CƠ SINH HỌC TRONG CHỈNH HÌNH RĂNG MẶT

Mục tiêu

Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng:

1. Trình bày được đáp ứng của mô quanh răng đối với lực chỉnh hình răng mặt

2. Phân tích được các yếu tố ảnh hưởng đến sự đáp ứng của mô quanh răng với lực chỉnh hình
răng mặt

3. Mô tả các dịch chuyển răng khi áp dụng lực chỉnh hình răng mặt.

4. Vận dụng được các kiến thức về cơ sinh học trong chỉnh hình răng mặt trong thực hành nha
khoa.

Nội dung:

1. Đáp ứng của mô quanh răng đối với lực chỉnh hình răng mặt

Các răng được kết nối với các xương hàm qua một khớp khác biệt với tất cả các khớp khác
trên cơ thể, đó là khớp nối giữa xương ổ răng – răng. Sự liên kết này có được là nhờ mô nha
chu kết nối, bao gồm xương răng, dây chằng nha chu và xương ổ răng.

Xương răng có thể do đặc điểm không giàu mạch máu nên ít bị biến đổi bởi các tác động của
chức năng nhai hoặc dưới tác động của áp lực và lực kéo. Vì vậy xương răng là thành phần
của mô nha chu liên kết ít biến đổi nhất trước lực chỉnh hình răng mặt.

Ngược lại, tất cả mọi sự chú ý đều hướng tới 2 thành phần còn lại của mô nha chu liên kết:
dây chằng nha chu và xương ổ răng.

Dây chằng nha chu chiếm một khoảng xấp xỉ 0.5 mm giữa xương ổ răng và xương răng.
Thành phần chính của dây chằng nha chu là các sợi collagen, một đầu bám vào bề mặt chân
răng và đầu còn lại bám vào lá cứng của xương ổ răng, ngoài ra còn có mạch máu, các thành
phần tế bào, các đầu dây thần kinh và dịch mô kẽ.
Các mạch máu đảm nhận vai trò cung cấp dinh dưỡng cho dây chằng nha chu, đồng thời cung
cấp nguồn tế bào cho quá trình làm mới xương và dây chằng nha chu. Các đầu dây thần kinh
truyền cảm giác về áp lực và cảm nhận về vị trí và chuyển động của răng. Các sợi dây chằng
nha chu và dịch mô kẽ tạo thành một hệ thống hiệu quả để “giảm sóc” và phân tán các lực
sinh lý tác động lên răng trong một khoảng thời gian nhỏ trong quá trình thực hiện chức năng
nhai. Xương ổ răng là thành phần còn lại của mô nha chu kết, có thể chia làm 2 phần: phần lá

1
cứng bao bọc mặt trong của xương ổ răng và phần xương xốp. Phần lá cứng của xương ổ răng
là nơi kết nối một đầu của các sợi dây chằng nha chu.

Mô nha chu liên kết có một vai trò quan trọng trong việc ổn định các răng trong các hoạt động
chức năng. Quá trình đó được diễn ra như sau: khi một lực tác động lên răng, răng sẽ di
chuyển trong khoảng quanh răng, một phần dây chằng nha chu sẽ bị kéo dãn ra, một số khác
bị ép lại. Cùng lúc đó, dịch mô kẽ nằm trong khoảng quanh răng cũng bị ép vào mặt trong của
xương ổ răng; do việc thoát dịch ra phía ngoài xương ổ răng diễn ra chậm qua các lỗ nhỏ li ti
ở mặt trong xương ổ răng, vì vậy tạo nên một kháng thủy lực lên chuyển động của răng. Các
dây chằng nha chu và dịch mô kẽ hoạt động cùng nhau, chống lại lực tác động lên răng và
răng trở lại vị trí ban đầu (Hình 1). Điều quan trọng cần lưu ý quá trình vừa miêu tả trên đây
diễn ra khi thời gian tác động lực ngắn vì vậy không dẫn đến dịch chuyển răng.

Hình 1. Hình ảnh minh họa vai trò của mô nha chu kết nối khi lực sinh lý tác động lên răng.
A: Răng ở trạng thái bình thường, B: Dưới tác động của lực nhai (thường kéo dài ít hơn 1
giây), dây chằng nha chu quanh chân răng vị kéo dãn ra còn dây chằng phần chóp bị nén lại,
C: Hoạt động co giãn của các dây chằng cùng với kháng thủy lực tạo ra bởi dịch mô kẽ làm
cho răng quanh lại vị trí ban đầu, khi ngừng tác động lực (Flavio V.F., 2002).

1.1. Đáp ứng của mô quanh răng với lực chỉnh hình răng mặt lý tưởng

Xương được cho là mô dẻo nhất cơ thể, thích nghi được với các lực chức năng tác động lên
nó, phản ứng của nó là bồi xương ở vùng chịu tác động của lực kéo và tiêu xương ở vùng chịu
tác động của áp lực. Điều này có thể kiểm chứng một cách dễ dàng khi quan sát các phần
xương trên cơ thể, chỗ bám của các gân (nơi mà các cơ thực hiện lực kéo lên xương) có nhiều
phần bồi xương, ngược lại những vùng mà chịu áp lực đơn giản của một mạch máu, cũng thấy
hiện tượng tiêu bề mặt của xương.

Các dịch chuyển chỉnh hình răng mặt chỉ có thể thực hiện đều nhờ đặc tính này của xương,
tuy nhiên nó không chỉ đơn thuần là sự bồi xương và tiêu xương mà nó phức tạp hơn rất nhiều
do sự có mặt của dây chằng nha chu.

