BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HÀ NỘI

BỆNH ÁN

Bộ môn: Tháo lắm hàm khung

Sinh viên thực hiện: Nguyễn Khánh Hoàng

 BỆNH ÁN PHỤC HÌNH RĂNG

I. Hành chính:
1. Họ và tên bệnh nhân: Lã Mạnh Cường
2. Tuổi : 1974 Giới tính: Nam
3. Nghề nghiệp: Tự do
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Ba Đình - Hà Nội
6. Ngày làm bệnh án: 02/06/2022

II. Lý do đến khám: Làm phục hình tháo lắp sau nhổ răng.

III. Bệnh sử:

Theo lời bệnh nhân kể lại, cách đây 1 năm, bệnh nhân cảm thấy đau các răng
vùng hàm dưới. Bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cuba
được chẩn đoán viêm quanh chóp các răng 35, 37, 42, 44; các răng sau đó đã
được điều trị tủy và trám bít kín. Cách đây 1 tháng, bệnh nhân cảm thấy đau trở
lại các răng đã được điều trị tủy. Cách đây 1 tuần, bệnh nhân đến khám tại BV
Hữu nghị Việt Nam - Cuba và được chẩn đoán viêm quanh chóp các răng 35,
37, 42, 44 và được tư vấn nhổ bỏ các răng này. Bệnh nhân đã được nhổ các răng
35, 37 trong lần khám này. Sau nhổ răng bệnh nhân ổn định, không còn chảy
máu ở vùng nhổ. Bệnh nhân tới khám lần này theo lịch hẹn của bệnh viện để
khám nhổ tiếp răng 42, 44 và tìm hướng xử trí phục hình.

Hiện tại:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

- Không sốt, không đau đầu, không nôn, không buồn nôn.
- Vết thương nhổ răng liền tốt.

IV. Tiền sử:

a. Bản thân:
- Toàn thân:
+ Thói quen sinh hoạt:
· Uống cafe.
 · Hút thuốc lá, 2 điếu/ngày.
· Uống rượu, bia số lượng ít.
· Thói quen xấu: Chưa phát hiện bất thường.
+ Thói quen vệ sinh răng miệng:
· Chải răng:
- Chải răng 2 lần/ngày, buổi sáng sau khi ngủ dậy và tối trước khi đi
ngủ.
- Chải ngang, thời gian: 1-2 phút/lần chải. Chải nhiều ở mặt ngoài hơn
mặt trong và mặt nhai.
- Không chải lưỡi.
- Khoảng 5-6 tháng thay bàn chải 1 lần.
· Không sử dụng chỉ tơ và nước súc miệng.
· Không thường xuyên đi khám răng định kỳ.
+ Bệnh lý toàn thân: Chưa phát hiện bất thường.
+ Tiền sử dị ứng: Chưa phát hiện bất thường.
- Tiền sử răng hàm mặt: Viêm quanh chóp mạn tính nhiều răng
Đã nhổ nhiều răng do viêm quanh chóp.

b. Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bất thường.

V. Khám lâm sàng

1. Toàn thân:
- Thể trạng trung bình.
- Tinh thần: bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc hồng nhạt.
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch 80 lần/ phút.
+ Huyết áp: 125/80 mmHg
+ Nhịp thở: 18 lần/phút
- Lông tóc móng: không phát hiện bất thường
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.

2. Khám răng hàm mặt

2.1. Ngoài mặt:

- Hình dạng khuôn mặt: oval
- Đường giữa cân xứng 2 bên

- Khớp thái dương hàm:

+ Trạng thái tĩnh: lồi cầu 2 bên cân xứng, ấn không đau.
+ Trạng thái động:
· Chuyển động lồi cầu: trơn tru, đều 2 bên, không có tiếng khớp bệnh
lý.
· Chuyển động xương hàm dưới:
- Há miệng to, tối đa được 3 khoát ngón tay.
- Há ngậm miệng theo đường thẳng.
- Không có di động bất thường
- Tuyến mang tai không sưng, ấn không đau.
- Trương lực cơ bình thường.
- Nhóm hạch dưới hàm, hạch sau tai, hạch cơ ức đòn chũm không sờ thấy.

