GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG RĂNG HÀM MẶT

1.Mô tả đặc điểm giải phẫu xương hàm trên.

Trình bày 3 mốc giải phẫu cần chú ý trong phẫu thuật miệng- hàm mặt.
- Xương hàm trên là một xương rỗng xốp, có nhiều mạch máu và thần kinh đi qua,
tiếp khớp với các xương khác để tạo nên các hốc trên khối xương mặt: hốc mắt,
hốc mũi, khoang miệng, hố chân bướm khẩu cái, hố thái dương, khe dưới ổ mắt,
khe chân bướm ngoài.( 7)
- Mỗi xương hàm trên gồm 1 thân và 4 mỏm: mỏm gò má, mỏm trám, mỏm huyệt ổ
răng, mỏm khẩu cái.
- Thân xương hàm trên gần giống hình chóp nón có bốn mặt: mặt trước, mặt sau(mặt
hố thái dương ), mặt ổ mắt và mặt hốc mũi.
- Ổ mặt trước có ụ nanh ngang mức chân răng nanh, sau ụ nanh là hố nanh, trên ụ
nanh có lỗ dưới ổ mắt- là nơi thoát ra của bó mạch thần kinh dưới ổ mắt.
- Phía dưới giữa của đường mặt trước có khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi
trước, phía sau mặt ngoài có mòm tháp hay còn gọi là mòm gò má, tiếp khớp với
xương gò má.
- Mặt sau xương hàm trên tạo nên thành trước hố thái dương dưới, được ngăn cách
với mặt trước bởi mỏm gò má và bờ xương chạy huyệt ổ răng 6 trên. Phía sau là
lồi củ xương hàm trên, phía trên trong lồi củ sẽ là tiếp khớp với mỏm chân bướm
của xương khẩu cái. Trên lồi củ là thành trước nhẵn của hố chân bướm khẩu cái.
- Mặt ổ mắt nhẵn, hình tam giác, phần lớn tạo nên sàn ổ mắt.
- Mặt trong( mặt hốc mũi) có mỏm khẩu cái, tiếp khớp với mỏm khẩu cái bên đối
diện, mặt dưới tạo thành vòm miệng, mặt trên tạo thành nền mũi. Phía trước mỏm
nhô ra tạo nên gai mũi trước. Trên đường khớp giữa có lỗ khẩu cái trước là nơi
thoát ra của ống khẩu cái là nơi động mạch và thần kinh mũi khẩu cái đi qua. Phía
sau mỏm khẩu cái có rãnh cho mạch và thần kinh khẩu cái lớn đi qua.
- Giữa xương hàm trên và xương có một xoang thông, thông với ngách mũi giữa.
Hình dạng xoang hàm mô phỏng theo hình dạng thân xương, chân răng hàm lớn
có thể lồng vào đáy xoang( vẫn có xương phủ ngăn cách). Nhóm các dây thần
kinh răng trước, giữa thường đi qua thành xoang tới chi phối các răng, có một số
trường hợp đi ngay dưới lớp niêm mạc xoang.
- Ở lâm sàng vị trí của khẩu cái lớn: thường tương ứng với chân răng hàm lớn thứ 3
hàm trên, đôi khi giữa chân răng hàm lớn 2 và 3 hoặc 2; cách đường giữa vòm
miệng 13 16 mm.
*3 mốc giải phẫu cần chú ý : xoang hàm,
 2. Mô tả đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới
Trình bày 3 mốc giải phẫu quan trọng
- Là xương đặc, di động, cho nhiều cơ bám theo các phương hướng khác nhau. So
với xương hàm trên, xương hàm dưới ít mạch máu nuôi dưỡng hơn. Gồm một
thân xương và 2 cành cao xương hàm dưới.
- Thân xương hình móng ngựa có 2 mặt và hai bờ. Mặt trước( mặt ngoài) có chỗ lồi:
lồi cằm là chỗ hợp nhất của gờ cằm 2 bên, nối tiếp với gờ cằm 2 bên là một đường
mờ đi từ cằm, rõ dần khi đến trước cành lên gọi là gờ chéo ngoài. Ngay dưới
khoảng chân răng hàm nhỏ có lỗ cằm , là nơi thoát ra của động mạch và thần kinh
dưới răng. Mặt sau (mặt trong), có một đôi gai cằm trên và dưới, ở dưới gai cằm
có một đường gờ mờ và chạy ra sau và rõ dần tới răng 8 cách bờ trên khoảng 1
cm, chia đôi mặt trong thân xương thành 2 phần. Gờ chéo trong là nơi cơ hàm
móng bám, 2/3 sau dưới đường hàm móng có hố dưới hàm, 1/3 trước và trên gờ
hàm móng có hố dưới lưỡi. Bờ trên là huyệt ổ răng, bờ dưới hay còn gọi là bờ nền
xương hàm, nhẵn và dày.
- Cành lên hình vuông, mặt ngoài có nhiều gờ cho cơ cắn bám, mặt trong có gai
xương gọi là gai spix, phía xa gai có ống thần kinh răng dưới( nơi động mạch thần
kinh răng dưới đi vào ống thần kinh răng dưới). Bờ trước cành lên cong lõm như
bị xẻ rãnh, bờ sau xong chữ S, bờ dưới và bờ sau tạo nên góc hàm. Góc hàm trẻ sơ
sinh 150 – 160 độ; người trưởng thành 115 – 120 độ; người cao tuổi 130 -140 độ
Bờ trên cành lên có khuyết Sigma, khuyết trước là mỏm vẹt, có cơ thái dương
bám, sau khuyết là lồi cầu, có 1 lõm cho cơ chân bướm ngoài bám.
 3 mốc giải phẫu quan trọng:

3.Trình bày đường đi,liên quan và cấp máu của động mạch mặt
Nêu 1 số ứng dụng trên lâm sàng
ĐƯỜNG ĐI VÀ LIÊN QUAN
Đường đi
Động mạch mặt được che phủ bởi ngành lên của xương hàm dưới, đi vòng lên trên vào
rãnh mặt sau của tuyến dưới hàm. Động mạch đi vòng lên trên qua thân xương
hàm dưới tại bờ trước của cơ cắn; đi lên trước và lên trên qua má đến góc miệng,
sau đó đi dọc lên cạnh mũi, và kết thúc tại góc mắt trong đọc tên là động mặt góc,
thông với nhánh mắt là động mặt cảnh trong.
Đường đi của động mặt khá ngoằn nghoèo, nhằm để thích hợp với các động tác của cổ
và hầu họng khi nuốt; và khi cử động các cơ quan như XHD, môi , má.
Liên quan
- Ở vùng cổ: tại chỗ xuất phát, động mạch nằm nông, được che phủ bởi da, cơ bám
da cổ và cân; sau đó đi bên dưới cơ nhị thân và cơ trâm móng và một phần tuyến
dưới hàm, nhưng nằm trên thần kinh hạ thiệt
- Ở mặt: khi đi qua thân xương hàm dưới, động mạch nằm tương đối nông, ngay bên
dưới các cơ của miệng và trên cơ mút và cơ nâng góc miệng.
- Tĩnh mạch mặt trước đi kèm động mạch

CẤP MÁU

Động mạch mặt cấp huyết cho tuyến nước bọt dưới hàm, hầu, các cơ bám da mặt,
mô dưới da của mặt, cơ cắn, cho hạch nhân khẩu cái và cho khẩu cái mềm bởi các
nhánh:

- Động mạch khẩu cái lên.

- Động mạch cơ cắn.

- Nhánh hạch nhân.

- Động mạch dưới cằm.

- Các nhánh tuyến.

- Động mạch môi dưới.

- Động mạch môi trên.

Hai động mạch này cấp máu cho môi, và nối với nhau ở 2 bên góc miệng tạo nên
một vòng mạch quanh miệng.

- Nhánh vách mũi.

- Nhánh mũi ngoài.