2
Hình 2 minh họa thứ tự những sự kiện diễn ra khi tác động một lực chỉnh hình răng mặt liên
tục và làm dịch chuyển răng.

Hình 2. Thứ tự những sự kiện xảy ra khi áp dụng một lực chỉnh hình răng mặt (nhẹ và liên
tục) lên một răng A: Răng ở trạng thái bình thường, B: Ở những phần đầu của giây đầu tiên,
C: Từ những giây đầu tiên đến ngày thứ 2, D: Sau ngày thứ 2 (Flavio V.F., 2002).
* Những phần đầu của giây đầu tiên (Hình 2.B):

Lực tác động làm cho chân răng áp sát đến xương ổ răng nhưng các dây chằng nha chu và
kháng thủy lực tạo bởi dịch mô kẽ ngăn lại. Trong lúc này, lực được truyền đến xương ổ răng,
tạo ra ở xương hiệu ứng áp điện (piezoelectric phenomena). Hiệu ứng áp điện là một hiện
tượng thường xuyên xảy ra ở những vật liệu có cấu trúc dạng tinh thể, là một dòng electron
tạo ra từ lưới tinh thể khi có lực tác động lên.

Dòng điện này sẽ chấm dứt ngay lập tức mặc dù lực tác động vẫn được duy trì và tạo ra hiệu
ứng áp điện một lần nữa khi không tác động lực nữa. Dòng electron mới tạo ra theo chiều
ngược lại với dòng electron trước. Một số tác giả cho rằng hiệu ứng áp điện có ảnh hưởng đến
quá trình dịch chuyển răng do môi trường điện là thay đổi tính thấm của màng tế bào.

* Từ những giây đầu tiên đến ngày thứ 2 (Hình 2.C):

Do xương ổ răng có độ xốp nên dịch mô kẽ thoát ra các mô xung quanh, kháng thủy lực tạo ra
do dịch mô kẽ khi chân răng bị ép sát vào xương ổ răng mất dần tác dụng chống lại sự dịch
chuyển của chân răng. Do đó, chân răng tiến sát gần hơn nữa với mặt trong của xương ổ răng,
làm căng dây chăng nha chu ở bên tác động lực, ở bên đối diện dây chằng nha chu bị ép lại.
Hệ thống mạch máu chiếm 50% khoảng quanh răng bị ép lại, gây cản trở cho tuần hoàn máu
cả ở bên chịu lực căng và bên chịu áp lực.

Đáp ứng của các mô tương tự như xảy ra ở quá trình viêm, được bắt đầu bởi histamine tiết ra
bởi dưỡng bào (mastocyte) ở vùng bị ảnh hưởng. Histamine có ảnh hưởng ngay lập tức lên

3
các mạch máu, làm giãn mạch tạo chỗ giữa các tế bào nội mô (endothelial cell) ở thành mạch
máu, làm tăng tính thấm của thành mạch.

Một số protein bình thường có mặt ở trong tuần hoàn máu, được giải phóng vào bên trong các
mô quanh răng. Các protein này tác động lên việc sản xuất các kinin (chủ yếu là bradykinin),
sẽ thay thế histamine trong phần đầu của quá trình viêm.

Màng tế bào bị ảnh hưởng dẫn đến hình thành các prostaglandins; prostaglandins cùng với các
kinins duy trì sự giãn mạch, làm tăng hơn nữa tính thấm của thành mạch máu. Việc tăng cung
cấp máu làm tăng hoạt động trao đổi chất ở tế bào, điều này rất quan trọng trong quá trình tiếp
theo.

Hoạt động đỉnh điểm sẽ xảy sau 2 đến 4 giờ tác động lực chỉnh hình răng mặt, tuy nhiên sẽ
tiếp tục hoạt động khi mà còn duy trì lực tác động.

Những ảnh hưởng tại chỗ kích thích các bạch cầu đơn nhân (monocyte) đi ra khỏi lòng mạch
máu. Sự hợp nhất của các bạch cầu đơn nhân tạo nên tế bào đa nhân – được biết đến như hủy
cốt bào (osteoclast) có vai trò làm tiêu xương ổ răng vùng dây chằng nha chu bị nén lại. Ở
phần mà dây chằng nha chu bị kéo giãn sẽ làm cho các tế bào gốc trung mô chưa biệt hóa
(mesenchymal stem cell) chuyển hóa thành tạo cốt bào (osteoblast) và nguyên bào sợi
(fibroblast) hình thành mô xương và các sợi collagen.

* Sau ngày thứ 2 (Hình 2.D):

Khoảng 2 ngày sau khi tác động lực, những biến đổi tại chỗ cho phép các hủy cốt bào
(osteoclast) và các tạo cốt bào (osteoblast) bắt đầu quá trình tái tạo cấu trúc xương ổ răng, với
sự bồi xương ở vùng mà dây chằng nha chu bị kéo giãn và tiêu xương ở vùng dây chằng bị
nén lại. Xương ổ răng sẽ dần được di chuyển theo chiều áp dụng của lực, dẫn đến sự dịch
chuyển do lực chỉnh hình răng mặt của răng.

Trong quá trình này tốt nhất là bệnh nhân không cảm thấy đau liên tục, có nghĩa là độ lớn của
lực áp dụng đúng cho sự dịch chuyển của răng đó.

1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự đáp ứng của mô quanh răng với lực chỉnh hình răng
mặt

Dịch chuyển răng là một quá trình phức tạp, có sự tham gia của các mô khác nhau như mô
xương, các sợi collagen của dây chằng nha chu và các mạch máu; đáp ứng của răng trước một
lực chỉnh hình răng mặt chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác nhau.

