BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG

TP-HỒ CHÍ MINH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY PHỨC HỢP GÒ MÁ

BS CK2 NGUYỄN MINH HIỂN

LỚP PTHM CƠ BẢN
I-Mục tiêu:
1.Nắm rõ giải phẫu và thuật ngữ gãy phức hợp gò má.
2.Chẩn đoán được gãy phức hợp gò má.
3.Mô tả được triệu chứng gãy phức hợp gò má
4.Phân loại được gãy phức hợp gò má
II-Nội dung
1-Giải phẫu xương gò má
Xương gò má nằm ở hai bên khối xương mặt, tiếp khớp xương hàm trên ở
phía trước, xương trán ở phía trên, xương thái dương ở phía sau ngoài và cánh lớn
xương bướm ở phía sau trong. Mặt trước xương gò má tạo nên phần nhô trên khối
mặt. Mặt sau xương gò má là hố thái dương.
Phần tiếp khớp xương trán là mỏm trán, cùng với mỏm gò má xương trán tạo
thành bờ ngoài ổ mắt. Mỏm trán xương gò má khá vững chắc và là nơi cố định
xương thích hợp trong điều trị phẫu thuật gãy phức hợp gò má.

Hình. Xương gò má nhìn thẳng và nghiêng.

 Phần tiếp khớp xương thái dương là mỏm thái dương. Mỏm thái dương tiếp
nối với mỏm gò má xương thái dương tạo thành cung gò má. Phần tiếp khớp xương
hàm trên là mỏm hàm trên, góp phần hình thành bờ dưới ổ mắt ở phía trên và phía
dưới tiếp khớp phần ngoài xương hàm trên. Dọc bờ dưới xương gò má là nơi bám
của cơ cắn. Hướng cơ cắn từ trên xuống dưới và ra sau, góp phần làm di lệch thứ
phát xương gò má trong gãy phức hợp gò má. Xương gò má tiếp khớp với cánh lớn
xương bướm qua mào bướm ở mặt sau mỏm trán.
Vị trí các đường gãy xương trong gãy phức hợp gò má.
Theo Trương Mạnh Dũng (2002), trong gãy phức hợp gò má, hầu hết đường
gãy nằm ngoài xương gò má. Khi có cường độ lực lớn, thân xương mới bị gãy và sẽ
có nhiều đường gãy trong trường hợp này. Tùy tình trạng di lệch của thân xương gò
má mà xương gò má sẽ biến dạng lép ở nhiều mức độ khác nhau.
Đường gãy trong gãy phức hợp gò má có thể bao gồm ba đường liên hợp và
một đường độc lập ở cung gò má. Ba đường liên hợp xuất phát từ khe dưới ổ mắt đi
theo hướng trước trong, trên ngoài và dưới.

