BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN

KHOA: LÃO
--------------------

BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN

**************

Nhóm : 4A
Lớp : k22ydk4
 BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: BLÚP VANG Tuổi: 42
2. Giới tính: Nam
3. Nghề nghiệp: nhân viên
4. Địa chỉ: A hú, A Tiêng, Tây Giang,Quảng Nam
5. Ngày vào viện: 15h02 17/05/2022
6. Ngày làm bệnh án: 9h00 25/05/2022
II - BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: méo miệng
2. Quá trình bệnh lý:
Cách ngày làm bệnh án 1 tháng, bệnh nhân thức dậy sau khi tối trước chạy xe 30km từ chổ
làm về nhà trong thời tiết mưa lạnh, sáng dậy bệnh nhân thấy tê vùng má, vùng cằm trái, cảm
giác nặng mặt trái. Sáng dậy bệnh nhân súc miệng dòng nước phun ra, uống nước trào ra
miệng, soi gương thấy miệng méo phải, nhân trung lệch phải, nhai khó, nói khó, nhắm mắt
không kín, khoảng cách mi trên và mi dưới khoảng 0.4mm, mất nếp nhăn trán. Bệnh nhân sợ
lạnh, thích ấm, thích uống nước ấm và tắm ấm. Bệnh nhân có đi khám Tây y tại bệnh viện
huyện ( không rõ sử dụng thuốc gì). Bác sĩ khuyên đi châm cứu nê xin vào viện y học cổ
truyền khám và điều trị. Qua 8 ngày điều trị tại bệnh phòng bằng châm cứu, bệnh có đáp ứng
tốt,uống nước được, nói dễ dàng, mắt đã nhắp tương đối kín khoảng cách hiện tại là 0.1mm,
miệng còn lệch nhẹ về bên phải nên tiếp tục điều trị theo liệu trình
* Ghi nhận lúc vào viện (13h52, 05/05/2022):
1. Toàn thân
- bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Mạch: 94 lần/phút
- da niêm mạc hồng Nhiệt: 37 độ C
- không phù, không xuất huyết dưới da HA: 130/80 mmHg
- hạch ngoại vi không sờ thấy Nhịp thở: 20
2. Các bộ phận lần/phút
- yếu ½ người T
Cơ lực tay T: 1/5
Chân T: 2/5
TLC: T giảm

PXGX: Tgiảm
Babinxki (-), hoffman: (-)
Không rối loạn cảm giác nông, sâu, ăn uống không sặc nghẹn, đại tiểu tiện tự chủ
Tim phổi thường, gan lách thận không sờ chạm

Chẩn đoán vào viện: xuất huyết não ngày thứ 10/ tăng huyết áp
Điều trị tại khoa:
- Seduxen 5 mg
- Acetalvic codein 30, 500 mg
- Kagasdine 20 mg
- Kaleorid 600 mg
- Savi losartan 50, 50 mg
- Bạch dược x 12.0 gam
- Thục địa x 12.0 gam
- Xuyên khung x 10.0 gam
- Bạch linh x 12.0 gam
- Bạch truật x 12.0 gam
- Cam thảo x 6.0 gam
- Đảng sâm x 12.0 gam
- Đương quy x 12.0 gam
+ Cách dùng: sắc uống 10h-15h
- Điện châm (kim ngắn)
- Sắc thuốc thang
- Tập ngồi thăng bằng tĩnh và động
- Tập vận động có trợ giúp

*Theo dõi tại khoa

 - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Trong quá trình điều trị tại bệnh phòng, bệnh nhân đau đầu âm ỉ, không hoa mắt,

chóng mặt, yếu ½ người T, sức cơ bên T tay 0/5, chân 0/5, bên P 5/5, mắt nhắm kín,