1.2.1. Độ lớn của lực

4
Khi áp dụng một lực chỉnh hình răng mặt lên răng, dẫn đến dịch chuyển răng cùng với xương
ổ răng tương ứng của nó, quá trình này chịu tác động mạnh mẽ của độ lớn của lực tác động.

Đồ thị ở hình 3 sẽ làm rõ hơn mối liên quan giữa mức độ dịch chuyển răng theo ngày và độ
lớn của lực chỉnh hình răng mặt.

Mức độ dịch chuyển

răng (mm/ngày)

FO

0
M I Độ lớn của lực (g)
Hình 3. Đồ thị miêu tả mối liên quan giữa mức độ dịch chuyển răng theo ngày và độ lớn của
lực chỉnh hình răng mặt (theo Storrey và Smith) (Flavio V.F., 2002).
* Lực rất nhẹ:

Khi lực tác động quá nhẹ không có khả năng châm ngòi cho hiệu ứng điện – hóa
(electrochemical effect) của quá trình dịch chuyển răng; trên đồ thị độ lớn lực này được biểu
thị từ điểm 0 cho đến điểm M.

* Lực nhẹ:

Với giá trị xác định của lực tác động (M), bắt đầu quá trình dịch chuyển răng; với lực này
điểm thể hiện mức độ dịch chuyển răng (mm/ngày) là bé nhất. Tuy nhiên khi tăng dần lực lên
nhanh chóng đạt tới điểm FO (lực tối ưu) – độ lớn của lực làm cho sự dịch chuyển răng đạt
hiệu quả nhất. Điểm này được gọi là điểm lực tối ưu và được hiểu là lực lý tưởng có khả năng
dẫn đến dịch chuyển răng trong chỉnh hình răng mặt. Burstone định nghĩa lực tối ưu là lực có
thể làm răng dịch chuyển nhanh mà không gây khó chịu cho bệnh nhân và không gây hại đến
các mô như tiêu xương hay tiêu chân răng.

Khi tác động lực tối ưu, với áp lực tạo ra vẫn có thể bảo tồn dây chằng nha chu và bắt đầu đáp
ứng tế bào của quá trình bồi xương và tiêu xương một cách hiệu quả nhất. Lực tối ưu dẫn đến
việc tiêu xương ở mặt trong xương ổ răng hay còn gọi là tiêu xương phía trước huyệt ổ răng,
là lực chỉnh hình răng mặt sinh lý nhất; mức độ dịch chuyển răng (mm/ngày) cao nhất có thể.

5
Nếu như tiếp tục tăng lực tác động lên răng, một số vùng của dây chằng nha chu sẽ chịu lực
kéo quá mức, một số khác chịu tác động của áp lực lớn. Ở những vùng mà dây chằng nha chu
bị ép lại tuần hoàn máu chậm lại hoặc gần như không có, dẫn đến hiện tượng hoại tử vô trùng
của các sợi dây chằng nha chu, đây được gọi là hiện tượng hyaline hóa. Các vùng bị hyaline
hóa làm chậm sự dịch chuyển răng, do các mô kết nối khỏe mạnh là điều kiện không thể thiếu
cho sự tái tạo xương. Càng có nhiều vùng bị hyaline hóa càng chậm sự dịch chuyển răng, có
thể kết luận rằng, lực càng mạnh (lớn hơn lực tối ưu) thì tốc độ dịch chuyển răng càng chậm.

Gần như không thể duy trì mức lực tối ưu trong suốt quá trình điều trị chỉnh hình răng mặt, vì
vậy không tránh khỏi việc hình thành những vùng hoại tử nhỏ mặc dù đã thực hiện những
dịch chuyển này một cách hết sức thận trọng; Ten Cate đã nói sự dịch chuyển răng trong
chỉnh hình răng mặt là một quá trình bệnh lý trong đó các mô dần được hồi phục.

* Lực mạnh:

Lực mạnh là những lực mà tạo ra số lượng lớn vùng bị hyaline hóa ở bên mà dây chằng nha
chu bị nén lại. Sẽ không có sự tiêu xương phía trước huyệt ổ răng, răng sẽ không di chuyển
trọng một khoảng thời gian dài (điểm I ở đồ thị - Hình 3)

Khi đánh giá mô học, quan sát thấy hiện tượng hoại tử vô trùng ở vùng dây chằng nha chu bị
nén lại do các mạch máu bị chèn ép, không cung cấp được máu và oxy cho tế bào của mô liên
kết.

Áp lực quá lớn tác động lên mặt trong của xương ổ răng được truyền vào bên trong của
xương, giống như những gợn sóng tạo nên khi ném một viên đá xuống hồ. Vì vậy ở một số
vùng cách xa mặt trong của xương ổ răng, lực này có thể tạo ra những kích thích điện – hóa
dẫn đến tiêu xương. Quá trình này được gọi là tiêu xương bên dưới xương ổ răng (Hình 4).

Tiêu xương bên

dưới xương ổ răng

Hyaline hóa

Hình 4. Răng chịu tác động của lực chỉnh hình răng mặt mạnh (Flavio V.F., 2002).

6
Trong trường hợp lực được duy trì trong vòng vài ngày, vùng bị tiêu xương lớn dần và tiến
gần tới mặt trong của xương ổ răng đến khi phần này cũng bị tiêu đi, lúc này răng sẽ dịch
chuyển một cách đột ngột sau vài ngày không dịch chuyển.

