A, Hành chính

1. Họ và tên: Hoàng Văn Nghị

2. Tuổi: 30
3. Giới: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Tự Cương,Sơn Lộc, Can Lộc, Hà Tĩnh
6. Nghề nghiệp: Tự do
7. Ngày vào viện:31/03/2022
8. Ngày mổ: 4/4/2022
9. Ngày làm bệnh án: 6/04/2022
10. Liên hệ: cậu Nguyễn Lương Huy
 B, Chuyên môn
1. Lí do vào viện: TNGT
2. Bệnh sử :
Cách vào viện 3 ngày, bệnh nhân đi xe máy tự ngã, vào bệnh
viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh, được chẩn đoán đa chấn thương,
CTSN, XHDN-CTHM, điều trị nội khoa 3 ngày không đỡ ->
vào Việt Đức
 B, Chuyên môn
2. Bệnh sử:
2.1. Tình trạng lúc vào viện:
a. Toàn thân:
- BN tỉnh chậm, G14
- DHST: Mạch 80 lần/phút, nhiệt độ: 36,4 độ, HA: 130/80 mmHg,
nhịp thở: 20 lần/phút.
b. Khám bộ phận:
- Cổ mềm, ngực vững, bụng mềm, chậu vững.
- BN vận động được, tứ chi không biến dạng
- Mắt: Đồng tử P: 3mm. PXAS: +. Đồng tử T: 2.5mm PXAS: +
- Hàm mặt: Sưng nề, XHT vững tương đối, XHD mất vững, 1 vết
thương ở cung mày P 5x1cm đã khâu, 1 vết thương cung mày T
3x1cm đã khâu, 1 vết thương 3x1cm cách mi mắt dưới 3cm đã
khâu, 1 vết thương sống mũi 2x1cm đã khâu. Bầm tím xung quanh
mắt T, hạn chế há miệng, khớp cắn sai. Không chảy máu, dịch mũi
miệng
B, Chuyên môn
B, Chuyên môn
 2. Bệnh sử:
2.2. Cận lâm sàng:
CT scanner 16 dãy sọ não, không tiêm thuốc cản quang
- Sọ não
+ Chảy máu dưới nhện dọc liềm đại não và lều tiểu não
+ Không thấy hình ảnh máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng
+ Không thấy tụ máu trong nhu mô não trên và dưới lều
+ Đường giữa cân đối không có dấu hiệu đè đẩy
+ Hệ thống não thất cân đối, không giãn. Dịch não tủy đồng nhất
+ Không thấy bất thường xương vòm sọ
 B, Chuyên môn

2. Bệnh sử:
2.2. Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm hóa sinh máu:
o Glucose máu : 5,81 (3,6-6,4)
o AST: 50,44 U/L (<37)
o ALT: 47,42 U/L (<40)
o Ethanol: 00 mmol/l
- Xét nghiệm công thức máu: không phát hiện bất
thường.
 B, Chuyên môn

2. Bệnh sử:
2.3. Chẩn đoán trước mổ:
ĐCT: CTSN/CTHM: gãy XHD cằm- XHT- gò má-ổ mắt
P
 B, Chuyên môn
2.4. Trong phẫu thuật:
- Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản
- Phương pháp phẫu thuật: PT đa chấn thương HM: kết hợp xương hàm dưới cằm- hàm
trên- gò má- ổ mắt phải
- Cách thức phẫu thuật:
● BN nằm ngửa, sát trùng sạch, gây tê tại chỗ
● Vết thương lóc niêm mạc hàm dưới rộng 6cm nhiều giả mạc
● Làm sạch vết thương
● Bộc lộ ổ gãy xương hàm dưới cằm, làm sạch xơ dính
● Nắn chỉnh xương về vị trí giải phẫu
● Đặt nẹp vis MAXI+ MINI cố định ổ gãy như hình vẽ
● Rạch niêm mạc tiền đình hàm trên bên phải
● Bộc lộ ổ gãy XHT- GÒ MÁ P
● Mở vết thương cung mày phải
● Bộc lộ ổ gãy bờ ngoài ổ mắt
● Nắn chỉnh xương về vị trí giải phẫu
● Đặt nẹp vis MINI cố định ổ gãy như hình vẽ
● Kiểm tra khớp cắn đúng, há miệng tốt
● Bơm rửa sạch
● Khâu đóng da niêm mạc theo các lớp
 B, Chuyên môn
2. Bệnh sử:
2.5. Chẩn đoán sau mổ:
- ĐCT: CTSN/CTHM: gãy XHD cằm-XHT- gò má- ổ mắt
P
Hậu phẫu 24h đầu:
- BN tỉnh, huyết động ổn, không sốt, không chảy máu mũi
miệng, hàm mặt sưng đau, vết mổ ngoài mặt khô, vết mổ
trong miệng sạch.
- XHT, XHD vững, khớp cắn đúng,
- Hiện tại, bệnh nhân ngày thứ 2 sau phẫu thuật, BN tỉnh,
nói chuyện bình thường, còn đau ít ở vùng cằm hàm dưới.
 B, Chuyên môn
3. Tiền sử
a, Bản thân
Nội khoa, ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường
Dị ứng: chưa phát hiện bất thường.
b, Gia đình
Chưa phát hiện bất thường
 B, Chuyên môn
4. Khám bệnh
4.1. Toàn thân