Hình. Các đường gãy phức hợp gò má

Đường gãy thứ nhất từ khe dưới ổ mắt hướng lên trên và ra ngoài theo thành
ngoài ổ mắt đến bờ ngoài. Đường gãy thông thường đi qua vùng nối trán gò má.
Đường gãy có thể nằm trên hoặc dưới đường nối trán gò má trong xương gò má
hoặc xương trán. Đường gãy này có thể lan ra sau đến cánh lớn xương bướm.
 Đường gãy thứ hai từ khe dưới ổ mắt chạy dọc theo sàn ổ mắt ra trước đến
bờ dưới ổ mắt. Trên đường đi, đường gãy băng qua kênh dưới ổ mắt và làm tổn
thương thần kinh dưới ổ mắt, nhánh của thần kinh hàm trên (V2) gây tê môi trên,
má, cánh mũi và các răng chi phối. Từ bờ dưới ổ mắt, đường gãy tiếp tục đi xuống
phía dưới trong hay phía ngoài lỗ dưới ổ mắt ở mặt trước xoang hàm. Đường gãy vị
trí này đi qua thành trước xoang hàm thấp hoặc cao, rồi vòng ra sau nối với đường
gãy thứ ba. Như vậy, đường này chủ yếu nằm trong xương hàm trên.
Đường gãy thứ ba từ khe dưới ổ mắt đi xuống dưới qua mặt sau xương hàm
trên để nối với đường thứ hai dưới trụ gò má. Trường hợp đường gãy này đi thấp có
thể ảnh hưởng phần xương ổ răng dẫn đến sai khớp cắn.
Đường gãy thứ tư nằm ở cung gò má, hoàn toàn trong mỏm gò má xương
thái dương. Đường gãy cung gò má có thể là đường gãy đơn thuần hoặc đường
gãy phối hợp trong gãy phức hợp gò má.
Các cấu trúc giải phẫu liên quan
Xương gò má góp phần lớn trong việc tạo nên đặc điểm khuôn mặt mỗi
người và liên quan với nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng.
- Ổ mắt:
Ổ mắt là hốc xương chứa nhãn cầu, tổ chức quanh nhãn cầu và các thành
phần liên quan: mạch máu, thần kinh, cơ vận nhãn và bộ lệ. Ổ mắt có thể xem như
một khối tháp có bốn mặt, hay bốn thành, trục theo hướng sau trong, đỉnh tương
ứng vị trí ống thị giác và đáy chính là đường vào ổ mắt
Thành trên ổ mắt hay trần ổ mắt chủ yếu do mảnh ổ mắt xương trán tạo nên,
trừ một phần nhỏ gần đỉnh ổ mắt tạo nên bởi mặt dưới cánh nhỏ xương bướm. Tại
bờ trên ổ mắt còn có lỗ trên ròng rọc và lỗ trên ổ mắt cho thần kinh cùng tên đi qua.
Thành ngoài ổ mắt tương đối phẳng, hai xương cấu thành là mặt ổ mắt mỏm
trán xương gò má và mặt ổ mắt cánh lớn xương bướm. Phần sau thành ngoài ổ mắt
phân cách với trần ổ mắt bởi khe trên ổ mắt. Thần kinh vận nhãn chung (III), thần
kinh ròng rọc (IV) và thần kinh vận nhãn ngoài (VI) đi qua phần trong khe trên ổ mắt.
Thần kinh thị và tĩnh mạch mắt đi vào sọ cũng tại phần trong khe trên ổ mắt. Thành
ngoài ổ mắt phân cách với thành dưới bởi khe dưới ổ mắt. Khe dưới ổ mắt được lấp
đầy bởi tổ chức liên kết chứa cơ Muller. Đi qua khe dưới ổ mắt có bó mạch thần
kinh dưới ổ mắt, thần kinh gò má và tĩnh mạch nối tĩnh mạch mắt và đám rối tĩnh
mạch chân bướm.
 Hình. Ổ mắt trái nhìn trước
Thành dưới ổ mắt hay sàn ổ mắt cấu thành bởi xương gò má, xương hàm
trên và xương khẩu cái, trong đó xương khẩu cái chỉ chiếm một phần nhỏ hình tam
giác phía sau trong. Rãnh dưới ổ mắt đi trên sàn ổ mắt từ sau ra trước, chứa bó
mạch thần kinh dưới ổ mắt. Sàn ổ mắt là cấu trúc liên quan mật thiết trong gãy phức
hợp gò má.
Thành trong ổ mắt chủ yếu do mỏm trán xương hàm trên hình thành trừ một
phần nhỏ phía trên là xương trán.
- Các cấu trúc thần kinh mạch máu:
Thần kinh dưới ổ mắt: là nhánh tận của thần kinh hàm trên. Tại hố chân
bướm khẩu cái, thần kinh hàm trên đi ngang rồi quặt ra trước vào rãnh dưới ổ mắt,
đổi tên thành thần kinh dưới ổ mắt và thoát khỏi xương hàm trên ở lỗ dưới ổ mắt.
Tại đây thần kinh tỏa ra các nhánh tận: nhánh mi dưới, nhánh mũi ngoài và nhánh
mũi trên. Thần kinh dưới ổ mắt là thần kinh hay bị tổn thương nhất trong gãy phức
hợp gò má với dấu hiệu tê môi trên, má và cánh mũi
Nhánh thái dương và nhánh gò má thần kinh mặt: hai nhánh thần kinh mặt
liên hệ mật thiết trong điều trị gãy phức hợp gò má là nhánh thái dương và nhánh gò
má. Sau khi thoát ra khỏi tuyến mang tai, nhánh thái dương và nhánh gò má thần
kinh mặt đi lên trên và ra trước, bắt chéo cung gò má ở vị trí trước hay sau lồi khớp
xương hàm. Vị trí bắt chéo có biên độ rất rộng nên khả năng tổn thương thần kinh
thái dương là khá cao nếu sử dụng đường rạch vành [10] can thiệp phẫu thuật kết
hợp xương gò má. Nhánh thái dương cho một hay hai nhánh nhỏ, chạy trên cân
nông thái dương.
Động mạch thái dương nông: tiếp tục từ đường đi của động mạch cảnh ngoài
ở hố sau hàm, đi thẳng lên trên băng qua cung gò má ngay trước gờ bình tai. Động
mạch thái dương nông cho hai nhánh bên là động mạch gò má - ổ mắt và động
mạch thái dương giữa rồi phân thành hai nhánh tận là động mạch trán và động
mạch đỉnh.
2-Thuật ngữ:
Hiện nay thuật ngữ dùng chính xác là gãy phức hợp gò má
3-Chẩn đoán gãy phức hợp gò má dựa trên X-quang
Phim X-quang sử dụng trong khảo sát gãy phức hợp gò má gồm phim qui ước là
phim Water’s và Hirtz
- Hình ảnh chẩn đoán trên phim Water’s
Phim Water’s chủ yếu khảo sát chấn thương tầng mặt giữa. Có thể xác định được
những cấu trúc sau:

1. Xoang trán 7. Bờ dưới ổ mắt

2. Xương mũi, vách mũi
3. Các xoang sàng trước
4. Mỏm gò má xương trán
5. Mỏm trán xương gò má
6. Đường khớp trán gò má
8. Xoang hàm trên
9. Cung tiếp
10. Thành ngoài xoang hàm
11. Mỏm vẹt xương hàm dưới
12. Xương hàm dưới vùng cằm, góc hàm
 Hình. Các mốc giải phẫu trên phim Water's

Trong gãy phức hợp gò má chẩn đoán xác định chủ yếu dựa trên ba đường chính
sau:
+ Đường hàm trên
Bắt đầu từ khớp thái dương hàm, chạy dọc bờ dưới cung gò má, ra trước dọc theo
thành ngoài xương hàm. Khảo sát trên phim thấy được:
 Gãy hay di lệch cung gò má.
 Gián đoạn vùng nối hàm gò má.
 Gãy thành ngoài xoang hàm.
 Gãy thân xương gò má.
+ Đường gò má
Bắt đầu từ đường nối trán gò má, chạy dọc bờ ngoài mỏm trán và bờ trên cung gò
má, ra sau đến khớp thái dương hàm. Khảo sát trên phim thấy được:
 Gãy hay di lệch mỏm trán xương gò má.
 Dãn rộng vùng nối trán gò má.
 Gãy hay di lệch thân xương gò má, cung gò má.
 Hình. Các đường khảo sát gãy phức hợp gò má
trên phim Water’s.

+ Đường ổ mắt
Bắt đầu từ điểm Nasion chạy dọc bờ trong, xuống bờ dưới và lên bờ ngoài ổ mắt,
đến đường nối trán gò má. Khảo sát trên phim thấy được:
 Gãy hay di lệch mỏm trán xương gò má.
 Gãy hay di lệch thân xương gò má, cung gò má.
 Gãy bờ dưới ổ mắt.
 Gãy vụn sàn ổ mắt.
Ngoài ba đường chính nêu trên, các hình ảnh chẩn đoán khác cần đánh giá thêm
như: xoang trán, bờ trên ổ mắt, xương mũi, vách mũi và nhất là xoang hàm.
+ Xoang hàm
 Hình ảnh cản quang mờ đặc xoang hàm do máu tụ.
 Các đường cản quang thành xoang hàm hoặc nhô vào trong
xoang hàm.
 Sự chênh lệch kích thước theo chiều dọc và ngang của xoang
hàm hai bên do sự di lệch của xương gò má.
 Răng gãy lọt vào xoang hàm.

- Hình ảnh chẩn đoán trên phim Hirtz: có thể xác định được một số cấu trúc
1. Xương gò má.
2. Cung tiếp.
 3. Xương thái dương.
4. Xương hàm dưới.
5. Lồi cầu.

Hình. Các mốc giải phẫu trên phim Hirtz

Trong gãy phức hợp gò má, phim Hirtz khảo sát các hình thái di lệch cung gò má và
thân xương gò má trên bình diện ngang. Mặc dù không cung cấp nhiều chi tiết như
trong phim Water's, nhưng phim Hirtz là phim quan trọng trong đánh giá các hình
thái di lệch của xương gò má và cung gò má.
- Hình ảnh gãy cung gò má kiểu nhát rìu, gãy chồng ngắn cung gò má, gãy gồ
cung gò má.
- Hình ảnh di lệch xoay hay tịnh tiến cung gò má.
 Hình. Hình ảnh gãy nhát rìu trên phin Hirtz
4-Triệu chứng lâm sàng:
- Triệu chứng nguyên phát
+ Sưng nề và thâm tím mi mắt
Sưng nề vùng gò má và quanh ổ mắt là dấu hiệu phổ biến với nhiều mức độ khác
nhau tùy thuộc cường độ chấn thương, thời gian chấn thương và cơ địa bệnh nhân.
Sưng nề nhiều nhất vào ngày đầu chấn thương, sau đó giảm dần.
+ Biến dạng gò má
Biến dạng gồm nhiều hình thái khác nhau, gồm biến dạng lép gò má, biến dạng bẹt
gò má, lõm và gồ cung gò má. Trong những ngày đầu, biến dạng được che lấp bởi
sưng nề. Biến dạng gò má và cung gò má chỉ xảy ra khi gãy xương có di lệch. Do
đó, đây là dấu hiệu chẩn đoán xác định gãy phức hợp gò má. Hình thái biến dạng gò
má và cung gò má còn là cơ sở quyết định phương pháp điều trị. Như vậy, biến
dạng xương gò má và cung gò má triệu chứng lâm sàng rất quan trọng trong chẩn
đoán và điều trị gãy phức hợp gò má.
+ Gián đoạn và đau chói
Gián đoạn và đau chói bờ dưới và bờ ngoài ổ mắt là dấu hiệu rất có giá trị trong
chẩn đoán gãy phức hợp gò má. Những ngày đầu chấn thương, sưng nề nhiều có
thể gây khó khăn cho việc phát hiện triệu chứng này. Gián đoạn bờ dưới và bờ
ngoài ổ mắt nhiều có thể tạo dấu hiệu bậc thang hay lõm bờ xương khi sờ.
- Triệu chứng thứ phát
+ Tụ máu kết mạc
Triệu chứng tụ máu kết mạc phản ánh tổn thương thành hốc mắt. Dấu hiệu tụ máu
kết mạc thường phối hợp dấu hiệu thâm tím mi mắt.