1.2.2. Tần suất tác động của lực

* Lực liên tục: là lực được duy trì ở một tỉ lệ đáng kể so với lực tác động ban đầu giữa 2 lần
khám của bệnh nhân. Khí cụ chỉnh hình răng mặt hiệu quả nhất là khí cụ mà tác động lực tối
ưu một cách liên tục, dẫn tới tiêu xương phía trước huyệt ổ răng, dịch chuyển răng nhanh,
hiệu quả và không đau đớn cho bệnh nhân. Chỉ trên lý thuyết mới có thể sản xuất được một lò
xo hoàn hảo có khả năng tác động một mức độ lực ngày này sang ngày khác không phụ thuộc
vào việc răng sẽ dịch chuyển dưới tác động của lực. Trên thực tế, bất cứ lò xo nào đều có độ
lớn của lực sẽ thay đổi khi răng dịch chuyển ngay cả khi sử dụng những vật liệu có tính đàn
hồi nhất.

Lò xo lý tưởng

Kích hoạt
F

Thời gian

Hình 5. Mức độ phân hủy lực khi tác động một lực liên tục. Với một lò xo lý tưởng lực sẽ
không bị phân hủy mặc dù răng dịch chuyển, trong thực tế lực sẽ bị phân hủy một phần khi
răng di chuyển (William R. P., 2008).
* Lực gián đoạn: độ lớn của lực tác động giảm đến 0 giữa những lần kích hoạt.

Thời gian

Hình 6. Lực gián đoạn phân hủy đến 0 giữa các lần kích hoạt (William R. P., 2008).
Cả lực liên tục và lực gián đoạn đều được tạo ra khi sử dụng các khí cụ cố định.
* Lực không liên tục: độ lớn của lực tác động giảm đột ngột đến 0 khi bệnh nhân tháo khí cụ
chỉnh hình răng mặt hoặc trong trường hợp khí cụ cố định ngừng tác động tạm thời và sau đó
7
trở lại mức ban đầu. Khi các răng dịch chuyển, lực không tiên tục cũng bị phân hủy, điều này
có nghĩa là lực không liên tục có thể biến đổi thành lực gián đoạn ở giữa những lần kích hoạt
khí cụ. Lực không liên tục có thể thấy ở các khí cụ được kích hoạt bởi chính bệnh nhân như
khí cụ tháo lắp, khí cụ ngoài mặt và cá loại chun, ví dụ bệnh nhân sử dụng khí cụ ngoài mặt
trong vòng 12 giờ vào buổi tối, 12 giờ còn lại vào ban ngày không chịu tác động của bất kỳ
lực chỉnh hình răng mặt nào.

Chúng ta có thể coi lực được tạo ra khi thực hiện các chức năng bình thường (nhai, nuốt,
nói,...) là một dạng đặc biệt của lực không liên tục, phần lớn chúng không duy trì đủ thời gian
trong ngày để có ảnh hưởng đáng kêt lên vị trí của các răng.

Thời gian

Hình 7. Lực không liên tục giảm đột ngột đến 0 khi bệnh nhân tháo khí cụ, sau đó trở lại mức
ban đầu khi đeo lại khí cụ. Lực này giảm dần khi các răng dịch chuyển (William R. P., 2008).
Tồn tại mối liên quan giữa độ lớn và tần suất tác động lực chỉnh hình răng mặt lên răng; nếu
áp dụng một lực nhẹ, liên tục thì dịch chuyển răng sẽ diễn ra một cách nhẹ nhàng do xảy ra
hiện tượng tiêu xương trước huyệt ổ răng. Tuy nhiên, nếu áp dụng lực liên tục và mạnh thì
dịch chuyển răng sẽ chỉ xảy ra khi mà tiêu xương dưới huyệt ổ răng có thể tiêu lượng xương
cần thiết cho phép răng dịch chuyển. Lúc này răng sẽ dịch chuyển một cách đột ngột, lực liên
tục tiếp tục tác động nén các mô lại, cản trở sự tái tạo của dây chằng nha chu, tiếp tục diễn ra
hiện tượng tiêu xướng dưới huyệt ổ răng. Áp dụng lực mạnh, liên tục dẫn đến hậu quả phá
hủy lớn đối với các cấu trúc quanh răng và bản thân răng. Khi áp dụng một lực nhẹ, không
liên tục răng sẽ dịch chuyển một đoạn ngắn do hiện tượng tiêu xương trước huyệt ổ răng, sau
đó ở tại vị trí đó cho đến khi kích hoạt khí cụ. Nếu lực tác động không liên tục và mạnh đủ để
dẫn đến hiện tượng tiêu xương dưới huyệt ổ răng, răng có thể di chuyển khi quá trình này
hoàn tất. Sau đó, do lực giảm đến 0 nên lúc này răng giữ nguyên vị trí đó cho đến lần kích
hoạt tiếp theo. Mặc dù lực tác động là lực mạnh nhưng một khi răng đã dịch chuyển, có một
khoảng thời gian đến tái tạo lại dây chằng nha chu trước khi trở lại tác động lực lần nữa.

Trên lý thuyết, chuyển động răng hiệu quả nhất đạt được khi tác động lực nhẹ và liên tục. Tuy
nhiên trên thực tế mặc dù các bác sỹ đã cố gắng duy trì mức độ lực nhẹ để chỉ xảy ra hiện

8
tượng tiêu xương trước huyệt ổ răng, nhưng rất có thể ở tất cả bệnh nhân đều có một số vùng
có hiện tượng tiêu xương dưới huyệt ổ răng. Lực mạnh chỉ có thể tạo ra các ảnh hưởng sinh lý
chấp nhận được khi có khoảng thời gian để các thành phần quanh răng tái tạo lại cấu trúc
trước khi kích hoạt khí cụ, hoặc ít ra lực giảm đến mức không dẫn tới hiện tượng tiêu xương
dưới huyệt ổ răng lần thứ 2 hoặc thứ 3.