 Ứng dụng: hiểu biết về giải phẫu mạch máu, giúp ngăn ngừa các tai biến chảy máu
động mạch có thể xảy ra trong các can thiệp nha khoa: nhổ răng, phẫu thuật nang,
cắt phanh lưỡi… và trong các phẫu thuật hàm mặt

Tổn thương đm mặt: đm bắt chéo ngách tiền đình hàm dưới ở khoảng răng hàm
lớn I

Có thể gặp trong:

- Trích rạch áp xe vùng răng hàm nhỏ - răng hàm lớn hàm dưới

- Phẫu thuật cắt tuyến dưới hàm

- KHX hàm dưới cành ngang

- Cắt u vùng hàm dưới

4.Trình bày đường đi, phân nhánh và chi phối của dây V

Nêu một số ứng dụng trong phẫu thuật miệng- hàm mặt

-Thần kinh sinh ba đi theo hướng ra trước và hơi ra ngoài, qua bờ trên phần đá xương
thái dương, gần đỉnh xương đá. Tại đây, rễ vận động nằm dưới rễ cảm giác.

- Hạch thần kinh sinh ba( hạch Gasser), nằm trong hố hạch thần kinh sinh ba, hay hố
Markel, ở thành ngoài xoang hang. Hạch Gasser có dạng bán nguyệt mặt lồi hướng ra
trước và xuống dưới.

- Từ hạch Gasser xuất phát các nhánh thần kinh V1, V2 và V3

- Rễ vận động nằm ở trên bờ đá xương thái dương, tại mặt dưới trong rễ cảm giác sau
đó bắt chéo mặt sâu hạch sinh ba ra ngoài nối với nhánh V3 tạo thành nhánh cảm
giác- vân động.

Thần kinh mắt V1:

- Chi phối cảm giác cho nhãn cầu, phần trước niêm mạc ổ mũi, mí trên, da vùng trán
đỉnh và một số xoang cạnh mũi.

- Đường đi và liên quan: từ bờ trước hạch sinh ba, thần kinh V1 đi ra trước qua
thành ngoài xoang tĩnh mạch hang, ở dưới các thần kinh III và IV, tới khe ổ mắt
trên và chia các nhánh tận ở đây.
- Nhánh bên: nhánh lều tiểu não

- Nhánh tận: + Thần kinh lệ +Thần kinh trán:chạy ra trước và ở dưới trần ổ mắt và
chia thần kinh trên ròng rọc và thần kinh trên ổ mắt.

+ Thần kinh mũi mi

Thần kinh hàm trên V2:

- Cảm giác cho răng và lợi hàm trên, ổ mũi, vòm miệng , tỵ hầu, mí dưới, môi trên,
cánh mũi và da của gò má và phần trước thái dương.

- Đường đi và liên quan:

Thần kinh hàm trên đi ra trước dưới thành ngoài xoang hang rồi đi qua lỗ tròn để
đến hố chân bướm- khẩu cái, nơi nó nằm ngoài hạch chân bướm- khẩu cái; tiếp
đó, nó đi ngang ra ngoài trong khe ổ dưới mắt và liên quan với động mạch hàm;
cuối cùng, nó quặt ra trước, đi trong ống dưới ổ mắt với tên gọi là thần kinh dưới
ổ mắt rồi thoát ra lỗ dưới ổ mắt.

- Các nhánh bên:

+ Trong hố sọ: nhánh màng não

+ Trong hố chân bướm- khẩu cái:

 Thần kinh gò má chia thành nhánh gò má thái dương và nhánh gò má mặt

 Các nhánh hạch tới hạch chân bướm khẩu cái

 Các nhánh huyệt răng trên sau

+ Trong ống dưới ổ mắt:Các nhánh huyệt răng trên giữa, các nhánh huyệt răng
trên- trước

- Nhánh tận: thần kinh dưới ổ mắt.

Ở lỗ dưới ổ mắt, thần kinh dưới ổ mắt chia:

+ Các nhánh mi dưới

+ Các nhánh mũi ngoài

 + Các nhánh mũi trong

+ Các nhánh môi trên

Thần kinh hàm dưới V3: Dây hàm dưới chi phối cảm giác vùng thái dương, hàm dưới,
dái tai, môi dưới, cằm; cảm giác niêm mạc miệng, má, lợi và răng hàm dưới, cảm giác
2/3 trước lưỡi, cảm giác màng não ở hố đại não.

