ
Lựa chọn vật liệu sứ cho mặt dán sứ
nên được quyết định trước khi sửa soạn
răng. Vật liệu làm nên được trao đổi giữa
bác sỹ và kỹ thuật viên ở giai đoạn chẩn
đoán và được cân nhắc các yếu tố:
- Màu sắc của cùi răng.
- Màu sắc dự định sau khi gắn.
- Màu răng tự nhiên và phần phục hồi cũ
trên răng có đồng đều màu.
- Bệnh nhân có nghiến răng, có các thói
quen cận chức năng có hại không
- Thiết kế mài răng.
Hai lựa chọn phổ biến nhất là sứ
thuỷ tinh Lithium Disilicate (E Max) hoặc
sứ Feldpathic.
Lithium disilicate có nhiều ưu điểm
hơn Feldpathic như có độ bền uốn tốt 360
- 400mPa trong khi Feldspathic có độ bền
uốn 90 - 100mPa. Độ dày tối thiểu của
Lithium disilicate có thể đạt 0.3mm, trong
khi Feldspathic 0.5mm. Lithium disilicate
có khả năng che màu tối và màu vàng tốt
hơn. Lithium Disilicate cũng được lựa
chọn làm vật liệu cho phục hình inlay,
onlay.
Dù Lithium disilicate có nhiều ưu
điểm, tuy nhiên Feldspathic thường được
lựa chọn để làm mặt dán sứ cho các răng
đơn lẻ vì nó có khả năng tái tạo lại được
các đặc điểm của răng tự nhiên một cách
chân thực.
4. Các nguyên tắc khi làm veneer
- Bảo tồn men răng tối đa
- Có bộ mũi khoan kim cương để mài sửa
soạn chuyên biệt, tốt nhất là sử dụng kính
lúp hoặc kính hiển vi khi mài.
- Lựa chọn kiểu veneer, mài mặt bên, rìa
cắn
- Tạo được sự ổn định ban đầu.
- Phục hồi thân răng trước khi làm mặt
dán.
- Phục hình tạm thẩm mỹ khi chờ gắn
veneer.
5. Các bước tiến hành
- Khám lâm sàng, khai thác, tìm hiểu
mong muốn của bệnh nhân
- Chụp ảnh, lấy dấu, đổ mẫu ban đầu, so
màu răng.
- Làm wax-up sáp trên mẫu.
- Làm mock-up mô phỏng trên miệng bệnh
nhân
- Mài sửa soạn răng để làm veneer
- Lấy dấu, đổ mẫu, so màu cùi
- Làm phục hình tạm
- Thực hiện veneer ở labo.
- Gắn veneer.
5.1. Lập kế hoạch điều trị và làm wax-up
- Khám lâm sàng: răng ban đầu của bệnh
nhân, khe thưa
- Đánh giá đường cười: thấp, trung bình
hay cao
- Khớp cắn: cắn chùm, cắn chìa, có sang
chấn khớp cắn
- Sự sắp xếp của các răng: răng xoay, răng
lệch
- Mong muốn của bệnh nhân: màu sắc,
hình thể
- Chụp ảnh bệnh nhân các tư thế ngoài
mặt, trong miệng, cười
- Trao đổi thông tin với labo
- Lấy dấu ban đầu, đổ mẫu
- Vẽ lên mẫu những vị trí cần điều chỉnh - Lấy dấu khóa mẫu đã được làm wax-up
- Sửa soạn trên mẫu theo kế hoạch điều trị bằng silicon
- Làm wax-up trên mẫu đã mài chỉnh: tất
cả các điều chỉnh hình thái và vị trí thực
hiện ở bước này.

Hình 5.1. Ảnh trước điều trị

Hình 5.2. Mock-up

5.2. Sửa soạn mặt dán sứ
Mặc dù có rất nhiều phương pháp sửa
soạn, nhưng đều dựa theo khuyết tổn tại
răng và hình dáng phục hình đã được lên
kế hoạch.
5.2.1. Kiểm soát độ sâu khi mài bằng khóa
silicone
Sáp chẩn đoán wax-up nên được sử
dụng để hướng dẫn mài răng. Khóa
silicone chế tạo dựa trên wax-up cho ta
một công cụ đơn giản và không thể thiếu
được để kiểm soát độ dày men đã mài. Hai
loại khóa được làm: khóa theo chiều đứng
để kiểm soát mài theo hướng cổ răng - rìa
cắn; và một khóa chiều ngang để kiểm soát
mài theo hướng gần xa. Đối với răng đổi
màu sau điều trị nội nha có bề mặt ngoài
nguyên vẹn và tái tạo phục hồi sẽ giữ lại
hình dạng giải phẫu tự nhiên, khóa silicone
có thể được làm trực tiếp trên miệng trước
khi sửa soạn.
 Hình 5.3. Mô phỏng (Wax-up) và chuẩn bị veneer sứ
a: Khóa silicone lấy toàn bộ cung răng để làm răng tạm; b,c: Khóa silicone rìa cắn và mặt
ngoài sử dụng khi mài răng.