Tránh không nên dùng lực mạnh và liên tục trong chỉnh hình răng mặt; những lực mạnh và
không liên tục tuy không hiệu quả nhưng còn có thể được chấp nhận trên lâm sàng.

1.2.3. Yếu tố liên quan đến giải phẫu và vùng quanh răng

Ngoài độ lớn và tần suất tác động lực là các yếu tố trực tiếp ảnh hưởng đến mức độ dịch
chuyển răng, các yếu tố liên quan đến giải phẫu và vùng quanh răng cũng nên được lưu ý
trước khi lên kế hoạch điều trị.

* Kích thước chân răng:

Từ một thí nghiệm trên răng của chó, Schwarz kết luận rằng dịch chuyển răng trong chỉnh
hình răng mặt hiệu quả nhất khi vùng quanh răng chịu tác động của một áp lực lơn hơn áp lực
mao dẫn một chút (Áp lực mao dẫn = 25g/cm2). Vì vậy chân răng có kích thước càng lớn thì
lực tác động lên càng mạnh; đối với những răng có kích thước chân răng nhỏ, áp lực tác động
lên vung quanh răng rất dễ dẫn đến hiện tượng hoại tử vô trùng hay hyaline hóa.

* Tình trạng xương ổ răng:

Đối với những trường hợp tiêu mào xương ổ răng làm cho lượng xương bao quanh chân răng
giảm cần đặc biệt lưu ý khi tiến hành các dịch chuyển răng.

* Tuổi của bệnh nhân:

Đối với những bệnh nhân trẻ tuổi có thể tái tạo một số lượng lớn dây chằng nha chu với nhiều
thành phần tế bào và các bó sợi nhỏ hơn và dẻo dai hơn; ngược lại đối với những bệnh nhân
lớn tuổi quá trình tái tạo diễn ra chậm hơn.

Những bệnh nhân trẻ tuổi mất ít thời gian hơn để có đáp ứng mô học với lực chỉnh hình răng
mặt (khoảng 2 đến 3 ngày); đối với bệnh nhân lớn tuổi cần 8 đến 10 ngày, vì vậy thời gian
điều trị kéo dài hơn đối với những bệnh nhân này.

* Cấu trúc của xương:

Những bệnh nhân có cấu trúc xương mà các hốc tủy xương nhỏ, lá xương cứng dày có nhiều
khả năng xảy ra hiện tượng hyaline hóa hơn, vì vậy khó khăn hơn cho việc dịch chuyển răng.

9
Những bệnh nhân có các cơ nhai khỏe, tác động một áp lực theo chiều đứng lên các răng, quá
trình dịch chuyển răng cũng xảy ra chậm hơn. Cấu trúc xương khác nhau của xương hàm trên
và xương hàm dưới cũng ảnh hưởng đến quá trình dịch chuyển răng, khó di chuyển răng ở
hàm dưới hơn là ở hàm trên.

1.2.4. Dinh dưỡng

Thiếu protein trong bữa ăn dẫn đến thiếu một số amino acid cần thiết cho quá trình tổng hợp
collagen ở xương và ở dây chằng nha chu.

Thiếu canxi có thể dẫn đên còi xương ở trẻ nhỏ (nền xương không được canxi hóa một cách
bình thường), ở người lớn dẫn đến chứng nhuyễn xương hoặc chứng loãng xương, mất một
canxi của nền xương, làm xương dễ gẫy.

Vitamin A có mối liên quan trực tiếp đến phân bố và hoạt động của các tạo cốt bào và hủy cốt
bào, ảnh hưởng đến sự cân bằng của quá trình bồi xương và tiêu xương.

Vitamin C tác động lên quá trình tổng hợp collagen, thiếu vitamin này sẽ làm giảm quá trình
tạo xương.

Vitamin D hỗ trợ hấp thụ canxi từ ruột, thiếu vitamin này dẫn đến hậu quả giống như thiếu
canxi.

1.2.5. Nội tiết tố

Tăng hooc môn tuyến cận giáp (hyperparathyroidism) làm tăng lượng hủy cốt bào, kích thích
sự tiêu xương. Ngược lại, calcitonin tiết ra bởi tuyến giáp, ức chế hoạt động của các hủy cốt
bào, làm giảm quá trình tiêu xương.

Thừa hooc môn tăng trưởng dẫn tới chứng khổng lồ (giantism) (tăng phát triển các xương dài)
ở trẻ nhỏ và bệnh to cực (acromegaly) (tăng độ dầy của các xương) ở người lớn do kích thích
quá trình bồi xương.

Thừa hooc môn sinh dục (testosterone và estrogen) có ảnh hưởng đến sự biến đổi của các mô
xương. Vào năm 1954, Storey trong luận văn của ông đã chỉ ra mối liên quan giữa dịch
chuyển răng với các giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt ở những người trẻ tuổi.