2.2 Trong miệng:

- Cung răng hình parabol, số lượng 24 răng
- Điểm chạm sớm: Không
- Cản trở cắn khớp: Không
- Độ cắn chìa:
- Độ cắn hở:

2.2.1. Mô cứng
● Cung 1:
 - Số lượng răng: 7. Các răng: khi thăm khám không phát hiện lỗ sâu, lợi
tương ứng bình thường màu hồng nhạt, không sưng nề, săn chắc,
không chảy máu khi thăm khám.
● Cung 2:
- Số lượng răng: 7. Các răng: khi thăm khám không phát hiện lỗ sâu, lợi
tương ứng bình thường màu hồng nhạt, không sưng nề, săn chắc,
không chảy máu khi thăm khám.
● Cung 3:
- Số lượng răng: 3.
- Răng 31, 32, 35, 37, 38 đã nhổ. Răng 33 lung lay độ 1.
- Các răng khác: khi thăm khám không phát hiện lỗ sâu, lợi tương ứng
bình thường màu hồng nhạt, không sưng nề, săn chắc, không chảy máu
khi thăm khám.
● Cung 4:
- Số lượng răng: 7.
- Răng 41 đã nhổ. Răng 42 lung lay độ 3. Răng 44 lung lay độ 2.
- Các răng: khi thăm khám không phát hiện lỗ sâu, lợi tương ứng bình
thường màu hồng nhạt, không sưng nề, săn chắc, không chảy máu khi
thăm khám.

2.2.2. Mô mềm:

- Đường cười: trung bình

- Niêm mạc môi trên, niêm mạc ngách tiền đình trong giới hạn bình thường
- Niêm mạc má, sàn miệng, khẩu cái không trợt loét, u cục bất thường.
- Phanh môi trên, Phanh môi dưới, Phanh lưỡi, Phanh má: bình thường
- Niêm mạc vòm miệng, sàn miệng, thành sau miệng: bình thường.
- Lưỡi màu hồng, không trợt loét, u cục, cử động lưỡi bình thường.
- Lỗ đổ các ống tuyến nước bọt: bình thường, không nề đỏ. Vuốt chảy dịch
trong. Niêm mạc quanh lỗ tuyến bình thường.

2.2.3. Mô quanh răng:

● Vùng lợi viền răng 33, 42, 44 sưng nề căng bóng, mất độ săn chắc, cả mặt
trong và mặt ngoài, chảy máu khi thăm khám.
● Lợi viền và lợi nhú toàn bộ hàm dưới: có các mảng bám trắng, có thể
dùng gạc làm sạch.
● Cao răng, mảng bám toàn hàm độ 2
● Không có túi lợi bệnh lý
● Độ tụt lợi: R3.3 - R4.2, R4.4 tụt lợi độ II (Miller).
VI. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân Nam 48 tuổi đến khám để làm phục hình tháo lắp sau nhổ răng.
Bệnh nhân đã được lấy mẫu cách đây 1 tuần. Tiền sử toàn thân chưa phát hiện
bất thường. Tiền sử Răng - Hàm - Mặt: Viêm quanh chóp mạn tính nhiều răng,
đã nhổ nhiều răng do viêm quanh chóp.
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
- Mất răng 31, 32, 35, 37, 41.
- Răng 33 lung lay độ 1
, răng 42 lung lay độ 3, răng 44 lung lay độ 2.
- Vùng lợi viền răng 33, 42, 44 sưng nề căng bóng, mất độ săn chắc, cả
mặt trong và mặt ngoài, chảy máu khi thăm khám.
- Lợi viền và lợi nhú toàn bộ hàm dưới: có các mảng bám trắng, có thể
dùng gạc làm sạch.
- Cao răng, mảng bám toàn hàm độ 2
- Độ tụt lợi: R3.3 - R4.2, R4.4 tụt lợi độ II (Miller).

VII. Chẩn đoán sơ bộ

- Viêm quanh cuống răng 42, 44.

- Mất răng kennedy loại IV biến thể mất răng 35, 37.
VIII. Cận lâm sàng
 ● Đọc phim panorama
- Số lượng răng: 24 răng
- Mất răng 31, 32, 35, 37, 41.
- Hình ảnh thấu quang vùng quanh răng giữa 2 răng 15 - 16.
- Răng 48 mọc lệch.
- Sống hàm vùng mất răng: rộng, cao, thành ngoài và trong gần như song
song.
- Lồi cùng hàm trên: thành ngoài và thành trong gần như song song
- Tam giác sau hàm hàm dưới: tốt (to, cao, săn chắc).
- Vòm miệng: tốt (vòm miệng rộng, sâu, không có đường gờ nối giữa 2
xương hàm trên).
IX. Chẩn đoán và kế hoạch điều trị
- Viêm quanh cuống răng 42, 44.
- Mất răng Kennedy loại IV biến thể mất răng 35, 37.

X. Điều trị
- Điều trị tiền phục hình:
+ Nhổ răng 42, 44, 4.8.
+ Lấy cao răng toàn hàm.

- Điều trị phục hình:

+ Loại phục hình: tháo lắp
+ Thiết kế phục hình: chỉ định làm hàm khung
● Loại nối chính: thanh lưỡi
● Số lượng móc: 4. Vị trí móc: R3.4 móc: RPI, Răng 4.6, 4.7: móc kép,
răng, răng 3.6: móc nhẫn,
● Tựa hàm khung: Răng 3.4, 3.6, 4.6, 4.7: tựa mặt nhai, răng 4.3: tựa gót
răng.