Hình 5.4. Khóa silicone

5.2.2. Mài sửa soạn
Những vật dụng cần thiết trong quá
trình sửa soạn gồm các mũi khoan kim
cương mới, một bộ tay khoan (tay nhanh,
tay chậm, micromotor và tay khoan) có độ
ổn định khi mài và đánh bóng, không bị
rung ở trục xoay của đầu mũi khoan kim
cương, đĩa nhôm oxít và cao su đánh bóng
hoàn thiện.
a) Mài chu vi bằng mũi tròn xung quanh
toàn bộ mặt ngoài của răng mà không
chạm đến tiếp xúc bên và không nằm dưới
lợi.
b) Mài các rãnh mặt ngoài theo chiều đứng
bằng mũi khoan kim cương trụ thuôn đầu
tròn (FG 2135, KG Sorensen, Brazil), tôn
trọng độ nghiêng của răng (vùng cổ răng,
phần giữa và rìa cắn) để bảo tồn độ hội tụ
của mặt ngoài (hình 5.6). Độ sâu của mỗi
rãnh được xác định dựa theo từng trường
hợp và dựa theo mẫu sáp chẩn đoán. Một
cách khác khi mài rãnh mặt ngoài là thực
hiện rãnh trung tâm, tôn trọng các góc
nghiêng của răng, sau đó chỉ mài một bên
cho đến khi hết đường viền chu vi (hình
5.7). Ở cách này, ta có thể kiểm tra được
lượng răng mài bằng cây thăm dò nha chu
để so sánh bên đã mài với phần răng
nguyên bản còn lại. Lưu ý, điều quan trọng
là ta cần phải biết được độ dày của men
răng ở răng tự nhiên, để khi hoàn thành
sửa soạn ta có thể bảo tồn được men răng
tối đa có thể (hình 5.10).

Hình 5.5. Mài chu vi vị trí cổ răng


Hình 5.6. Tôn trọng các góc nghiêng của
mặt răng
c) Nối các rãnh mặt ngoài với nhau bằng
mũi kim cương hình trụ thuôn, đường
kính lớn hơn ngăn làm sâu các rãnh
hướng dẫn và tạo nên bề mặt bằng
phẳng (Hình 5.8).
Hình 5.7. Mài rãnh đánh dấu độ sâu
mặt ngoài
Hình 5.8. Nối các rãnh tạo bề mặt nhẵn
d) Thực hiện sửa soạn mặt bên với mũi
khoan kim cương có đường kính bé hơn
(hình 5.9). Bảo vệ răng bên bằng matrix
thép.
Phần mặt tiếp xúc bên của sửa soạn
liên quan trực tiếp đến vùng có thể quan
sát được ở tư thế động và tĩnh. Khi quan
sát tĩnh việc sửa soạn, chỉ nhìn phía mặt
ngoài, sẽ cho ta cái nhìn không chính xác
về các vùng. Vì vậy việc quan sát động từ
phía mặt bên cho phép xác định được xem
có hay không nên mài đến vùng tiếp xúc
phía bên.
Hình 5.9. Mài vùng tiếp xúc bên
e) Mài phần rìa cắn
Có thể để góc 0o, góc thẳng, 45o và
bờ cong. Khuyến cáo về lâm sàng thông
thường là:
+ 0o cho các mảnh sứ
+ Dạng thẳng góc và 45o cho sửa
soạn mặt dán sứ truyền thống và mặt dán
sứ không sửa soạn (hình 5.11)
+ Bờ cong cho các mặt dán sứ
truyền thống đặc biệt, như ở những trường
hợp có độ dày rìa cắn rất mỏng, cần tái tạo
thêm 1 đến 2mm độ dày của sứ ở rìa cắn,
men răng bị tổn thương về mặt cấu trúc và
các bệnh nhân bị rối loạn cận chức năng, ở
rìa cắn chịu các lực nén khi thực hiện chức
năng.
+ Sửa soạn 0o rất khó vì sẽ gây khó
khăn trong quá trình gắn. Hơn nữa, nó có
thể gây ra các vấn đề ảnh hưởng thẩm mỹ
bởi sửa soạn kết thúc ở vùng trong suốt
nhất của răng. Loại sửa soạn này được chỉ
định ở những trường hợp mô răng có độ
sáng tối thích hợp mà không có sự thay đổi
về độ bão hòa ở vùng rìa cắn.
+ Sửa soạn bờ cong đi một chút vào
mặt lưỡi răng lên diện tích bề mặt men
răng khi dán dính, nhưng chúng ta cũng
phải sửa soạn để khi “try-in” và gắn phục
hình. Các tác giả không ủng hộ việc thực
hiện kỹ thuật này bởi nó ít mang lại lợi ích
sinh học. Mặc dù tạo hướng lắp thuận tiện
để cho gắn, nhưng cũng cần phải mài
nhiều hơn, đặc biệt ở vùng tiếp xúc bên. Vì
thế, kỹ thuật mài rìa cắn dạng thẳng góc
được ưa thích sử dụng khi cần thiết phải hạ
thấp rìa bởi nó cho sự sát khít thụ động ở
hướng trong ngoài mà không cần tính toán
đến trục lắp, cũng bảo tồn mô răng hơn và
thuận lợi hơn cho cơ chế dán dính.
Hình 5.11. Mài rìa cắn
f) Kiểm tra phần mài rìa cắn. Đặt khóa
silicone chiều đứng để kiểm tra khoảng
trống rìa cắn, nên lớn hơn 1.5mm (hình
5.13b).
g) Sửa soạn vùng đường viền cổ dưới lợi
và bước đầu hoàn thiện trong trường hợp
được chỉ định với mũi khoan kim cương
trụ đầu tròn (F hoặc FF series, KG
Sorensen, Brazil) với tay khoan nhanh.
Cần phải bảo vệ mô lợi trong khi mài, để
ngăn tụt lợi do bị sang chấn, đặc biệt ở
trường hợp mô lợi mỏng (hình 5.12)
h) Hoàn thiện và đánh bóng cùi răng
bằng mũi cao su silicone (Composite
Technique Kit ®, Shofu, Japan) với độ
nhám giảm dần. Các góc cạnh nên được
làm tròn nhẵn để tăng khả năng dán dính
của xi măng nhựa và thuận tiện cho
xưởng đắp sứ.