Thần kinh hàm dưới do 2 phần tạo nên:

+ Rễ vận động

+ Một nhánh của hạch sinh ba

- Hai phần của thần kinh hàm dưới chui qua lỗ bầu dục ra ngoài sọ rồi nối với nhau
thành 1 thân chung trước khi chia nhánh

- Các nhánh bên:

+Nhánh màng não

+ Thần kinh tới cơ chân bướm trong vận động cho cả cơ căng màn khẩu cái và cơ
căng màng nhĩ

+ Các nhánh tới hạch tai

+ Thần kinh cơ cắn

+ Các thần kinh thái dương sâu trước và sau vận động cơ thái dương

+ Thần kinh má phân phối và da và niêm mạc má

+ Thần kinh tới cơ chân bướm ngoài

+ Thần kinh tai- thái dương

- Nhánh tận:

+ Thần kinh lưỡi

+ Thần kinh xương ổ răng dưới

 5.Trình bày đường đi, phân nhánh và chi phối của dây VII

Ứng dụng trong phẫu thuật miệng hàm mặt

Chi phối:

- Vận động các cơ bám da mặt

- Cảm giác vị giác cho hai phần ba trước lưỡi

- Vận động tiết dịch cho tuyến lệ, các tuyến nước bọt dưới hàm và dưới lưỡi và các
các tuyến nhầy ở niêm mạc mũi, miệng, hầu .

Thần kinh mặt được tạo nên bởi 2 rễ :rễ vận động lớn, rễ trung gian

Đường đi và liên quan:

Đi qua 3 đoạn:

- Đoạn trong sọ: từ rãnh hành cầu => lỗ tai trong

- Đoạn trong xương đá

- Đoạn ngoài sọ: từ lỗ trâm chũm, thần kinh mặt hướng ra trước, bắt trước mặt
ngoài mỏm trâm và đi vào tuyến mang tai, đi vào 2 thùy tuyến và chia vào các
nhánh tận

Các nhánh bên:

- Ở đoạn xương đá :

+Thần kinh đá lớn

+Thần kinh cơ bàn đạp

+Nhánh nối với đám rối nhĩ

+Thừng nhĩ nối với thần kinh lưỡi, chi phối cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi và tiết
nước bọt tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi
- Ở đoạn ngoài sọ:

+Thần kinh tai sau

+ Nhánh hai bụng tới bụng sau cơ hai vùng và nhánh trâm móng đến cơ trâm
móng + Nhánh nối với thần kinh lưỡi hầu

Các nhánh tận:

- Nhánh thái dương

- Nhánh gò má

- Nhánh má

- Nhánh bờ hàm dưới

- Nhánh cổ

Các nhánh này vận động cơ bám da cổ và cơ bám da mặt

Ứng dụng lâm sàng

Câu 6: Cấu trúc giải phẫu các thành phần khớp thái dương hàm
- Khớp thái dương hàm là một thành phần của hệ thống nhai, là khớp hoạt
dịch, giữa lồi cầu xương hàm dưới và hõm khớp xương thái dương. Đây là
khớp động duy nhất vùng sọ mặt. Khớp thái dương hàm gồm các diện khớp,
bao khớp ,đĩa khớp, hệ thống dây chằng khớp, bao hoạt dịch
*CÁC DIỆN KHỚP
1.1. Diện khớp của xương thái dương
- Diện khớp xương thái dương nằm ở phần dưới xương thái dương
 Lồi khớp xương thái dương
 Hõm khớp
- Là một hõm sâu có hình thuôn, ở ngay sau lồi cầu thái dương.
 - Hõm khớp là vùng lõm, thuộc phần trai xương thái dương, nằm sau thuỳ sau
của lồi khớp, trước mảnh nhĩ. Hõm khớp lõm theo chiều ngoài trong và
chiều gần xa và có trục dài theo chiều ngoài trong tương ứng với lồi cầu.
1.2. Diện khớp của xương hàm dưới
- Diện khớp xương hàm dưới là lồi cầu xương hàm dưới, gồm có chỏm lồi cầu
và cổ lồi cầu
- Diện khớp lồi cầu là phần chỏm lồi cầu tiếp xúc với đĩa khớp, lồi theo chiều
trước – sau, phẳng hoặc lồi nhẹ theo chiều ngoài – trong,thường ở phía trước
và trên của chỏm lồi cầu, gồm hai phần: diện khớp sau lớn hơn diện khớp
trước
ĐĨA KHỚP
- Đĩa khớp có dạng thấu kính lõm hai mặt, mỏng nhất ở trung tâm (1mm) và
dày ở ngoại vi (2-3 mm). Phần phía sau là băng sau, dày hơn băng trước.
Phần trong dày hơn phần ngoài.
BAO KHỚP
- Bao khớp có hình nón cụt, đáy lớn bám ở phía trên vào xương thái dương và
đáy nhỏ bao quanh lồi cầu xương hàm dưới, ở trước bám vào chu vi của diện
khớp và ở sau vào nửa chiều cao của bờ sau cành lên xương hàm dưới.
- * DÂY CHẰNG
- Gồm dây chằng thái dương hàm, dây chằng đĩa, các dây chằng phụ.
BAO HOẠT DỊCH
- Bao hoạt dịch là một màng mỏng phủ mặt trong của bao khớp.
Câu 7: trình bày giới hạn, thành phần giải phẫu vùng sàn miệng.
-

Câu 12: Trình bày nguyên ủy, đường đi và liên quan, nhánh tận và chi
phối cảm giác của thần kinh ổ răng dưới:
-
 Nguyên ủy: Là nhánh tận của thần kinh hàm dưới ở vị trí cách nền sọ
khoảng 5mm
 Đường đi và liên quan:
- Thần kinh đi xuống dưới ở phía sau ngoài so với thần kinh lưỡi, giữa cơ
chân bướm ngoài và cơ châm bướm trong. Đến bờ dưới có chân bướm
ngoài, thần kinh quặt ra ngoài và xuống dưới đến mặt trong ngành lên ->
chui qua lỗ gai Spix và ống xương ở hàm dưới
- Trước khi chui vào ống xương ổ hàm dưới, thần kinh xương ổ răng dưới
tách ra nhánh hàm móng, nhánh này chi phối cho cơ hàm móng, bụng trước
cơ nhị thân và cảm giác da vùng dưới cằm.
- Trong ống xương ổ hàm dưới, thần kinh xương ổ răng dưới đi theo đường
cong lõm lên trên. Vị trí thấp nhất khoảng gần răng cối lớn thứ nhất. Đến lỗ
 cằm, thần kinh xương ổ dưới cho hai nhánh tận: thần kinh cằm và thần kinh
răng cửa.
 Nhánh tận:
- Thần kinh cằm: chui ra ngoài ống xương ổ hàm dưới qua lỗ cằm và chia
thành 3 nhánh. Một nhánh đi ra trước và xuống dưới chi phối cảm giác da
cằm. Hai nhánh còn lại đi ra trước và lên trên chi phối cảm giác da, niêm
mạc môi dưới và niêm mạc mặt ngoài xương hàm dưới vùng cằm.
- Thần kinh răng cửa: cùng với bởi động mạch, tĩnh mạch tạo thành bó mạch
thần kinh răng cửa, chạy ở trong ống răng cửa. Thần kinh chia các nhánh
cảm giác cho các răng trước và lợi tương ứng. Thần kinh này rất khó xác
định trong quá trình phẫu thật vì đường kính rất nhỏ và chạy sâu trong
xương xốp .Tổn thương dây thần kinh răng cửa (do nhổ răng, bóc tách
nang, đặt implant, lấy xương vùng cằm…) có thể làm tê, dị cảm răng tương
ứng, biến chứng này không nghiêm trọng như tổn thương dây thần kinh ổ
răng dưới.