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ, vận động tứ chi bình thường
Thể trạng: P=65 kg Cao 165 cm BMI: 23.87
- Nhiệt độ: 36,4 độ C
- Nhịp thở: 20 lần/phút
- Mạch 83 lần/phút, HA: 120/70 mmHg.
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da, tuyến giáp không to,
hạch ngoại vi không sờ thấy.
 B, Chuyên môn
4.2. Khám răng hàm mặt:
a, Ngoài mặt:
* VT cung mày (P) 5x1 cm, VT cung mày (T)
3x1 cm, vết thương 3x1cm cách mi mắt dưới
3cm đã khâu, 1 vết thương sống mũi 2x1cm đã
khâu
* Sưng nề vùng cằm, có vết khâu ở vùng cằm
dài khoảng 5cm, vết khâu sạch, khô, không
chảy dịch,
* Sưng nề vùng mặt P, vùng quanh ổ mắt T
* Bầm tím vùng mắt T
B, Chuyên môn
B, Chuyên môn
b. Trong miệng:
o HT:
▪ Không chảy máu niêm mạc, không có máu tụ, không sưng nề.
▪ Hàm trên vững
o HD:
▪ Không chảy máu niêm mạc, không có máu tụ, không sưng nề.
▪ Hàm dưới vững.
o Khớp cắn đúng.
 B, Chuyên môn
4.2 Khám bộ phận

c. Cơ quan bộ phận khác:

Chưa phát hiện bất thường.

 B, Chuyên môn
5. Tóm tắt bệnh án:
BN nam, 30 tuổi tiền sử khỏe mạnh vào viện cách đây 3 ngày vì bất
tỉnh sau tai nạn xe máy, tự ngã, vào bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh,
được chẩn đoán đa chấn thương, CTSN, XHDN-CTHM, điều trị
nội khoa 3 ngày không đỡ🡪chuyển viện Việt Đức.

Chẩn đoán trước mổ: CTSN/CTHM: gãy XHD cằm- XHT- gò má-ổ
mắt P
Chẩn đoán sau mổ: CTSN/CTHM: gãy XHD cằm-XHT- gò má- ổ
mắt P
 B, Chuyên môn
5. Tóm tắt bệnh án:
Hiện tại, hậu phẫu ngày thứ 2, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện
các hội chứng và triệu chứng sau:
- BN tỉnh, G15đ, mạch 83, huyết áp 120/70, nhiệt độ 36,4.
- Hội chứng thiếu máu (-)
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Khớp cắn đúng, xương hàm vững
- Hạn chế há miệng
- Mặt sưng nề, 1 vết thương ở cung mày P 5x1cm đã khâu, 1 vết
thương cung mày T 3x1cm đã khâu, 1 vết thương 3x1cm cách mi mắt
dưới 3cm đã khâu, 1 vết thương sống mũi 2x1cm đã khâu. Bầm tím
xung quanh mắt T. Không chảy máu, dịch mũi miệng
- Vết mổ vùng cằm kích thước dài khoảng 5cm, khô, sạch, không
chảy dịch, chảy mủ.
- Còn đau ít ở vùng cằm.
 B, Chuyên môn
6. Chẩn đoán: Hậu phẫu ngày thứ 2 kết hợp xương hàm dưới vùng cằm, mỏm gò
má HT, bờ ngoài ổ mắt (P)- mỏm trán xương gò má khâu tạo hình vết thương
hàm mặt, bệnh nhân ổn định.
7. Kế hoạch điều trị:
Chăm sóc sau mổ:
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
- Thuốc:
+Unasyn 1,5 g
+Natri clorid 0.9% 100ml
+Kháng sinh: Metronidazol, giảm đau: Paracetamol, chống viêm: Solu-
Medrol
- Ăn mềm, nguội, ăn lỏng hoàn toàn
- Vệ sinh răng miệng 10 lần 1 ngày bằng xi lanh bơm rửa.
- Hẹn khám lại sau 4 tuần, đánh giá lại khớp cắn.
- Tháo nẹp vis sau 6 tháng , cho bệnh nhân tập phục hồi chức năng.
Theo dõi biến chứng:
- Nhiễm trùng: Phần mềm, viêm xương hàm
- Liền xương chậm, khớp giả, sai khớp cắn.