miệng hơi méo sang P khi cười, ăn uống rơi vãi ít

III – TIỀN SỬ
1. Bản thân: sống khoẻ, không có té ngã chấn thương ở vùng đầu mặt, không có chảy mủ
tai
2. Gia đình: Không có ai mắc bệnh lý liên quan
3. Hoàn cảnh sinh hoạt:
 Vật chất: ổn
 Tinh thần: thoải mái, an tâm điều trị
IV. TÂY Y
1. THĂM KHÁM. (8h 25/5/2022)
1.1. Thăm khám toàn thân:
- Tổng trạng trung bình, cân nặng 64kg, chiều cao 1m68, BMI 22.6
- Da niêm mạc hồng, niêm mạc mắt không khô, trơn ướt
- Da vùng mặt, quanh tai bình thường, không nổi mụn nước
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không ban đỏ.
- Lông tóc móng bình thường
1.2. Các cơ quan:
a. Thần kinh Mạch: 70 lần/phút
- Tỉnh táo tiếp xúc tốt Nhiệt: 37 độ C
- Không đau đầu, chóng mặt, ngủ được, không có yếu liệt nửa HA: 130/70 mmHg
người Nhịp Thở: 20 lần /phút

- Uống nước được

- Nhân trung lệch phải, miệng méo nhẹ sang phải( thấy rõ khi nói)
- Nếp nhăn trán mất bên trái
 - Dấu Charles Bell (T) + : nhắm mắt tương đối kín ,khoảng cách mi trên và mi dưới
khoảng 0.1mm
b. Tuần hoàn:
- Không đau ngực
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái
- T1,T2 nghe đều rõ, chưa phát hiện tiếng tim bất thường.
c. Hô hấp :
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Phổi thông khí rõ 2 bên, chưa nghe rale
d. Tiêu hóa:
- Ăn uống được, không đau bụng, đại tiện bình thường
- Bụng mềm,
- Ấn các điểm đau ở bụng không đau
- Gan lách không sờ chạm
e. Thận – tiết niệu – sinh dục :
- Nước tiểu vàng trong không tiểu rắt, tiểu buốt
- Hai hố thận không sưng đau, rung thận (-), chạm thận (-)
- Ấn các điểm niệu quản không đau
f. Cơ xương khớp
- Không teo cơ, cứng khớp
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
g. Tai mũi họng
- Không ù tai, không đau tai
- Không chảy mủ tai
- Ấn vùng xương chẩm không đau
h. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
2. CẬN LÂM SÀNG:
2.1. Công thức máu (06/05/2022)
Các chỉ số trong giới hạn bình thường
2.2. Sinh hóa (11/05/2022)
Na+ 128,3 mmol/L
K+ 3,81 mmol/L
Cl- 99,1 mmol/L
3. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN
3.1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 42 tuổi vào viện vì méo miệng, mắt nhắm không kín, ăn uống, nói chuyện
khó khăn. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng
sau :
Hội chứng liệt dây thần kinh VII ngoại biên (T):
+ Nhai khó, nói khó, uống nước trào ra ngoài, súc miệng nước phun ra
+ Tê vùng mặt T xuất hiện 4 ngày đầu tiên của bệnh
+ Nhân trung và méo miệng lệch (P)
+ Nếp nhăn trán T mất
+ Dấu Charles Bell bên T (+). Hai mắt nhắm không kín ban đầu 0.4mm, điều trị sau 8
ngày còn 0.1mm
Các dấu chứng âm tính có giá trị
+ Không yếu liệt nửa người, các chi vận động bình thường
+ Không đau tai, không chảy mủ tai. Không có biểu hiện mụn nước ở vùng da
tai mặt
+ Không có tiền sử chấn thương đầu mặt
Chẩn đoán sơ bộ:
- Bệnh chính: Liệt dây thần kinh VII ngoại biên T chẩn đoán phân biệt với liệt VII
trung ương
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: chưa