2. Nguyên tắc cơ sinh học trong chỉnh hình răng mặt

2.1. Các khái niệm cơ bản

2.1.1. Lực

10
- Lực là sự tác động lên một vật mà làm vật đó dịch chuyển tới một ví trí khác trong không
gian. Đơn vị đo lực là Newton hoặc gram hoặc ounce. Lực là một vector và có đầy đủ các đặc
điểm của một vector lực. Một vector lực được thể hiện bằng một mũi tên, có điểm đặt, hướng
của lực và độ lớn của lực (Hình 8). Lực trong chỉnh hình răng mặt được tạo ra dưới nhiều
dạng như do biến dạng cung chỉnh nha, kích hoạt lò xo hay do các chun kéo.

Hình 8. Vector lực, đặc trưng bởi điểm đặt, độ lớn và hướng của lực (Ravindra N., 2007)

- Hợp lực: Hai lực tác động lên một vật sẽ tạo thành một hợp lực. Hướng và độ lớn của hợp
lực được xác định theo qui tắc hình bình hành với hai cạnh là hai lực tác động theo trục dọc
và trục ngang (Hình 8, Hình 9). Trên lâm sàng việc xác định các thành phần của hợp lực theo
các trục trong không gian sẽ giúp hiểu tốt hơn hướng di chuyển của răng.

Hình 9. Hợp lực (Nguyên tắc hình bình hành) (Ravindra N., 2007)

Hình 10. Ví dụ về hợp lực trong điều trị chỉnh hình răng mặt (Flavio V.F., 2002)

2.1.2. Tâm cản

11
- Tâm cản (CR): Mọi vật đều có tâm cản; tâm cản là điểm mà khi tác dụng một lực qua điểm
đó thì vật thể sẽ dịch chuyển tịnh tiến (Hình 11, Hình 12). Mỗi chiếc răng đơn lẻ, một khối
các răng được buộc với nhau hay cả cung răng hoàn chỉnh hay khối xương hàm trên đều có
một tâm cản riêng. Mỗi tâm cản đều được miêu tả trên 3 mặt phẳng không gian.

Hình 11. Khi hướng của lực tác động qua tâm cản, vật sẽ di chuyển tịnh tiến (Luz E. S., 2008)

Hình 12. Khi có một lực đi qua tâm cản răng hàm sẽ di chuyển tịnh tiến (Luz E. S., 2008)

Vị trí tâm cản của một răng phụ thuộc vào chiều dài chân răng và hình thái của chân răng, số
lượng chân răng và chiều cao của xương ổ răng. Rất khó có thể xác định chính xác vị trí tâm
cản của mỗi răng, tuy nhiên những nghiên cứu phân tích đã xác định được tâm cản của răng
có một chân răng với chiều cao xương ổ răng bình thường thì tâm cản nằm ở khoảng 1/4 đến
1/3 khoảng cách từ đường nối men – cement đến chóp răng (Hình 13)

Hình 13. Tâm cản của một răng có độ cao của mào xương ổ răng bình thường A: nhìn từ mặt
nhai, B: Thiết diện đứng cắt qua mặt trong – ngoài của răng, C: thiết diện ngang cắt qua 2
mặt bên của răng (Ravindra N., 2007)
12
Mỗi một răng, một khối răng, một cung hàm và xương hàm đều có tâm cản riêng. Tâm cản
của một răng sẽ phụ thuộc vào số lượng chân răng và hình thái học của răng cũng như mức độ
xương ổ răng nâng đỡ (Hình 14). Tâm cản của các răng hàm lớn thường nằm cách vùng chẽ
giữa các chân răng 1-2 mm về phía cuống. Tâm cản của xương hàm trên thường nằm ở vùng
khớp giữa xương hàm trên và xương gò má (Hình 15).

Hình 14. Vị trí của tâm cản trong trường hợp A: độ cao của xương ổ răng bình thường,
B:Tiêu mào xương ổ răng, C: Chiều cao chân răng giảm (Ravindra N., 2007)

Hình 15. Tâm cản của A: khối răng 16 - 15, B: xương hàm trên (Ravindra N., 2007)

Mặc dù việc xác định chính xác vị trí của tâm cản thường là rất khó, nhưng cần phải nắm
được những kiến thức cơ bản về tâm cản của một răng hay một khối răng trong việc lựa chọn
và kích hoạt khí cụ chỉnh hình răng mặt.

Các lực chỉnh nha thường tác động vào thân răng do đó lực không đi qua tâm cản của răng và
không làm răng chuyển động theo đường thẳng. Nếu muốn răng chuyển động theo đường
thẳng (răng di chuyển tịnh tiến) thì phải tạo được một hệ thống cân bằng lực tại tâm cản của
răng bằng cách kết hợp các moment xoay và ngẫu lực. Các khí cụ tác động lên răng sẽ hình
thành sự cân bằng lực tại tâm cản với các mức độ khác nhau do đó tạo ra các loại dịch chuyển
răng.

2.1.3. Moment lực

13
- Moment: Khi mà lực tác động lên một vật mà không đi qua tâm cản, vật đó sẽ không di
chuyển tịnh tiến mà sẽ tạo thành moment lực, moment lực tạo ra chuyển động xoay của vật
thể (Hình 16). Moment được tính bằng độ lớn của lực nhân với khoảng cách từ điểm lực tác
động đến tâm cản. Đơn vị của moment lực là gr x mm. Khi lực tác động càng lớn và/hoặc
hướng của lực càng xa tâm cản thì moment lực càng lớn. Moment làm cho răng vừa dịch
chuyển theo hướng lực tác động vừa làm cho răng xoay xung quanh tâm cản, do đó răng sẽ
nghiêng khi dịch chuyển (Hình 17).