Hình 5.12. Sửa soạn đường hoàn tất

Hình 5.13a. Kiểm tra độ dầy mặt ngoài ở từng vùng 1/3 rìa cắn, giữa và cổ răng

Hình 5.13b. Kiểm tra rìa cắn bằng khoa silicone theo chiều đứng
i) Các bước tiếp theo
- Đặt chỉ co lợi
- Lấy dấu bằng silicon
- Đổ mẫu bằng thạch cao cứng
- Làm phục hình tạm
- Thực hiện veneer tại labo
- Gắn mặt dán sứ (veneer)
II. Inlay, Onlay
1. Định nghĩa
Inlay là một mảnh bịt hay bộ phận giả
nhỏ bằng kim loại, sứ hoặc nhựa để phục hồi
lại hình dáng của răng, nó có thể phục hồi
một hay nhiều mặt của thân răng.
2. Chỉ định, chống chỉ định
2.1. Chỉ định
- Dùng phục hồi thân răng bị tổn thương
sâu nhỏ thay cho miếng trám.
- Làm phần giữ cho cầu răng.
- Nên làm trên bệnh nhân có mô răng tốt,
ngà răng nâng đỡ đầy đủ, buồng tuỷ nhỏ,
hình thể răng bình thường về chiều cao và
chiều ngoài trong.
- Bệnh nhân vệ sinh răng miệng tốt, tỷ lệ
sâu răng thấp
- Nếu răng sống nên làm inlay, nếu răng đã
điều trị tuỷ nên làm onlay phủ mặt nhai.
- Các răng mòn hoặc sâu nhưng với các
múi ngoài và trong còn nguyên vẹn.
2.2. Chống chỉ định
- Buồng tuỷ rộng.
- Mô răng yếu, dễ bị sâu.
- Thân răng quá ngắn, đặc biệt ở các răng
hàm lớn thứ hai chịu lực nhai lớn
- Răng xoay.
- Vệ sinh răng miệng kém.
- Sâu răng rộng
- Răng nhỏ
- Tuổi thanh thiếu niên
- Nâng đỡ ngà răng kém đòi hỏi một sự
sửa soạn rộng
- Các răng bị trồi
- Các tổn thương mở rộng ra ngoài các góc
đường chuyển tiếp
3. Ưu điểm, nhược điểm
3.1. Ưu điểm
- Có các đặc tính của vật liệu cao cấp
- Tái tạo lại hình thể giải phẫu của răng tốt
hơn miếng trám thông thường.
- Tiết kiệm mô răng hơn chụp răng.
- Bảo vệ bờ men tốt, nhất là inlay kim loại.
- Dễ kiểm soát tuỷ răng.
- Vệ sinh tốt, nhất là inlay mặt bên.
- Bền, đẹp
- Không bị đổi màu do sự ăn mòn (inlay,
onlay sứ, vàng)
- Có tác dụng nâng đỡ các múi, chịu được
cường độ cao
3.2. Nhược điểm
- Đòi hỏi kỹ thuật và độ chính xác cao.
- Tốn nhiều mô răng hơn so với cách trám
răng thông thường.
- Sức giữ kém nhất trong số các loại trụ
cầu.
- Mở rộng về phía lợi vượt quá sự lý tưởng
4. Nguyên tắc của việc sửa soạn Inlay,
Onlay
Về nguyên tắc, các thành của hốc
inlay kim loại càng gần thẳng góc với đáy
bao nhiêu thì inlay càng ổn định, khi
không thể mài sâu thì cần đòi hỏi sự song
song của các thành và hốc inlay, phải có
đường chéo lớn hơn chiều ngang của