+ Song thị
Song thị xảy ra có thể do kẹt cơ vào đường gãy, tổn thương cơ hay tổn thương thần
kinh vận nhãn hay lệch nhãn cầu.
+ Chảy máu mũi
Nguyên nhân chảy máu mũi có thể là do rách niêm mạc xoang, tổn thương động
mạch hàm hay các nhánh bên động mạch hàm.
+ Tổn thương thần kinh
Tất cả những thần kinh ngoại vi có liên quan đến ổ mắt và nhãn cầu như II, III, IV, V
và VI đều có thể tổn thương trong gãy phức hợp gò má. Thần kinh hàm trên V2 có
nhánh thần kinh dưới ổ mắt thường bị tổn thương nhất.
+ Sai khớp cắn
Một số trường hợp gãy phức hợp gò má có đường gãy đi thấp về phía xương ổ răng
vùng răng cối, có thể làm phần xương ổ răng này di lệch dẫn đến sai khớp cắn.
+ Há miệng hạn chế
Có thể do cản trở cơ học, hay tổn thương cơ cắn hoặc cơ thái dương.
5-Phân loại và điều trị:
Do có nhiều phân loại gãy phức hợp gò má, để phù hợp với điều trị tại tuyến tỉnh,
phạm vi bài này theo phân loại Mảkus Zingg:

Markus Zingg (1992) đề nghị phân loại gãy gò má dựa trên cơ chế chấn
thương, trong đó chủ yếu là cường độ lực. Trên cơ sở cường độ lực này, Markus
Zingg chia gãy gò má thành 3 nhóm:

Nhóm A: Gãy khu trú.

Nhóm này do lực với cường độ lực thấp. Xương chỉ gãy khu trú ở cung gò
má (A1), bờ ngoài ổ mắt (A2) hay bờ dưới ổ mắt (A3). Trong nhóm này, không có
tình trạng di lệch xương gò má do các trụ còn lại của xương gò má hoàn toàn bình
thường.
Hình. Gãy khu trú bờ ngoài ổ mắt (A2) và bờ dưới ổ mắt (A3)

Nhóm B: Gãy toàn bộ xương gò má

Trong nhóm này, 4 trụ gò má-trán, gò má-hàm, gò má-thái dương và gò má-

cánh lớn xương bướm đều gãy. Trường hợp này là do lực chấn thương với cường
độ trung bình. Do đó, kiểu gãy này còn gọi là gãy 4 trụ (tetrapod fracture). Trong
nhóm B này, thân xương gò má vẫn nguyên vẹn, nên còn gọi là gãy gò má nguyên
khối (monofragment fracture).

Nhóm C: Gãy xương gò má nhiều

mảnh.

Trường hợp này là do lực với cường độ lớn, gây gãy nhiều mảnh trong đó có
đường gãy qua thân xương.

Phân loại Markus Zingg khá đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng. Markus
Zingg đề xuất phương pháp điều trị cho từng loại gãy và đánh giá trên 1025 trường
hợp gãy phức hợp GMCT. Với nhóm A, chỉ định là kết hợp xương là không hợp lý
trong một số trường hợp. Nhóm B có chỉ định là nắn kín hoặc kết hợp xương cũng
không được tác giả phân tích rõ.
 Trong phân loại Markus Zingg, chỉ định điều trị có thể tóm tắt theo các nhóm
như sau:
A1: Điều trị nắn kín theo phương pháp Gillies
A2: Kết hợp xương tại chỗ, đường đuôi cung mày khi có chỉ định phẫu thuật
A3: Kết hợp xương bờ dưới ổ mắt
B: Nắn kín hoặc nắn hở
C: Nắn hở