Hình 16. Khi hướng của lực tác động xa tâm cản sẽ tạo ra moment lực làm xoay vật (Luz E.
S., 2008)

Hình 17. Khi hướng của lực tác động xa tâm cản, răng hàm có xu hướng xoay (Luz E. S., 2008)

2.1.4. Ngẫu lực

- Ngẫu lực: là hai lực cùng tác động lên vật theo hai chiều ngược nhau, cách nhau một khoảng
và cân bằng nhau về cường độ. Một ngẫu lực sẽ tạo ra sự xoay đơn thuần, nó xoay vật thể
xung quanh tâm cản.

14
 Hình 18. Ví dụ về ngẫu lực trong chỉnh hình răng mặt (Luz E. S., 2008)

2.1.5. Tâm xoay

Nếu chúng ta kéo dài trục của răng ở vị trí trước và sau khi dịch chuyển, 2 đường này cắt
nhau tại một điểm – điểm đó được gọi là tâm xoay của dịch chuyển răng.

Tâm xoay

Hình 19. Tâm xoay của dịch chuyển răng là điểm nối giữa 2 trục răng ở vị trí trước và sau di
chuyển (Flavio V.F., 2002).

2.2. Các loại dịch chuyển răng

2.2.1. Nghiêng răng không kiểm soát

Di chuyển nghiêng răng không kiểm soát hay còn gọi là di chuyển nghiêng răng thuần túy,
đây là dạng di chuyển đơn giản nhất trong nắn chỉnh răng. Răng nghiêng khi có một lực tác
động lên thân răng. Lúc đó, răng xoay chung quanh tâm cản của nó (CR), thân răng di chuyển
theo phương của lực, còn chân răng thì theo hướng ngược lại. Trong di chuyển nghiêng răng
không kiểm soát, tâm xoay gần với tâm cản của răng; theo Srephens, tâm xoay nằm về phía
chóp răng hơn so với tâm cản.

Di chuyển nghiêng răng không kiểm soát diễn ra khi tác dụng một lực đơn giản lên thân răng
(ví dụ: lò xo trong khí cụ tháo lắp, lò xo đề đóng các khe thưa, để dựng thẳng trục răng
nanh,...).

Tiêu xương diễn ra ở vùng dây chằng nha chu bị đè nén; trong di chuyển này, mô nha chu bị
đè nén ở vùng gần chóp răng cùng phía với lực và ở vùng mào xương ổ răng phía đối diện
(Hình 20, Hình 21, Hình 22). Hiện tượng bồi xương diễn ra ở vùng dây chằng nha chu bị kéo
căng (Hình 21).

Trên lâm sàng cần đặc biệt lưu ý đến loại dịch chuyển răng này, nhất là đối với nhóm răng
cửa; một số trường hợp khi di chuyển nghiêng răng theo chiều trong ngoài có thể làm cho
chóp răng chống lại lá xương ngoài gây ra hiện tượng tiêu chân răng; hay một số trường hợp

15
di chuyển nghiêng răng theo chiều gần xa có thể làm ảnh hưởng tới phần chóp răng của các
răng kế tiếp gây ra hiện tượng tiêu chân răng. Do đó, lực làm nghiêng răng phải nhẹ, trung
bình không được vượt quá 50g.

Hình 20. Lực tác động lên mô nha chu (William R. P., 2008)

Hình 21. Tiêu xương (-) diễn ra ở vùng dây chằng nha chu bị chịu lực đè nén. Bồi xương (+)
diễn ra ở vùng dây chằng nha chu bị kéo căng (Flavio V.F., 2002).

Hình 22. Di chuyển nghiêng răng không kiểm soát A: Tác động một lực đơn giản lên thân
răng (không có torq). B: Áp lực lên dây chằng quanh răng, hướng di chuyển của chân răng
ngược với hướng di chuyển của thân răng (Ravindra N., 2007)

2.2.2. Nghiêng răng có kiểm soát

16
Di chuyển nghiêng răng có kiểm soát có được khi tác dụng một lực chỉnh hình răng mặt răng
di chuyển nghiêng nhưng chóp răng vẫn giữ nguyên vị trí, có nghĩa là tâm xoay nằm ở vùng
chóp răng (Hình 23).

Di chuyển nghiêng răng có kiểm soát đạt được khi có một ngẫu lực ở thân răng có thể triệt
tiêu được moment gây xoay răng do lực kéo áp dụng lên thân răng. Trong chỉnh hình răng
hiệng đại di chuyển nghiêng răng có kiểm soát có thể đạt được với dây cung chữ nhật (Hình
24), hoặc tăng thêm độ torq cho dây cung này bằng cách bẻ dây.

Di chuyển nghiêng răng có kiểm soát được sự dụng trong trường hợp chỉ muốn nghiêng răng
mà không muốn di chuyển phần chân răng, ví dụ: răng cửa chìa ngoài nhiều.

Hình 23. Di chuyển nghiêng răng có kiểm soát. A: Trung tâm xoay ở chân răng. B: Áp lực ở
vùng dây chằng quanh răng lớn nhất ở vùng rìa cổ răng (Ravindra N., 2007)

Hình 24. Di chuyển nghiêng răng có kiểm soát đạt được khi sử dụng dây cung hình chữ nhật
(Flavio V.F., 2002).

2.2.3. Di chuyển tịnh tiến răng

Di chuyển tịnh tiến là khi răng di chuyển mà hướng trục dọc của răng không thay đổi, tâm
xoay ở vô cực do trục dọc của răng trước và sau di chuyển song song với nhau.