miệng hốc Inlay, tuy nhiên cần quan tâm
tới phản ứng của tuỷ răng trong suốt quá
trình mài răng. Khác với Inlay kim loại
(thành xoang loe 3 đến 5 độ), các thành
của xoang đối với Inlay sứ loe 5 đến 15 độ
(lý tưởng là 10 đến 12 độ), và sàn phía lợi
có thể được sửa soạn cùng với một mộng
nối chữ T. Các góc đường bên trong được
làm tròn, chiều rộng eo nhỏ nhất là 1.5 -
2mm, và độ dày chiều sâu nhỏ nhất là 1,5
mm.
4.1. Mẫu phác thảo
4.1.1. Sửa soạn mẫu phác thảo
Điều này sẽ được chi phối bởi các
phục hồi và lỗ sâu hiện tại. Luôn luôn phải
loại bỏ các men yếu. Hạ rãnh trung tâm 1,5
mm theo giải phẫu của răng để tạo đủ độ
dày của sứ. Đối với Inlay – Onlay, khoảng
hở cần thiết là 1,5 mm trong tất cả các
hướng (tất cả các chuyển động chức năng
của hàm dưới) để phòng ngừa sự gãy vỡ
của sứ.
4.1.2. Mở rộng hốc Inlay, Onlay
Việc mở rộng hốc Inlay, Onlay cho
phép một khoảng trống tiếp cận tối thiểu
0.6 mm cho việc lấy dấu. Rìa nên ở trên
lợi để giúp cho việc cách ly tốt trong quá
trình gắn Inlay, Onlay và dễ dàng tiếp cận
ở bước hoàn thiện. Nếu cần thiết, phẫu
thuật cắt lợi hoặc kéo dài thân răng có thể
được thực hiện. Chiều rộng sàn phía lợi
của hốc nên xấp xỉ 1mm.
4.1.3. Làm tròn tất cả các góc ở phía trong
Nếu các góc nhọn không được làm
tròn sẽ dẫn đến tăng áp lực tại vị trí đó của
phục hình và các chất dán dính khó vào
các vị trí góc nhọn đó.
4.1.4. Làm sạch lỗ sâu
Loại bỏ tổ chức sâu ở các vị trí
không nằm trên đường phác thảo cùng với
nạo ngà hoặc mũi khoan tròn của tay
khoan chậm.
4.1.5. Đặt GIC để phục hồi các mô bị tổn
thương ở thành phía lợi
4.2. Thiết kế rìa
- Thiết kế góc 90 độ ở các mép Inlay. Đối
với Onlay nên thiết kế một bờ vai vát.
- Tinh chỉnh rìa cùng với mũi khoan hoàn
thiện và các dụng cụ cầm tay để đảm bảo
rìa mịn.
Hình 5.14. Tiêu chuẩn xoang Inlay, Onlay
4.3. Tạo khoảng hở mặt nhai cho các
Onlay
Kiểm tra khoảng hở mặt nhai sau
khi tháo đam cao su. Khoảng hở cần thiết
là 1,5 mm ở tất cả các tư thế để phòng
ngừa sự gãy vỡ. Bác sỹ có thể đánh giá
khoảng hở này bằng cách sử dụng thước
đo dày (a dial caliper) để đo độ dày của
phục hình nhựa tạm. Đối với phục hồi
Onlay, các múi không làm việc và các múi
làm việc được phủ ít nhất 1,5 và 2 mm vật
liệu theo thứ tự. Nếu múi của Onlay quan
sát thấy khi bệnh nhân cười, bác sỹ nên
giảm thêm 1 đến 2 mm cùng với một bờ
vát 1mm.