3.2. Biện luận

Bệnh nhân đã có triệu chứng rõ ràng của liệt dây VII ngoại biên, các triệu chứng biểu hiện rõ
lúc bệnh nhân khởi phát và thuyên giảm ở hiện tại khi tiến hành thăm khám nhưng vẫn còn
rõ ràng.
Chẩn đoán phân biệt với liệt VII trung ương: Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương vùng
đầu mặt, khi các triệu chứng của liệt mặt khởi phát không đi kèm với các biểu hiện yếu liệt
nữa người thể hiện có tổn thương hệ thống thần kinh trung ương. Mặt khác, bệnh nhân có
nếp nhăn trán T mất, dấu Charles Bell (+) bên trái nên em loại trừ đây là liệt mặt có nguyên
nhân từ hệ thần kinh trung ương
Về nguyên nhân, em nghĩ nhiều đến nguyên nhân do lạnh, tối trước ngày khởi phát bệnh
nhân đi xe từ chổ làm về trời mưa to, sáng hôm sau xuất hiện triệu chứng. Thời tiết lạnh gây
phù nề tổ chức trong xương đá, làm chèn ép dây thần kinh VII, mặt khác lạnh gây phản ứng
co mạch làm thiẻu năng tuần hoàn tại chổ, làm dây VII thiếu nuôi dưỡng nên dễ bị tổn
thương và mất chức năng
Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt nên em loại trừ nguyên nhân do chấn
thương. Bệnh nhân không sốt, không có các biểu hiện nhiễm trùng, cũng như không có biểu
hiện của Zona vùng tai, mặt, tuyến mang tai không sưng, không đau, nên em loại trừ nguyên
nhân do nhiễm khuẩn
Chẩn đoán cuối cùng : Liệt dây thần kinh VII ngoại biên bên trái do lạnh
1. Điều trị: Vitamin 3B ( B1, B6, B12) ngày 2 viên chia 2 lần sáng chiều
2. Tiên lượng:
- Gần: Tốt. Các triệu chứng dần cải thiện như ăn uống được, nói được, mắt nhắm dần
kín
- Xa: Dè dặt. Vì nguyên nhân do lạnh nên cần chú ý giữ ấm ,dễ tái phát
3. Dự phòng:
- Tăng cường dinh dưỡng
- Giữ ấm cơ thể trong mùa lạnh, tránh gió lùa
- Xoa bóp vùng cơ mặt bị liệt
V. ĐÔNG Y
1. Tứ chẩn :
1.1. Vọng chẩn:
- Có thần : mắt sáng, tinh thần tỉnh táo
- Sắc mặt tươi nhuận, sắc môi nhuận
- Thể trạng khá, không gầy, không béo
- Da lông nhuận, không phù, không teo cơ, cơ săn chắc, chân tay không run
- Lưỡi : chất lưỡi hồng nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng, ướt, lưỡi không to, không bệu, không có
dấu răng, lưỡi vận động bình thường, không lệch
- Mắt : mắt sáng, niêm mạc ướt , mắt trái trước không kin 0.4mm hiện tại còn 0.1mm
- Nhân trung và miệng lệch sang bên P
- Tuyến mang tai không sưng, không nóng đỏ
- Nếp nhăn trán T mất
- Da vùng tai, ống tai ngoài, vùng mặt và mi mắt trơn láng , không nổi mụn nước, sắc bình
thường, không đỏ
1.2. Văn chẩn:
- Tiếng nói bình thường, rõ, có lực
- Không khó thở, hơi thở không hôi
- Không ho, không buồn nôn, nôn
1.3. Vấn chẩn:
Cách ngày làm bệnh án 1 tháng, bệnh nhân thức dậy sau khi tối trước chạy xe 30km từ chổ
làm về nhà trong thời tiết mưa lạnh, sáng dậy bệnh nhân thấy tê vùng má, vùng cằm trái, cảm
giác nặng mặt trái. Sáng dậy bệnh nhân súc miệng dòng nước phun ra, uống nước trào ra
miệng, soi gương thấy miệng méo phải, nhân trung lệch phải, nhai khó, nói khó, nhắm mắt
không kín, khoảng cách mi trên và mi dưới khoảng 0.4mm, mất nếp nhăn trán. Bệnh nhân sợ
lạnh, thích ấm, thích uống nước ấm và tắm ấm. Bệnh nhân được khuyên nhập viện tại đây
điều trị điện châm kết hợp thuốc. Triệu chứng giảm
- Ăn uống bình thường, ngon miệng, không khát
- Nước tiểu trong, không tiểu đêm
- Đại tiện : bình thường, phân vàng, không ỉa chảy, không táo bón
- Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không đau tai, ù tai
- Không đau ngực, không đạu bụng
1.4. Thiết chẩn:
- Mạch có lực
- Chân tay không lạnh, rắn
- Nữa mặt T giảm vận động , cảm giác bình thường
5. Tóm tắt – Biện chứng – Luận trị
5.1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam, 42 tuổi nhập viện vì lý do méo miệng. Qua tứ chẩn em rút ra được các
chứng trạng và chứng hậu sau :
- Hội chứng khí huyết ứ trệ
- Hội chứng trúng phong ở Kinh:
+ Đột ngột yếu liệt ½ người.
+ Rêu lưỡi trắng.
+ Tri giác tỉnh
- Hội chứng Thân âm dương lưỡng hư:
+ Yếu liệt ½ người, gân cơ gồng cứng, cơ teo nhão.
+ Có liệt mặt
+ Nóng bên trong người, sợ lạnh, da tay chân lạnh
+ Lưỡi bệu, mạch trầm.
5.2. Biện chứng luận trị
- Về chẩn đoán, bệnh nhân nam, 43 tuổi, vào viện vì yếu nửa người (T) nên chẩn đoán bệnh
danh bán thân bất toại ở bệnh nhân này.
- Về bát cương:
+ Vị trí: Bệnh nhân có biểu biện yếu cơ nửa người (T), thể hiện ra bên ngoài hay ở
nông, không có các biểu hiện ở tạng như nôn mửa, đau bụng, .. nên em hướng đến Lý
chứng.
+ Tính chất: bệnh nhân sợ lạnh, chân tay lạnh, lưỡi nhạt, mạch trầm, không khát nên
em hướng đến hàn chứng.
+ Trạng thái: bệnh nhân có bệnh cũ, chất lưỡi mềm bệu nên em hướng đến hư chứng.
 Kết luận: bệnh nhân có bát cương là âm chứng – lý hư hàn.
- Về thể bệnh:
+ Giai đoạn cấp: bệnh có tiền sử diễn tiến đột ngột và nhanh nên em hướng đến Trúng
phong, kèm theo các triệu chứng như liệt ½ người, rêu lưỡi trắng nhưng tri giác tỉnh
táo nên em hướng đến Trúng phong kinh lạc. Loại trừ thể trúng phong ở tạng phủ.
+ Giai đoạn ổn định và di chứng: Hiện tại, bệnh đang trong giai đoạn để lại di chứng
tai biến mạch máu não, có liệt nửa người (T), kèm theo đó là sợ lạnh, chân tay lạnh,
lưỡi nhạt bệu nên em phân thể Thận âm dương lưỡng hư. Không nghĩ tới thể Can thận
âm hư và đờm thấp.
- Về nguyên nhân, bệnh nhân có tiền sử Huyễn vựng từ trước, nghĩ nhiều tới đây là nguyên
nhân chính gây ra bán thân bất toại ở bệnh nhân này.
4. Chẩn đoán:
- Theo bát cương: Âm chứng lý hư hàn.
- Theo thể bệnh: Trúng phong kinh lạc – Thận âm dương lưỡng hư
- Theo bệnh danh: Bán thân bất toại
C. ĐIỀU TRỊ:
1. Điều trị đơn thuần YHCT:

- Pháp điều trị: Ích khí hoạt huyết thông lạc.

- Phương thuốc: BỔ DƯƠNG HOÀN NGŨ THANG:

+ Đào nhân x 8g + Hồng hoa x 5g
+ Địa long x 10g + Xích thược x 10g
+ Đương quy x 10g + Xuyên khung x 10g
+ Hoàng kỳ x 40g
Sắc uống ngày 1 thang chia 2 lần
- Điều trị không dùng thuốc:
Châm tả các huyệt:

Châm bổ các huyệt:

Liệt mặt:

Phương pháp châm: điện châm

2. Điều trị kết hợp YHHĐ:
- Hướng điều trị: Kết hợp các phương pháp phục hồi chức năng: Theo Hướng dẫn quy trình
kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng của Bộ Y tế và các hướng dẫn quy trình kỹ thuật
chuyên ngành Phục hồi chức năng khác do cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ: Tăng huyết áp, Đái tháo đường, rối loạn lipid máu, các bệnh
lý tim mạch kèm theo…

- Điều trị cụ thể:

+ Chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin 81mg x 01 viên/ngày
+ Hạ huyết áp: Losartan 50mg x 01 viên/ngày
+ Giảm tiết dịch vị: Kagasdine 20mg x 01 viên /ngày.
3. Dự hậu (Tiên lượng): Tốt
4. Phòng bệnh:
- Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ như: Huyết áp, đường máu, lipid máu…

- Thay đổi lối sống: Ăn nhạt, giảm lượng rượu, bỏ thuốc lá, tăng cường vận động thể lực.

- Kiểm tra sức khỏe định kỳ.