Di chuyển tịnh tiến răng đạt được nếu lực áp dụng đi qua tâm cản của răng hoặc có một lực và
một ngẫu lực với tỉ lệ thích hợp ở thân răng, răng có thể di chuyển tịnh tiến (cả chóp răng và
thân răng đều di chuyển về cùng một hướng với cùng tốc độ). Trong trường hợp này, toàn bộ
vùng nha chu đều nhận lực giống nhau. Để có thể tạo một áp lực bằng nhau ở mô nha chu và

17
để có cùng một đáp ứng sinh học, lực dịch chuyển răng tịnh tiến phải lớn gấp đôi lực làm
nghiêng răng (Hình 25).

Trên lý thuyết, hiện tượng tiêu xương xảy ra ở vùng dây chằng nha chu bị đè nén và hiện
tượng bồi xương ở vùng dây chằng nha chu bị kéo dãn, nhưng trong thực tế không diễn ra như
vậy, răng di chuyển từ từ và không song song với nhau.

Jaraback chia di chuyển tịnh tiến răng thành 3 giai đoạn:

- Nghiêng
- Dựng thẳng trục
- Di chuyển trục răng theo đúng nghĩa.

Ở giai đoạn đầu, có vùng dây chằng bị đè nén và có vùng dây chằng bị kéo dãn, tâm xoay ở
1/3 chân răng (về phía chóp răng). Ở giai đoạn thứ hai tâm xoay sẽ dần biến mất và ở giai
đoạn thứ ba thì biến mất hoàn toàn.

Trong thực hành chỉnh hình răng mặt, sử dụng dây cung chữ nhật có thể đạt được di chuyển
tịnh tiến của răng, lực áp dụng không quá 100g.

Hình 25. Di chuyển tịnh tiến A: Di chuyển tịnh tiến. B: Áp lực lên vùng dây chằng quanh răng
(Ravindra N., 2007).

Di chuyển trồi răng và đánh lún răng cũng được xem là một dạng của di chuyển tịnh tiến răng.
Trồi răng: Di chuyển trồi răng là di chuyển răng dễ nhất có thể đạt được vì sẽ không tạo sức
ép tới dây chằng nha chu, chỉ tạo sức căng. Tuy nhiên, trong thực tế răng có thể nghiêng khi
trồi xuống, khiến mô nha chu có vùng chịu sức ép. Lực làm trồi răng phải nhẹ tương đương
với lực làm nghiêng răng.

18
 Hình 26. Di chuyển trồi răng (Flavio V.F., 2002).

Lún răng: Sử dụng lực rất nhẹ để làm lún răng vì toàn bộ lực chỉ tập trung ở vùng nhỏ quanh
chóp răng. Tiêu xương sẽ diễn ra ở vùng quanh chóp răng. Cũng như khi răng trồi, răng có thể
nghiêng khi lún xuống. Lực mạnh quá sẽ ảnh hưởng đến mạch máu nuôi dưỡng răng đưa đến
chết tủy răng.

Hình 27. Di chuyển lún răng (Flavio V.F., 2002).

2.2.4. Di chuyển chân răng

Di chuyển này diễn ra khi tâm xoay của răng ở gần về phía bờ cắn. Chân răng di chuyển nhiều
theo chiều ngoài trong, trong khi thân răng được giữ lại (Hình 28).

Hình 28. Di chuyển chân răng. A: Di chuyển chân răng trung tâm xoay ở rìa cắn. B: Áp lực
lên dây chằng quanh răng lớn nhất ở vùng chóp răng. (Ravindra N., 2007)

19
Hạn chế của di chuyển này là nó phụ thuộc vào kích thước và hình dạng của xương hàm, do
độ di chuyển của chân răng phải tương ứng với vùng xương bao quanh. Nếu không kiểm soát
lực cẩn thận, di chuyển này có thể đưa đến tiêu ngót chân răng. Lực di chuyển chân răng phải
lớn hơn lực làm nghiêng răng nhưng không bằng lực di chuyển răng tịnh tiến.

Đây là di chuyển theo hướng trục răng, khi tâm xoay ở vô cực. Đây là dạng di chuyển tịnh
tiến theo hướng trục răng.

2.2.5. Xoay răng

Di chuyển xoay răng đạt được khi răng di chuyển xoay quanh trục dọc của răng. Trên lý
thuyết, có thể áp dụng lực làm xoay răng lớn hơn các lực làm di chuyển răng khác, do lực
được phân bố đều trên tất cả các dây chằng nha chu thay vì trên một phần dây chằng nha chu
như các chuyển động khác. Nhưng trong thực hành, gần như là không thể áp dụng một lực
làm xoay răng mà răng đó không tạo ra di chuyển nghiêng răng, vì vậy lực xoay răng không
nên quá 50g.

Đây là loại di chuyển răng dễ gây tái phát nhất do cấu trúc của các dây chằng nha chu, đặc
biệt là nhóm trên mào xương ổ răng phải mất ít nhất là hơn 200 ngày để sắp xếp lại. Vì vậy
đối với trường hợp răng xoay nên điều trị quá lên và thời gian sử dụng hàm duy trì sẽ lâu hơn.

Tài liệu tham khảo

1. Hồng V.T.T. Chỉnh hình răng mặt cơ bản. Nhà xuất bản Y học. 2013
2. Flavio V.F. Ortodonia. Diagnostico y Planificacion clinica. Arte medica – Latinoamerica.
2002
3. William R.P. Contemporary Orthdontics. 4th ed. Mosby – Elsevier. 2007
4. Luz E. S. Ortodoncia en denticion mixta. 1ra ed. Amolca. 2007
5. Ravindra N., 2007. Biomecanica y estetica en ortodoncia clinica. 1ra ed. Amolca. 2007

20