Câu 13: Chỉ định và các điểm mốc giải phẫu cần chú ý trong gây tê thần kinh
xương ổ răng dưới ở lỗ gai Spix:
 Gây tê thần kinh xương ổ răng dưới

- Thần kinh xương ổ răng dưới chi phối tất cả các răng dưới, xương ổ răng và
lợi mặt ngoài các răng trước và răng cối nhỏ.

- Gây tê thần kinh xương ổ răng dưới được thực hiện thường quy bởi nha sỹ
trong các trường hợp nhổ răng khôn hoặc các răng khó ở hàm dưới, can
thiệp ở nhiều răng

- Gây tê thần kinh xương ổ răng dưới được thực hiện tại khoang chân bướm
hàm, trước khi thần kinh đi vào ống răng dưới tại lỗ gai Spix. Gây tê thần
kinh xương ổ dưới hầu hết thực hiện qua đường trong miệng, trừ trường hợp
bệnh nhân khít hàm không thể há miệng mới tiến hành gây tê qua đường
ngoài miệng (bờ dưới xương hàm dưới). - Lỗ gai Spix là đích hướng đến
trong gây tê thần kinh xương ổ răng dưới. Trên lâm sàng, các mốc giúp xác
định vị trí đâm kim để tiếp cận được lỗ gai Spix là:
 - Chiều đứng: lỗ gai spix nằm trên đường kéo dài của mặt phẳng cắn hàm
dưới, do đó vị trí đâm kim không cao quá mặt phẳng này 3mm. Một mốc
khác giúp xác định vị trí lỗ gai spix theo chiều đứng là tương ưng với vị trí
lõm nhất của bờ trước cành lên xương hàm dưới.
- Chiều trước sau: nếp chân bướm hàm.

- Sau khi xác định được vị trí đâm kim, nên đâm kim từ phía vùng răng cối
nhỏ đối diện. Khi chạm xương, xoay kim qua cùng bên phía thần kinh và
đẩy kim trượt theo mặt trong ngành lên xương hàm dưới.

Câu 14. Trình bày chỉ định và mốc giải phẫu trong gây tê thần kinh cằm ở lỗ
cằm

- Dây thần kinh huyệt răng dưới (1 nhánh tận của thần kinh V3) chui vào ống
hàm dưới qua lỗ ống hàm dưới (tại đây có gai spix), trong ống hàm dưới thần
kinh tách ra các nhánh nhỏ để đi vào tủy răng các răng cối hàm dưới, cuối
cùng nó tận cùng tại lỗ cằm, chia thành 2 nhánh tận là: thần kinh cằm thoát ra
mô mềm qua lỗ cằm, cảm giác cho da và mô mềm vùng cằm. Một nhánh nữa
là thần kinh răng cửa dưới tiếp tục chạy trong xương để chi phối cho tủy răng
từ răng 1 đến răng 4 dưới cùng bên
- Chỉ định gây tê thần kinh cằm:

+ Gây tê phần xương hàm dưới và các răng từ răng hàm nhỏ đến răng cửa khi
không có chỉ định hay không cần thiết gây tê dây TK răng dưới

+ Phẫu thuật trên môi dưới hay niêm mạc phía dưới lỗ cằm khi không có chỉ
định gây tê dây thần kinh răng dưới

- Mốc giải phẫu trong gây tê thần kinh cằm ở lỗ cằm:

+ Chiều đứng: lỗ cằm nằm ở khoảng giữa bờ xương ổ răng và bờ dưới xương hàm
dưới hoặc gần về phía bờ dưới xương hàm dưới
 + Chiều trước sau: lỗ cằm nằm trên mặt phẳng đứng giữa hai răng cối nhỏ hoặc
phía xa mặt phẳng này

- Cần chú ý ở những bệnh nhân mất răng toàn bộ lâu ngày, sống hàm tiêu nhiều,
lỗ cằm có thể nằm ngay gần đỉnh sống hàm.
- Khi đưa kim tê vào đúng lỗ cằm sẽ có cảm giác hẫng như cảm giác “sụp hầm”.

Việc bơm thuốc tê phải thật chậm để tránh làm tổn thương bó mạch và thần kinh

trong ống cằm.